Ovarialcancer. Pernilla Dahm Kähler. Överläkare, Med.Dr. Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Ovarialcancer Pernilla Dahm Kähler Överläkare, Med.Dr. Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Patientfall 62 år Tidigare frisk 2-para Appendektomerad Hypertoni 4 månader diffus buksvullnad

3

4 Söker VC; Colon irritabile, stress, sömnbrist. Telefonkontakt efter 1-2 mån - ingen förbättring Remiss till Öppenvårdsgynekolog Anamnes Vaginalt ultraljud; Ascites? Multicystiska ovarier? RMI?

5 ANAMNES; Smärtor Magbesvär Tarmsymtom Andningsymtom Miktionsbesvär Nutrition Annat

6 Differentialdiagnoser Ovarialcancer Primär peritoneal cancer Coloncancer Ventrikelcancer Bröstcancer med metastaser på ovarier Levercirrhos Lymfom Pancreascancer

7 Coloskopi/ CTcolon Gastroskopi Rtg pulm/ct thorax Remisser? Palp mammae CT BUK/ CT urografi Gyn Tumörkirurgisk enhet CA125, CEA

8 Tumör-Konferens Sambedömning Ytterligare utredning? Individualiserad handläggning Multidisciplinär Förberedd

9

10

11 Ovarialcancer Antal nya fall per år 770st Procent av alla cancerfall 3% Relativa 5-års överlevnaden 47,9% Relativa 10-års överlevnaden 36,8% Dödsfall per år 620st Cirka 65% diagnostiseras stadium >III

12 Ovarialcancer Avancerad ovarialcancer majoritet Centraliserade i Sverige - Nej

13 Kvinnokliniker i Sverige 7 universitetsenheter; Stockholm, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Linköping, Örebro och Umeå Kvinnokliniker runt om i Sverige (50-tal) Vad arbetar man med? -Diagnostik -Primärbehandling -Komplikationer -Recidiv och Återfallsbehandling -Palliativ behandling

14 Subspecialister i Gynekologisk Tumörkirurgi Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi Startade ett subspecialiseringsprogram för Gynekologiska Tumörkirurgi med cancervård st subspecialister idag verksamma universitetsenheterna 8st under pågående subspecialisering Revidering 2010 jämförbar med ESGO

15 Ovarialcancer Förändrar kirurgin prognosen? Kirurgin Svår? Alla stadier Kirurgi viktig!!! + Cytostatika JA prognosen förändras med den kirurgiska insatsen

16

17

18

19

20 Vad är viktigt? Mängd kvarvarande tumörvävnad Signifikant prognostisk faktor Biologi el kirurgi? n=465st Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp

21 Radikal kirurgi Enda skillnaden i kirurgiskt förhållningssätt Kirurgi förbättrar överlevnad Centralisering av avancerad ovarialcancer n=194 Aletti et al, Obstet Gynecol :77-85

22 Europa: patienter Komplett tumörreduktion 1-10 mm rest tumör >10mm rest tumör Ytterligare prognostiska faktorer: Ålder Habitualstatus Differentieringsgrad Stadium Histologi Du Bois et al Cancer Mar 15;115(6):

23 Radikalitet och överlevnad Bristow et al 2002 (J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp ) Meta-analys 81 kohort 6885pat Stadium III

24 För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i överlevnad Bristow et al, J Clin Oncol 2002

25 Bristow et al, J Clin Oncol 2002

26 Bristow and Berek 2006 Lancet Vol367 pp

27 Sammanfattning Ovarialcancer Avancerade stadier i majoritet Många differentialdiagnoser Sambedömningar Klarlagt att ju mindre kvarlämnad tumör desto bättre prognos Om möjligt: Ingen makroskopisk tumör vid op. slut

28 Vem klarar att genomgå stor extensiv kirurgi? Någorlunda friska Någorlunda nutrierade Man kan tillåta längre och mer komplicerade postoperativa vårdförlopp om man vet att det förbättrar prognosen för den enskilda kvinnan

29 Kan man erhålla makroskopisk tumörfrihet? Äggstockar Livmodern Oment / tarmkex Carcinomatos / tumörknottror i bukhinna Bukhinnan bekläder hela bukhålan Diafragmakupolerna Överväxt på tarm Patol lymfkörtlar Överväxt på organ som exv mjälte

30 Resultat Sverige GynOp Registret Rapport % makroskopisk tumörfrihet 41% <1cm 54% <2cm Danmark Centralisering av ovarialcancer Mål: Makroskopisk tumörfrihet >40%

31 Kvalitetsförbättring Mayo USA Ovarialcancer stadium IIIC Surviving Survival/surgeon FU_period

32 Kvalitetsförbättring Residual Tumör 100% 80% 60% 40% 20% 0% P= RD>2cm RD=1-2cm RD<1cm RD=0cm

33 Västra Sjukvårdsregionen Registrerat alla Ovarialcancerfall INCA Sahlgrenska Universitetssjukhuset 50% makroskopiskt tumörfria vid op.slut 71% <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa 80% <1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa

34 Resulterat i: Nytt Vårdprogram under bearbetning Ovarialcancer Centralisering av selekterade fall Stadium IIIC som klarar avancerad kirurgi Följa resultaten med INCA

35 Neoadjuvant behandling? Lika bra?

36 NACT + IDS versus PDS: ITT Overall survival Median survial PDS: 29 months IDS: 30 months HR for IDS:0.98 (0.85, 1.14) (years) O N Number of patients at risk : Treatment Upfront debulking surgery Neoadjuvant chemotherapy

37 Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV ovarian carcinoma? Personal opinion- prof. Vergote 1. The EORTC-GCG NCIC-CTG study was performed in patients with very advanced Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm met s at PDS). 2. In such cases neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking does not worsen the prognosis. 3. Surgery to no residual tumor (primary or at interval) is the most important independent prognostic variable.

38 Vad Behövs? Resurser

39 Organisation Adekvata Utredningar Bra Planering Vad Behövs?? Två erfarna tumörkirurger Team av leverkirurger/tarmkirurger/ Gastrokirurger/Urologer Ökad Tidsåtgång på operation Registrera Radikalitet (INCA el Gynop) Kvalitetssäkring

40 Team Kunskap om ovarialcancer Erfarenhet Kirurgisk erfarenhet Kirurgiska kunniga team Kunniga narkosteam Vården postoperativt krävande Dags för nytänkande i Sverige?

41 Kostnadsberäkning Ovarialcancer kirurgin ProcedurePoints TH-BSO 1 Omentectomy 1 Pelvic lymphadenectomy 1 Para-aortic lymphadenectomy 1 Pelvic peritoneum stripping 1 Abdominal peritoneum stripping 1 Recto-sigmoidectomy 3 Large bowel resection 2 Diaphragm stripping/resection 2 Splenectomy 2 Liver resection/s 2 Small bowel resection/s 1 Complexity score groups1 (Low) 3 2 (Intermediate) (High) 8 Aggressive and complex surgery for advanced ovarian cancer: an economic analysis. Aletti GD, Podratz KC, Moriarty JP, Cliby WA, Long KH. Gynecol Oncol Jan;112(1): Jämförelser kostnad. Överlevnad, kirurgi Stadium III-IV kvinnor Kostnad för all vård Kirurgisk operation Enkel Medel Svår

42 Överlevnad i förhållande till kirurgi

43 Kostnadsberäkning Medelkostnad År vunna Ökad kostnad Kostnad X år SCS 1 $21, ( ) SCS 2 $27, ( ) $5494 $4950 (35000SEK) SCS 3 $33, ( ) $11,764 $8912 (63000SEK)

44

45 TACK!