1 (7) 1. Nämn tre principiellt olika sjukdomsgrupper man bör ha i åtanke. vid utredning av denna patient!

Transkript

1 1 (7) En 55-årig man kommer till dig på infektionsmottagningen i slutet av juli. Han är remitterad från akuten där han var för 2 veckor sedan pga. långvarig feber och viktnedgång. Viktnedgång sedan februari, totalt 23 kg. Frysningar kvällstid sedan april och då mätt ca 38.3 grader i temp. Har haft feber varje kväll sedan insjuknandet. Har sökt VC vid två tillfällen tidigare och enl. anteckning från akuten då haft måttlig CRP stegring och bedömts som viros, vid sista besöket inskickad akut. CRP ca 100 (ref <6) Hb 119 (ref > 130), övriga prover (TPK, LPK, Na, K, Krea) ua. 1. Nämn tre principiellt olika sjukdomsgrupper man bör ha i åtanke vid utredning av denna patient! 3p Infektion, systemisk inflammation, malignitet 1 (7)

2 2 (7) En 55-årig man kommer till dig på infektionsmottagningen i slutet av juli. Han är remitterad från akuten där han var för 2 veckor sedan pga. långvarig feber och viktnedgång. Viktnedgång sedan februari, totalt 23 kg. Frysningar kvällstid sedan april och då mätt ca 38.3 grader i temp. Har haft feber varje kväll sedan insjuknandet. Har sökt VC vid två tillfällen tidigare och enl. anteckning från akuten då haft måttlig CRP stegring och bedömts som viros, vid sista besöket inskickad akut. CRP ca 100 (ref <6) Hb 119 (ref > 130), övriga prover (TPK, LPK, Na, K, Krea) ua. Patienten jobbar som snickare, har fru och två barn 7 och 10 år. Han är fullt frisk sedan tidigare, inga allergier och äter inga mediciner. Han slutade röka för 5 år sedan och dricker måttliga mängder alkohol. Inget annat missbruk. Inga kända hereditära sjukdomar. Förutom viktnedgång och feber/ frossa har han inga andra symtom som du kan få fram. Har haft hosta i två perioder under sjukdomsperioden men den har spontat avtagit. Inga tandläkarbesök föregående år ej heller varit utomlands på ett år. Senaste utlandvistelse i England 3 månader tidigare. Han är vaken och pigg. Afebril vid besöket. Trots viktnedgången lite mager. Kardiellt kompenserad. Puls 89, BT 150/90 AF 18 och saturation 98% på luft. Ytl llg: ua Hjärta: RR, frekvens 80/min, svagt systoliskt biljud PM I2 sin. 2. Nämn två inhemska infektionssjukdomar som kan ge feber > 2 månader? 2p Endokardit, tbc, HIV, abscess (1p/rätt svar) 2 (7)

3 3 (7) En 55-årig man kommer till dig på infektionsmottagningen i slutet av juli. Han är remitterad från akuten där han var för 2 veckor sedan pga. långvarig feber och viktnedgång. Viktnedgång sedan februari, totalt 23 kg. Frysningar kvällstid sedan april och då mätt ca 38.3 grader i temp. Har haft feber varje kväll sedan insjuknandet. Har sökt VC vid två tillfällen tidigare och enl. anteckning från akuten då haft måttlig CRP stegring och bedömts som viros, vid sista besöket inskickad akut. CRP ca 100 (ref <6) Hb 119 (ref > 130), övriga prover (TPK, LPK, Na, K, Krea) ua. Patienten jobbar som snickare, har fru och två barn 7 och 10 år. Han är fullt frisk sedan tidigare, inga allergier och äter inga mediciner. Han slutade röka för 5 år sedan och dricker måttliga mängder alkohol. Inget annat missbruk. Inga kända hereditära sjukdomar. Förutom viktnedgång och feber/ frossa har han inga andra symtom som du kan få fram. Har haft hosta i två perioder under sjukdomsperioden men den har spontat avtagit. Inga tandläkarbesök föregående år ej heller varit utomlands på ett år. Senaste utlandvistelse i England 3 månader tidigare. Han är vaken och pigg. Afebril vid besöket. Trots viktnedgången lite mager. Kardiellt kompenserad. Puls 89, BT 150/90 AF 18 och sat. 98 på luft. Llg: ua Hjärta: RR, ett svagt systoliskt blåsljud PM I2 sin. Du beslutar dig för att skicka hem patienten då han är så pass opåverkad, men du tar 3 blododlingsflaskor med frågeställning endokardit. Du tar även en SR nytt CRP, leverstatus samt proteinfraktioner och en diff. Du tar en lung-röntgen som är ua och beställer ett HIV test. 2 dagar senare ringer lab och säger att det växer grampositiva kockeri 3 av 3 blododlingsflaskor. Vilken sort går inte att säga ännu. 3. Vilken bakterie bör det vara med tanke på den kliniska bilden? 1p Alfa-streptockocker 4. Vilken diagnos har patienten troligen? 1p Endokardit 3 (7)

4 4 (7) temp. Har haft feber varje kväll sedan insjuknandet. Har sökt VC vid två tillfällen tidigare och enl. anteckning från akuten då haft måttlig CRP stegring och bedömts som viros, vid sista besöket inskickad akut. CRP ca 100 (ref <6) Hb 119 (ref > 130), övriga prover (TPK, LPK, Na, K, Krea) ua. Patienten jobbar som snickare, har fru och två barn 7 och 10 år. Han är fullt frisk sedan tidigare, inga allergier och äter inga mediciner. Han slutade röka för 5 år sedan och dricker måttliga mängder alkohol. Inget annat missbruk. Inga kända hereditära sjukdomar. Förutom viktnedgång och feber/ frossa har han inga andra symtom som du kan få fram. Har haft hosta i två perioder under sjukdomsperioden men den har spontat avtagit. Inga tandläkarbesök föregående år ej heller varit utomlands på ett år. Senaste utlandvistelse i England 3 månader tidigare. Han är vaken och pigg. Afebril vid besöket. Trots viktnedgången lite mager. Kardiellt kompenserad. Puls 89, BT 150/90 AF 18 och sat. 98 på luft. Llg: ua Hjärta: RR, ett svagt systoliskt blåsljud PM I2 sin. ännu. Du misstänker starkt endokardit och ringer patienten som är ute på ett jobb 40 mil från sjukhuset. Då du föreslår att han tar sig till sjukhuset för inläggning vill han inte. Han är mitt i ett jobb och kan komma först om två dagar vilket är en lördag. Ni förhandlar lite och enas om att han kommer fredag morgon och att han inte själv kör. Patienten kommer fredag halv två och är fortsatt oförskämt pigg. Han nämner dock i förbigående att hans båda ben har svullnat. Nu har odlingssvaret kommit och det växer alfa-streptokocker i alla flaskor. 5. Vad är den mest troliga orsaken till bensvullnaden? 1p Hjärtsvikt 6. Vilken undersökning är det nu lämpligt att beställa akut? 3p Frågeställningar på remissen? TEE (1p), klaffvegetationer?(1p), hjärtfunktion /EF/svikt (1p) 7. Ska du sätta in någon behandling på patienten och i så fall vad? 2p Ja (1p). Bensyl-PC (1p) ( och aminoglykosid) 4 (7)

5 5 (7) temp. Har haft feber varje kväll sedan insjuknandet. Har sökt VC vid två tillfällen tidigare och enl. anteckning från akuten då haft måttlig CRP stegring och bedömts som viros, vid sista besöket inskickad akut. CRP ca 100 (ref <6) Hb 119 (ref > 130), övriga prover (TPK, LPK, Na, K, Krea) ua. Patienten jobbar som snickare, har fru och två barn 7 och 10 år. Han är fullt frisk sedan tidigare, inga allergier och äter inga mediciner. Han slutade röka för 5 år sedan och dricker måttliga mängder alkohol. Inget annat missbruk. Inga kända hereditära sjukdomar. Förutom viktnedgång och feber/ frossa har han inga andra symtom som du kan få fram. Har haft hosta i två perioder under sjukdomsperioden men den har spontat avtagit. Inga tandläkarbesök föregående år ej heller varit utomlands på ett år. Senaste utlandvistelse i England 3 månader tidigare. Han är vaken och pigg. Afebril vid besöket. Trots viktnedgången lite mager. Kardiellt kompenserad. Puls 89, BT 150/90 AF 18 och sat. 98 på luft. Llg: ua Hjärta: RR, ett svagt systoliskt blåsljud PM I2 sin. ännu. Du misstänker starkt endokardit och ringer patienten som är ute på ett jobb 40 mil från sjukhuset. Då du föreslår att han tar sig till sjukhuset för inläggning vill han inte. Han är mitt i ett jobb och kan komma först om två dagar vilket är en lördag. Ni förhandlar lite och enas om att han kommer fredag morgon och att han inte själv kör. Patienten kommer fredag halv två och är fortsatt oförskämt pigg. Han nämner dock i förbigående att hans ben har svullnat. Nu har odlingssvaret kommit och det växer alfa-streptokocker i alla flaskor. Då det är semestertider och fredag eftermiddag får du inget TEE, men man gör ett TTE på fyslab. Läkaren på fyslab ringer upp dig direkt efter undersökningen och meddelar att patienten har en stor slängande struktur på aortaklaffen, samt misstänkt destruktion av klaffen och en svår aortainsufficiens. 8. Du väljer att sätta in bensyl-penicillin och ev aminoglykosid. Hur bör koncentrationen vara i förhållande till MIC för att få optimal effekt av betalaktamantibiotikat (i detta fall bensyl-pc)? 1p Koncentrationen av antibiotika bör ligga över MIC länge (>50% av tiden) 9. Vilka två konsulter inom andra medicinska områden bör du nu kontakta? Motivera! 2p Ring kardiologen för övervakning av ev hjärtsvikt som den stora insuffen kan medför (1p). Detta är en op-indikation så ring även thoraxkirurgen (1p) 5 (7)

6 6 (7) temp. Har haft temp varje kväll sedan insjuknandet. Har sökt VC vid två tillfällen tidigare och enl. anteckning från akuten då haft måttlig CRP stegring och bedömts som viros, vid sista besöket inskickad akut. CRP ca 100 Hb 119 övriga prover (TPK, LPK, Na, K, Krea) ua. Patienten jobbar som snickare, har fru och två barn 7 och 10 år. Han är fullt frisk sedan tidigare, inga allergier och äter inga mediciner. Han slutade röka för 5 år sedan och dricker måttliga mängder alkohol. Inget annat missbruk. Inga kända hereditära sjukdomar. Förutom viktnedgång och feber/ frossa har han inga andra symtom som du kan få fram. Har haft hosta i två perioder under sjukdomsperioden men den har spontat avtagit. Inga tandläkarbesök föregående år ej heller varit utomlands på ett år. Senaste utlandvistelse i England 3 månader tidigare. Han är vaken och pigg. Afebril vid besöket. Trots viktnedgången lite mager. Kardiellt kompenserad. Puls 89, BT 150/90 AF 18 och sat. 98 på luft. Llg: ua Hjärta: RR, ett svagt systoliskt blåsljud PM I2 sin. ännu. Du misstänker starkt endokardit och ringer patienten som är ute på ett jobb 40 mil från sjukhuset. Då du föreslår att han tar sig till sjukhuset för inläggning vill han inte. Han är mitt i ett jobb och kan komma först om två dagar vilket är en lördag. Ni förhandlar lite och enas om att han kommer fredag morgon och att han inte själv kör. Patienten kommer fredag halv två och är fortsatt oförskämt pigg. Han nämner dock i förbigående att hans ben har svullnat. Nu har odlingssvaret kommit och det växer alfa-streptokocker i alla flaskor. Då det är semestertider och fredag eftermiddag får du inget TEE, men man gör ett TTE på fyslabb. Innan dess hinner han få bensyl-pc och garamicin. Doktorn på fyslab ringer upp dig direkt efter undersökningen och meddelar att patienten har en stor slängande struktur på aortaklaffen, samt misstänkt destruktion av klaffen och en svår aortainsufficiens. Du ringer kardiologen på HIA som lovar att ta över patienten för övervakning genast. Thoraxkirurgen tycker absolut att patienten är kandidat för klaffoperation, men vill avvakta lite. På HIA under kvällen blir patienten allt mer tungandad med andningsfrekvens 25 och saturation 89% på luft. Puls 95 och BT 130/ Vilken komplikation tror du nu har tillstött? 1p Lungödem/hjärtsvikt. 11. Ange tre olika behandlingar Du ger för denna komplikation? 2p Diuretika, 02, Nitro, CPAP, Morfin (två rätt ger 1 p och tre rätt ger 2 poäng) 6 (7)

7 7 (7) temp. Har haft temp varje kväll sedan insjuknandet. Har sökt VC vid två tillfällen tidigare och enl. anteckning från akuten då haft måttlig CRP stegring och bedömts som viros, vid sista besöket inskickad akut. CRP ca 100 Hb 119 övriga prover (TPK, LPK, Na, K, Krea) ua. Patienten jobbar som snickare, har fru och två barn 7 och 10 år. Han är fullt frisk sedan tidigare, inga allergier och äter inga mediciner. Han slutade röka för 5 år sedan och dricker måttliga mängder alkohol. Inget annat missbruk. Inga kända hereditära sjukdomar. Förutom viktnedgång och feber/ frossa har han inga andra symtom som du kan få fram. Har haft hosta i två perioder under sjukdomsperioden men den har spontat avtagit. Inga tandläkarbesök föregående år ej heller varit utomlands på ett år. Senaste utlandvistelse i England 3 månader tidigare. Han är vaken och pigg. Afebril vid besöket. Trots viktnedgången lite mager. Kardiellt kompenserad. Puls 89, BT 150/90 AF 18 och sat. 98 på luft. Llg: ua Hjärta: RR, ett svagt systoliskt blåsljud PM I2 sin. ännu. Du misstänker starkt endokardit och ringer patienten som är ute på ett jobb 40 mil från sjukhuset. Då du föreslår att han tar sig till sjukhuset för inläggning vill han inte. Han är mitt i ett jobb och kan komma först om två dagar vilket är en lördag. Ni förhandlar lite och enas om att han kommer fredag morgon och att han inte själv kör. Patienten kommer fredag halv två och är fortsatt oförskämt pigg. Han nämner dock i förbigående att hans ben har svullnat. Nu har odlingssvaret kommit och det växer alfa-streptokocker i alla flaskor. Då det är semestertider och fredag eftermiddag får du inget TEE, men man gör ett TTE på fyslabb. Innan dess hinner han få bensyl-pc och garamicin. Doktorn på fyslab ringer upp dig direkt efter undersökningen och meddelar att patienten har en stor slängande struktur på aortaklaffen, samt misstänkt destruktion av klaffen och en svår aortainsufficiens. Du ringer kardiologen på HIA som blir eld och lågor och lovar att ta över patienten för övervakning genast. Thoraxkirurgen blir mindre imponerad men tycker absolut att patienten är kandidat för klaffoperation, men vill avvakta lite. På HIA under kvällen blir patienten allt mer tungandad AF 25 och saturation 89% på luft. Puls 95 och BT 130/70 Thoraxkirurgen beslutar sig för att operera följande dag. Operationen går bra, trots att både mitralis och aortaklaffen måste bytas. Patienten kommer åter till infektion efter 4 dagar, till synes välmående. Dagen efter har du beställt labprover som anländer enligt följande: CRP 120 (ref < 3), LPK 11,0 (ref < 8.8), Hb 98 (ref > 135), Na 139 (ref ), Kalium 1,8 (ref ), Krea 70 (ref < 90) 12. Är det något i provsvaren som är så passa allvarligt att det bör åtgärdas omgående? 2p Varför är det i så fall allvarligt? Vad ska göras med anledning av detta? Det låga kaliumvärdet (0.5p) innebär en risk för hjärtarytmi (0.5p). Bör få telemetriövervakning (0.5p) samt kaliumsubstituion (0.5p). 7 (7)