Onkologisk behandling av Cervixcancer

Transkript

1 Onkologisk behandling av Cervixcancer Föreläsning ST-kurs Catharina Beskow Överläkare, Onkologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

2 Utredning Välgrundad misstanke eller histologisk verifierad cervixcancer - remiss till behandlande centra MR bäcken - Tumörstorlek? Parametrieinfiltration? Lymfkörtelmetastaser? CT thorax/buk alternativt PET/CT - Paraaortala metastaser? Fjärrmetastaser? Hydronefros? Gynekologisk palpation i narkos (gynkirurg + gynonkolog) - stadieindelning och behandlingsbeslut Nationellt vårdprogram för cervix- och vaginalcancer 2017 referenser och mer information Catharina Beskow 2

3 Behandling cervixcancer Primär kirurgi Tumör < 4cm utan parametrieinfiltration, lymfkörtelmetastaser Definitiv radiokemoterapi Tumör >4 cm eller förekomst av parametrieinfiltration, lymfkörtelmetatstaser Catharina Beskow 3

4 T1 FIGO Stadium I Tumör begränsad till cervix. Ingen hänsyn tas till utbredning i corpus. T1a Stadium IA Endast mikroskopiskt identifierad stromainvasion. T1a1 Stadium IA1 Invasionsdjup 3 mm. Utbredning 7 mm. T1a2 Stadium IA2 Invasionsdjup 5 mm. Utbredning 7mm. T1b Stadium IB Mikroskopiska lesioner större än stadium IA eller makroskopiska lesioner begränsade till cervix. T1b1 Stadium IB1 Makroskopiska lesioner 4 cm i utbredning. T1b2 Stadium IB2 Makroskopiska lesioner > 4 cm i utbredning. T2 Stadium II Utbredning utanför cervix/corpus, men har inte nått bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina. T2a Stadium IIA Växt i övre 2/3 av vagina men inte i parametrier. T2a1 Stadium IIA1 Klinisk tumör med största diameter 4 cm. T2a2 Stadium IIA2 Klinisk tumör med diameter > 4 cm. T2b Stadium IIB Utväxt i parametrier. T3 Stadium III Utbredning till bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina. Hydronefros eller tyst njure utan annan känd orsak. T3a Stadium IIIA Tumör har nått nedre 1/3 av vagina men inte bäckenväggen. T3b Stadium IIIB Tumör har nått bäckenväggen och/eller hydronefros och/eller tyst njure. T4 Stadium IV Tumörutbredning utanför lilla bäckenet och/eller klinisk överväxt på blås- eller rektalslemhinna. T4a Stadium IVA Överväxt på urinblåsa eller rektum. T4b Stadium IVB Fjärrmetastasering, (paraaortala lymfkörtelmetastaser räknas som fjärrmetastaser) Catharina Beskow 4

5 Definitiv radiokemoterapi strålbehandling Daglig behandling (mån-fre) under 6-7 veckor, slutdos Gy Brachybehandling (lokal strålbehandling) 3-4 behandlingar med en veckas intervall Cytostatika Veckovis Cisplatin 40 mg/m2, optimalt 6 kurer Catharina Beskow 5

6 Exempel på behandlingsschema strålbehandling 25 behandlingar 4 brachybehandlingar Cisplatin 6 kurer Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9 Dag 10 +cytostaika +cytostatika Dag 11 Dag 12 Dag 13 Dag 14 Dag 15 Dag 16 Dag 17 Dag 18 Dag 19 Dag 20 +cytostatika Brachy +cytotstatika Brachy Dag 21 Dag 22 Dag 23 Dag 24 Dag 25 Dag 26 Dag 27 Dag 28 Dag 28 +cytostatika Brachy +cytostatika Brachy Catharina Beskow

7 strålbehandling Ska inkludera: Tumör och bäckenkörtlar ev paraaortala körtlar Uterus och 2/3 av vagina Catharina Beskow

8 Brachybehandling vid definitiv radiokemoterapi - nödvändig för botande effekt Brachy : strålkällan i eller intill tumören Ger hög dos lokalt - kort räckvidd Intrakavitär brachybehandling strålkällan i cervix och vagina Interstitiell brachybehandling strålkällan (nålar) i tumören Catharina Beskow 8

9 MR-planerad individualiserad brachybehandling Spinalanestesi, applikatorer och ev nålar placeras MR-undersökning med applikatorer på plats Inritning av tumör Dosplanering av fysiker Behandling ca 15 min Catharina Beskow 9

10 Uppföljning efter definitiv radiokemoterapi Uppföljning av kontaktsjuksköterska 5-6 v efter avslutad behandling Utvärderande MR/ PET 3 mån efter avslutad behandling År 1-2: 4-6 mån intervall, med gynekologisk us (ej smear!), förnyad radiologi endast på indikation År 2-5: 6 mån intervall

11 Diagnostisk MR MR 3 mån efter behandlingsavslut Catharina Beskow 11

12 Bieffekter av definitiv radiokemoterapi Infertilitet Kastration Tarmbesvär: - akuta - sena Miktionsbesvär Fibros, påverkan på samliv Lymfödem Skelett Catharina Beskow 12

13 Indikation: Adjuvant radiokemoterapi Lymfkörtelmetastaser diagnostiserade vid operation Tumörstorlek >4 cm Snäva resektionsränder, där även andra faktorer såsom histologi, LVSI, djup stromainfiltration beaktas - fall för MDK Neuroendokrin tumör (alt enbart cytostatika Cisplatin/Etoposid) Catharina Beskow 13

14 Adjuvant radiokemoterapi Behandling: Strålbehandling 45 Gy under 5 veckor mot lymfkörtelstationer i bäckenet Veckovis Cisplatin 40mg/m2, 5 behandlingar Eventuellt tillägg av vaginal brachybehandling; vid snäva resektionsränder eller stor tumör Catharina Beskow 14

15 Behandling vid spridd sjukdom (st IVB) recidiv och fjärrmetastaser Individualiserad behandling beaktande symtom, allmäntillstånd och tumörutbredning. Ej botande men ofta god tumörregress och symtomlindring Cytostatika: cisplatin/taxol alternativt carboplatin singel x6, ev följt av strålbehandling över bäckentumör och lymfkörtlar Recidiv Inom strålbehandlat område; möjlig kirurgi? Utanför strålbehandlat område; strålbehandling? Cytostatika; Cisplatin/ carboplatin/veckovis Taxol ev tillägg av bevacizumab (Avastin) Catharina Beskow 15

16 Stadium Behandlingsresultat 5-års överlevnad I 85% utan lymfkörtel metastaser 92% med lymfkörtel metastaser 67% II 67% III 42 % IV 17% 25th Annaual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer October Catharina Beskow 16

17 Graviditet och cervixcancer neoadjuvant cytostatikaterapi (NACT) Multidisciplinär handläggning på specialistkvinnoklinik Lyhördhet för patientens beslut, inga förhastade åtgärder Neoadjuvant cytostatikaterapi (NACT) Data på långtidsöverlevnad saknas, får betraktas som exprimentell Uppföljning av barn som erhållit prenatal kemoterapi (70 barn, medianuppföljn 22 mån) visar ingen ökad morbiditet vg CNS, hörsel- eller hjärtfunktion Cisplatin/Taxol var 3:e vecka Sedvanlig antiemetika kan användas, metoklopramid, 5-HTantagonister, steroider, granulocytstimulerande läkemedel vb Graviditetsavslut med sectio, efter fullgångna veckor. Kemoterapi bör avslutas 3veckor före sectio Catharina Beskow 17

18 Riktlinjer för behandling av cervixcancer under graviditet Stadium IA1: Konisering Stadium IA2 IB2 Före graviditetsvecka 22; laparoskopisk lymfkörtelutrymning (erfaren tumörkirurg) Vid små tumörer ( 2 cm): enkel trachelektomi eller konisation Vid större tumörer (>2 cm): neoadjuvant cytostatika kan övervägas under observation (gynundersöknig och MR) Efter graviditetsvecka 22; neoadjuvant cytostatika kan övervägas om radiologi ej tyder på lymfkörtelspridning Vid > st IB2 eller lymfkörtelspridning : Rekommenderas avbrytande av graviditeten Catharina Beskow 18