Gastroesofageal cancer - onkologiska aspekter

Transkript

1 Gastroesofageal cancer - onkologiska aspekter David Borg Anders Johnsson Skånes onkologiska klinik

2 Multi Disciplinär Tumörkonferens (MDT) Terapibeslut tas, baserat på Tumörtyp Histologi Stadium (storlek, utbredning) Ålder Allmäntillstånd Behandlingsintentionen!

3 Behandlingsintentionen Kurativ Målet att bota I kombination med kirurgi eller ensamt Akuta biverkningar får accepteras Sena biverkningar ska begränsas Start snarast Palliativ Målet att lindra / förlänga livet Akuta biverkningar ska begränsas Läkekonst

4 Resektabel cancer Förr: I regel en kirurgisk angelägenhet Nu: Joint venture

5 Onkologiska behandlingar Medicinska behandlingar Cytostatika Targeted drugs Immunterapi Strålbehandling Radiokemoterapi (cytostatika + strålning)

6 Från Svenska registret Behov av förbättringar

7 Esofaguscancer - skivepitelcancer vs adenocarcinom Semin Radiat Oncol 17:38-44, 2006

8 Incidens

9 Överlevnad - resektabel sjukdom Kirurgi enbart 5-y OS 20% Hur förbättra detta? Onkologisk tilläggsbehandling: Slå ut mikrometastaser Ökad preop lokoregional kontroll för att minska risk för tumörcellsspridning vid op Down-staging för ökad R0

10

11

12 CROSS-studien Resektabel Esophaguscancer 363 pat Kirurgi Strålbeh 41,4 Gy Paclitaxel + carboplatin Kirurgi

13 CROSS-studien

14 Guidelines -resektabel tumör Nationella vårdprogrammet 2012 Neoadjuvant kemoterapi NCCN 2012 Neoadjuvant kemoradioterapi ESMO 2010 Neoadjuvant kemoradioterapi eller perioperativ kemoterapi

15 Skånska guidelines -resektabel tumör Skivepitelcancer: neoadjuvant kemoradio (CROSS) Adenocarcinom: neoadjuvant kemoradio (CROSS) eller perioperativ kemo EOX x 3 eller FOLFOX x 4 före och efter op

16 Esofaguscancer Cervikal skivepitelcancer kirurgi blir väldigt stympande kurativt syftande definitiv kemoradioterapi RT 50 Gy + kemoterapi >20% långtidsöverlevare

17 Esofaguscancer

18 Esofaguscancer - preop kemoradioterapi

19 Biverkningar: dysfagi esofagit benmärgspåverkan trötthet illamående viktnedgång Esofaguscancer - preop kemoradioterapi Komplikationer: infektion, pneumonit, fistel, kardiotox,

20 Svenska registret Ingen säker skillnad Selektion eller dålig onkologisk behandling?

21 Kemoterapi Esofaguscancer - palliativ onkologisk behandling Antikroppsbehandling Radioterapi Brachyterapi

22 Syfte Esofaguscancer - palliativ kemoterapi Förbättrad livskvalitet, minskade symtom Förlängd överlevnad Överlevnaden kan förlängas med ca 6 månader till ca 1 år Patienter med utbredd metastasering och dåligt AT har sällan nytta av kemoterapi

23 Esofaguscancer - palliativ kemoterapi Kombinationskemoterapi bättre än monoterapi Många aktiva droger: 5-Fu (inkl capecitabin, S-1), oxaliplatin, cisplatin, irinotecan, docetaxel mm De regimer vi brukar använda är: FOLFOX, FOLFIRI, FOLFTAX + Herceptin om Her2-pos

24 Esofaguscancer - palliativ radioterapi Blödande/smärtande primärtumör RT 20 Gy/ 5 fr eller 30 Gy/ 10 fr Ofta god effekt och ringa biverkningar

25 Esofaguscancer - palliativ brakyterapi Ytlig lokalbehandling, t ex mot dysfagi Ringa erfarenheter i Skåne men på gång (?)

26 Esofaguscancer SCC Resektabel AC Icke-resektabel/ cervikal Generaliserad Neoadj kemoradio Neoadj kemo Definitiv kemoradio Palliativ kemo / Palliativ radio BSC Operation Operation Adj kemo

27 Ventrikelcancer Adenocarcinom histologiska subtyper enligt Laurén Diffus kruthornsmage, linitis plastica, skirrös signetringsceller, dålig prognos Intestinal

28 nya fall per år i Sverige

29 Ventrikelcancer Kirurgi är huvudkomponenten vid resektabel sjukdom Mycket stor variation i överlevnad mellan olika länder

30 Ventrikelcancer Vad kan onkologen göra för att minska risken för återfall? Radioterapi? Kemoterapi? Kemoradioterapi?

31 American way Ventrikelcancer - onkologisk tilläggsbehandling adjuvant (postop.) kemoradioterapi Asian way adjuvant (postop.) kemoterapi European way neoadjuvant + adjuvant (periop.) kemoterapi

32 American way N Engl J Med, Vol. 345, No Resektion: D2: 10% D1 36% D0 54% Adjuvant kemoradioterapi kompenserar för dålig kirurgi?!

33 Asian way ACTS-GC study: Adjuvant S-1 J Clin Oncol 29: CLASSIC study Adjuvant XELOX Lancet 2012; 379:

34 European way years MAGIC-studien: ECF ->op -> ECF N Engl J Med 355; FFCD 9703 CF -> op -> CF J Clin Oncol 29:

35 Skånska sättet Baserat på studier vid inoperabla gastroesofageala adenocarcinom som visat att: capecitabin är minst lika bra som kontinuerligt 5-Fu oxaliplatin är minst lika bra som cisplatin EOX x 3 op EOX x 3 eller FOLFOX x 4 op FOLFOX x 4

36 EOX Biverkningar: illamående, kräkningar, diarré, kolit, perifer neurotoxicitet, hand-fot-syndrom, benmärgspåverkan, håravfall, kardiotoxicitet, trötthet = väldigt krävande behandling för patienten och sjukvården

37 FOLFOX Biverkningar: perifer neurotoxicitet, illamående, benmärgspåverkan, trötthet = patienterna tål behandlingen bra

38 Svenska registret Stor skillnad Selektion eller väldigt bra onkologisk behandling?

39 CRITICS (Lund är med) Pågående studier - resektabel ventrikelcancer Kemo Op R Kemo Kemoradio TOP GEAR (Lund ej med) R Kemo Kemoradio Op Kemo

40 Kemoterapi Ventrikelcancer - palliativ onkologisk behandling Antikroppsbehandling Radioterapi

41 Syfte Ventrikelcancer - palliativ kemoterapi Förbättrad livskvalitet, minskade symtom Förlängd överlevnad Överlevnaden kan förlängas med ca 6 månader till ca 1 år Patienter med utbredd metastasering och dåligt AT har sällan nytta av kemoterapi

42 Ventrikelcancer - palliativ kemoterapi Kombinationskemoterapi bättre än monoterapi Många aktiva droger: 5-Fu (inkl capecitabin, S-1), oxaliplatin, cisplatin, irinotecan, docetaxel mm De regimer vi brukar använda är: FOLFOX, FOLFIRI, FOLFTAX Eller FLOX, FLIRI, FLV-docetaxel om pat har TPN

43 Ventrikelcancer - Her2 Hos 20-30% av patienterna med ventrikelcancer är Her2 överuttryckt

44 Ventrikelcancer - Her2 Lancet 2010; 376: Vi har några patienter som svarat i flera år på Herceptin (Trastuzumab) i monoterapi som underhållsbehandling med minimal toxicitet!

45 Ventrikelcancer - palliativ radioterapi Blödande/smärtande primärtumör RT 20 Gy/ 5 fr eller 21 Gy/ 3 fr Ofta god effekt och ringa biverkningar

46 Ventrikelcancer Resektabel Icke-resektabel Generaliserad Kemo Kemo Palliativ kemo / Palliativ radio BSC Operation Kemo

47 Allan a new trial in Lund Tidig Palliativ Anslutning; Allan Upper GI cancer 1 st line and colorectal cancer 2 nd line 108 patients R Oncologic treatment integrated with specialized palliative care Oncologic treatment Contact with palliative team at least every 6 weeks Contact with palliative team on request Primary endpoint: QoL Secondary endpoints: survival, chemotherapy given

48