Kirurgisk behandling vid kolorektal cancer. Marie-Louise Lydrup Kolorektalteamet SUS

Transkript

1 Kirurgisk behandling vid kolorektal cancer Marie-Louise Lydrup Kolorektalteamet SUS

2 Incidens kolorektal cancer 5900 fall / år i Sverige ca1100 fall / år i Sö sjukvårdsreg 400 fall / år i Malmö Medelålder 73 år

3 Enda kurativa behandlingen vid kolorektal cancer är kirurgi! Korrekt i framtiden??

4 Enda kurativa behandlingen vid kolorektal cancer är kirurgi! Men: Kirurgin är en del i multimodal behandling!

5 Tumörstatus avgör den individuella multimodala behandlingen Operationstyp Strålning Cytostatika

6 Kirurgisk behandling En chans! Välplanerad behandling

7 Koloncancer: Primär behandling Preoperativ staging: CT thorax buk Klinisk undersökning (CT-PET) PreopMDT Postoperativ staging: PAD Postop MDT

8 PAD Radikalt? CRM Körtelstatus Lokal aggressivitet?

9 Radikalitet CRM = Circumferent resektionsmarginal Minsta avstånd mellan resektionskant och tumörvävnad <2 mm ökar risk för lokalrecidiv R 0, R 1, R 2 Kirurgen påverkar inte alltid radikaliteten

10 Körtelstatus >12 lgl Ju fler desto bättre Lokalisationen? N 0 = Inga lgl med cancer N 1 = 1-3 lgl med cancer N 2 = > 3 lgl med cancer

11 Körtelstatus <12 undersökta lgl = Understaging i 9% av fallen 10% < 12 lgl 2011 i Södra regionen Jfr 2008: 34% 14% < 12 lgl 2011 i hela Sverige Jfr 2008: 28% Ca 600 pat med <12 lgl 50 pat underdiagnosticeras Behandla alla med <12 lgl?

12 Körtelstatus För få körtlar kan bero på Kirurgen Patologen Patienten

13 Körtelstatus Patologen till största delen Stor variation mellan patologer på samma sjukhus Allt fler körtlar efter hand Stor variation tidigare Stor förbättring

14 Koloncancer med lymfkörtelmetastasering Postoperativ adjuvant cytostatika Reducerar mortaliteten i absoluta tal 5-30% beroende på stadium

15 Adjuvant kemoterapi vid kolorektal cancer Körtelstatus Resektionsmarginal Differentieringsgrad Kärl- och nervinväxt Invasionsfront Akutkirurgi

16 Primär kurativ behandling: Koloncancer Högersidig hemikolectomi Transversumresektion Vänstersidig hemikolectomi Sigmoideumresektion Subtotal kolectomi

17

18 Tumör i höger colon Högersidig hemikolectomi

19 Tumör i transversum Utvidgad hö hemikolectomi Transversum resektion?

20 Tumör i vänster flexur Segmentresektion Vänstersidig Hemikolectomi

21 Tumör i descendens, proximala sigmoideum Vänstersidig hemikolectomi Colica sinistra

22 Tumör i sigmoideum toppen Mesenterica inferior? Sigmoideumgrenarna separat?

23 Tumör i distala sigmoideum Mesenterica inferior (Sigmoideum grenarna separat?)

24 Tumör i rektum Mesenterica inferior? Rectalis superior?

25 Överväxt på andra organ Koloncancer Resektion en-bloc Bukvägg Blåsa Tunntarm Adnexa, uterus

26 Överväxt på andra organ Koloncancer Problem retroperitoneum Dudenum Uretär Neoadjuvant behandling

27 Rektalcancer Behandling Individuell multimodal behandling Operationstyp Preoperativ strålning Preoperativ cytostatika

28 Rektalcancer Behandling Preoperativ staging krävs för individualiserad multimodal behandling: MR Endorektalt u-ljud CT CT-PET

29 Behandlingsstrategi rektalcancer Strålning Preoperativ ja Kort 5x5 Gy Lång 25x2 Gy Intraoperativ? Postoperativ mkt sällan

30 Behandlingsstrategi rektalcancer Kemoterapi Preoperativ vid lång strålning Ibland vid kort strålning (Rapido) Postoperativ Adjuvant Palliativ

31 Behandlingsstrategi rektalcancer Operationstyper TEM = Transanal endoskopisk mikrokirurgi TME = Total mesorectal excision Låg främre resektion med anastomos Hartmann Rektumamputation Utvidgad rektumamputation En bloc rektum vaginas bakvägg, blåsa, uterus Bäckenutrymning

32 Låg främre resektion

33 Ultralåg Hartmann

34 Rektumamputation

35 Mesorektum The holy plane Embryologiskt paket med lokala lymfkörtlar Avgränsat av mesorektal fascian Avaskulärt skikt Autonoma nerver utanför

36 TME-tekniken Minskad frekvens lokalrecidiv Förbättrad nervfuktion Minskad mortalitet

37 TME Total mesorectal excision

38

39

40

41 TEM Transanal endoskopisk mikrokirurgi Totalbiopsi för staging Slutbehandling om T 0 el T is Slutbehandling T1 sm1, riskpatient med högre T Troligen växande användning framöver

42 Adjuvant kemoterapi vid rektalcancer Körtelstatus Resektionsmarginal (strålning??) Differentieringsgrad Nerv/kärlinväxt Invasionsfront