Informant-NH 1 Tvilling nr

Transkript

1 Informant-NH 1 Tvilling nr Informatör är: Namn: Telefonnr: Intervjuare nr: Informatörsnr: Vilket yrke har du? Biträde Undersköterska Sjuksköterska /hemtj. ass Annat Vilken är din ordinarie arbetstid? Dag/kväll (schema) Endast dagtid Natt Annat Varför Ej Utfört 1. Ej frågat enl instruktioner 2. Ej relevant pga t ex fysiska orsaker 3. Vägrade 4. Tidspress pga informat. krav 5. Annat - ange vad Hur väl känner du XX? Kontakt person åt proband Väl, träffar dagligen Något, träffar ofta dock inte dagligen Knappast t ex enbart ge ut medicin/minimal kontakt Hur länge har du känt XX? månader/ år Bedömning av informatören: Motivation: Hög - intresserad Måttligt - viss uppmaning krävdes Låg - verkade tveksam, tänkte inte på svaren Tillförlitlighet: Finns ingen anledning att tvivla på informatörens uppgifter Informatören verkar underskatta/förneka probands svårigheter Informatören verkar överdriva probands svårigheter Annat - beskriv: Andra observationer

2 Informant-NH 2 Tvilling nr MINNE 1.Tycker Du att XX har minnesproblem eller förändringar i sättet att tänka? 3 Vet ej 1.a Om ja, är det ett problem hela tiden? 3 Vet ej 2. Kan XX komma ihåg det som hänt nyligen (tex som hände senaste veckan)? 3. Kan XX komma ihåg en kort lista på olika saker (t ex ett antal varor man ska köpa)? 4. Har XX:s minne försämrats under det senaste året? 3 Vet ej

3 Informant-NH 3 Tvilling nr 5. Brukar XX helt och hållet glömma någonting viktigt som har hänt (tex fest, bröllop, resa med övernattning)? 6. Brukar XX glömma detaljer kring denna/dessa händelser (resan etc.)? 7. Brukar XX helt glömma viktiga händelser långt tillbaka i tiden (t ex födelsedatum, bröllopsdatum, tidigare arbeten)? 8. Är XX medveten om dessa problem? 3 Vet ej

4 Informant-NH 4 Tvilling nr 9. Kan Du berätta för mig någonting som nyligen har inträffat/varit med om och som XX skulle komma ihåg (detaljer såsom vad, vart, tid, när, hur länge - slutade, delaktighet, hur XX hittade/kom dit). Inom senaste veckan: 3 Ej frågat Inom senaste månaden: 3 Ej frågat ORIENTERING Hur ofta känner XX till: Oftast Ibland Sällan Vet ej Ej frågat 1. Vilket datum det är? Vilken månad det är? Vilket år det är? Vilken veckodag det är?

5 Informant-NH 5 Tvilling nr 5. Blandar XX ihop ordningsföljden av olika händelser? 6. Hur ofta hittar XX i välkända utomhusmiljöer? 7. Hur ofta hittar XX från ett ställe till ett annat, utanför inst., kvarteret, stadsdelen, byn? 8. Hur ofta hittar XX inomhus? 9. Hur ofta lever XX i det förflutna?

6 Informant-NH 6 Tvilling nr OMDÖME OCH PROBLEMLÖSNING 1. Om Du skulle beskriva XX förmåga att hantera och lösa vardagsproblem, är den: 1 Bra 2 Medelmåttlig 3 Dålig 4 Saknar helt förmåga 5 Vet ej 6 Ej frågat 2. Hur bedömer Du XX förmåga att klara av små summor pengar? (t ex växla, lämna rätt summa) 1 Bra 2 Medelmåttlig 3 Dålig 4 Vet ej 5 Ej frågat 3. Hur bedömer du XX förmåga att sköta ekonomin (tex bankärende, betala räkningar)? 1 Bra 2 Medelmåttlig 3 Dålig 4 Vet ej 5 Ej frågat 4. Kan XX klara av ett oväntat problem i hemmet? (t ex vattenläcka, liten brand) 1 Ja 2 Nej, pga problem med tankeförmågan 3 Nej, pga andra skäl, Vilka? 4 Vet ej 5 Ej frågat

7 Informant-NH 7 Tvilling nr 5. Förstår XX vad som händer runt omkring sig eller om någon försöker förklara något? 6. Uppträder XX passande i sociala situationer (tillsammans med andra människor)? 3 Sällan/Aldrig 7. Gråter eller skrattar XX vid olämpliga tillfällen? 3 Sälla n/aldrig AKTIVITETER UTANFÖR HEMMET 1. Tar någon med XX till sociala aktiviteter utanför sitt hem/inst.? Om nej: Varför inte? 3 Vej ej 2. Skulle en obekant kunna se på XX beteende att allt inte är som det skall? 3 Vet ej

8 Informant-NH 8 Tvilling nr 3. Deltar XX i sociala aktiviteter? 1 Ja, deltar aktivt 2 Ja, deltar mindre aktivt 3 Nej VIKTIGT: Finns det tillräckligt med info för att kunna bedöma XX sociala situation Om nej, fråga vidare. HEM OCH FRITID 1. Finns det aktiviteter, t ex terapi, som XX en gång kunde klara av men inte längre kan delta i? 1 Ja, Vad? 2 Nej 3 Vet ej 4 Ej frågat 2. Hur bedömer Du XX förmåga att utföra hushållssysslor? 1 som tidigare 2 något försämrade 3 mycket försämrade 4 Vet ej 5 Ej frågat

9 Informant-NH 9 Tvilling nr 3. På vilken nivå klarar XX av att utföra hushållsgöromål (Behöver ej fråga informant. Fråga enbart om du är osäker på vilken nivå) 1 Ingen signifikant funktion i hushållet (Kan utföra enkla saker med mycket överinseende och/eller med assistans(t ex bädda sängen med assistans) 2 Klarar endast lättare göromål (Med visst överinseende och/eller påminnelse t ex diska, duka) 3 Fungerar oberoende vad gäller vissa göromål (Kan använda hushållsredskap, dammsugare, förbereda enklare måltider) 4 Fungerar i dagliga göromål men inte lika bra som förut (t ex slarvar) 5 Fungerar normalt i dagliga göromål och lika bra som förut 6 Vet ej 7 Ej frågat VIKTIGT: Finns det tillräckligt med information för att kunna bedöma XX förmåga i hemmet och på fritiden om inte, fråga vidare.

10 Informant-NH 10 Tvilling nr PERSONLIG OMVÅRDNAD 7 Ej frågat Vilken är din uppfattning av XX (kognitiva) förmåga inom följande områden: Inget hjälpbehov Behöver uppmanas Behöver assistans Fullt hjälpbehov Svårbedömt Vet ej pga fys.problem 1. Klä sig Utan hjälp Då och då Fel ordningsföljd Inte alls ex knäpper fel glömmer helt vissa plagg Hygien Utan hjälp Påminnas Hjälp ibland Alltid / alt. sämre än förr nästan alltid hjälp Matvanor Gott bordsskick Spiller Klarar enklare mat Matas anv.rätt bestick behöver anv. sked Kontinens Full kontroll Läcker emellanåt Läcker ofta Dubbel inkontinent Kissar i sängen ibland Kissar i sängen ofta Om det har skett en försämring mot tidigare, sätt ett kryss vid 2:a svarsalt (behöver uppmanas) även fast XX inte behöver någon uppmaning. Övriga kommentarer: 2 Inga kommentarer FORTSÄTT MED NPI-NH