Preoperativ hälsodeklaration poliklin

Transkript

1 Preoperativ hälsodeklaration poliklin Datum: Namn: Personnummer: - Längd: _ Vikt: Ditt yrke/sysselsättning: Tel.nummer: Hem:_ Arbete: Mobil: Mailadress: Närmast anhörig: Relation: Tel: Mobil: Vem är din ordinarie distrikts-/företagsläkare eller vilken vårdcentral tillhör du? Har du varit på någon hälsoundersökning senaste året? Var allt bra? Togs blodprover? EKG? Är du allergisk mot något (t.ex. penicillin, magnecyl, livsmedel, tvättmedel, pollen, djur etc)? Har du genomgått någon operation eller behandling på universitets/regionsjukhus inom Sverige de senaste 6 månaderna eller på sjukhus/annan vårdinrättning utanför Sverige de senaste 10 åren? Var och för vad har du behandlats eller opererats? Har du eller någon släkting haft blodpropp i ben eller lungor? Vilken släkting? _ Är du rökare? Hur många cigaretter röker du per dag?

2 Markera med kryss om du lider eller har lidit av någon av följande sjukdomar. Ange även året sjukdomen debuterade samt hur länge det pågått.. Vårdat någon eller varit i kontakt med någon med MRSA/ VRE: Smittsam sjukdom (HIV, Hepatit, tbc, MRSA mm):. Hjärtinfarkt: Kärlkramp i bröstet:..... Högt blodtryck (tar mediciner ja/nej): Annan hjärtsjukdom (ange vilken):.... Kärlsjukdom:..... Blödningssjukdom:..... Svullna ben/andfåddhet:..... Diabetes:. Hjärnblödning/propp: Njursjukdom (ange vilken):..... Leversjukdom (t.ex. gallsten mm.):... Astma:.... KOL (bronkit):... Ryggsjukdom (t.ex. diskbråck, spinal stenos):... Neurologisk sjukdom (t.ex. parkinson, MS):.. Ögonsjukdom (t.ex. grå eller grön starr):... Led eller muskelsjukdom ( t.ex. reumatism, fibromyalgi):... Cancersjukdom (ange vilken):... Har Du fått blodtransfusion någon gång (när o varför?)... Om du har någon av ovanstående sjukdomar, är det begränsande för dig? Vilken sjukdom? På vilket sätt?....

3 Har du tidigare genomgått någon operation (t.ex. ledoperation, hjärtoperation, magoperation etc.)? Årtal Typ av operation Har det varit några problem vid tidigare sövningar eller lokalbedövning? Något övrigt som kan vara av vikt eller som du vill påtala inför den planerade operationen? Ange alla mediciner (gäller även naturläkemedel) du använder: Medicinens namn Styrka Dosering (t.ex. en Tabl./Inh./Inj. (T ex 10 mg) morgon och en kväll) Tack för din hjälp! Detta hjälper oss att på ett säkert sätt planera och genomföra din operation.

4 Information inför din dagkirurgiska operation Risker Som du säkert känner till så finns det risker med att opereras. De två vanligaste riskerna är infektion och blodpropp. För att i möjligaste mån undvika dessa skall du följa våra rekommendationer gällande förberedelser inför operationen, sårvård samt rehabiliteringen efter operation. Det finns även andra, mycket ovanliga risker med operationer och sövning såsom nervskador (med efterföljande känselnedsättning eller motoriskt bortfall), störd cirkulation i hud eller mjukdelar samt andra risker med själva bedövningen / sövningen. Bedövning Operationen kommer att genomföras antingen i lokalbedövning, narkos eller i ryggbedövning. Valet görs utifrån ingreppets art och vad din doktor tycker är lämpligast för just dig. Som patient har du också möjlighet att till viss del påverka detta val. Sjukskrivning Vid titthålsoperationer och mindre ingrepp behövs vanligtvis ingen sjukskrivning. Ibland kan man behöva vara hemma någon till några dagar och då klarar man sig utan sjukintyg. Efter större operationer blir man sjukskriven kortare eller längre tid beroende på vilken operation man genomgått samt vilken typ av arbete man har. Rehabilitering Efter operationen är det mycket viktigt att du går till en sjukgymnast som hjälper dig med rehabiliteringen. Rehabiliteringen skall påbörjas så snabbt som möjligt, oftast inom 1-3 veckor. Om kontakten med sjukgymnast inte fungerar efter operationen är det viktigt att du meddelar oss på Movement snarast då behandlingsresultatet annars kan försämras avsevärt. Återbesök Vissa operationer följs av ett återbesök på Movement. Efter en del operationer behövs dock inga återbesök till oss. Vid återbesök efter operation är man oftast inte färdigrehabiliterad, utan kortare eller längre tid kvarstår med sjukgymnastisk behandling för att uppnå bästa resultat. Efter operationer som inte följs av återbesök, sker uppföljningen hos distriktssköterska, sjukgymnast eller husläkare. Det är då mycket viktigt att man följer givna rehabiliteringsråd. Om rehabiliteringen inte ger önskat resultat eller om andra komplicerade faktorer tillstöter efter återbesöket hos behandlande doktor, är det mycket viktigt att du tar kontakt med Movement för ett nytt mottagningsbesök eller en telefonkonsultation. Alla dessa återbesök är avgiftsbelagda. Resultat av operation Vi gör vårt yttersta för att du skall bli nöjd med din operation, men flera faktorer kan påverka slutresultatet. Den egna kroppens förutsättningar för läkning efter operationen, sårvård, rehabilitering, fysiskt aktivitet, m.m. Innan man ser slutresultatet efter en operation, kan det i vissa fall ta ett helt år. Det är viktigt att vara införstådd med att alla som opereras inte alltid blir helt besvärsfria / återställda trots genomgången operation och rehabilitering. Bilkörning Bilkörning får ej ske 24 timmar efter operation i narkos och bör ej ske i nära anslutning till operation i lokalbedövning. Namn: Personnummer:_- Underskrift: Datum:

5 Information inför din dagkirurgiska operation Risker Som du säkert känner till så finns det risker med att opereras. De två vanligaste riskerna är infektion och blodpropp. För att i möjligaste mån undvika dessa skall du följa våra rekommendationer gällande förberedelser inför operationen, sårvård samt rehabiliteringen efter operation. Ärrbildning i huden är vanligt förekommande. Det finns även andra, mycket ovanliga risker med operationer och sövning såsom nervskador (med efterföljande känselnedsättning eller motoriskt bortfall), störd cirkulation i hud eller mjukdelar samt andra risker med själva bedövningen / sövningen. Bedövning Operationen kommer att genomföras antingen i lokalbedövning, narkos eller i ryggbedövning. Valet görs utifrån ingreppets art och detta kommer att diskuteras och beslutas tillsammans med dig. Sjukskrivning Vid titthålsoperationer och mindre ingrepp behövs vanligtvis ingen sjukskrivning. Ibland kan man behöva vara hemma någon till några dagar och då klarar man sig utan sjukintyg. Efter större operationer blir man sjukskriven kortare eller längre tid beroende på vilken operation man genomgått samt vilken typ av arbete man har. Rehabilitering Efter operationen är det mycket viktigt att du går till en sjukgymnast som hjälper dig med rehabiliteringen. Rehabiliteringen skall påbörjas så snabbt som möjligt, oftast inom 1-3 veckor. Om kontakten med sjukgymnast inte fungerar efter operationen är det viktigt att du meddelar oss på Movement snarast då behandlingsresultatet annars kan försämras avsevärt. Återbesök Vissa operationer följs av ett återbesök på Movement. Efter en del operationer behövs dock inga återbesök till oss. Vid återbesök efter operation är du oftast inte färdigrehabiliterad, utan kortare eller längre tid kvarstår med sjukgymnastisk behandling för att uppnå bästa resultat. Efter operationer som inte följs av återbesök, sker uppföljningen hos distriktssköterska, sjukgymnast eller husläkare. Det är då mycket viktigt att man följer givna rehabiliteringsråd. Om rehabiliteringen inte ger önskat resultat eller om andra komplicerade faktorer tillstöter efter återbesöket hos behandlande doktor, är det mycket viktigt att du tar kontakt med Movement för ett nytt mottagningsbesök eller en telefonkonsultation. Alla dessa återbesök är avgiftsbelagda. Resultat av operation Vi gör vårt yttersta för att du skall bli nöjd med din operation, men flera faktorer kan påverka slutresultatet. Den egna kroppens förutsättningar för läkning efter operationen, sårvård, rehabilitering, fysiskt aktivitet, m.m. Innan man ser slutresultatet efter en operation, kan det i vissa fall ta ett helt år. Det är viktigt att vara införstådd med att alla som opereras inte alltid blir helt besvärsfria / återställda trots genomgången operation och rehabilitering. Bilkörning Bilkörning får ej ske 24 timmar efter operation i narkos och bör ej ske i nära anslutning till operation i lokalbedövning. Detta ex får behållas av patienten.