Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst"

Transkript

1 Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst Inkontinens Och Prolaps 58 år Personnummer: Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Mobil/övrig telefon... E-post... Telefonnummer saknas Saknas uppgifter ovan eller är de felaktiga, i så fall fyll i här Det finns luckor i frågeformuleringen eftersom vissa frågor inte är aktuella för dig. Du kan med fördel besvara denne enkät via Internett gå till LOGGA IN. Ditt lösenord är rtud Datum när frågeformuläret fylls i: En operation kan innehålla flera moment och beröra fler än ett organ. Vad planeras ingå i din operation? Borttagande av livmodern (hysterektomi) Operation inuti livmodern (t.ex. värmedestruktion, livmoderhyvling ) Operation av cysta, äggstockar och eller äggledare Framfallsoperation Operation för urinläckage Annan operation Ev förtydligande Vet ej vilken operation som planeras 1

2 3. Rangordna nedanstående orsaker. Skriv 1 på den viktigaste orsaken till att du sökt sjukvård, skriv 2 på den som kommer på andra plats osv., bör om möjligt ha olika siffror. Hoppa över de som inte gäller för dig. Skriv siffrorna i rutorna. T.ex Smärtor Blödningar Tryck- och tyngdbesvär (t ex tyngdkänsla, tryck mot blåsa, tryck mot tarm) Framfall (något putar ut ur slidan) Urinläckage/urininkontinens Andra besvär/orsaker, vilka? b. Hur lång tid har du haft den orsak du rangordnade som nummer 1 dvs. den viktigaste orsaken till att du sökte sjukvård? Antal år..., mån... eller dagar Har du smärtor i underlivet? Nej Ja. Markera graden av smärta genom att sätta kryss på linjen Menssmärta, regelbunden månatlig smärta ingen olidlig Smärtan pågår mellan... och... dagar. Smärta i buken ingen olidlig Annan underlivssmärta, beskriv... ingen olidlig... 5a. Har du haft menstruationer/underlivsblödningar under det senaste året? Ja Nej a. Kommer dina menstruationsblödningar med jämna intervall? Ja Nej b. Har du blödningar som kommer när de inte borde komma? Ja Nej 6a. Har du en känsla av att något buktar ut ur slidan? 6b. Händer det att du har skavningsbesvär i underlivet? 6c. Om du anstränger dig med t ex tunga lyft, blir dina besvär Bättre Oförändrade Sämre Har inga besvär 2

3 6d Använder du prolapsring? Kryssa i ett alternativ: Aldrig haft ring Har haft ring tidigare men inte nu Har ring nu Vet ej Om du har eller haft ring förut: Under hur lång tid har du haft ringen sammanlagt? år och/eller månad(er) Är/var du nöjd med ringen? Nöjd Ej nöjd längre Missnöjd 7a Har du svårt att tömma urinblåsan? 7b Har du besvär av urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)? 7c Behöver du gå upp på natten och kissa? Aldrig Nästan aldrig 0 1 gång Oftast en gång Oftast två ggr Mer än två ggr 7d Har du urinläckage eller ofrivillig urinavgång? Om du har svarat Aldrig Nästan aldrig på ovanstående fråga 7d, hoppa till fråga 9 8a. Läcker du urin? när du hostar när du nyser när du skrattar när du går i trappor när du stiger upp ur sängen när du lyfter tungt inte aktuellt vid fysisk aktivitet (t ex springa för att hinna inte aktuellt till bussen) vid sportaktiviteter inte aktuellt vid samlag inte aktuellt 3

4 Kryssa i ett av alternativen i var och en av fråga 8b 8k 8b Hur ofta läcker du urin i samband med fysisk aktivitet, när du skrattar, hostar eller nyser? aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag mer än 1 gång per dag 8c. Hur stora mängder urin läcker du vanligtvis vid fysisk aktivitet, när du skrattar, hostar eller nyser? ingen fuktiga underkläder våta underkläder går igen om kläderna rinner nedför benen eller ned på golvet 8d. Hur ofta upplever du hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa och läcker urin innan du hinner fram till toaletten? aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag mer än 1 gång per dag 8e. Hur stora mänger urin läcker du vanligtvis när du har urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)? ingen fuktiga underkläder våta underkläder rinner genom kläderna rinner nedför benen eller ned på golvet 8f. Om du läcker urin både vid fysisk aktivitet (ex hosta, tunga lyft, gymnastik) och vid urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa), vad har du mest besvär av? läckage vid fysisk aktivitet mer obehagligt än läckage vid trängning läckage vid trängning mer obehagligt än läckage vid fysisk aktivitet lika mycket obehag av läckage vid trängning som läckage vid fysisk aktivitet har inget läckage vid fysisk ansträngning eller trängning 8g. Hur många inkontinensskydd använder du? inga 1 3 per vecka 4 6 per vecka 1 4 per dag mer än 4 per dag 8h. Hur många gånger har du fått behandling för blåskatarr det sista året? ingen 1 gång 2 3 gånger 4 gånger mer än 4 gånger 4

5 8i. Hur ofta undviker du aktiviteter (t ex fritidssysselsättning, fysisk träning eller att gå ut) för att du är rädd för att läcka? aldrig sällan av och till ofta alltid 8j. Undviker du platser och situationer där du vet att toalett inte finns tillgänglig? aldrig sällan av och till ofta alltid 8k. Har ditt samliv blivit påverkat av ditt läckageproblem? inte aktuellt blivit mycket bättre blivit lite bättre oförändrat blivit sämre mycket sämre Kryssa i ja, nej eller inte aktuellt på alla frågorna under punkt 8l. 8l. Påverkar ditt urinläckage din semester inte aktuellt ditt familjeliv inte aktuellt ditt sociala liv (gå ut, träffa vänner etc) inte aktuellt din nattsömn inte aktuellt ditt arbetsliv inte aktuellt 9a Händer det att du har svårt att tömma tarmen? 9b Händer det att du behöver hålla emot bakre slidväggen för att tömma tarmen? 9c Har du läckage av fast avföring? 5

6 10a. Har du haft samlag de senaste 3 månaderna? Ja Nej Om ja, Hur kraftig är smärtan vid samlag? ingen olidlig 10b Om du INTE har haft samlag de senaste 3 månaderna, är det då på grund av: Har ingen partner Problem pga. smärta Problem pga. framfall Problem pga. urininkontinens Annan FÖR ATT KUNNA BEDÖMA DIN SITUATION OCH PLANERA DEN GYNEKOLOGISKA BEHANDLINGEN PÅ BÄSTA SÄTT BEHÖVER VI EN DEL BAKGRUNDSINFORMATION. 11. Vilken är för närvarande din huvudsakliga sysselsättning? Yrkesarbetar du? Ja Nej Yrkesarbetande, sysselsättning... Heltid Deltid Fysiskt krävande Ej fysiskt krävande Annan Är du sjukskriven? Ja, pga. orsaken till att jag skall opereras Ja, jag är sjukskriven av annan orsak Nej, jag är inte sjukskriven för närvarande 13a Antal gånger du blivit gravid... b. Antal förlossningar... 6

7 15. När hade du din senaste menstruation? Uppge så nära som möjligt även om du bara minns ungefärligt årtal (år, månad, dag) Har eller har du haft övergångsbesvär/klimakteriebesvär (blodvallning, svettning, hjärtklappning)? Nej Ja. Ange ungefär när besvären började? (år-mån) Vet ej 17a. Använder du hormonpreparat med östrogen mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär? Nej Ja mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär. Ja mot underlivsproblem Ja mot problem med urin/urinvägar Ja mot benskörhet Ja, av annan anledning... Behandlingen påbörjades (år-mån) Så nära du kan eller ungefär Skriv namn och dosering på det hormonpreparat du använder: 18. Har läkare informerat dig om att du har eller har du haft någon/några av dessa sjukdomar/besvär? Fyll i de besvär läkare informerat dig om att du har eller har haft. Markera Nej om du inte har haft besvär. Har du fortfarande besvär? Vilket/vilka år har du haft besvär (ungefärligt) Äggledareinflammation? År... Endometrios ( chokladcystor )? År... Cystor i äggstockarna? År... Urinvägsinfektion? År... Cellförändringar på livmodertappen? År... Polyper på livmodern eller År... livmodertappen? Myom/muskelknutor? År... Annat?... År... Nej, jag har inga av ovanstående sjukdomar/besvär. 7

8 19. Har du genomgått någon/några av nedanstående buk- eller underlivsoperationer? Vilken eller vilka? Markera Nej på de operationer som du inte genomgått. Vilket år (ungefärligt)? I form av titthålsoperation (laparoskopi)? Skrapning för blödningar, missfall eller abort? År... Förändring på livmodertappen? År... Kejsarsnitt? År... Sterilisering? År... Utomkvedshavandeskap? År... Cystor, förändringar i äggstock/äggledare? År... Myom, muskelknutor? År... Livmodern avlägsnats? År... Urininkontinens? År... Framfall? År... Annan underlivs-/gynekologisk operation? År Blindtarmsoperation? År... Annan bukoperation?... År... Nej, jag har inte genomgått någon underlivs-/bukoperation Har du genomgått någon/några andra operationer (ej underliv/buk)? Nej Ja. Beskriv vilken operation och vilket år du opererades år 8

9 FÖR ATT BEDÖMA DITT ALLMÄNNA HÄLSOTILLSTÅND BEHÖVER VI SVAR PÅ FÖLJANDE FRÅGOR 20a. Hur lång är du?... cm b. Hur mycket väger du?... kg 21. Röker du? Ja, antal per dag... Nej, slutade år... Nej, har aldrig rökt 22. Brukar du drabbas av åksjuka och/eller sjösjuka? 23a. Har du någon allergi (överkänslighet)? Nej Vet ej Ja Om ja, beskriv vad du reagerar på samt hur du reagerat: Är du allergisk (överkänslig) mot något läkemedel (medicin)? Om ja, vilket/vilka:... 23b. Har du tidigare haft någon allvarlig/farlig allergisk reaktion (överkänslighetsreaktion) som medfört akut läkarbesök? Om ja, beskriv vad du reagerade på och hur du reagerade: Har du eller någon annan i din släkt någon ärftlig sjukdom (t. ex. porfyri, ärftliga muskelsjukdomar eller malign hypertermi (Finns det känt i släkten, har du hört orden))? Nej Vet ej Ja 25. Har du några av följande problem? Lätt för att blöda näsblod Blöder längre än 10 minuter från små sår Brukar dina blåmärken vara stora 26. Har någon läkare konstaterat att du haft någon blodpropp? Om ja, var satt proppen? a. Måste du stanna och vila när du går uppför två trappor? b. Måste du stanna och vila när du går uppför en halv trappa? 9

10 28. Har någon läkare konstaterat att du har eller har haft någon hjärtsjukdom? Om ja, har läkare konstaterat att du har eller har haft något av följande Markera Nej om du inte har haft besvär. Pågår behandling/ medicinering? Hjärtsvikt År... Hjärtinfarkt År... Kärlkramp från hjärtat År... Hjärtmuskelinflammation År... Fel på någon hjärtklaff År... Någon annan hjärtsjukdom År... Nej, jag har inga av ovanstående besvär. 29. Har du besvär från luftvägarna eller lungorna? Om Ja, vad av följande: Ihållande hosta senaste halvåret? Det piper/väser ibland när jag andas? Astma? Andra besvär? 30. Har du besvär från mage eller tarm? Om ja, vilket/vilka besvär: Diarréer? Kräkningar/halsbränna? Svåra smärtor? Förstoppning? Andra besvär? Om ja, vilket år började behandling/medicinering? ungefärligt) 31. Har läkare konstaterat någon av nedanstående sjukdomar? Markera även om du inte har haft besvär. Pågår behandling/ medicinering? Hjärnblödning? År... Högt blodtryck? År... Stroke/slaganfall? År... Njurproblem? År... Struma? År... Diabetes? År... Lever-/gallsjukdom? År... Gulsot? År... Nej, jag har inga av ovanstående besvär. Om ja, vilket år började behandling/medicinering ungefärligt)? 10

11 Har läkare konstaterat någon av nedanstående sjukdomar? Markera även om du inte har haft besvär. Pågår behandling/ medicinering? Blodsjukdom? År... Ledsjukdom? År... Reumatism? År... Muskelsjukdom? År... Neurologiska sjukdomar År... (t.ex. epilepsi, MS)? Psykiska problem? År... Annat? År... Nej, jag har inga av ovanstående besvär. Om ja, vilket år började behandling/medicinering ungefärligt) 32. Har du, vid något tillfälle under det senaste halvåret, varit inlagd på sjukhus? Om ja, ange antal gånger du har varit inlagd:... Om ja, vilket/vilka sjukhus och för vad? Använder du någon medicin regelbundet (även värktabletter, spray, ögondroppar, insulinsprutor, p-piller, hälsokostpreparat)? Om du svarat Ja, skriv medicinens namn, styrka och hur ofta du tar den. Medicinens namn Medicinens styrka Hur ofta tar du den? 34. Har du under de senaste tre månaderna använt kortisontabletter? 35. Har du sövts eller fått bedövning tidigare? Vet ej Om ja, uppstod det några problem? Vet ej Om det uppstod problem, beskriv Har någon släkting haft problem när de sövts eller fått bedövning? Vet ej 11

12 37. Du som angivit sjukdomar eller operationer på någon av frågorna, godkänner du att dessa journalhandlingar får rekvireras inför denna operation? Ja Nej 38. Det är också viktigt att veta om du har andra behov som kan påverka vården. Har du några av nedanstående problem/behov? Om ja, vilka? Jag har värk och/eller smärta Jag har nedsatt hörsel Jag har nedsatt syn Jag är rörelsehindrad Jag har behov av tolk 39 Har du haft problem med att förstå någon eller några frågor i enkäten? Ja Nej Om Ja, skriv numret på frågan och beskriv problemet: 40 Finns det något ytterligare som du anser är viktigt att berätta om? 41. Till sist vill vi att du i en mening sammanfattar den viktigaste anledningen till att operationen skall utföras Hur vill du besvara nästa enkät? I form av enkät på Internet. (Fyll i din e-postadress på förstasidan) I form av enkät på papper. Formen spelar ingen roll.. (Fyll i din e-postadress på förstasidan)... Namn (den som fyllt i frågeformuläret) 12

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation 45-årig kvinna Inför tumöroperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Mobil/övrig telefon...

Läs mer

Din värdering 1 år efter operationen

Din värdering 1 år efter operationen Din värdering 1 år efter operationen 2010-02-15 Dr Östen Överst Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... 19660101-0101 Hysterektomi

Läs mer

Din värdering efter operationen (ca 1 år)

Din värdering efter operationen (ca 1 år) Din värdering efter operationen (ca 1 år) 58-årig kvinna 1 år efter prolaps- eller inkontinensoperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig

Läs mer

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation 58-årig kvinna Prolaps- eller inkontinensoperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb...

Läs mer

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst 19660101-0101 Hysterektomi Blödningsbesvär44år Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost...

Läs mer

Din värdering efter operationen (ca 1 år)

Din värdering efter operationen (ca 1 år) Din värdering efter operationen (ca 1 år) 45-årig kvinna Enkät 1 år efter hysterektomi på benign indikation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig

Läs mer

Din värdering av behandlingen efter förlossningsbristning (ca 1 år)

Din värdering av behandlingen efter förlossningsbristning (ca 1 år) Din värdering av behandlingen efter förlossningsbristning (ca 1 år) Enkät 1 år efter bristning Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Mobiltelefon... E-post...... Saknas uppgifter

Läs mer

Din värdering 1 år efter operationen

Din värdering 1 år efter operationen Din värdering 1 år efter operationen 2010-02-13 Dr Östen Överst Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... 19520202-0202 Inkontinens

Läs mer

Din värdering av operationen (ca 8 veckor)

Din värdering av operationen (ca 8 veckor) Din värdering av operationen (ca 8 veckor) 45-årig kvinna 8 veckor efter hysteroskopisk operation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon...

Läs mer

Din värdering av operationen (ca 8 veckor)

Din värdering av operationen (ca 8 veckor) Din värdering av operationen (ca 8 veckor) 58-årig kvinna Efter prolaps- eller inkontinensoperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon...

Läs mer

Uppgifter om hälsa före graviditeten

Uppgifter om hälsa före graviditeten Uppgifter om hälsa före graviditeten Hälsodeklaration bristning Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Mobil/övrig telefon... E-post... Saknas uppgifter ovan eller är de felaktiga,

Läs mer

Din värdering av operationen (ca 8 veckor)

Din värdering av operationen (ca 8 veckor) Din värdering av operationen (ca 8 veckor) 45-årig kvinna 8 veckor efter tumöroperation (malignitet) Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon...

Läs mer

Din värdering av behandlingen av förlossningsbristningen (ca 8 veckor)

Din värdering av behandlingen av förlossningsbristningen (ca 8 veckor) Din värdering av behandlingen av förlossningsbristningen (ca 8 veckor) Enkät 8 veckor efter op bristning Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Mobiltelefon... E-post...... Saknas

Läs mer

Hälsodeklaration. Namn:... Personnummer:... Datum:...

Hälsodeklaration. Namn:... Personnummer:... Datum:... Hälsodeklaration Vid mottagningsbesöket kommer vi att upprätta en journal för att garantera dig bästa möjliga vård. För att underlätta journalskrivningen ber vi dig fylla i denna hälsodeklaration hemma.

Läs mer

Din värdering av operationen (ca 8 veckor) 2010-02-15 Dr Mats Barrqvist

Din värdering av operationen (ca 8 veckor) 2010-02-15 Dr Mats Barrqvist Din värdering av operationen (ca 8 veckor) 2010-02-15 Dr Mats Barrqvist 19660101-0101 Hysterektomi Blödningsbesvär 44 år 2månader efter op Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort...

Läs mer

Din värdering efter operationen (ca 1 år)

Din värdering efter operationen (ca 1 år) Din värdering efter operationen (ca 1 år) 45-årig kvinna Enkät 1 år efter adnexoperation på benign indikation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb...

Läs mer

Din värdering efter operationen (ca 1 år)

Din värdering efter operationen (ca 1 år) Din värdering efter operationen (ca 1 år) 45-årig kvinna Enkät 1 år efter hysteroskopisk operation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon...

Läs mer

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation 45-årig kvinna Inför hysterektomi på benign indikation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb...

Läs mer

IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Personnummer

IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Personnummer IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Namn Personnummer Adress Telefon (även riktnummer) E-post Postadress Telefon mobil Behöver du tolk?

Läs mer

Blås- och bäckenbottenträning

Blås- och bäckenbottenträning BET-067- BET-0667- Blås- och bäckenbottenträning För män Broschyren är framtagen av Astellas Pharma i samarbete med sjukgymnast och uroterapeut Hanne Ryttergaard, kontinenskliniken i Roskilde. ASTELLAS

Läs mer

STOR HÄLSODEKLARATION

STOR HÄLSODEKLARATION STOR HÄLSODEKLARATION Efternamn och tilltalsnamn Yrke/sysselsättning Utdelningsadress Postnummer och ort Telefon (dagtid) Är du inskriven i svensk försäkringskassa? Nationalitet? Besvaras av icke svensk

Läs mer

Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ

Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ Instruktioner: En del kvinnor tycker att symtom från blåsa, tarm eller slida påverkar deras aktiviteter, relationer och känslor. Markera med

Läs mer

61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten)

61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten) 61. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen (ifylls av patienten) 1 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående

Läs mer

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen I Till Mammor I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen Här kommer det första frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om din bakgrund

Läs mer

BASAL UTREDNING. INKONTINENS Blås- och tarmfunktionsstörning. Blanketter och instruktioner. Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens

BASAL UTREDNING. INKONTINENS Blås- och tarmfunktionsstörning. Blanketter och instruktioner. Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens BASAL UTREDNING INKONTINENS Blås- och tarmfunktionsstörning Blanketter och instruktioner Okt 2012 Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens Basal utredning INLEDNING Dessa blanketter och instruktioner

Läs mer

Goda råd vid infektion. En liten guide om hur du som är 65 år och äldre tar hand om din hälsa och dina infektioner

Goda råd vid infektion. En liten guide om hur du som är 65 år och äldre tar hand om din hälsa och dina infektioner Goda råd vid infektion En liten guide om hur du som är 65 år och äldre tar hand om din hälsa och dina infektioner Bästa tiden att plantera ett träd var för tjugo år sedan, den näst bästa tiden är nu Information

Läs mer

Frågor om Din lungsjukdom

Frågor om Din lungsjukdom Frågor om Din lungsjukdom. Hur gammal är Du?..... år.. Är Du? Kvinna Man. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:. Ej aktuellt. Vilken lungsjukdom har

Läs mer

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - -

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - - Fylls i registersekretariatet Patnr: Tidpunkt: Skriv in datum för ifyllandet enkäten: (År- Månad- Dag): -- t.ex. -- Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) --- t.ex. 9-6-8-89 Besvara frågor med markering

Läs mer

Ansökan medlemsförsäkring

Ansökan medlemsförsäkring Skicka in din ansökan/hälsodeklaration i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan medlemsförsäkring Ansökan, autogiroanmälan

Läs mer

Till dig som ska genomgå galloperation Vanliga frågor och svar inför operationen

Till dig som ska genomgå galloperation Vanliga frågor och svar inför operationen Verksamhetsområde Kirurgi Till dig som ska genomgå galloperation Vanliga frågor och svar inför operationen Vad är en gallblåsa? Gallblåsan är en liten blåsa, reservoar, som sitter fast på gallgången. Den

Läs mer

Hälsouppgift för elev

Hälsouppgift för elev Information För att kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller nuvarande sjukdomar med mera. Det är du som vårdnadshavare som fyller i hälsouppgiften och skickar in

Läs mer

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna

Läs mer

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:...

Läs mer

Information till nära och kära

Information till nära och kära Information till nära och kära Vad är endometrios egentligen? Endometrios är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar ca 10 % av alla personer födda med livmoder. Endometrios innebär att celler som

Läs mer

Cleodette och Cleodette 28

Cleodette och Cleodette 28 Cleodette och Cleodette 28 Du har fått p-pillret Cleodette eller Cleodette 28 från Actavis utskrivet åt dig. I den här broschyren hittar du information om hur preparaten fungerar och hur du ska ta dem.

Läs mer

Så här fungerar registreringen i Malmö stads Odlingsslottskö

Så här fungerar registreringen i Malmö stads Odlingsslottskö 1 Så här fungerar registreringen i Malmö stads Odlingsslottskö Det är givetvis kostnadsfritt att stå i Malmö stads odlingslottskö. Steg 1: Registrera dig som ny kund och skapa en sökprofil För att kunna

Läs mer

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + Varför och hur görs Hälsa 2007? Samhället och människors levnadsvanor förändras. Vilka är orsakerna till vår tids ohälsa? Hur ser livsvillkoren för personer som drabbats

Läs mer

Våga prata om dina erektionsproblem

Våga prata om dina erektionsproblem Våga prata om dina erektionsproblem Sexlivet är en viktig del för närheten och samhörigheten i en parrelation. Men för många män, och kanske också för dig, är ett vitalt sexliv inte någon självklarhet

Läs mer

p-piller Cilest, Trinovum och Orthonett Novum samt p-plåstret Evra

p-piller Cilest, Trinovum och Orthonett Novum samt p-plåstret Evra Janssen-Cilag AB Box 7073 SE-192 07 Sollentuna Tel 08-626 50 00 Fax 08-626 51 00 www.janssen.se Praktisk guide om Janssens p-piller Cilest, Trinovum och Orthonett Novum samt p-plåstret Evra PHSWE/WHE/0114/0001

Läs mer

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka BÄCKENSTUDIE GRAVIDA FRÅGEFORMULÄR 1 Personnr... Namn:...... Adress:............. Tel bost:... Dagens datum:... Tel arb:..... 1. Ålder...år 2. Kön man kvinna 3. Ensamboende nej ja 4. Hemmavarande barn:

Läs mer

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Det här formuläret avser Din situation vid starten, avslutningen samt uppföljningen av rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara

Läs mer

"50+ in Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ in Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Hushålls-ID 1 2 0 0 Person-ID Datum för intervju: Intervjuares ID: Respondentens Förnamn: "50+ in Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär

Läs mer

Aripiprazole Accord (aripiprazol)

Aripiprazole Accord (aripiprazol) Aripiprazole Accord (aripiprazol) Patient/Anhörig Informationsbroschyr Denna broschyr innehåller viktig säkerhetsinformation som du ska bekanta dig med innan påbörjande av behandlingen med aripiprazol

Läs mer

1 Är du flicka eller pojke? Flicka. Vilken månad är du född? 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare. 4 I vilket land är du född?

1 Är du flicka eller pojke? Flicka. Vilken månad är du född? 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare. 4 I vilket land är du född? 1 Är du flicka eller pojke? Flicka Pojke 2 Vilken månad är du född? Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare 1994

Läs mer

En hjärtesak För dig som undrar över högt blodtryck

En hjärtesak För dig som undrar över högt blodtryck En hjärtesak För dig som undrar över högt blodtryck Den dolda folksjukdomen Har du högt blodtryck? Den frågan kan långt ifrån alla besvara. Högt blodtryck, hypertoni, är något av en dold folksjukdom trots

Läs mer

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus ENKÄT 1 Datum: Löpnr: Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus Vi som arbetar i projekt Columbus vill ta reda på om Du och de andra deltagarna tycker att projektet varit till någon nytta. Vänligen

Läs mer

opereras för åderbråck

opereras för åderbråck Till dig som skall opereras för åderbråck Information till patient och närstående Dokumentet är skapat 2012-06-01 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset!

Läs mer

När du behöver frysa in dina ägg. Information om hur det går till att ta ut en bit av en äggstock och frysa in.

När du behöver frysa in dina ägg. Information om hur det går till att ta ut en bit av en äggstock och frysa in. När du behöver frysa in dina ägg Information om hur det går till att ta ut en bit av en äggstock och frysa in. Innehållsförteckning Varför ska jag frysa in mina ägg? Hur går det till? Hur tas en bit av

Läs mer

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo) Ansökan personförsäkring Svenska Journalistförbundets personförsäkringar Gruppavtal nr 615 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo) 2. Försäkringar

Läs mer

Detta gäller när jag blir sjukskriven

Detta gäller när jag blir sjukskriven Detta gäller när jag blir sjukskriven Detta gäller när jag blir sjukskriven I den här broschyren har vi samlat några kortfattade råd till dig som blivit sjukskriven. När det gäller sjukskrivning och ersättning

Läs mer

Bilaga A: Frekvenstabell Sverige 2011. Sektion: Tillgång till sjukvård

Bilaga A: Frekvenstabell Sverige 2011. Sektion: Tillgång till sjukvård Ja 26279 64% 64% Nej 14761 36% 36% Minns ej/vill ej svara 270 1% Ja 13529 33% 33% Nej 27403 67% 66% Minns ej/vill ej svara 378 1% (5) Instämmer helt 23216 58% 56% (4) Instämmer delvis 8668 22% 21% (3)

Läs mer

Ansökan Sjukförsäkring

Ansökan Sjukförsäkring Ansökan Sjukförsäkring Läs informationsbladet innan du fyller i ansökan. Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ansökan avser: Nyansökan Ändring A Den sökande Tilltalsnamn och efternamn:

Läs mer

Bilaga 9. Fråga 1 Bas: alla Flera alternativ möjliga Alternativ 1-4 uppläses

Bilaga 9. Fråga 1 Bas: alla Flera alternativ möjliga Alternativ 1-4 uppläses Bilaga 9 Bilaga 9 1 (5) Statskontorets frågeformulär för konsumentundersökningen Del 1 Undersökningens frågor Fråga 1 Flera alternativ möjliga Alternativ 1-4 uppläses På vilka av följande försäljningsställen

Läs mer

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, 2011-08-18 kl 09-16 i Hedstrandsalen ing 70 bv

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, 2011-08-18 kl 09-16 i Hedstrandsalen ing 70 bv 6 sidor. 15 poäng. Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Sökte läkare i tonåren pga kliande hudutslag på armbågar och i ansikte, men någon diagnos ställdes ej och

Läs mer

CYSTEKTOMI INFORMATION DEL 2 (KONTINENT RESERVOAR) 140526

CYSTEKTOMI INFORMATION DEL 2 (KONTINENT RESERVOAR) 140526 CYSTEKTOMI INFORMATION DEL 2 (KONTINENT RESERVOAR) 140526 Du har nu fått instruktioner och lärt dig spola dina katetrar själv. Detta skall du nu sköta själv medan du vistas i hemmet ca 2 veckor, därefter

Läs mer

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången Familj och arbetsliv på 2000-talet Till dig som är med för första gången 1 Fråga 1. När är du född? Skriv januari som 01, februari som 02 etc Födelseår Födelsemånad Är du 19 Man Kvinna Fråga 2. Inledningsvis

Läs mer

Vad tycker du om sfi?

Vad tycker du om sfi? Oktober 2012 Vad tycker du om sfi? Skolverket gör under hösten en stor undersökning om vad elever tycker om sin utbildning. Det är första gången undersökningen görs och resultatet kommer att användas till

Läs mer

Ansök till förskola och familjedaghem

Ansök till förskola och familjedaghem Ansök till förskola och familjedaghem Den här manualen är till för dig som vill ansöka om en plats i förskola eller på familjedaghem i Norrköpings kommuns e-tjänst. Manualen beskriver hur du gör för att

Läs mer

ENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006

ENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006 ENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006 Skola Klass Barnets namn Pojke Flicka Barnets personnummer 10 siffror Barnets hemadress Barnets

Läs mer

Vad tycker du om ditt äldreboende?

Vad tycker du om ditt äldreboende? UEnr Hösten 2012 Vad tycker du om ditt äldreboende? Alla äldre har rätt till äldreboende med god kvalitet. För att kunna förbättra och utveckla äldreboenden genomför Statistiska centralbyrån (SCB) denna

Läs mer

Gör vårt snabbtest om godartad prostataförstoring. Uppe på nätterna? Letar toalett på dagarna?

Gör vårt snabbtest om godartad prostataförstoring. Uppe på nätterna? Letar toalett på dagarna? Gör vårt snabbtest om godartad prostataförstoring Uppe på nätterna? Letar toalett på dagarna? CoreTherm värmebehandling I denna folder kan du läsa om CoreTherm, en poliklinisk behandling för godartad prostataförstoring,

Läs mer

Kampen mellan Änglarna & Draken. ~Att leva med Endometrios~ Ann-Sofi Björklund

Kampen mellan Änglarna & Draken. ~Att leva med Endometrios~ Ann-Sofi Björklund Kampen mellan Änglarna & Draken ~Att leva med Endometrios~ Ann-Sofi Björklund Kampen mellan Änglarna & Draken ~Att leva med Endometrios ~ Copyright 2012, Ann-Sofi Björklund Ansvarig utgivare: Ann-Sofi

Läs mer

LITEN LATHUND TILL ALUMNDATABASEN

LITEN LATHUND TILL ALUMNDATABASEN LITEN LATHUND TILL ALUMNDATABASEN * Översikt & sökningar * Inloggning Gå till www.gu.se/alumn/ eller till din fakultets alumnsida. Härifrån kan man logga in både som alumn och som administratör. Klicka

Läs mer

Till alla som väntar eller just fått barn

Till alla som väntar eller just fått barn Till alla som väntar eller just fått barn Välkommen till Försäkringskassan När du får barn kommer du troligen att ha mer kontakt med Försäkringskassan än du har haft förut. Det är vi som har hand om och

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Sid 1 Procent vertikalt. Sifos Telefonbuss 2002

Sid 1 Procent vertikalt. Sifos Telefonbuss 2002 Sifos Telefonbuss 2002 Sid 1 Procent vertikalt Alla Kön Ålder Man-ålder Kvinna-ålder ------- --------------- ------------------------------- ------------------------------- -------------------------------

Läs mer

Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet

Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet Alla gravida inom Stockholms läns landsting erbjuds regelbundna besök på barnmorskemottagning. Syftet med mödrahälsovård är att se hur du och ditt

Läs mer

Livial. För dig som har fått Livial förskrivet

Livial. För dig som har fått Livial förskrivet Livial För dig som har fått Livial förskrivet Till dig som har fått Livial förskrivet Om en ny fas i livet... 4 Vad är Livial?... 5 Vem kan få hjälp med Livial?.... 5 När kan du börja med Livial?... 6

Läs mer

Ansökan om färdtjänst (egen ansökan)

Ansökan om färdtjänst (egen ansökan) Information Ansökan enligt lagen om färdtjänst (http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/ Svenskforfattningssamling/Lag-1997736-om-fardtjanst_sfs-1997-736/) (1997:736). Färdtjänst kan inte erhållas

Läs mer

Kryssa för de svarsalternativ som stämmer bäst överens med din uppfattning.

Kryssa för de svarsalternativ som stämmer bäst överens med din uppfattning. En del frågor ska besvaras ur två perspektiv: Så här var det för mig och Så här betydelsefullt var det för mig. Kryssa för de svarsalternativ som stämmer bäst överens med din uppfattning. OMT-studien,

Läs mer

Så här gör du din gymnasieansökan på webben

Så här gör du din gymnasieansökan på webben Så här gör du din gymnasieansökan på webben 1 Inloggningssida gymnasiewebben.nykoping.se 1. Uppe till vänster på sidan har du två boxar ( Information & senaste nytt samt Statistik, FAQ & viktiga länkar

Läs mer

Användarguide REN intermittent kateterisering

Användarguide REN intermittent kateterisering Användarguide REN intermittent kateterisering Urologiprodukter DOLEMA AB Polygonvägen 73, 187 66 TÄBY Epost: info@dolema.com Telefon: www.dolema.com 08-446 15 06, Telefax: 08-446 15 07 Sid 1 inga är lika!

Läs mer

Hälsodeklaration 1 (5)

Hälsodeklaration 1 (5) älsodeklaration 1 (5) Nyteckning Ändring örsäkringsnr Utdelningsadress Postnr Postort Telefon dagtid Mobiltelefon -post Yrke/Sysselsättning öretagets namn* Organisationsnr * rbetsgivarens namn anges vid

Läs mer

Hälsa på lika villkor? År 2006

Hälsa på lika villkor? År 2006 TABELLER Hälsa på lika villkor? År 2006 Norrbotten riket Innehållsförteckning: Om undersökningen 1 Fysisk hälsa.1 Medicin mot fysiska besvär 9 Psykisk hälsa 12 Medicin mot psykiska besvär. 15 Tandhälsa

Läs mer

Telefonnummer där mamma träffas dagtid : samma som barnet, eller... Telefonnummer där pappa träffas dagtid : samma som barnet, eller...

Telefonnummer där mamma träffas dagtid : samma som barnet, eller... Telefonnummer där pappa träffas dagtid : samma som barnet, eller... Vi vore tacksamma om Ni noga fyller i kryssen i rutorna för att underlätta den optiska avläsningen. Enkäten avser: Telefonnummer där mamma träffas dagtid : samma som barnet, eller... Telefonnummer där

Läs mer

Rapport om FaR- verksamheten i Klippan 2014

Rapport om FaR- verksamheten i Klippan 2014 Datum 2015-06-01 Ert datum Beteckning FaR rapport 2014 1(4) Er beteckning Rapport om FaR- verksamheten i Klippan 2014 Bakgrund: FaR- verksamheten i Klippan bedrevs fram t.o.m. 31 december 2007 i projektform

Läs mer

Arbetsliv. Rapport: Lyckliga arbetsplatser. Maj 2007, Markör Marknad och Kommunikation AB. Rapport Lyckliga arbetsplatser 2007

Arbetsliv. Rapport: Lyckliga arbetsplatser. Maj 2007, Markör Marknad och Kommunikation AB. Rapport Lyckliga arbetsplatser 2007 Arbetsliv Rapport: Lyckliga arbetsplatser Maj 27, Markör Marknad och Kommunikation AB Rapport Lyckliga arbetsplatser 27 Markör Marknad och Kommunikation AB, Box 396, 71 47 Örebro Telefon: 19-16 16 16.

Läs mer

Läs anvisningarna innan Du börjar

Läs anvisningarna innan Du börjar Integrerad MEQ-fråga DX5 130409 Maxpoäng 15 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig

Läs mer

Att fylla i schema på barnomsorg på webben

Att fylla i schema på barnomsorg på webben Att fylla i schema på barnomsorg på webben Det schema som ska fyllas i på barnomsorg på webben är grundschema för barnet. Vid små enstaka förändringar meddelas endast personalen. Semester ska inte skrivas

Läs mer

förstått samband inom farmakologi samt lagt en del preparat och effekter på minnet.

förstått samband inom farmakologi samt lagt en del preparat och effekter på minnet. Tentamen i Farmakologi förstått samband inom farmakologi samt lagt en del preparat och effekter på minnet. Tentan består av 20 frågor med 2 poäng per fråga. Maxpoäng är 40 VG 36 GK 27. Med vänlig hälsning

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär B 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Världskrigen. Talmanus

Världskrigen. Talmanus Världskrigen I början av 1900-talet var det två stora krig, första och andra världskriget. Många barn hade det mycket svårt under krigen. Men de som krigade tyckte inte att de hade något ansvar för barnen

Läs mer

Ansökan Du ansöker om plats på www.vallentuna.se/skolval. Via webbplatsen får du också erbjudande om plats.

Ansökan Du ansöker om plats på www.vallentuna.se/skolval. Via webbplatsen får du också erbjudande om plats. 2015-10-14 SID 1/5 KÖREGLER FÖR FÖRSKOLA OCH FAMILJEDAGHEM Ansökan Du ansöker om plats på www.vallentuna.se/skolval. Via webbplatsen får du också erbjudande om plats. För att logga in på webbplatsen behöver

Läs mer

En liten guide till kvinnohälsa

En liten guide till kvinnohälsa En liten guide till kvinnohälsa Barnmorskemottagningarna i Primärvården Skåne vart ska jag gå? får jag tvillingar? ÄR DET RÄTT FÖR MIG? är det normalt? kostar det något? Trygghet är vår specialitet är

Läs mer

Stomioperation. Fysisk aktivitet och livsstil före och efter o

Stomioperation. Fysisk aktivitet och livsstil före och efter o Stomioperation Fysisk aktivitet och livsstil före och efter o peration Musklerna i buken Bukväggen sträcker sig från bröstkorgens bas till höftbenet. Under huden finns fettvävnad, bindväv och ytliga bukmuskler

Läs mer

Risks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS)

Risks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS) Working Document: WP4-N6 Risks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS) European Commission FP5 Project No. QLK4-2002-02650 Title: Whole-body vibration Initial Assessment Self-Administered Questionnaire

Läs mer

Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet

Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet Karolinska institutet Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för personskadeprevention A. Allmänna frågor 1. Vilket år är Du född?

Läs mer

KÄNN DIN PULS OCH FÖRHINDRA STROKE. Några enkla regler för hur du mäter din puls. Det här är en folder från Pfizer och Bristol-Myers Squibb

KÄNN DIN PULS OCH FÖRHINDRA STROKE. Några enkla regler för hur du mäter din puls. Det här är en folder från Pfizer och Bristol-Myers Squibb KÄNN DIN PULS OCH FÖRHINDRA STROKE Några enkla regler för hur du mäter din puls Det här är en folder från Pfizer och Bristol-Myers Squibb KÄNN DIN PULS FÖRHINDRA EN STROKE Vet du om ditt hjärta slår så

Läs mer

Rutin för att kontakta sjuksköterska i Söderköpings kommun

Rutin för att kontakta sjuksköterska i Söderköpings kommun 1(6) Rutin för att kontakta sjuksköterska i Söderköpings kommun Innehåll Detta häfte innehåller information för Dig som arbetar inom äldre- och funktionshinderomsorgen i Söderköpings kommun när Du behöver

Läs mer

Nej. 7. Vad är din huvudsakliga sysselsättning? Förvärvsarbetande Studerande Sjukskriven, föräldraledig, arbetssökande Pensionär Annat

Nej. 7. Vad är din huvudsakliga sysselsättning? Förvärvsarbetande Studerande Sjukskriven, föräldraledig, arbetssökande Pensionär Annat NÅGRA FRÅGOR OM DIG 1. Du är? Man 2. Födelseår? 19 Kvinna 3. Hur många personer finns i ditt hushåll? Vuxna (räkna med dig själv) Barn under 18 år 4. Har du körkort för bil? Ja Nej 5. Hur många personbilar

Läs mer

Egenvård i skolan behöver ditt barn hjälp med medicinering eller annan medicinsk insats under skoltid?

Egenvård i skolan behöver ditt barn hjälp med medicinering eller annan medicinsk insats under skoltid? Egenvård i skolan behöver ditt barn hjälp med medicinering eller annan medicinsk insats under skoltid? Med egenvård menas medicinering eller annan medicinsk åtgärd som utförs av icke medicinskt utbildad

Läs mer

Antal svarande i kommunen 32 Andel svarande i kommunen, procent 43 Kategorier ångest? Mycket dåligt Totalt Nej. Någorlunda. Mycket gott.

Antal svarande i kommunen 32 Andel svarande i kommunen, procent 43 Kategorier ångest? Mycket dåligt Totalt Nej. Någorlunda. Mycket gott. Resultat för särskilt boende 203, per kön, åldersgrupp, hälsotillstånd, 863 Hällefors F Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? F2 Har du besvär av ängslan, oro eller ångest? gott gott Någorlunda

Läs mer

PATIENTINFORMATION HUR DU ANVÄNDER PECFENT

PATIENTINFORMATION HUR DU ANVÄNDER PECFENT PATIENTINFORMATION HUR DU ANVÄNDER PECFENT ProStrakan AB Knarrarnäsgatan 7 / 164 40 Kista, Sverige Tel: 010-235 55 60 / www.prostrakan.se / infofi@prostrakan.com PEC002-1a-sep2015FIN 1 Vad är genombrottssmärta

Läs mer

Frågeformulär om höft- och/eller ljumskproblem

Frågeformulär om höft- och/eller ljumskproblem Frågeformulär om höft- och/eller ljumskproblem Datum: CPR nr: Namn: VÄGLEDNING: Detta frågeformulär innehåller frågor om hur din höft och/eller ljumske fungerar. Du skall ange hur din höft och/eller ljumske

Läs mer

SVAG STRÅLE OCH STÄNDIGT KISSNÖDIG?

SVAG STRÅLE OCH STÄNDIGT KISSNÖDIG? SVAG STRÅLE OCH STÄNDIGT KISSNÖDIG? PATIENTINFORMATION SOM STRÅLEN VAR FÖRR VAR DET BÄTTRE FÖRR? När det gäller strålen, är det många män som tycker det var bättre förr, men få som söker hjälp. Vi hoppas

Läs mer

Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation

Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation Svar skickas till: Överviktsenheten Kirurgkliniken Västmanlandssjukhus 721 89 Västerås Till patienten! För några år sedan genomgick du en överviktsoperation.

Läs mer

Information till dig som får behandling med JEVTANA (cabazitaxel)

Information till dig som får behandling med JEVTANA (cabazitaxel) Information till dig som får behandling med JEVTANA (cabazitaxel) Om JEVTANA JEVTANA är ett läkemedel som används för behandling av prostatacancer som har fortskridit efter att du har behandlats med annan

Läs mer

Information till dig som ska opereras för ett hål i gula fläcken (makulahål)

Information till dig som ska opereras för ett hål i gula fläcken (makulahål) Ögonkliniken Umeå Information till dig som ska opereras för ett hål i gula fläcken (makulahål) Näthinnan och gula fläcken Näthinnan är det tunna lager av synceller som täcker ögonbotten. I dessa celler

Läs mer

Information om hjärtsvikt. QSvikt

Information om hjärtsvikt. QSvikt Information om hjärtsvikt QSvikt Q Svikt www.q-svikt.se Vid frågor angående hjärtsvikt är du välkommen att höra av dig till din vårdcentral, Hjärtmottagningen på Centralsjukhuset i Kristianstad, telefon

Läs mer