Del 7 14 sidor 28 poäng

Transkript

1 14 sidor 28 poäng 22-årig man söker på din distriktsläkarmottagning pga blod i avföring. Noterar det i samband med toalettbesök och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. 1:1 Innan du undersöker patienten, vad tror du han har? (1p) Rättarens poäng på denna sida: 1

2 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Vid en sådan anamnes med blod i avföringen i samband med defekation på en så ung man finns egentligen bara två diagnoser man kan tänka sig, fissurer eller hemorrojder. 2:1 Vilken anamnestisk uppgift är det som får dig att tro att han bara har hemorrojder?(1p) Rättarens poäng på denna sida: 2

3 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Vid en sådan anamnes med blod i avföringen i samband med defekation på en så ung man finns egentligen bara två diagnoser man kan tänka sig, fissurer eller hemorrojder. Hemorrojder gör nästan aldrig ont vilket fissurer gör. 3:1 Beskriv hur du undersöker denna patient! (3p) Rättarens poäng på denna sida: 3

4 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Vid en sådan anamnes med blod i avföringen i samband med defekation på en så ung man finns egentligen bara två diagnoser man kan tänka sig, fissurer eller hemorrojder. Hemorrojder gör nästan aldrig ont vilket fissurer gör. I vänster sidoläge inspekterar du först anus och finner inga större hemorrojder. Du palperar per rektum och allt känns normalt. Du gör en rektoskopi upp till 17 cm och det är helt utan anmärkning och inga konstigheter i tarmslemhinnan. Du byter sedan till proktoskop och finner hemorrojder av grad II. 4:1Finns det skäl till någon ytterligare utredning? (1p) Rättarens poäng på denna sida: 4

5 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Vid en sådan anamnes med blod i avföringen i samband med defekation på en så ung man finns egentligen bara två diagnoser man kan tänka sig, fissurer eller hemorrojder. Hemorrojder gör nästan aldrig ont vilket fissurer gör. I vänster sidoläge inspekterar du först anus och finner inga större hemorrojder. Du palperar per rektum och allt känns normalt. Du gör en rektoskopi upp till 17 cm och det är helt utan anmärkning och inga konstigheter i tarmslemhinnan. Du byter sedan till proktoskop och finner hemorrojder av grad II. Nej, det finns det knappast. Patienten är ung och du finner hemorrojder som väl förklaras av hans anamnes. 5:1 Hur vill du behandla hans hemorrojder? (2p) Rättarens poäng på denna sida: 5

6 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Vid en sådan anamnes med blod i avföringen i samband med defekation på en så ung man finns egentligen bara två diagnoser man kan tänka sig, fissurer eller hemorrojder. Hemorrojder gör nästan aldrig ont vilket fissurer gör. I vänster sidoläge inspekterar du först anus och finner inga större hemorrojder. Du palperar per rektum och allt känns normalt. Du gör en rektoskopi upp till 17 cm och det är helt utan anmärkning och inga konstigheter i tarmslemhinnan. Du byter sedan till proktoskop och finner hemorrojder av grad II. Nej, det finns det knappast. Patienten är ung och du finner hemorrojder som väl förklaras av hans anamnes. Detta är helt avgörande av hur mycket besvär han har. Har han mycket besvär av blödning kan man antingen gummiligera eller sklerosera. Du väljer att gummiligera den här hemorrojden men precis när du satt dit ligaturen reagerar patienten med smärta i anus och han rycker till. 6:1 Vad har hänt? (1p) 6:2 Vad gör du? (1p) Rättarens poäng på denna sida: 6

7 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har finnit hemorrojder av grad II och väljer att gummiligera den här hemorrojden men precis när du satt dit ligaturen reagerar patienten med smärta i anus och han rycker till. Ligaturen har hamnat för långt ner i det smärtsamma området. Du tar genast bort den och sätter en ny ligatur högre upp. 7:1 Patienten är frisk och blir bra av dina hemorrojdligaturer. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Vad finns det för anledning att misstänka nu? (2p) Rättarens poäng på denna sida: 7

8 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har behandlat hans grad II hemorrojder med gummiligatur och han har blev bra. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Patienten mycket väl ha besvär av hemorrojder igen, men är ytterst väsentligt att utesluta att han nu fått en rektalcancer varför han måste utredas. 8:1 Beskriv vad du gör på mottagningen när du ser patienten första gången! (2p) Rättarens poäng på denna sida: 8

9 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har behandlat hans grad II hemorrojder med gummiligatur och han har blev bra. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Patienten kan ha hemorrojder igen men man måste utesluta att han nu fått en rektalcancer varför han måste utredas. Återigen lägga patienten i vänster sidoläge och undersöker anus och palperar per rektum. Du tycker att du känner något hårt där och när du går upp med rektoskopet finner du på rektums framsida i höjd med prostata en rektalcancer varifrån px tages. Det är uppenbart att detta är en rektalcancer endoskopiskt och du är så pass erfaren så du kan bedöma det. Planera vidare utredning. Du gör en datortomografi över levern och lungröntgen som inte visar några metastaser. Du gör också en koloskopi som är utan anmärkning bortsett från den rektalcancer som du hittat samt du gör en MR över bäckenet. 9:1 MR visar en tumör som växer genom tarmväggen och misstänkta lymfkörtlar (2 st) i mesorektum. Datortomografin visar inga metastaser. Beskriv enligt TNM klassificeringen hur den här patientens stadium ser ut innan du börjar behandla honom! (3p) Rättarens poäng på denna sida: 9

10 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har behandlat hans grad II hemorrojder med gummiligatur och han har blev bra. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Patienten kan ha hemorrojder igen men man måste utesluta att han nu fått en rektalcancer varför han måste utredas. Vid rektoskopi finner du på rektums framsida i höjd med prostata en kliniskt klar rektalcancer varifrån px tages. Utredning.visar inga metastaser i lungor och lever (CT). Du gör också en koloskopi som är utan anmärkning bortsett från den rektalcancer som du hittat samt du gör en MR över bäckenet. Patienten har en ct3cn1cm0 tumör. 10:1 Finns det skäl att operera den här patienten direkt eller skall man göra någon behandling och i så fall varför? (3p) Rättarens poäng på denna sida: 10

11 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har behandlat hans grad II hemorrojder med gummiligatur och han har blev bra. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Patienten kan ha hemorrojder igen men man måste utesluta att han nu fått en rektalcancer varför han måste utredas. Vid rektoskopi finner du på rektums framsida i höjd med prostata en kliniskt klar rektalcancer varifrån px tages. Utredning.visar inga metastaser i lungor och lever (CT). Du gör också en koloskopi som är utan anmärkning bortsett från den rektalcancer som du hittat samt du gör en MR över bäckenet som antyder en tumör i stadium III; ct3cn1cm0 tumör. Patienten har en hög risk för att få ett lokalrecidiv och därför planeras en preoperativ strålbehandling på 5 dagar för kirurgi efteråt. 11:1 Patienten opereras med en främre resektion och kolonreservoar. Postoperativt på 5:e dagen får han hög feber och du blir orolig vad som har hänt. Vad kan ha hänt och hur utreder du det? (2p) Rättarens poäng på denna sida: 11

12 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har behandlat hans grad II hemorrojder med gummiligatur och han har blev bra. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Patienten kan ha hemorrojder igen men man måste utesluta att han nu fått en rektalcancer varför han måste utredas. Vid rektoskopi finner du på rektums framsida i höjd med prostata en kliniskt klar rektalcancer varifrån px tages. Utredning.visar inga metastaser i lungor och lever (CT). Du gör också en koloskopi som är utan anmärkning bortsett från den rektalcancer som du hittat samt du gör en MR över bäckenet som antyder en tumör i stadium III; ct3cn1cm0 tumör och pga en hög risk för att få ett lokalrecidiv gavs preoperativ strålbehandling. Patienten opereras med en främre resektion och kolonreservoar. Postoperativt på 5:e dagen får han hög feber och du blir orolig vad som har hänt. Patienten kan har fått en sårinfektion och du tittar på huden och det ser fint ut. Det kan också vara en suturinsufficiens och då gör man en kolonutgjutning. 12:1 Det visar sig att patienten bara hade en enkel sårinfektion och det postoperativa förloppet är för övrigt utan anmärkning. När PAD kommer var det tumören T3N2 (4 av 12 undersökta körtlar positiva) och M0. Finns det skäl till någon ytterligare behandling till denna patient? (2p) Rättarens poäng på denna sida: 12

13 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har behandlat hans grad II hemorrojder med gummiligatur och han har blev bra. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Patienten kan ha hemorrojder igen men man måste utesluta att han nu fått en rektalcancer varför han måste utredas. Vid rektoskopi finner du på rektums framsida i höjd med prostata en kliniskt klar rektalcancer varifrån px tages. Utredning.visar inga metastaser i lungor och lever (CT). Du gör också en koloskopi som är utan anmärkning bortsett från den rektalcancer som du hittat samt du gör en MR över bäckenet som antyder en tumör i stadium III; ct3cn1cm0 tumör och pga en hög risk för att få ett lokalrecidiv gavs preoperativ strålbehandling. Patienten opereras med en främre resektion och kolonreservoar. Postoperativt på 5:e dagen får han hög feber och son visar sig vara en sårinfektion, coloningjutning u.a. När PAD kommer var det tumören T3N2 (4 av 12 undersökta körtlar positiva) och M0. Litteraturen är inte klar. Sannolikt har den här patienten nytta av cytostatika postoperativt. I vissa länder ger man det men i Sverige är vi fortfarande tveksamma till detta varför patienten randomiseras i en studie, där ena gruppen får cytostatika och den andra får det inte. 13:1 Hur tänker du följa upp den här patienten och vad är viktigt att titta på? (4p) Rättarens poäng på denna sida: 13

14 och när han torkar sig. Har egentligen inga smärtor vid tarmtömningen. Mannen är tidigare helt frisk. Du har behandlat hans grad II hemorrojder med gummiligatur och han har blev bra. Kommer åter till din kirurgmottagning vid 55-års ålder med exakt samma symptom. Patienten kan ha hemorrojder igen men man måste utesluta att han nu fått en rektalcancer varför han måste utredas. Vid rektoskopi finner du på rektums framsida i höjd med prostata en kliniskt klar rektalcancer varifrån px tages. Utredning.visar inga metastaser i lungor och lever (CT). Du gör också en koloskopi som är utan anmärkning bortsett från den rektalcancer som du hittat samt du gör en MR över bäckenet som antyder en tumör i stadium III; ct3cn1cm0 tumör och pga en hög risk för att få ett lokalrecidiv gavs preoperativ strålbehandling. Patienten opereras med en främre resektion och kolonreservoar. Postoperativt på 5:e dagen får han hög feber och son visar sig vara en sårinfektion, coloningjutning u.a. När PAD kommer var det tumören T3N2 (4 av 12 undersökta körtlar positiva) och M0..Sannolikt har den här patienten nytta av cytostatika postoperativt. I vissa länder ger man det men i Sverige är vi fortfarande tveksamma till detta varför patienten randomiseras i en studie, där ena gruppen får cytostatika och den andra får det inte. Patienten kan metastasera till lungorna och till levern. Därför bör man kontrollera lungorna och levern åtminstone en gång om året upp till 3 år. Rättarens poäng på denna sida: 14