0d. Skriv in koden som står ovanför namnet på inbjudan: (Koden markeras med en rödrosa pil på inbjudan.)

Transkript

1 Bakgrundsenkäten 0. Vem gäller bakgrundsinformationen? o Mig själv o En hushållsmedlem o Någon annan (utanför mitt hushåll) 0b. Är den här personen en av dem som via posten fått en inbjudan till Influensakoll? Cirka 2500 personer i Sverige har fått en pappersinbjudan på posten. Vi vill gärna veta om personen du anmäler nu är en av dem. Men alla är självklart välkomna att delta i Influensakoll! ELLER o Ja, han eller hon har fått en inbjudan på posten fråga om koden, vi har fått reda på Influensakoll på annat sätt 0c. Är du en av dem som via posten fått en inbjudan till Influensakoll? Cirka 2500 personer i Sverige har fått en pappersinbjudan på posten. Vi vill gärna veta om du är en av dem. Men alla är självklart välkomna att delta i Influensakoll! o Ja, jag har fått en inbjudan på posten fråga om koden, jag har fått reda på Influensakoll på annat sätt 0d. Skriv in koden som står ovanför namnet på inbjudan: (Koden markeras med en rödrosa pil på inbjudan.) 1. Du är: o Man o Kvinna 2. Ange födelsemånad och år: (Använd kalenderfunktionen eller skriv själv med formatet MM/ÅÅÅÅ.) 3. Vilket postnummer har det hushåll som du bor i? (Skriv in postnumret utan mellanslag: 12345) 1

2 4. Vad är din huvudsakliga sysselsättning? Välj det alternativ som passar bäst. För barn som inte går i förskola, välj alternativet Annat. o Anställd, heltid o Näringsverksamhet (eget företag, lantbruk, mm.) o Går i förskola, skola, på universitet eller motsvarande, inklusive praktik o Arbetar i hemmet (inklusive vård av barn eller anhörig, hemmamake/-maka) o Arbetslös o Långtidssjukskriven o Föräldraledig o Pensionär 4b. [Om anställd, näringsverksamhet, eller skola:] Vilket postnummer har din arbetsplats/skola? (Ta det postnummer där du oftast jobbar/studerar. Skriv in postnumret utan mellanslag: 12345) o Postnummer (till exempel 12345) o Jag vet inte/minns inte o Ej relevant (till exempel, jag har ingen fast arbetsplats) 4c. [Om anställd eller näringsverksamhet:] Vilket av följande stämmer bäst in på ditt arbete? o Arbete som kräver specialistkompetens (t.ex. lärare, sjuksköterska, ingenjör, läkare) o Kontors- och kundservicearbete (t.ex. administratör, receptionist, ekonomiassistent) o Omsorgs- och försäljningsarbete (t.ex. butiksbiträde, restaurangpersonal, gyminstruktör) o Process- och maskinoperatörsarbete, transportarbete, mm. o Arbete inom jordbruk, trädgård, skogsbruk och fiske o Hantverksarbete inom byggverksamhet och tillverkning o Arbete utan krav på särskild yrkesutbildning (t.ex. städare, expressbud, väktare) 2

3 4d. Vilken är den högsta utbildningsnivå du uppnått? Om du fortfarande studerar, välj den högsta utbildningsnivån du avslutat. o Jag har ingen avslutad utbildning o Folkskola, 6 eller 7 år o Realskola o Grundskola, 9 år o Gymnasieskola, 2 till 4 år o Universitet eller högskola, mindre än 3 år o Universitet eller högskola, 3 år eller mer o Annan eftergymnasial påbyggnadsutbildning än universitet eller högskola 5. Kommer du i ditt dagliga liv regelbundet i kontakt med något av följande? (Fyll i alla svar som stämmer in på dig eller välj inget av ovanstående.) o Grupper av 10 eller fler barn eller ungdomar under 18 år o Grupper av 10 eller fler personer äldre än 65 år o Patienter o Folksamlingar (mer än 10 personer vid ett och samma tillfälle) o Inget av ovanstående 6. Hur många personer bor i ditt hushåll INKLUSIVE dig själv? (Ange antalet i respektive åldersgrupp nedan genom att klicka på åldersgruppen och sedan skriva antalet i fältet till höger. Räkna även med dig själv.) o 0 4 år o 5 18 år o år o år o 65+ år 6b. [Om 0-4 eller 5-18 år markerade ovan:] Hur många av barnen i ditt hushåll går i förskola eller skola? Räkna med alla barn upp till 18 års ålder. Räkna även med dig själv om du är under 18. o Inga o 1 o 2 o 3 o 4 o Fler än 5 3

4 7. Vad är ditt huvudsakliga färdsätt? (Om du använder flera färdsätt under en vanlig dag, välj då det som upptar den största delen av din restid.) o Till fots o Cykel o Motorcykel, moped, eller liknande o Bil o Kollektiva färdmedel (buss, tåg, tunnelbana, mm) 7b. Under en vanlig dag, hur länge sammanlagt färdas du med kollektiva färdmedel? (t.ex. buss, tunnelbana, eller tåg) o Inte alls o Mindre än 30 minuter o 30 minuter eller mer men mindre än 1,5 timmar o 1,5 timmar eller mer men mindre än 4 timmar o 4 timmar eller mer 8. (frågan ställs inte) 9. Vaccinerades du mot säsongsinfluensan förra hösten/vintern ( )? o Ja o Jag vill inte svara/vill inte svara 10. Har du vaccinerats mot influensa den här säsongen ( )? o Ja o Jag vill inte svara/vill inte svara 10b. När vaccinerades du mot influensa den här säsongen ( )? (Ange datum för vaccineringen. Det är förstås svårt att minnas exakt, men gör en uppskattning. Klicka i Datum:, välj sedan datumet genom att bläddra dig fram till rätt år och månad i kalenderfunktionen till höger och klicka på det datum då du vaccinerades.) o Datum: o Jag vet inte/minns inte/vill inte svara 4

5 10c. [Om vaccinerad den här säsongen:] Varför valde du att vaccinera dig den här säsongen ( )? (Välj alla alternativ som stämmer.) o Jag tillhör en riskgrupp (65+, annat underliggande tillstånd oavsett ålder, mm) o Vaccination minskar risken för att jag ska få influensa o Vaccination minskar risken för att sprida influensa vidare till andra människor o Min husläkare rekommenderade det o Min arbetsplats/skola rekommenderade det o Vaccinet fanns tillgängligt och det var enkelt att ordna o Vaccinet var gratis o Jag vill undvika att vara frånvarande från arbetet/skolan o Jag vaccinerar mig alltid mot influensa o Annan anledning/jag vill inte svara 10d. [Om inte vaccinerad den här säsongen:] Varför valde du att INTE vaccinera dig den här säsongen ( )? (Välj alla alternativ som stämmer.) o Jag planerar fortfarande att vaccinera mig o Ingen har erbjudit mig vaccinet o Jag tillhör inte en riskgrupp o Det är bättre att bygga upp ett eget immunförsvar mot influensa o Jag tvivlar på att influensavaccinet är effektivt o Influensa är en lättare/banal infektion o Jag tror inte att jag kommer få influensa o Jag tror att influensavaccin kan orsaka influensa o Jag är orolig att vaccinet inte är säkert eller kan orsaka sjukdomar eller andra biverkningar o Jag tycker inte om sprutor o Vaccinet finns inte tillgängligt o Vaccinet är gratis o Ingen speciell anledning o Fast min läkare rekommenderade vaccination, vaccinerade jag mig inte o Annan anledning/jag vill inte svara 5

6 11. Tar du läkemedel mot någon av följande sjukdomar? (Välj alla alternativ som stämmer.), jag tar inte läkemedel mot någon av de sjukdomar som nämns i alternativen nedanför o Ja, jag tar läkemedel på grund av astma o Ja, jag tar läkemedel på grund av diabetes o Ja, jag tar läkemedel på grund av kronisk lungsjukdom förutom astma (till exempel KOL, emfysem, eller annan sjukdom som påverkar andningen o Ja, jag tar läkemedel på grund av hjärtsjukdom o Ja, jag tar läkemedel på grund av njursjukdom o Ja, jag tar läkemedel på grund av immunbristsjukdom eller nedsatt immunförsvar (till exempel på grund av avlägsnad mjälte, organtransplantation, förvärvad immunbrist, cancerbehandling). 12. [Om kvinna i fruktbar ålder:] Är du gravid? o Ja o Jag vet inte/vill inte svara 12b. [Om gravid:] Vilken trimester är graviditeten i? o Första trimestern (vecka 1-12) o Andra trimestern (vecka 13-28) o Tredje trimestern (vecka 29-förlossning) o Jag vet inte/vill inte svara 13. Röker du? Om du röker pipa eller annan form av tobak, uppge det svar som passar bäst in på hur ofta du röker. o Ja, ibland o Ja, dagligen, mindre än 10 cigaretter per dag o Ja, dagligen, 10 cigaretter per dag eller mer o Jag vet inte/vill inte svara 6

7 14. Har du någon av följande allergier som kan orsaka luftvägsbesvär? (Välj alla alternativ som stämmer. Eller välj "Ingen allergi som orsakar luftvägsbesvär") o Pollen o Damm och kvalster o Husdjur o Andra allergier som orsakar luftvägsbesvär (t.ex. nysningar och rinnande ögon) o Ingen allergi som orsakar luftvägsbesvär 15. Var hörde du för första gången talas om Influensakoll? o Radio eller teve o Tidning/tidskrift o Affischering o Genom familj eller vänner o På jobbet eller i skolan o Internet (sökmotor eller länk som inte nämns nedan) o Länk på 1177.se o Vårdguidens webbplats o SMI:s webbplats o Jag minns inte 7