Uppföljning efter ovarialcancer vilken evidens finns? Dags att ändra kurs mot mer individualiserad uppföljning? SFOG, Stockholm 2017

Transkript

1 Uppföljning efter ovarialcancer vilken evidens finns? Dags att ändra kurs mot mer individualiserad uppföljning? SFOG, Stockholm 2017 Angelique Flöter Rådestad Docent, Lektor, KBH, KI Överläkare gynekologisk cancer, KS

2 Jag har inget jäv/intressekonflikter att deklarera

3 Ovarialcancer incidens 720 fall/år 5 års överlevnad 48% 60% diagnos vid spridd sjukdom 75% recidiv inom 2 år recidivbehandling kronisk sjukdom livskvalitet

4 Prognos och behandling olika - samma kontrollprogram

5 Syfte med ett kontrollprogram Upptäcka recidiv tidigt och därmed öka behandlingsmöjligheter och överlevnad. Handlägga behandlingsrelaterade biverkningar och ge psykosocialt stöd, vb remitteras till palliativ enhet. Följa upp behandlingsresultat, ev inkluderas i studier med nya läkemedel, erbjudas recidivkirurgi. Standard att kontrollera CA125 om man står på underhållsbehandling med bevazizumab.

6 Finns evidens för att ha kontrollprogram? Ingen evidens för ökad överlevnad? Ökar stress/oro? Kostnadseffektivt?

7 Värdet av att följa CA 125 efter avslutad primär behandling CA 125 bra vid diagnos och för att följa behandlingseffekt men värdet vid uppföljning har diskuterats. CA 125 kan diagnosticera recidiv flera månader innan symptom. Cochrane identifierar en randomiserad studie (n=529) som utvärderat värdet av att följa CA 125 hos patienter efter avslutad primärbehandling (Rustin et al. Lancet 2010) Ingen överlevnadsvinst med tidig upptäckt av recidiv via stigande CA 125 och insatt behandling, jämfört med patienter som endast behandlades vid symptom (HR 0,98, 95 % CI 0,80 1,20).

8 Värdet av att följa CA 125 efter avslutad primär behandling Gruppen som randomiserades till uppföljning med CA125 fick i genomsnitt fem fler månader med cytostatika, och deras livskvalitet skattades sämre (HR 0,71, 95 % CI 0,58 0,88). Studien har inte tagit hänsyn till betydelse av recidivkirurgi

9 De flesta recidiv är asymtomatiska vid diagnos n= % av alla recidiv var asymtomatiska 15 % upptäcktes vid klinisk undersökning 27 % efter DT-undersökning 24 % stigande CA % CA 125 i kombination med DT-undersökning. ingen skillnad i total överlevnad mellan patienter med/utan symtom vid recidiv utfallet för patienten är oberoende av typ av kontroll. Are Surveillance Procedures of Clinical Benefit for Pa6ents Treated for Ovarian Cancer?: A Retrospec6ve Italian Mul6centric Study. Gadducci et al terna-onal Journal of Gynecological Cancer. 19(3): , April 2009.

10 Värdet av radiologi vid kontroller? Inga studier visar fördelar med regelbundna DT vid uppföljning av asymtomatiska patienter ESUR (European Society of Urogenital Radiology) rekommenderar DT efter avslutad primärbehandling och därefter först vid misstanke på recidiv (Forstner et al European Radiology 2010) Om regelbundna DT kontroller är till nytta för ev recidivkirurgi har man ej värderat i studierna. Regelbundna DT kontroller för rektalcancer har påvisat ökad överlevnad,cochrane, Jeffery et al 2007

11 Nationellt vårdprogram för epitelial ovarialcancer Patienter som genomgått primärbehandling för ovarialcancer och är i komplett remission bör kontrolleras regelbundet var 3:e 4:e månad de första 2 3 åren och därefter var 6:e månad under sammanlagt 5 år. Värdet av att regelbundet kontrollera CA 125 är oklart och en individuell bedömning får göras utifrån en diskussion med patienten. Kontroll med bild- och funktionsmedicinska undersökningar utförs vid tecken till sjukdomsrecidiv. Patienter som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi följs med tumörmarkör, klinisk och gynekologisk undersökning inklusive ultraljudsundersökning. För patienter som inte är i komplett remission vid avslutad primärbehandling blir uppföljningen individualiserad med avseende på kontrollintervall och innehåll.

12 Vad önskar patienterna själva? I en enkätstudie svarade 89 % av alla patienter med ovarialcancer att de upplever en trygghet med att gå på regelbundna kontroller hos specialistläkare (Kew et al. J Obstetrics and Gynaecology 2009). En majoritet ansåg att kontroll av CA 125 var den viktigaste åtgärden i samband med besöket. De flesta önskade veta så tidigt som möjligt om de hade recidiv eller inte, även om denna vetskap inte innebar någon överlevnadsvinst.

13 Kontroller kan öka oro/ångest Studier har visat att kontroller och provtagning för CA 125 ger en ökad oro/ångest Parker et al Gynecol Oncol 2006 Reid et al Clin J Oncol Nurse 2011 Kvinnor med ovarialcancer värderar livskvalitet lika högt som förlängd överlevnad (Havrilesky Lancet Oncol 2017 ICON7).

14 Är patienterna nöjda med nuvarande kontrollprogram? - Önskar mer stöd för sin oro/ångest och mer hjälp med livskvalitet. - I en RCT föredrog de flesta uppföljning via telefon av sjuksköterska och kontroll av CA 125 istället för konventionell uppföljning med motiveringen att de fick mer tid att prata om psykosociala problem. (Cox et al European journal of oncology nursing 2008) - Bättre livskvalitet, tillfredsställelse, lägre kostnad med individualiserad sjuksköterskeledd kontroll. Ingen skillnad i oro. (Jacobs et al IJGC 2017)

15 Danska vårdprogrammet för uppföljning efter cancer Individualiserat kontrollprogram efter patienternas önskemål eftersom evidens saknas för överlevnadsvinst med tidigare kontrollprogram. Mer fokus på biverkningar och livskvalitet Forskning om PREM (patient reported experience measures) patientens upplevelser och tillfredsställelse PROM (patient reported outcome measures) systematisk mätning av livskvalitet, symtom och funktion

16 Ökar recidivkirurgi överlevnad? Retrospektiva studier har visat att recidivkirurgi ökar total överlevnad vid makroskopisk tumörfrihet (Desktop I). Störst chans att utföra komplett kirurgisk resektion är att operera i optimalt skede. Detta innebär kontroller eftersom de flesta recidiv är symtomfria. survival probability 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, months

17 AGO-OVAR DESKTOP III Randomiserad multicenterstudie med syfte att jämföra effekten av tumörreducerande kirurgi i kombination med kemoterapi mot enbart kemoterapi vid recidiv av platinum-sensitiv ovarialcancer 1a Platinum-sensitivt recidiv/ recidiv hos kemonaiva FIGO I + Positive AGO score PS ECOG =0 Ingen resttumör efter primär kirurgi ascites < 500ml R A N D O M n=204 cytoreduktiv kirurgi n=203 ej kirurgi platinumbaserad kemoterapi (87% vs 88%)

18 ASCO maj 2017 AGO-OVAR DESKTOP III interimresultat 407 kvinnor randomiserade Komplett kirurgisk resektion uppnådd hos 67% Primär endpoint: Total överlevnad ännu ej analyserad Sekundär endpoint: - Konklusion; Recidivkirurgi vid 1:a återfallet hos platinumsensitiva patienter och selekterade enligt AGO score resulterade i klinisk meningsfull ökning av PFS (5 månader) med acceptabel morbiditet.

19 Konklusion Fler randomiserade studier Individualiserade kontrollprogram Betydelsen av recidivkirurgi? Nya läkemedel vid recidivbehandling Revidering av nationellt VP pågår