Randare/vikarie vid infektionsklinik Akutmedicin Kirurgi/ortopedi Medicin Annan Okänt. (åååå-mm-dd) (åååå-mm-dd)

Transkript

1 I registrets formulär för Svår Sepsis/Septisk Chock registreras: Alla patienter med samhällsförvärvad svår sepsis/septisk chock som diagnostiserats inom 24 timmar efter ankomst till sjukhus (diagnoskoder R65.1, R57.2). Uppgifter om vårdgivare Infektionsklinik *... Registrerande läkare * Förnamn Efternamn Primärt handläggande läkares kompetensområde (ange endast ett alternativ) Specialist i infektionsmedicin ST i infektionsmedicin Randare/vikarie vid infektionsklinik Akutmedicin Kirurgi/ortopedi Medicin Annan Okänt Patientuppgifter Inte standard för svenskt personnummer (ååååmmdd-nnnn) Saknas fullständigt personnummer fyll i den information som finns. Om det inte går fyll i födelseår för att få ut ålder (beräknas automatiskt i inmatningssystemet). Kön Man Kvinna Vårduppgifter Ankomstdatum * (åååå-mm-dd) Inskrivningstid : (tim:min) (Angiven tid ska ligga i intervallet 00:00-23:59) Utskrivningsdatum Vårdtid (antal dygn) (åååå-mm-dd) Beräknas automatiskt i inmatningssystemet Vårdad vid intensivvårdsavdelning Ja, påbörjad inom 24 timmar Ja, påbörjat efter 24 timmar Nej Vårdad på intermediärvårdsavdelning Ja, påbörjad inom 24 timmar Ja, påbörjat efter 24 timmar Nej Vårdnivå efter 48 timmar (ange endast ett alternativ) Fulla åtgärder Inskränkt behandling Avliden Utskriven från IVA/intermediärvårdsavdelning (ange endast ett alternativ) Till infektionsklinik Till annan avdelning Ej aktuellt Avliden Avliden under vårdtiden Ja Nej Infektionsregistret, formulär för svår sepsis/septisk chock. 1(5)

2 Bakomliggande faktorer Diabetes (insulin- eller tablettbehandlad) Ja Nej Vet ej Immunsuppression/immundefekt Ja Nej Vet ej (Om kortisonbehandling: Prednisolon >20 mg/dag [motsv]) Kronisk leversvikt Ja Nej Vet ej Maligna tumörsjukdomar (behandlad senaste 5 åren) Ja Nej Vet ej Kronisk hjärtsvikt Ja Nej Vet ej Verifierad KOL Ja Nej Vet ej Kronisk haemodialys/peritonealdialys Ja Nej Vet ej Kronisk njursvikt Ja Nej Vet ej Annan bakomliggande faktor Om Ja,... Uppgifter om ambulanstransport Patienten ankom med ambulans Om Ja, ange nedanstående uppgifter Har patienten fått intravenös vätska under ambulanstransporten Har patienten fått syrgas under ambulanstransporten Andningsfrekvens (första mätning i ambulans) (andetag/minut) Uppgift saknas Hjärtfrekvens (första mätning i ambulans) (slag/minut) Uppgift saknas Saturation (första mätning i ambulans) (%) Uppgift saknas Systoliskt blodtryck (första mätning i ambulans) (mmhg) Uppgift saknas Temperatur. ( C) Uppgift saknas Infektionsregistret, formulär för svår sepsis/septisk chock. 2(5)

3 Uppgifter om vidtagna åtgärder inom 60 minuter från ankomst till sjukhus Medvetandegrad: RLS (grad) Uppgift saknas Glasgow coma scale (andetag/minut) Uppgift saknas Andningsfrekvens (andetag/minut) Uppgift saknas Hjärtfrekvens (slag/minut) Uppgift saknas Saturation (%) Uppgift saknas Syrgas då saturation togs (L/min) Ingen syrgas given Uppgift saknas Systoliskt blodtryck (mmhg) Uppgift saknas Temperatur. ( C) Uppgift saknas Intravenös vätska insatt Ange Laktatvärde. (mmol/l) Uppgift saknas Ange Base Excess... (mmol/l) Uppgift saknas (+ / -) Uppgifter om blododling och antibiotikabehandling Är blododling tagen Om Ja, ange nedanstående uppgift Har blododling utförts före antibiotikastart Signifikant fynd i blododling Ja Nej Har antibiotika satts in Om ja; initialt insatt(a) antibiotikapreparat (ange ett eller flera alternativ) Notera: Minst ett preparat ska anges. Om > 1 antibiotikum getts: Antibiotikum 2 ska vara givet inom 3 timmar för att räknas som initial behandling Aminoglycosid Bensylpenicillin Isoxa-penicillin Imipenem/Meronem Piperacillin/Tazo iv Klindamycin iv Kinolon iv Trimetoprimsulfa iv Vancomycin iv Cefalosporin iv Makrolid Annat... Klockslag för första administrering av intravenöst antibiotikum : (tim:min) (Angiven tid ska ligga i intervallet 00:00-23:59) Infektionsregistret, formulär för svår sepsis/septisk chock. 3(5)

4 Uppgifter om prover tagna 1-6 timmar efter ankomst till akutmottagning Är laktat taget 1-6 timmar efter ankomst till sjukhus Om Ja, ange Laktat. (mmol/l) Är Base Excess taget 1-6 timmar efter ankomst till sjukhus Om Ja, ange Base Excess... (+ / -) (mmol/l) Uppgifter om slutligt infektionsfokus Slutligt infektionsfokus (ange ett eller flera alternativ) Lungor CNS Buk Urinvägar Led Hud/mjukdelar Hjärta (t.ex. endokardit) Annat fokus... Okänt fokus Uppgift saknas Uppgifter om slutlig mikrobiologisk etiologi Har mikrobiologiska fynd påvisats Om Ja, ange nedanstående uppgifter Slutlig mikrobiologisk etiologi (ange ett eller flera alternativ) S. aureus Pneumokocker Grupp A strpt Grupp B-G strpt E. Coli Klebsiella Enterobakter Pseudomonas H. Influenzae Enterokocker Meningokocker Annan gramnegativ Annan grampositiv Mykoplasma Legionella C. difficile Influensa Svamp Annat mikrobiologiskt agens... Ingår resistenta bakterier klassade som MRSA Ja Nej Vet ej Ingår resistenta bakterier klassade som ESBL Ja Nej Vet ej Ingår annan resistent bakterie Ja Nej Vet ej Uppgifter om slutlig bedömning av antibiotikabehandling Var initial antibiotikabehandling adekvat i relation till påvisad etiologi Ja Nej Osäkert Uppgift saknas Infektionsregistret, formulär för svår sepsis/septisk chock. 4(5)

5 Övriga uppgifter Kommentarer Avslutat formulär Infektionsregistret, formulär för svår sepsis/septisk chock. 5(5)