Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade. 1

2 Tillstånd Obotlig icke småcellig lungcancer i stadium IIIB IV (ej skivepitelcancer) med performance status 0 1 Åtgärd Första linjens behandling med kombination av cisplatin och pemetrexed Rad D4 Granskad Modellbeskrivning Utifrån studien av Scagliotti m fl. [1] användes uppgifter kring progressionsfri överlevnad (PFS) och överlevnad för patienter med icke skivepitelcancer. Differensen mellan dessa antogs utgöra de patienter som hamnade i progression. Som andra linjens behandling kunde erlotinib ges i varierande utsträckning, dock utan att påverka överlevnaden. För att extrapolera överlevnaden efter att studien stängts användes en logaritmisk funktion med ett 10-års perspektiv då hela kohorten antogs ha avlidit. 2

3 Figur 1 Patienternas fördelning mellan progressionsfri överlevnad (PFS), progression och död vid varje månad. Överlevnaden skattades med en logaritmisk funktion Livskvalitetsvikter för dessa tillstånd hämtades från Nafees m fl. [2] där patienter i progression antogs ha en livskvalitet motsvarande 0,473 QALY. I PFS beräknades motsvarande QALY-vikter till 0,659 baserat på fördelningen mellan patienter som svarade på behandlingen. Analysen inkluderar inte skillnader i biverkningar vare sig för kostnader eller för effekter. 3

4 Enhetspriser för läkemedel togs från FASS 2010, och eventuella rabatter till sjukhus har därför inte medtagits. Övriga kostnader för laboratorietester, datortomografi och intravenös administration har hämtats från Regionala priser och ersättningar för södra sjukvårdsregionen Kostnader i livets slutskede togs från Registerstudier av cancersjukdomar i Södra sjukvårdsregionen: Kolon-, Rektal-, Bröst-, Prostata och Lungcancer - Etapp 1 (Bo Attner, Thor Lithman, Dennis Noreen och Håkan Olsson; 2008). Både kostnader och effekter diskonterades med 3 procent. Resultat I tabellen nedan redovisas resultaten från modellen. Behandling med 5 cyklers pemetrexed + cisplatin innebär cirka kronor högre kostnad jämfört med cisplatin+gemcitabin. Eftersom pemetrexed framförallt hade effekt på överlevnad och inte på PFS hamnar en större andel av patienterna i progression (definierat som skillnaden mellan progressionsfri överlevnad och överlevnad) jämfört med kontrollarmen. Därför ökade kostnaderna även för andra linjens behandling som antogs vara 10 procent av patienterna i progression. Skillnaden i kostnad för vård i livets slutskede härrör från diskonteringseffekter då tiden för död skjutits fram i tiden. De vunna levnadsåren beräknades till 0,19 år, det vill säga 2,3 månader. I Scagliotti m fl. [1] rapporterades en ökning i medianöverlevnad med 1,4 månader för patienter med icke skivepitelcancer medan beräkningen i denna analys baseras på ett medelvärde och inkluderar den extrapolerade överlevnaden. Den motsvarande vinsten i livskvalitetsjusterade levnadsår, med hänsyn tagen till om patienterna befinner sig i PFS eller progression, uppgick till 0,1 QALY, motsvarande 1,2 månader med full livskvalitet. Sammantaget resulterar beräkningarna i en hög kostnad per vunnen effekt ( SEK/QALY). Eftersom den viktigaste inkrementella kostnadsposten är den för pemetrexed är kostnadseffektiviteten känslig för prisförändringar. Vid en prissänkning på 25 procent för pemetrexed hade behandlingen en måttlig kostnad per vunnen QALY. Resultaten var ganska känsliga för förändringar i livskvalitetsvikten för patienter i progression (från 0,473 till 0,653). Detta har två förklaringar. Den första är att eftersom förbättrad PFS inte visades i studien befinner sig patienterna i armen med pemetrexed längre tid i progression då överlevnaden har förlängts för dessa. Detta åskådliggörs om sannolikheten för att befinna sig i PFS istället för progression ökas med 15 procent. Eftersom tiden i PFS är kort påverkas kostnadseffektiviteten mycket lite. Den andra förklaringen är att då antalet vunna QALYs är litet blir resultaten känsliga för förändringar i nämnaren. Detta visas om sannolikheten för överlevnad ökas med 15 procent då antalet vunna QALYs beräknas till 0,110, alltså 0,014 fler QALYs jämfört med grundanalysen. Tillsammans med en kostnadsökning på 500 kronor blir den resulterande kostnadseffektiviteten kronor per vunnen QALY. 4

5 Tabell 1. Kostnader, effekter och kostnadseffektkvoter för cisplatin + pemetrexed (CTX+pem) och cisplatin+gemcitabin (CTX) CTX+pem CTX Skillnad Kostnader 1a linjens behandling a linjens behandling (erlotinib) Vård i livets slutskede TOTAL Effekter Levnadsår (LY) 1,428 1,237 0,190 Kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) 0,764 0,667 0,096 Kostnadseffekt-kvot (SEK/ vunna LY) Kostnadsnytto-kvot (SEK/ vunna QALY) Känslighetsanalys (SEK/ vunna QALY) Prisreduktion på pemetrexed = 25% Livskvalitetsvikt i progression = 0, Pemetrexed PFS +15% Pemetrexed PFS -15% Pemetrexed överlevnad +15% Pemetrexed överlevnad -15%

6 Diskussion En viktig aspekt vid prövningsbaserade modellstudier är att den kliniska effekten kan skilja sig vid användning i klinisk praxis. Detta gäller såväl interventionsarmen som kontrollarmen. Även om kontrollarmen i denna studie, cisplatin+gemcitabin, används i klinisk praxis i Sverige, kan striktare inklusionskriterier i prövningen och noggrannare uppföljning av patienterna påverka resultaten. Detta kan påverka såväl biverkningsprofilen som den absoluta och eller relativa effekten för behandlingsarmarna. Som nämnts har biverkningar inte medtagits i beräkningarna. Utifrån det medicinska underlaget ovan kan den bättre hematologiska toxiciteten vid behandling med pemetrexed både reducera kostnaderna något och öka livskvaliteten vilket borde resultera i lägre kostnad per vunnen effekt. Risken för denna komplikation är dock så låg att den inte bedömdes påverka resultaten på något avgörande sätt. Referenser 1. Scagliotti, GV, Parikh, P, von Pawel, J, Biesma, B, Vansteenkiste, J, Manegold, C, et al. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2008; 26(21): Nafees, B, Stafford, M, Gavriel, S, Bhalla, S, Watkins, J. Health state utilities for non small cell lung cancer Health and Quality of Life Outcomes. 2008; 6:84. 6