Gynekologisk Cancer: cervix

Transkript

1 Gynekologisk Cancer: cervix Susanne Malander VO onkologi och strålningsfysik gyn-sektionen Christer Borgfeldt Kvinnokliniken Skånes Universitetssjukhus (SUS) Lund

2

3 Team work Diagnostik Kirurgi Radioterapi Kemoterapi Hormonell terapi

4

5

6 Vad vi skall tala om idag Cervix Ovariet Epiteliala tumörer Germinalcellstumörer Stromacellstumörer Tuba Peritoneum Uterus Endometriecancer Sarkom Vagina Vulva Skivepitelcancer Malignt melanom Maligna Trofoblastsjukdomar

7 Kvinna inkommer med vaginal blödning Utredning? Orsaker? Differentialdiagnoser? Histopatologisk bild? Behandling?

8 Vad/varför söker patienten just nu? Flytning/ Blödning/ Sveda/Annat?

9 Vad/varför söker patienten just nu? I. Anamnes Hur länge? Var i buken? SM? Tidigare graviditeter? Preventivmedel? Ny partner? III. Flytning? Blödning? Intervallsmärtor? Illamående? Urinvägsbesvär? Avföring? Temperaturstegring? Flytning/ Blödning/ Sveda/Annat? Ultraljud Endometriet Ovarierna Vätska i fossa Douglasi II. IV. Gynundersökning Lab. Flytning? Blödning? Slemhinnehudförändringar? Portioförändringar? Uterus? Storlek, form Adnex Urin: Hb, nitur, U- HCG Blod: Hb, vita, CRP, Beta-HCG Clamydia, GC-odl

10 Vaginal blödning Menstruation Missfall, X MHC (Menorragia Hemoragika Cyctica) Adenomatös hyperplasi med eller utan atypi Cancer Cervix Corpus (endometrium) Ovarium (Hormonproducerande granulosacellstumörer) Myom Atrofi Infektion inklusive urinvägsinfektion PCO Hormonbehandling (Östrogen) Prolaktinom

11 35 årig kvinna med blodig flytning sedan ett par månader VS Klamydiatest Ev biopsi

12 Biopsi histopathologi skivepitelcancer: Invasion 4 mm, diameter 6 mm

13 Utredning(efter PAD) Klassning (tumörkirurg och onkolog) (klinisk) -Palpation i narkos -Cystoskopi MR- tumörutbredning CT- lgl, metastaser

14 FIGO stadieindelning för livmoderhalscancer

15 Utredning CT (CT-PET) MRI Palpation i narkos inkl cystoskopi för sk klassning av tumören

16 Cervixcancer fall i Södra sjukvårdsregionen Ca 40 pat /år kräver onkologisk beh

17 Genes HPV! Ingen ärftlig koppling

18 Cervix cancer: behandling Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev enbart konisering Invasiv cancer Stadium 1A2-2A (invasiv >3mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet men om tumören är >4cm radiokemoterapi Stora och/ avancerade tumörer kurativt syftande radiokemoterapi (vilket innebär extern strålbehandling, brachyterapi (intern strålbehandling) samt konkomittantsamtidig cytostatika

19 Sentinel node

20 Injection sites ml 99TC albumin

21 Lymphoscintigram

22 Handstyrd probe

23 SLN distribution: Sentinel nodes Metastatiska sentinel nodes Rob et al. Gynecol Oncol 98:281-88, 2005

24 Cervixcancer < 20 mm Falskt negativ SLN rate < 1% Förväntad incidens avlymfkörtelmetastaser är ca10% (<3 cm stage IB1) Risk för att missa lymfkörtelmetastaser med SLN teknik <1/1000 patients

25 Cervix cancer: behandling Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev enbart konisering Invasiv cancer Stadium 1A2-2A (invasiv >3mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet men om tumören är >4cm radiokemoterapi Stora och/ avancerade tumörer kurativt syftande radiokemoterapi (vilket innebär extern strålbehandling, brachyterapi (intern strålbehandling) samt koncomittantsamtidig cytostatika

26

27 Kirurgi i St I-IB1 Radikal hysterektomi med iliacal och paraortal lymfkörtelutrymning

28

29 Fertilitetsbevarande kirurgi?

30 Radikal trachelektomi Liten tumör (<2cm) Inga positiva lymfkörtlar Ingen infertilitet Tekniskt krävande(bör opereras på 2-3 i Sverige) Risk för prematuritet

31 Stadium IB2-IIIB Radikal radiokemoterapi:extern strålbehandling kombinerat med konkomittant cytostatika samt brachyterapi

32 Dosplanering

33 Intensy Modulated RadioTherapy:IMRT IMRT gör det möjligt att med hög precision anpassa stråldosen till tumörens form och specifika strålningskänslighet. Genom IMRT minskas även risken för att frisk vävnad skadas. Fördelen med IMRT är att strålfälten mer exakt kan anpassas till tumörens utbredning även om tumörens utbredning är oregelbunden, genom flera anpassade fält. Detta medför i sin tur att man i en större omfattning kan undvika att bestråla kringliggande vävnad

34 Brachyterapi applikatorer för livmoderhalscancer Bild 32 :

35 Brachyterapi HDR rum

36 ringapplikator insertion Applikatorn sättes på plats i anestesi Notera det externa fältet markerat på patienten

37 Applikator insertion

38 Applikatorn är ihopkopplad med strålkällan(ir192) med sk efterladdningsteknik Patienten är vaken under själva behandlingen

39 Cervixcancer Brachyinstrumentets läge

40 3-D Brachyterapi

41 Golden standard Primär RT + konkomittant cisplatin 40 mg/m2 veckovis under RT, max 7v Lokalt avancerade st IB:2 IVA Postop vid lgl-met eller bristande radikalitet

42 Postop radiokemoterapi Postop vid lymfkörtelmetstaser eller knappa marginaler i operationspreparatet XRT Gy + cisplatin 40 mg/m 2 q7d alt cisplatin-baserad kombination

43 Total femårsöverlevnad 70% stadium IB1:90.5% stadium IB2: 79.5% stadium IIA: 74.8% stadum IIB: 67,4% stadium IIIA: 40,5% stadium IIIB: 44% stadium IVA: 22,3% stadium IVB: 9,3%. Vid tidig cervixcancer (Stadium I IIA) anses spridning till de regionala lymfkörtlarna i lilla bäckenet vara en viktig prognostisk faktor Incidensen av lymfkörtelmetastasering vid stadium IB är i genomsnitt 17 % medan den hos stadium IIA är 32%.

44 Avancerad/metastaserad sjukdom Problem: Hög incidens av njurfunktionsnedsättning Reducerad vävnadspenetration p g a fibros efter radioterapi eller kirurgi Tidigare strålbehandling har givit nedsatt tolerans för myelodepression Ökande incidens av cisplatinresistens Få patienter svårt få tillräckligt stora studier Behandlingsalternativ: excenteration vid solitärt bäckenrecidiv, cytostatika med ev tillägg av angiogeneshämmare

45 Vaginalcancer 30 cases/year in Sweden HPV inducerad Cervixscreening- fångar inte vaginalcancer -skivepitelcancer -adenocarcinom -malignt melanom- ovanligt men förekommer Päivi Kannisto

46 Ytterligare utredning Cellprov från livmoderhalsen Endometriebiopsi Fraktionerad abrasio CT vid misstänkt cancer Vanligare att det rör sig om en cervix- eller endometriecancer