Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - -

Transkript

1 Fylls i registersekretariatet Patnr: Tidpunkt: Skriv in datum för ifyllandet enkäten: (År- Månad- Dag): -- t.ex. -- Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) --- t.ex Besvara frågor med markering lämplig nivå med hur du upplevt den senaste månaden En del frågor kan besvaras med flera kryss Frågor om information/delaktighet. Förklarade läkaren riskerna och fördelarna med behandlingen/undersökningen på ett sätt som du förstod?. Stämde den information som du fick innan behandlingen/undersökningen med hur du kände dig efteråt? Inte alls Lite Måttligt. Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? Under din aktuella sjukdom behandling, hur mycket information du fått om: Inte alls Lite Måttligt. Din sjukdomsdiagnos?. Omfattningen din sjukdom? 6. Eventuella biverkningar din behandling? 7. De förväntade effekterna behandlingen på sjukdomssymtomen? 8. Inverkan behandlingen på sexlivet?

2 Allmänna frågor om din hälsa 9. Hur skulle du beskriva din hälsa?. Hur skulle du beskriva din livskvalitet? dålig dålig Utmärkt Utmärkt Inte alls Lite Måttligt. Hur mycket påverkar din prostatacancersjukdom dess behandling din dagliga aktivitet?. Är du orolig på grund din prostatacancersjukdom? Frågor om urinvägarna Inte alls Lite Måttligt. Har du besvär från urinvägarna?. Har du svag urinstråle?. Har du täta trängningar? 6. Hur mycket påverkar dina urinvägsbesvär din dagliga aktivitet? 7. Hur mycket urin läcker du? 8. Har du urinläckage? Aldrig Läcker ibland vid hosta, nysning, och/ använder droppskydd vid speciell fysisk ansträngning, t.ex. sportaktivitet, trädgårdsarbete Droppskydd hela tiden (utom möjligtvis nattetid) men de är inte våta Droppskydd hela tiden som måste bytas pga. att de är våta Läcker kontinuerligt och behöver blöjor som kontinuerligt bytes 9. Hur ofta läcker du urin? Jag läcker inte urin Åtminstone gång i månaden Åtminstone gång i veckan Åtminstone varje vecka Åtminstone gång varje dag Åtminstone varje dag

3 . Vid vilket tillfälle/tillfällen du urinläckage? (Flera kryss är möjliga). Hur många skydd använder du per dygn på grund urinläckage?. Om du använder skydd: vilken typ/storlek skydd använder du på grund urinläckage?. Om du skulle leva resten ditt liv med din urinvägsfunktion som det är just nu, hur skulle du uppleva detta? Jag läcker inte urin Vid hosta, nysning och/ skratt Vid tunga lyft Vid lägesändring (liggande-sittande, sittandestående) Vid promenader Vid urinträngning Jag läcker urin utan ansträngning Jag inget skydd Mindre än per dygn Ungefär per dygn Ungefär per dygn Ungefär - per dygn Ungefär fler per dygn Toalettpapper Attends (ml) Attends (6ml) Molimed Active (8ml) Tena (ml) Tena (6ml) Molimed protect (ml) Abriman Slipguard (ml) Annat/vet ej Det skulle inte besvära mig alls Det skulle besvära mig lite Det skulle besvära mig måttligt Det skulle besvära mig mycket

4 Frågor om tarmfunktion Inte alls Lite Måttligt. Har du besvär med din föring?. Har du bråttom till toaletten pga trängningar till föring? 6. Har du föringsläckage? 7. Har du slem i föringen? 8. Har du blod i föringen? 9. Hur mycket påverkar dina föringsproblem din dagliga aktivitet?. Hur mycket föring läcker du?. Hur ofta läcker du föring? Jag läcker inte föring Åtminstone gång i månaden Åtminstone gång i veckan Åtminstone varje vecka Åtminstone gång varje dag Åtminstone varje dag. Hur många skydd använder du per dygn på grund föringsläckage?. Vid vilket/vilka tillfälle/tillfällen du föringsläckage? (Flera kryss är möjliga) Jag inget skydd Mindre än per dygn Ungefär per dygn Ungefär per dygn Ungefär - per dygn Ungefär fler per dygn Jag läcker inte föring Vid hosta, nysning och/ skratt Vid tunga lyft Vid lägesändring (liggande-sittande,sittandestående) Vid gasgång Vid promenader Vid föringsträngning Jag läcker föring utan ansträngning

5 . Om du använder skydd: vilken typ skydd använder du på grund föringsläckage?. Om du skulle leva resten ditt liv med din föringsfunktion som det är just nu, hur skulle du uppleva detta? Toalettpapper Tena för män Sanisoft (kolfilter) Annat/vet ej Det skulle inte besvära mig alls Det skulle besvära mig lite Det skulle besvära mig måttligt Det skulle besvära mig mycket Frågor om sexuallivet 6. Har du någon partner? Ja Nej Inte alls Lite Måttlig 7. Har du besvär med ditt sexualliv? 8. Är du sexuellt aktiv? Ja, fortsätt till fråga a Nej 9. Om du inte är sexuellt aktiv, vad beror det på? Besvara frågan och fortsätt sen till fråga Liten ingen lust Erektionsbesvär Min partner liten ingen lust a.har du använt några potenshjälpmedel vid sexuell aktivitet? Nej Ja, Injektion/sprutbehandling (t.ex. Cerject) Ja, Stift som införes i urinröret (t.ex. Bondil) Ja, Tablett (t.ex. Viagra, Cialis, Levitra) Ja, Vacumpump Ja, Annat b Om Ja, hur ofta? Oftast Alltid

6 . När var du sexuellt aktiv senast? Senaste veckan Senaste månaden Senaste halvåret Senaste året Ej senaste året. Om du angett att du är sexuellt aktiv- hur ofta upplever du orgasm? Aldrig Någon enstaka gång Färre än Ungefär Mer än Alltid nästan. Om du skulle leva resten ditt liv med din sexualfunktion som det är just nu, hur skulle Du uppleva detta? Det skulle inte besvära mig alls Det skulle besvära mig lite Det skulle besvära mig måttligt Det skulle besvära mig mycket

7 Markera med det alternativ som bäst beskriver din situation som den är UTAN eventuella potenshjälpmedel. Markera endast ett svarsalternativ per fråga.. Hur uppskattar du att din tilltro till att kunna få och behålla en erektion varit de senaste 6 månaderna? svag ingen alls Svag Måttlig Stark stark. Hur ofta efter sexuell stimulering din erektion, under de senaste 6 månaderna, blivit tillräckligt styv för att kunna tränga in i din partner? Ingen sexuell aktivitet ) mer än ) 6. Hur ofta du, under samlag, kunnat behålla erektionen sedan du trängt in i din partner de senaste 6 månaderna? ) mer än ) 7. Hur svårt hade du, att behålla erektionen ända till slutet samlaget de senaste 6 månaderna? stora Stora Svårigheter Vissa Inga TILLFREDSSTÄLLELSE 8. När du de senaste 6 månaderna försökt genomföra samlag, hur ofta du upplevt dem som tillfredsställande? ) mer än )

8 DENNA BLANKETT FYLLS ENDAST I OM DU ANGETT ATT DU ANVÄNT POTENSHJÄLPMEDEL. Markera endast ett svarsalternativ per fråga. svag ingen alls Svag Måttlig Stark stark 9. Hur uppskattar du att din tilltro till att kunna få och behålla en erektion varit de senaste 6 månaderna?. Hur ofta efter sexuell stimulering din erektion, under de senaste 6 månaderna, blivit tillräckligt styv för att kunna tränga in i din partner? Ingen sexuell aktivitet ) mer än ). Hur ofta du, under samlag, kunnat behålla erektionen sedan du trängt in i din partner de senaste 6 månaderna? ) mer än ). Hur svårt hade du, att behålla erektionen ända till slutet samlaget de senaste 6 månaderna? stora Stora Svårigheter Vissa Inga TILLFREDSSTÄLLELSE. När du de senaste 6 månaderna försökt genomföra samlag, hur ofta du upplevt dem som tillfredsställande? ) mer än ) TACK FÖR DIN MEDVERKAN!