FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM"

Transkript

1 Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har från rörelseapparaten. Läs varje fråga och svara så gott Du kan. Tänk inte för länge på varje fråga. Det är viktigt att Du svarar på alla frågorna. Det finns alltid ett svarsalternativ som liknar Din situation. EXEMPEL: Svara genom att ringa in ett alternativ. Jag tycker om apelsiner väldigt mycket Eller kryssa för en ruta. Hur många dagar per vecka motionerar Du? [ ] 0 1 dagar [ ] 2 3 dagar [ ] 4 5 dagar [ ] 6 7 dagar Yrkes och miljömedicinska kliniken Örebro, Steven J Linton, PhD Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning, Malmö, John Ektor Andersen, MD Yrkes och miljömedicinska kliniken Malmö och Lund, Palle Ørbæk, MD, PhD /MMM4/YlwFlg_primscrn_quest9809.doc ( ) 1

2 1. Var har Du besvär? Kryssa för alla aktuella ställen Ifylls av [ ] huvud/ansikte personal [ ] nacke/hals [ ] skuldror/axlar [ ] armbågar [ ] handleder/händer [ ] bröstrygg/ korg [ ] ländrygg/mage [ ] höfter/lår [ ] knän [ ] underben/fötter 2. Hur många dagar har Du varit sjukskriven p g a dina besvär de senaste tolv månaderna? [ ] jag har inte varit sjukskriven senaste året [ ] 1 2 dagar [ ] 3 7 dagar [ ] 8 14 dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] jag har varit sjukskriven över 12 månader 3. Hur länge har Du lidit av Ditt nuvarande besvär? [ ] 0 1 vecka [ ] 2 3 veckor [ ] 4 5 veckor [ ] 6 7 veckor [ ] 8 9 veckor [ ] veckor [ ] veckor [ ] veckor [ ] veckor [ ] mer än 52 veckor (ett år) 4. Är Ditt arbete tungt eller monotont? väldigt mycket [ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam 5. Hur mycket smärta har Du haft den senaste veckan? ont outhärdligt ont 6. Hur ont har Du haft i genomsnitt under de senaste tre månaderna? ont outhärdligt ont 2

3 7. Hur ofta har Du haft ont i genomsnitt de senaste tre månaderna? Ifylls av personal aldrig alltid 8. Med tanke på det Du gör under en genomsnittlig dag för att hantera eller klara av Din smärta: Hur stora är Dina möjligheter att minska den? Ringa in den siffra på skalan nedanför som stämmer bäst för just Dig. ingen möjlighet fullständig 10 x att minska smärtan smärtlindring 9. Hur spänd eller stressad har du känt Dig den senaste veckan? helt lugn mycket spänd 10. I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd den senaste veckan? väldigt mycket 11 Som Du upplever det själv hur stor är risken att ditt nuvarande besvär skulle bli långvarigt? ingen risk mycket stor risk 3

4 12. Hur stor chans tror Du att Du har att kunna arbeta om sex månader? Ifylls av personal ingen chans mycket stor chans 10 x 13. Om Du tar hänsyn till Dina arbetsuppgifter, arbetsledning, lön, utvecklingsmöjligheter och arbetskamrater hur nöjd är Du med Ditt arbete? inte nöjd helt nöjd 10 x [ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam Nedan följer olika erfarenheter av smärta som andra med har delgivit oss. Var vänlig och ringa in lämplig siffra från 0 10 för varje påstående. 14. Smärtan ökar vid fysisk aktivitet. Ifylls av Personal instämmer instämmer helt 15. Om besvären ökar, är det en signal på att jag bör sluta med det jag håller på med, tills besvären minskar. instämmer instämmer helt 16. Jag bör inte utföra mina normala aktiviteter eller arbeten med den smärta jag har för närvarande. instämmer instämmer helt 4

5 Här är en lista över fem aktiviteter. Markera med en ring runt den siffra som bäst beskriver Din nuvarande förmåga att delta i varje aktivitet. 17. Jag kan utföra lättare arbete under en timme. Ifylls av personal 18. Jag kan gå i en timme. 19. Jag kan utföra vanligt hushållsarbete. 20. Jag kan utföra veckoinköpen Jag kan sova på natten. Σ 5

6 Människan lever och utvecklas i ett samspel med andra. För att vi skall få en bättra bild av hur Du haft det under det senaste året och i övrigt av Dig som människa och inte enbart som patient ber vi att Du även svarar på frågorna om Din sociala situation. Hur länge har Du varit smärtfri innan Ditt nuvarande. [ 1 ] Jag har haft mera eller mindre ont hela tiden under det senaste året [ 2 ] Jag har varit smärtfri mindre än 1 månad före denna attacken [ 3 ] Jag har varit smärtfri mellan 1 och 3 månader före denna attacken [ 4 ] Jag har varit smärtfri mellan 3 och 6 månader före denna attacken [ 5 ] Jag har varit smärtfri mera än 6 månader före denna attacken [ 6 ] Jag har aldrig tidigare haft denna smärta Vad var Ditt födelseland Kryssa för det av alternativen som bäst motsvarar den högsta utbildning Du fått. [ 1 ] Ej fullständig folkskola eller oavslutad grundskola [ 2 ] Folkskola, normalt 6 8 år [ 3 ] Grundskola, realexamen, Även praktisk, högre folkskola, flickskola, folkhögskola [ 4 ] Studentexamen, Även 2, 3 eller 4 årigt gymnasium [ 5 ] Utbildning minst ett år utöver studentexamen, T ex folkskollärarexamen, högskola eller universitet utan examen [ 6 ] Examen från universitet eller högskola Vad är Din huvudsakliga sysselsättning? Kryssa i det alternativ som bäst beskriver Din nuvarande situation. [ 1 ] yrkesarbetande [ 2 ] studerande [ 3 ] oavlönat arbete Även om Du är sjukskriven nu T ex i hemmet [ 4 ] arbetslös [ 5 ] pensionär [ 6 ] annat: Även om Du är sjukskriven nu Beskriv kort vad Du gör/gjorde i Ditt nuvarande eller senaste arbete Ange Dina arbetsuppgifter så noggrant som möjligt. T ex 'försäljare av skor i butik', i stället för 'försäljning', 'kontorsstädning på morgonen i bank', i stället för 'städning' Yrke/arbetsuppgifter Arbetsplats (Företag, ort) Anställd (från år,mån till och med år, mån) från, till och med, Eventuella arbetsmiljöproblem TACK FÖR ATT DU TOG DIG TIDEN ATT FYLLA I ALLA FRÅGOR 6

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING

FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden?

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden? Frågeformuläret Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA I EN RUTA FÖR VARJE DELFRÅGA (a - f) a) En mamma som

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire 60 Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Det här formuläret avser Din situation vid starten, avslutningen samt uppföljningen av rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion

Läs mer

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten)

61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten) 61. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen (ifylls av patienten) 1 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående

Läs mer

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

J RIKSSKATTEVERKET - GÄLDENÄRER Sida 1

J RIKSSKATTEVERKET - GÄLDENÄRER Sida 1 J13345 - RIKSSKATTEVERKET - GÄLDENÄRER Sida 1 FILTER - PRIVATPERSON/ENSKILD NÄRINGSIDKARE BAS: SAMTLIGA 4085 887 388 305 336 579 674 265 264 183 206 4085 22 9 7 8 14 16 6 6 4 5 BAS: SAMTLIGA OVÄGT 4195

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

Schysta städvillkor? Hotell- och restaurangfackets undersökning om hotellstädares arbetsmiljö 2016

Schysta städvillkor? Hotell- och restaurangfackets undersökning om hotellstädares arbetsmiljö 2016 Schysta städvillkor? Hotell- och restaurangfackets undersökning om hotellstädares arbetsmiljö 2016 2 Inledning Hotell- och restaurangfacket ställde frågor till flera hundra anställda inom hotellstäd om

Läs mer

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år. FRÅGEFORMULÄR DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET Din bakgrund 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder.. år. 3. Familjesituation Bor hos föräldrar eller anhöriga. Ensamstående utan barn hemma. Ensamstående med

Läs mer

LEVNADSNIVÅUNDERSÖKNINGEN ÅR 2000 Partnerformulär

LEVNADSNIVÅUNDERSÖKNINGEN ÅR 2000 Partnerformulär INSTITUTET FÖR SOCIAL FORSKNING IVE-nummer 0 9 STOCKHOLM (08 0 00) STATISTISKA CENTRALBYRÅN 70 89 ÖREBRO (09 7 0 00) UB-nummer Boxnummer LEVNADSNIVÅUNDERSÖKNINGEN ÅR 000 Partnerformulär Din make/maka/sambo

Läs mer

SIFO 2010. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sö- Kro- Kal-

SIFO 2010. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sö- Kro- Kal- Sid 1 Tveksam, vet ej -------------- 1-1 - 2 1 1 2 1-1 2 1-1 1 1 1 - - 2 Bastal ----------------------- 199 200 199 200 197 199 199 196 199 200 198 197 199 200 199 198 199 199 200 200 197 Fråga 4 Hur oroad

Läs mer

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 Avsikten med detta frågeformulär är att få en mångsidig bild av Ert smärtproblem. Var vänlig svara på frågorna genom att ringa in det svarsalternativ

Läs mer

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1

Läs mer

Vilka är Dina åsikter om jobben och arbetslivet?

Vilka är Dina åsikter om jobben och arbetslivet? Original Swedish questionnaire [anvisning till fråga 4 felaktig] Vilka är Dina åsikter om jobben och arbetslivet? Jobb och arbetsliv hör ju till det som ofta diskuteras i vårt samhälle. Men vad anser egentligen

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

Kontaktuppgifter & arbete

Kontaktuppgifter & arbete Kontaktuppgifter & arbete Dagens datum: / / Vårdcentral: År Månad Dag Namn: Persnr: X1. Vilken typ av sysselsättning har du för närvarande i huvudsak? Yrkesarbetar, anställd Studerar, praktiserar Yrkesarbetar,

Läs mer

Medarbetarenkät 2014

Medarbetarenkät 2014 Medarbetarenkät 2014 kommun och kommun Bakgrundsinformation (%) (%) Svarsfrekvens 83,5 76,5 Kön Män 16 15,7 Kvinnor 84 84,3 Ålder 15-29 år 8,6 5,7 30-39 år 17,3 18,6 40-49 år 30,6 29,7 50-59 28,9 31,2

Läs mer

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:

Läs mer

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2 Manus till Undersökning och utredning av smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om vad vi inom vården gör när du söker för din smärtproblematik. Föreläsningen syftar till att ge svar på vilka frågor som

Läs mer

Deltagarformulär. Kvinnoundersökningen/H /2006 ( ) Göteborg

Deltagarformulär. Kvinnoundersökningen/H /2006 ( ) Göteborg 02 2005/2006 (2005-03-22) Göteborg Deltagarformulär Be gärna anhörig hjälpa till om Ni tycker att formuläret är svårt att fylla i. Var vänlig stryk över och skriv till rätt adress och telefonnummer nedan

Läs mer

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3.

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3. A FRÅGOR OM DIN LIVSSITUATION 0. DATUM: 200 - - år månad dag 02. I vilket land är Du född? Födelseland... 03. Om Du inte är född i Sverige, när flyttade Du hit? År... Besvara följande frågor genom att

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär B 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Behandling av långvarig smärta. Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare

Behandling av långvarig smärta. Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare Behandling av långvarig smärta Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare Smärta är ett livsviktigt signalsystem.som ibland blir överkänsligt eller dysfunktionellt

Läs mer

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Ida Flink, Sofia Bergbom & Steven J. Linton Är du en av de personer som lider av smärta i rygg, axlar eller nacke? Ryggsmärta är mycket vanligt men också mycket

Läs mer

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu?

Läs mer

Stödplan för anhörig är en länsgemensam stödplan framtagen av Örebro läns nätverk för anhörigstöd, med stöd av Regionförbundet Örebro.

Stödplan för anhörig är en länsgemensam stödplan framtagen av Örebro läns nätverk för anhörigstöd, med stöd av Regionförbundet Örebro. Stödplan för anhörig Stödplan för anhörig är en länsgemensam stödplan framtagen av Örebro läns nätverk för anhörigstöd, med stöd av Regionförbundet Örebro. Stödplanen Stödplanen för anhörig upprättas i

Läs mer

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer: MULTIPEL SKLEROS Frågeformulär Löpnummer: _ Till Dig som skall besvara enkäten Syftet med detta frågeformulär är att försöka beräkna och förklara den totala kostnaden för sjukdomen Multipel Skleros (MS).

Läs mer

Frågeformulär till besökare av evenemang eller besöksmål i Sunne kommun sommaren 2011

Frågeformulär till besökare av evenemang eller besöksmål i Sunne kommun sommaren 2011 BILAGA 1: Enkät med gemensamma frågor samt unika enkäter Frågeformulär till besökare av evenemang eller besöksmål i Sunne kommun sommaren 2011 Sunne kommun genomför under sommaren 2011 en besöksundersökning

Läs mer

Hur fyller du i enkäten?

Hur fyller du i enkäten? Hur fyller du i enkäten? Svara spontant och snabbt på frågorna, du bör inte lägga ner mer tid än 5-10 minuter. Fyll gärna i frågorna på arbetsplatsen. Enkäten är anonym. BAAB sammanställer resultatet av

Läs mer

Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet

Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet Karolinska institutet Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för personskadeprevention A. Allmänna frågor 1. Vilket år är Du född?

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

Bil, cykel, gång, taxi eller buss?

Bil, cykel, gång, taxi eller buss? Bil, cykel, gång, taxi eller buss? Din syn på ditt barns resor till skolan I denna enkät vill vi veta vad du tycker om ditt barns resor till skolan. Besvara frågorna så noggrant som möjligt. Det finns

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:...

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

ENKÄT för att undersöka vad som kan påverka upplevd hälsa i rygg och ben hos vårdpersonal

ENKÄT för att undersöka vad som kan påverka upplevd hälsa i rygg och ben hos vårdpersonal Bilaga 2 Magisterutbildning i ergonomi MTO Cecilia Karlsson 1 av 8 ENKÄT för att undersöka vad som kan påverka upplevd hälsa i rygg och ben hos vårdpersonal Det är känt och vetenskapligt bekräftat att

Läs mer

X Unga vuxna 19-25 år

X Unga vuxna 19-25 år X Unga vuxna 19-25 år UNGDOMSENKÄTEN LUPP 2 0 1 5 HJTF11 Ungdomsenkäten LUPP Ålder 19-25 Till dig som ska fylla i enkäten Den här enkätundersökningen genomförs för att din NN ska få bättre kunskap om hur

Läs mer

Din värdering 1 år efter operationen

Din värdering 1 år efter operationen Din värdering 1 år efter operationen 2010-02-13 Dr Östen Överst Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... 19520202-0202 Inkontinens

Läs mer

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391

Läs mer

Bilaga 3. Svara genom att sätta en ring runt den siffra som står framför det alternativ du väljer.

Bilaga 3. Svara genom att sätta en ring runt den siffra som står framför det alternativ du väljer. Bilaga 3 FRÅGEFORMULÄR TILL ANHÖRIGVÅRDARE Detta frågeformulär innehåller dels frågor om dig själv och din situation som anhörigvårdare just nu (våren 1993), dels frågor om den du vårdar. Vissa frågor

Läs mer

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär 1. Löpnr Sign 2. Område : 1 2 3 4 5 6 Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär Om vi skulle behöva nå dig, vilket telefonnummer kan vi då ringa? Telefonnummer Bostad.-. Arbete Mobil.-...-.. 3.

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

Endometriosverktyg [ www.morticia.se/endometrios ]

Endometriosverktyg [ www.morticia.se/endometrios ] Endometriosverktyg [ www.morticia.se/endometrios ] Smärtskala 0 Smärtfri 1 Mycket obetydlig irritation enstaka mindre stick/hugg av smärta. Ingen medicinering behövs. Kan sova utan problem. 2 Mycket liten

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

"50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe

50+ i Europa The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Hushålls-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Datum: Intervjuar ID: Intervjupersonens förnamn "50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Frågeformulär Svaren är konfidentiella 1 Hur man

Läs mer

BIRS - Body Image- och relationsskala

BIRS - Body Image- och relationsskala Dagens datum: Markera med kryss hur Du instämmer i varje påstående i denna enkät. 1 min kropp känts som vanligt. 2 min kropp känts frisk. 3 min kropp känts hel. 4 jag känt mig säker på att jag själv kan

Läs mer

ICT - Inklusive undernoder KTH

ICT - Inklusive undernoder KTH ICT - Inklusive undernoder KTH Medarbetarundersökning Rapport ICT skolan 2013 ICT - Inklusive undernoder Bakgrund I det här dokumentet kan du ta del av resultatet för din avdelning samt jämföra det med

Läs mer

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet

Läs mer

Hälsoenkät SF-36. Bilaga 1

Hälsoenkät SF-36. Bilaga 1 Bilaga 1 Hälsoenkät SF-36 Instruktion: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Informationen ska hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt daglig liv.besvara frågorna genom

Läs mer

Enkät till vårdnadshavare

Enkät till vårdnadshavare Enkät till vårdnadshavare Så här fyller du i enkäten Enkätsvaren registreras maskinellt, därför är det viktigt att de är ifyllda på rätt sätt. Använd en bra penna med svart eller mörkblå färg. Undvik blyertspenna.

Läs mer

Din värdering 1 år efter operationen

Din värdering 1 år efter operationen Din värdering 1 år efter operationen 2010-02-15 Dr Östen Överst Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... 19660101-0101 Hysterektomi

Läs mer

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Norrbotten Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Hälsosamtal År:... 30 år 40 år 50 år 60 år Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man

Läs mer

Sweden ISSP 2003 National Identity II Questionnaire

Sweden ISSP 2003 National Identity II Questionnaire Sweden ISSP 2003 National Identity II Questionnaire Fråga 1 Alla tillhör vi olika grupper. Vissa är mer viktiga för oss än andra i vår syn på oss själva. Vilket i följande lista är i allmänhet viktigast

Läs mer

Region Skåne. Skåneenkäten 2014 Tertial 2. Genomförd av CMA Research AB. Augusti 2014

Region Skåne. Skåneenkäten 2014 Tertial 2. Genomförd av CMA Research AB. Augusti 2014 Region Skåne Skåneenkäten 2014 Tertial 2 Genomförd av CMA Research AB Augusti 2014 Inställning till att bo i Skåne Fyra av fem medborgare trivs i hög grad med att bo i Skåne och en låg andel är negativt

Läs mer

FIBERTÄCKET. Inför förskrivning av Fibertäcke

FIBERTÄCKET. Inför förskrivning av Fibertäcke FIBERTÄCKET Inför förskrivning av Fibertäcke Detta dokument kan användas som underlag för eventuell förskrivning av Fibertäcke och består av tre olika delar: 1. Värderingsfrågor inför förskrivning 2. Vecka

Läs mer

Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ.

Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ. ISSP 2005 Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ. Först några frågor om arbete i allmänhet Fråga 1 Föreställ Dig att Du kunde förändra hur Du använder Din tid, och ägna mer tid åt vissa saker

Läs mer

Hur fyller du i enkäten?

Hur fyller du i enkäten? Hur fyller du i enkäten? Svara spontant och snabbt på frågorna, du bör lägga ner mer tid än 5-10 minuter. Fyll gärna i frågorna på arbetsplatsen. Enkäten är helt anonym. BAAB sammanställer resultatet av

Läs mer

EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT

EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT 2010 KORT 1 Ingen tid alls Mindre än ½ timme ½ timme, till 1 timme Mer än 1 timme, upp till 1½ timme Mer än 1½ timme, upp till 2 timmar Mer än 2 timmar, upp till 2½ timme

Läs mer

Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande:

Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: (Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: Läs frågorna noga! Ibland ber vi dig att enbart ange ett alternativ, ibland är frågan ställd så att

Läs mer

PRIMÄRVÅRDEN. Delrapport fas I a TEST AV ETT SJÄLVADMINISTRERAT FRÅGEFORMULÄR VID FÖRSÄKRINGSKASSAN. Rev. 2003 09 12

PRIMÄRVÅRDEN. Delrapport fas I a TEST AV ETT SJÄLVADMINISTRERAT FRÅGEFORMULÄR VID FÖRSÄKRINGSKASSAN. Rev. 2003 09 12 PSYKOSOCIALA YELLOW FLAGS Ett samarbetsprojekt mellan primär- och specialistsjukvård samt Försäkringskassan i syfte att skapa möjlighet till tidig intervention och sekundär prevention PRIMÄRVÅRDEN Delrapport

Läs mer

Nya företags utveckling

Nya företags utveckling Uppgifterna som lämnas till SCB är sekretesskyddade enligt 24 kap. 8 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Uppgifterna används endast till statistiska sammanställningar. Vid publicering kommer inga

Läs mer

FöretagarFörbundet analyserar. Småföretagare med utländsk bakgrund

FöretagarFörbundet analyserar. Småföretagare med utländsk bakgrund analyserar Småföretagare med utländsk bakgrund maj 2008 Småföretagare med utländsk bakgrund Sammanfattning FöretagarFörbundet har tillsammans med SEB genomfört en telefonundersökning av företagares bakgrund.

Läs mer

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. Hälsosamtalsenkät Datum: Personnummer: Namn: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då du även räknar

Läs mer

Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande?

Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande? 1 Frågeformulär vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Namn Ålder Adress Telefon Mobiltelefon E-mailadress Datum Yrke Studerande Pensionär Har du en av följande sjukdomar? Hjärt-/kjärlsjukdom Smärta i

Läs mer

FAMILJECENTRALEN. Enkät till besökare

FAMILJECENTRALEN. Enkät till besökare FAMILJECENTRALEN Enkät till besökare Syftet med den här undersökningen är att få en bild av vad du som besökare på Familjecentralen tycker om Familjecentralen i XXXXX. Ytterligare ett syfte är att få kunskap

Läs mer

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus ENKÄT 1 Datum: Löpnr: Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus Vi som arbetar i projekt Columbus vill ta reda på om Du och de andra deltagarna tycker att projektet varit till någon nytta. Vänligen

Läs mer

Personnummer: Namn: Adress: Vårdinrättning: 1 Datum/tid för olyckan: År Mån Dag Kl. 3 Slog Du i huvudet? ڤ Nej ڤ Vet ej ڤ Ja, var på huvudet?

Personnummer: Namn: Adress: Vårdinrättning: 1 Datum/tid för olyckan: År Mån Dag Kl. 3 Slog Du i huvudet? ڤ Nej ڤ Vet ej ڤ Ja, var på huvudet? 2 Del 1 Omvårdnadsdel Fylls i av patienten före läkarundersökningen Datum: Personnummer: Namn: Adress: Tel: Vårdinrättning: 1 Datum/tid för olyckan: År Mån Dag Kl 2 Minns Du hela händelseförloppet? ڤ Nej

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att

Läs mer

Fyll i nedanstående formulär fullständigt som möjligt och skicka det till:

Fyll i nedanstående formulär fullständigt som möjligt och skicka det till: Ansökan till tjänst som ekonom 75 % Fyll i nedanstående formulär fullständigt som möjligt och skicka det till: Katrineholmsbygdens församling Att. Peter Fagerlund Bievägen 3 641 46 Katrineholm Senast 2016-03-25

Läs mer

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången Familj och arbetsliv på 2000-talet Till dig som är med för första gången 1 Fråga 1. När är du född? Skriv januari som 01, februari som 02 etc Födelseår Födelsemånad Är du 19 Man Kvinna Fråga 2. Inledningsvis

Läs mer

Språkpraktik Personlig pärm Innehållsförteckning

Språkpraktik Personlig pärm Innehållsförteckning Språkpraktik Språkpraktik Personlig pärm Innehållsförteckning Innehåll personlig pärm 1. Personlig presentation: a. Personuppgifter: Namn Adress Telefon Personnummer b. Personlig beskrivning: Familj Egenskaper

Läs mer

BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS

BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS UMEÅ UNIVERSITET Transportforskningsenheten Oktober 2004 Hej! Vid Transportforskningsenheten vid Umeå universitet, TRUM, pågår för närvarande ett forskningsprojekt som behandlar

Läs mer

Barnets hälsa i fokus

Barnets hälsa i fokus Barnets hälsa i fokus Till mamma och pappa/partner när barnet är ca 1 ½ år Salut-satsningen i Västerbotten Fylls i på BVC: Dagens datum: Barnets vikt:, kg Barnets längd: cm Välkomna till Salut-satsningen

Läs mer

Arbetsmiljöenkät 2011

Arbetsmiljöenkät 2011 Arbetsmiljöenkät 2011 SU total Kvalitetsområden Index Kvalitetsområden Diagrammet visar medarbetarnas omdöme på respektive kvalitets område. Bakom varje kvalitetsområde finns ett antal frågor som medarbetarna

Läs mer

Sida 1a Total ------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alla Stockholms Uppsala Södermanlands Östergötlands Jönköpings

Läs mer

Roche AB. Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom. Bröstcancer och övriga cancerformer. Juni 2010

Roche AB. Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom. Bröstcancer och övriga cancerformer. Juni 2010 Roche AB Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom Bröstcancer och övriga cancerformer Juni 1 Bakgrund och syfte Roche har tillsammans med BRO genomfört en undersökning bland personer som har

Läs mer

Kungsportens projektet. -utvärdering av en multimodal rehabilitering. Sven Engström Ammy Poppeldahl Kjell Lindström. Primärvårdens FoU-enhet 2010:2

Kungsportens projektet. -utvärdering av en multimodal rehabilitering. Sven Engström Ammy Poppeldahl Kjell Lindström. Primärvårdens FoU-enhet 2010:2 Qulturum Rapport Kungsportens projektet -utvärdering av en multimodal rehabilitering Sven Engström Ammy Poppeldahl Kjell Lindström Primärvårdens FoU-enhet 2010:2 1 Författare: Sven Engström distr.läk,

Läs mer

4. Hur ofta deltar du i föreningsaktiviteter? Ofta Ibland Aldrig 5. I vilken kommun bor du?

4. Hur ofta deltar du i föreningsaktiviteter? Ofta Ibland Aldrig 5. I vilken kommun bor du? Hej! Jag heter Miri Stryjan, och gör denna enkät för en uppsats i nationalekonomi på Stockholms Universitet. Uppsatsen handlar om globalisering, migration och att skicka pengar till sitt hemland. Enkäten

Läs mer

Hälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com

Hälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com 1 Hälsotest Namn: E-mail: Telefon: Datum: 2 Bakgrundsdata 1 Kön q Man q Kvinna 2 Hur gammal är du? q 56 år eller äldre q 46 55 år q 36 45 år q 26 35 år q 25 år eller yngre 3a Vilket är Ditt civilstånd?

Läs mer