FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Besvara frågor med markering av lämplig nivå med

Transkript

1 DELENKÄT FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Besvara frågor med markering av lämplig nivå med i förekommande fall. Begränsar din prostatacancersjukdom eller dess behandling din dagliga aktivitet?. Har Du problem med dina urinvägar?. Har du svag urinstråle?. Har du urinläckage vid ansträngning?. Har du täta trängningar (blir kissnödig ofta)?. Har du urinläckage i samband med att du blir kissnödig (trängning)?. Hur mycket påverkar dina urinvägsproblem din dagliga aktivitet?. Vid vilket tillfälle/tillfällen har du urinläckage? läckage alls Hostar, nyser eller skrattar Lyfter tungt När Du reser dig från sittande till stående Promenader på plan mark. Använder du regelbundet något skydd p.g.a. urinläckage? Läcker utan ansträngning och utan trängning ( Alltid ) Nej Ja, droppskydd, inlägg, blöja Om Ja, när? Vid vistelse utanför hemmet Annat tillfälle. Under dagen. Om du skulle leva resten av ditt liv med din urinvägsfunktion som det är just nu, hur skulle Du. Har du problem med din avföring?. Måste du skynda Dig till toaletten på morgonen för att ha avföring? Under natten Annat tillfälle nöjd Nöjd Tillfredsställande Blandade känslor Missbelåten Olycklig Förfärligt

2 . Har du avföringsläckage?. Har du slem i avföringen?. Har du blod i avföringen?. Hur mycket påverkar dina avföringsproblem din dagliga aktivitet?. Vid vilket tillfälle/tillfällen har du avföringsläckage? läckage alls Hostar, nyser eller skrattar Lyfter tungt. Om du skulle leva resten av ditt liv med din avföringsfunktion som det är just nu, hur skulle du. Har du någon partner (fru, sambo, sällskap)? Ja Nej. Har du problem med Ditt sexualliv?. Har du använt några potenshjälpmedel för att kunna genomföra ett samlag?. Är erektionen tillräcklig MED potenshjälpmedel (se fråga ) för att genomföra ett samlag?. Är erektionen tillräcklig UTAN potenshjälpmedel (se fråga ) för att genomföra ett samlag? När Du reser Dig från sittande till stående Annat tillfälle. Vid gasavgång nöjd Nöjd Tillfredsställande Blandade känslor Missbelåten Olycklig Förfärligt Nej, gå till fråga Ja Nej Ja, Injektion/sprutbehandling (t.ex. Caverject) Ja, Stift som införes i urinröret (t.ex. Bondil) Ja, Tablett (t.ex. Viagra, Cialis, Levitra) Ja, Annat Om Ja, hur ofta? Oftast Alltid Nej Ja. Har du haft samlag/sexuellt smek sista: Veckan Månaden Året Ej sista året. Om du skulle leva resten av ditt liv med din sexualfunktion som det är just nu, hur skulle du nöjd Nöjd Tillfredsställande Blandade känslor Missbelåten Olycklig Förfärligt

3 . Hur ofta har du under de senaste - månaderna haft en känsla av ofullständig tömning efter avslutad vattenkastning?. Hur ofta har du under de senaste - månaderna varit tvungen att upprepa vattenkastningen inom timmar efter att du kastat vatten?. Hur ofta har du under de senaste - månaderna noterat att du fått stoppa och starta upprepade under vattenkastningen?. Hur ofta har du under de senaste - månaderna haft svårt att uppskjuta brådskande vattenkastning?. Hur ofta har du under de senaste - månaderna haft svag urinstråle?. Hur ofta har du under de senaste - månaderna varit tvungen att trycka eller krysta för att kunna påbörja vattenkastningen? Inte alls Mindre än utav vattenkastningar Mindre än vattenkastningarna Varannan gång Mer än vattenkastningarna. Hur många har du under de senaste - månaderna i genomsnitt kastat vatten från det du lagt Ingen dig på kvällen tills det du stigit upp på morgonen?. Har du urinläckage? Aldrig. Om du angett att du är sexuellt aktiv- hur ofta upplever du orgasm? Aldrig gång Läcker ibland vid hosta, nysning, eller använder droppskydd vid speciell fysisk ansträngning, t.ex. sportaktivitet, trädgårdsarbete Någon enstaka gång Ungefär Droppskydd hela tiden (utom möjligtvis nattetid) men de är inte våta Mer än Droppskydd hela tiden som måste bytas pga. att de är våta Alltid eller nästan eller flera Läcker kontinuerligt och behöver blöjor som kontinuerligt bytes

4 IIEF- EREKTION Markera med det alternativ som bäst beskriver din situation som den är UTAN eventuella potenshjälpmedel (se förklaring fråga ). Markera endast ett svarsalternativ per fråga.. Hur uppskattar du att din tilltro till att kunna få och behålla en erektion varit de senaste månaderna? svag eller ingen alls Svag Måttlig Stark stark. Hur ofta efter sexuell stimulering har din erektion, under de senaste månaderna, blivit tillräckligt styv för att kunna tränga in i din partner? Ingen sexuell aktivitet har än De flesta eller. Hur ofta har du, under samlag, kunnat behålla erektionen sedan du trängt in i din partner de senaste månaderna? än De flesta eller. Hur svårt hade du, att behålla erektionen ända till slutet av samlaget de senaste månaderna? stora Stora Svårigheter Vissa Inga TILLFREDSSTÄLLELSE. När du de senaste månaderna försökt genomföra samlag, hur ofta har du upplevt dem som tillfredsställande? än De flesta eller

5 IIEF- EREKTION DENNA BLANKETT FYLLS ENDAST I OM DU ANGETT ATT DU ANVÄNT POTENSHJÄLPMEDEL. Markera med det alternativ som bäst beskriver din situation som den är när du ANVÄNT potenshjälpmedel (se förklaring fråga ). Markera endast ett svarsalternativ per fråga.. Hur uppskattar du att din tilltro till att kunna få och behålla en erektion varit de senaste månaderna? svag eller ingen alls Svag Måttlig Stark stark. Hur ofta efter sexuell stimulering har din erektion, under de senaste månaderna, blivit tillräckligt styv för att kunna tränga in i din partner? Ingen sexuell aktivitet har än De flesta eller. Hur ofta har du, under samlag, kunnat behålla erektionen sedan du trängt in i din partner de senaste månaderna? än De flesta eller. Hur svårt hade du, att behålla erektionen ända till slutet av samlaget de senaste månaderna? stora Stora Svårigheter Vissa Inga TILLFREDSSTÄLLELSE. När du de senaste månaderna försökt genomföra samlag, hur ofta har du upplevt dem som tillfredsställande? än De flesta eller TACK FÖR DIN MEDVERKAN!