Del 4_5 sidor_13 poäng

Transkript

1 Del 4_5 sidor_13 poäng Linda är 23 år. Hon söker dig på vårdcentralen pga magbesvär. Linda arbetar som försäljare på Guldfynd. Hon feströker och tar p-piller. Ibland ibuprofen mot mensvärk. Hon är för övrigt frisk. Hon har inga tidigare sjukdomar Hon har sökt två år tidigare hos en kollega till dig för orolig mage och diarré. Man bedömde då besvären som irritabel Hon berättar att magbesvären har tilltagit sedan några månader. Hon får ont i magen ca minuter efter måltid. Hon får ofta rusa till toaletten efter måltid. Det händer också att hon vaknar på natten med buksmärtor och behöver gå på toaletten. Magen är alltid lös. 1.1 Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter vill Du ha? 1.2 Du gör förstås en noggrann undersökning av patienten men vilka statusfynd beaktar du särskilt i din undersökning av patienten. (3p) Sida 1 av 5

2 toaletten. Magen är alltid lös. Viktigt i anamnesen är antalet diarréer, eventuell viktnedgång, hereditet, utlandsvistelse och antibiotikabehandling. I status beaktar du särskilt Allmäntillstånd, hjärta + puls + blodtryck, lungor, buk (resistens? MB?) och per rectum. Anamnestiskt framkommer att det rör sig om ca 5-7 diarréer per dygn. Grötiga avföringar och någon gång blod. Linda har också gått ner ca 4 kg i vikt de senaste 3 månaderna. Hon har ingen i släkten med känd tarmsjukdom. Hon har inte heller varit utomlands senaste året och ingen i familjen har varit sjuk. Ingen antibiotika under det senaste halvåret. I status: Allmäntillståndet opåverkat men patienten ser lite blek och trött ut. Normal hudturgor och fuktiga slemhinnor. Hjärtat auskulteras med normala ljud, puls och blodtryck inom normala gränser. Buk: lätt ömmande generellt, men inga resistenser eller peritonitstatus. PR: ömmande vid undersökning, inget blod på handsken. Du bestämmer dig för att komplettera utredningen med labprover och en rektoskopi. 2.1 Vilka prover beställer du och vilken typ av sjukdom tror du i första hand att din patient drabbats av? (2p) Sida 2 av 5

3 toaletten. Magen är alltid lös. Anamnestiskt framkommer att det rör sig om ca 5-7 diarréer per dygn. Grötiga avföringar och någon gång blod. Linda har också gått ner ca 4 kg i vikt de senaste 3 månaderna. Hon har ingen i släkten med känd tarmsjukdom. Hon har inte heller varit utomlands senaste året och ingen i familjen har varit sjuk. Ingen antibiotika under det senaste halvåret. I status: Allmäntillståndet opåverkat men patienten ser lite blek och trött ut. Normal hudturgor och fuktiga slemhinnor. Hjärtat auskulteras med normala ljud, puls och blodtryck inom normala gränser. Buk: lätt ömmande generellt, men inga resistenser eller peritonitstatus. PR: ömmande vid undersökning, inget blod på handsken. Du misstänkte en inflammatorisk tarmsjukdom i första hand och beställde följande prover: Blodstatus, CRP, calprotectin, leverstatus, elstatus med kreatinin och albumin, järn, ferritin, kobalamin och folat. Antikroppar IgA mot transglutaminas. Avföringsodlingar x2, Cystor och maskägg i feces x2. Lab visar Hb 122 g/l, trombocyter (9)/L. CRP 35 mg/l. Albumin 34 g/l. Leverprover, Na +, K +, kreatinin, järnstatus och kobalamin plus folat ligger inom normala gränser. Transglutaminasantikroppar är negativa. Däremot visar avföringsproverna förhöjt calprotektin 1500 mikrog/g. Avföringsodlingar och parasitanalyser är negativa. Rektoskopi upp till 15 cm är normal. Eftersom labprover visar tecken på inflammation i mag-tarmkanalen, Linda har diarré och gått ner i vikt misstänker du inflammatorisk tarmsjukdom. Du bestämmer dig för att remittera patienten med frågeställning inflammatorisk tarmsjukdom till närmaste sjukhus för fortsatt handläggning. Linda undrar naturligtvis vad som väntar henne på sjukhuset? Blir det operation? Påse på magen? Det finns många olösta frågor som bekymrar. 3.1 Hur ser en fortsatt utredning av patienten ut? Beskriv hur du tänker och motivera ditt svar. (2p) Sida 3 av 5

4 feströker och tar p- piller. Ibland ibuprofen mot mensvärk. Hon är för övrigt frisk. Hon har inga tidigare sjukdomar tarm syndrom (IBS), möjligen också laktosintolerans. får ofta rusa till toaletten efter måltid. Det händer också att hon vaknar på natten med buksmärtor och behöver gå på toaletten. Magen är alltid lös. Anamnestiskt framkommer att det rör sig om ca 5-7 diarréer per dygn. Grötiga avföringar och någon gång blod. Linda har också gått ner ca 4 kg i vikt de senaste 3 månaderna. Hon har ingen släkten med känd tarmsjukdom. Hon har inte heller varit utomlands senaste året och ingen i familjen har varit sjuk. Ingen antibiotika under det senaste halvåret. I status: Allmäntillståndet opåverkat men patienten ser lite blek och trött ut. Normal hudturgor och fuktiga slemhinnor. Hjärtat auskulteras med normala ljud, puls och blodtryck inom normala gränser. Buk: lätt ömmande generellt, men inga resistenser eller peritonitstatus. PR: ömmande vid undersökning, inget blod på handsken. Lab visar Hb 122 g/l, trombocyterna ökade till 450 x10 9 /L. CRP förhöjt 35 mg/l. Albumin är något sänkt 34 g/l. Leverprover, Na +, K +, kreatinin, järnstatus och B12 plus folat ligger inom normala gränser. Transglutaminasantikroppar är negativa. Däremot visar avföringsproverna förhöjt calprotektin 1500 mikrog/g. Avföringsodlingar och parasitanalyser är negativa. Rektoskopi upp till 15 cm är normal. Eftersom labprover visar tecken på inflammation i mag-tarmkanalen, Linda har diarré och gått ner i vikt misstänker du inflammatorisk tarmsjukdom. Du bestämmer dig för att remittera patienten med frågeställning inflammatorisk tarmsjukdom till närmaste sjukhus för fortsatt handläggning. En fullständig coloskopi med inspektion och px från distala ileum och vidare genom hela colon är nödvändig pga krav på bevis på inflammation och ställvis uppträdande inflammation. Coloskopi upp till distala ileum visar rektumsparande inflammation från sigmoideum upp till vänster flexur med kullerstensutseende, normal slemhinna till ascendens och cekum där man finner rodnad svullen slemhinna och ulcerationer. Distala ileum är normal. Px tas för mikroskopisk undersökning och PAD. PAD visar kronisk ställvis inflammation och infiltration i submukosan. 4.1 Vilken inflammatorisk tarmsjukdom rör det sig mest sannolikt om? (1p) 4.2 Vilka är de avgörande fynden som ger diagnos? Hur ska patienten informeras? (2 p) 4.3 Vilken behandling ska patienten ha? Ytterligare diagnostiska steg? (2 p) 4.4 Tid för återbesök? Vilka prover ska tas före återbesök? (1 p) Sida 4 av 5

5 toaletten. Magen är alltid lös. Anamnestiskt framkommer att det rör sig om ca 5-7 diarréer per dygn. Grötiga avföringar och någon gång blod. Linda har också gått ner ca 4 kg i vikt de senaste 3 månaderna. Han har ingen släkten med känd tarmsjukdom. Han har inte heller varit utomlands senaste året och ingen i familjen har varit sjuk. Inga antibiotika under det senaste halvåret. I status: Allmäntillståndet opåverkat men patienten ser lite blek och trött ut. Normal hudturgor och fuktiga slemhinnor. Hjärtat auskulteras med normala ljud, puls och blodtryck inom normala gränser. Buk: lätt ömmande generellt, men inga resistenser eller peritonitstatus. PR: ömmande vid undersökning, inget blod på handsken. Lab visar Hb 122 g/l, trombocyterna ökade till 450 x10 9 /L. CRP förhöjt 35 mg/l. Albumin är något sänkt 34 g/l. Leverprover, Na +, K +, kreatinin, järnstatus och B12 plus folat ligger inom normala gränser. Transglutaminasantikroppar är negativa. Däremot visar avföringsproverna förhöjt calprotektin 1500 mikrog/g. Avföringsodlingar och parasitanalyser är negativa. Rektoskopi upp till 15 cm är normal. Eftersom labprover visar tecken på inflammation i mag-tarmkanalen, Linda har diarré och gått ner i vikt misstänker du inflammatorisk tarmsjukdom. Du bestämmer dig för att remittera patienten med frågeställning inflammatorisk tarmsjukdom till närmaste sjukhus för fortsatt handläggning. En fullständig coloskopi med inspektion och px från distala ileum och vidare genom hela colon är nödvändig pga krav på bevis på inflammation och ställvis uppträdande inflammation. Coloskopi upp till distala ileum visar rektumsparande inflammation från sigmoideum upp till vänster flexur med kullerstensutseende, normal slemhinna till ascendens och cekum där man finner rodnad svullen slemhinna och ulcerationer. Distala ileum är normal. Px tas för mikroskopisk undersökning och PAD. Crohns sjukdom. De avgörande fynden för att ställa denna diagnos är den kliniska bilden med inflammation i mag-tarmkanalen, lokalisation av inflammationen till sigma och colon ascendens och cekum. Px som visar tydlig kronisk ställvis inflammation och infiltration i submukosan. Jag ger noggrann muntlig och skriftlig information Informationen ska innehålla budskap om att vi inte känner till sjukdomens orsak och därefter inte kan bota den. Sjukdomen är alltså kronisk. Behandlingen går ut på att hålla tillbaka inflammationen och hålla symtomen under kontroll. Den medicinska risken med sjukdomen är under de akuta faserna sepsis. Pat måste då söka sjukvård. I det långsiktiga perspektivet av sjukdomen innebär den risk för förträngningar av tarmen och stoppkänsla/ont. För att minska risken för komplikation av denna typ ska patienten ta immunosuppressivbehandling (azatioprin) kontinuerligt och under akuta faser av sjukdomen lägga till steroider. Det finns ingen ökad risk för malignitet som vid ulcerös colit. Du påbörjar behandling med kortisonkur med början på 40 mg Prednisolon med planerad nedtrappning med 5 mg i veckan över 8 veckor. Rökstopp. Undvika NSAID. Kartläggning av tunntarmen med CT/MR för ev utbredning av Crohns sjukdom i tunntarmen. Återbesök inom 2-4 veckor. Prover CRP, ev calprotectin. Sida 5 av 5