Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation

Transkript

1 Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation 45-årig kvinna Inför tumöroperation Personnummer: Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Mobil/övrig telefon... E-post... Telefonnummer saknas Saknas uppgifter ovan eller är de felaktiga, i så fall fyll i här Din enkät finns även på Internet. Det underlättar för oss om du besvarar enkäten via Internet. Gå till klicka LOGGA IN. Ditt lösenord är xxxxxx Det finns luckor i frågenumreringen eftersom vissa frågor inte är aktuella för dig. 1. Datum när enkäten besvaras: a. Rangordna nedanstående orsaker till att du har sökt sjukvård. Ange 1 på den viktigaste orsaken till att du sökt sjukvård, skriv 2 på den som kommer på andra plats osv. Skriv siffrorna i rutorna. T.ex Smärtor Blödningar Tryck- och tyngdbesvär (t ex tyngdkänsla, tryck mot blåsa, tryck mot tarm) Framfall (något putar ut ur slidan) Urinläckage/urininkontinens Andra besvär/orsaker, vilka? b. Hur lång tid har du haft den orsak du rangordnade som nummer 1 dvs. den viktigaste orsaken till att du sökte sjukvård? Antal år..., mån... eller dagar... 1

2 4. Har du smärtor i underlivet/nedre delen av buken? Nej Ja. Ange graden av smärta Smärta i buken Nej, ingen smärta Ja, lindrig smärta Ja, måttlig smärta Ja, ganska svår smärta Ja, mycket svår smärta Ja, olidlig smärta Underlivssmärta, beskriv: Nej, ingen smärta Ja, lindrig smärta Ja, måttlig smärta Ja, ganska svår smärta Ja, mycket svår smärta Ja, olidlig smärta 5a. Har du haft menstruationer/underlivsblödningar under det senaste året? 5b. Kommer dina menstruationsblödningar med jämna intervall? Ja Nej 5c. Har du blödningar som kommer när de inte borde komma? Ja Nej 5d. Använder du hormonpreparat som ger förväntade blödningar? Ja Nej 15a. Har du haft samlag de senaste 3 månaderna? Ja Nej Ej aktuellt Avstår från att svara 15b. Om ja på fråga 15a ovan, känner du smärta i underlivet vid samlag? Nej, ingen smärta Ja, lite smärta Ja, måttlig smärta Ja, stark smärta Ja, olidlig smärta FÖR ATT KUNNA BEDÖMA DIN SITUATION OCH PLANERA DEN GYNEKOLOGISKA BEHANDLINGEN PÅ BÄSTA SÄTT BEHÖVER VI EN DEL BAKGRUNDSINFORMATION. 16a Hur många gånger har du varit gravid... b. Antal förlossningar... c. Därav antal kejsarsnitt...d. Antal missfall...e. Antal utomkvedshavandeskap 17. Är du gravid nu? Nej Vet ej Ja 2

3 18. Har läkare informerat dig om att du har eller har du haft någon/några av dessa sjukdomar/besvär? Om Ja, vilken eller vilka Äggledareinflammation? Endometrios ( chokladcystor )? Cystor i äggstockarna? Markera även Nej för de du inte haft Cellförändringar på livmodertappen? Myom/muskelknutor? Annat?... 19a. Har du genomgått någon av nedanstående operationer? Om Ja, vilken eller vilka Skrapning för blödningar, missfall eller abort? Förändring på livmodertappen? Kejsarsnitt? Sterilisering? Utomkvedshavandeskap? Cystor, förändringar i äggstock/äggledare? Myom, muskelknutor? Livmodern avlägsnats? Urininkontinens? Framfall? Annan underlivs-/gynekologisk operation?... Blindtarmsoperation? Annan bukoperation?... Markera även Nej för de du inte genomgått 19b. Har du genomgått någon/några andra operationer (ej underliv/buk)? Nej Ja. Ange vilken operation FÖR ANESTESI/BEDÖVNING OCH ANNAN VÅRDPLANERING BEHÖVER VI ÄVEN SVAR PÅ FRÅGOR SOM INTE HANDLAR OM GYNEKOLOGI. 3

4 20. Yrkesarbetar du?, jag arbetar som... Mitt arbete är: Fysiskt krävande Ej fysiskt krävande 21. Är du sjukskriven? Ja, pga. orsaken till att jag skall opereras Ja, jag är sjukskriven av annan orsak Nej, jag är inte sjukskriven 22a. Hur lång är du?... cm b. Hur mycket väger du?... kg 23. Röker du? Ja, 1-5 cigaretter dagligen Ja 6-20 cigaretter dagligen Ja mer än 20 cigaretter dagligen Nej, har aldrig rökt Nej, slutade år Brukar du drabbas av åksjuka och/eller sjösjuka? 25a. Har du haft någon allvarlig allergisk reaktion mot läkemedel (medicin) som medfört akut läkarbesök? Nej Vet ej Ja Om ja, beskriv vad du reagerat på samt hur du reagerat: 25b. Har du någon lindrig allergi mot läkemedel? Om ja, beskriv vad du reagerar på samt hur du reagerar: 25c. Har du haft någon allvarlig allergisk reaktion mot något födoämne, pollen, parfym etc som medfört akut läkarbesök? Om ja, beskriv vad du reagerat på samt hur du reagerat: 4

5 25d Har du någon lindrig allergi mot något födoämne, pollen, parfym etc? Om ja beskriv vad du reagerar på samt hur du reagerar: 26. Har du eller någon annan i din släkt någon ärftlig sjukdom (t. ex. porfyri, ärftliga muskelsjukdomar eller malign hypertermi)? Vet ej 27. Har du några av följande problem? Om ja, vilket eller vilka Lätt för att blöda näsblod Blöder längre än 10 minuter från små sår Stora blåmärken 28. Har någon läkare konstaterat att du haft någon blodpropp? Om ja, var satt proppen? 29. a. Måste du stanna och vila när du går uppför två trappor? b. Måste du stanna och vila när du går uppför en halv trappa? 30. Har någon läkare konstaterat att du har eller har haft någon hjärtsjukdom? Om ja, vilken eller vilka? Hjärtsvikt Hjärtinfarkt Kärlkramp från hjärtat Hjärtmuskelinflammation Fel på någon hjärtklaff Rytmrubbning, förmaksflimmer Någon annan hjärtsjukdom 31. Har du besvär från luftvägarna eller lungorna? Om ja, vad av följande: Ihållande hosta senaste halvåret? Att det piper/väser ibland när jag andas? Astma? Andra luftvägsbesvär? 5

6 32. Har du besvär från mage eller tarm? Om ja, vilket/vilka besvär: Diarréer? Kräkningar/halsbränna? Svåra smärtor? Förstoppning? Andra besvär? 33a. Har läkare konstaterat någon av nedanstående sjukdomar? Om ja, vilken eller vilka Negera även det du inte haft Hjärnblödning? Högt blodtryck? Stroke/slaganfall? Njurproblem? Struma? Diabetes? Lever-/gallsjukdom? Gulsot? 33b. Har läkare konstaterat någon av nedanstående sjukdomar? Om ja, vilken eller vilka Negera även det du inte haft Blodsjukdom? Ledsjukdom? Reumatism? Muskelsjukdom? Neurologiska sjukdomar (t.ex. epilepsi, MS)? Psykiska problem? Annat? a. Har du, vid något tillfälle under det senaste halvåret varit inlagd på sjukhus? Om ja, ange antal gånger du har varit inlagd:... Om ja, vilket/vilka sjukhus och för vad? 34b. Har du under de senaste 6 mån: sökt läkare utomlands? behandlats för multiresistenta bakterier? 6

7 35. Använder du någon medicin regelbundet (även värktabletter, spray, ögondroppar, insulinsprutor, p-piller, hälsokostpreparat)? Om du svarat Ja, skriv medicinens namn, styrka och hur ofta du tar den. Medicinens namn Medicinens styrka Hur ofta tar du den? 36. Har du under de senaste tre månaderna använt kortisontabletter? 37. Har du sövts eller fått bedövning tidigare? Om ja, uppstod det några problem? Om ja, beskriv Har du någon sjukdom som smittar via blodet (t ex HIV eller hepatit)? 39. Behandlas du, eller har du behandlats, för cancer? 40. Har du något av nedanstående? Urinkateter eller andra slangar in i kroppen? Bensår? Eksem? 41. Har du svårt att gapa stort, t ex hos tandläkare? 42. Har någon släkting haft problem när de sövts eller fått bedövning? Nej Vet ej Ja 43. Du som angivit sjukdomar eller operationer på någon av frågorna, godkänner du att vi får ta del av journalhandlingar om detta inför operationen? Ja Nej 7

8 44. För att kunna ta hand om dig på bästa sätt är det bra att veta om du har värk eller smärta i någon annan kroppsdel än den som ska opereras. Det är också viktigt att veta om du har andra behov som kan påverka vården. Har du några av nedanstående problem/behov? Om ja, jag har värk och/eller smärta nedsatt hörsel nedsatt syn rörelsehindrad behov av tolk 45 Har du haft problem med att förstå någon eller några frågor i enkäten? Om Ja, skriv numret på frågan och beskriv problemet: Finns det något ytterligare som du anser är viktigt att berätta om? Till sist vill vi att du i en mening sammanfattar den viktigaste anledningen till att operationen skall utföras Namn (den som fyllt i frågeformuläret) 8