1.1 Ange tre möjliga differentialdiagnoser förutom bröstcancer. (1,5p)

Transkript

1 Du arbetar som underläkarvikarie på kirurgkliniken i Y-köping. Du träffar en 63-årig kvinna på mottagningen som känt en knöl i vänster bröst sedan ett par veckor. Hon är frisk i övrigt och tar inga mediciner. Ingen i hennes släkt har haft bröstcancer vad hon vet. Hon gjorde en mammografi i screeningprogrammet för ett drygt år sedan som var utan anmärkning. Vid undersökningen känner du i vänster bröst en resistens klockan 3, fem centimeter från mamillen. Den är 2,5 x 2 cm stor, fri från bröstkorgsväggen men med en lätt indragning i huden. Du känner inga förstorade lymfkörtlar på halsen eller i armhålorna. Höger bröst är u.a. Fysikalisk undersökning av hjärta och lungor är u.a. 1.1 Ange tre möjliga differentialdiagnoser förutom bröstcancer. (1,5p) 1.2 Diskutera risken för att detta är en bröstcancer. (Riskfaktorer, epidemiologi) (1,5p) 1.3 Hur går du vidare för att utreda resistensen? (2p) 1

2 Du arbetar som underläkarvikarie på kirurgkliniken i Y-köping. Du träffar en 63-årig kvinna på mottagningen som känt en knöl i vänster bröst sedan ett par veckor. Hon är frisk i övrigt och tar inga mediciner. Ingen i hennes släkt har haft bröstcancer vad hon vet. Hon gjorde en mammografi i screeningprogrammet för ett drygt år sedan som var utan anmärkning. Vid undersökningen känner du i vänster bröst en resistens klockan 3, fem centimeter från mamillen. Den är 2,5 x 2 cm stor, fri från bröstkorgsväggen men med en lätt indragning i huden. Du känner inga förstorade lymfkörtlar på halsen eller i armhålorna. Höger bröst är u.a. Fysikalisk undersökning av hjärta och lungor är u.a. Du funderar på om detta kan vara en cysta, ett fibroadenom, en metastas eller en primär bröstcancer. Hon är kvinna och 65 år. Kön och ålder är de starkaste riskfaktorerna. Dessutom är bröstcancer en vanlig sjukdom som drabbar nästan var nionde kvinna i Sverige. Du remitterar henne för bilddiagnostik (mammografi + ultraljud) och finnålsaspiration eller grovnålsbiopsi som en del av trippeldiagnostiken. Såväl mammografi som ultraljud visade en 25mm stor förtätning motsvarande palpationsfyndet som kodas som 4a på mammografi och 5a på ultraljud. Brösten i övrigt u.a. Ultraljud av vänster axill u.a. En grovnålsbiopsi visade en bild som vid invasiv duktal cancer. Vid återbesöket kommer ni överens om att operera henne som ett första steg i behandlingen. 2.1 Hur opererar vi henne? Beskriv vilka typer av operation som kan bli aktuella (1,5p) 2

3 Du arbetar som underläkarvikarie på kirurgkliniken i Y-köping. Du träffar en 63-årig kvinna på mottagningen som känt en knöl i vänster bröst sedan ett par veckor. Hon är frisk i övrigt och tar inga mediciner. Ingen i hennes släkt har haft bröstcancer vad hon vet. Hon gjorde en mammografi i screeningprogrammet för ett drygt år sedan som var utan anmärkning. Vid undersökningen känner du i vänster bröst en resistens klockan 3, fem centimeter från mamillen. Den är 2,5 x 2 cm stor, fri från bröstkorgsväggen men med en lätt indragning i huden. Du känner inga förstorade lymfkörtlar på halsen eller i armhålorna. Höger bröst är u.a. Fysikalisk undersökning av hjärta och lungor är u.a. Du funderar på om detta kan vara en cysta, ett fibroadenom, en metastas eller en primär bröstcancer. Hon är kvinna och 65 år. Kön och ålder är de starkaste riskfaktorerna. Dessutom är bröstcancer en vanlig sjukdom som drabbar nästan var nionde kvinna i Sverige. Du remitterar henne för bilddiagnostik (mammografi + ultraljud) och finnålsaspiration eller grovnålsbiopsi som en del av trippeldiagnostiken. Såväl mammografi som ultraljud visade en 25mm stor förtätning motsvarande palpationsfyndet som kodas som 4a på mammografi och 5a på ultraljud. Brösten i övrigt u.a. Ultraljud av vänster axill u.a. En grovnålsbiopsi visade en bild som vid invasiv duktal cancer. Vid återbesöket kommer ni överens om att operera henne som ett första steg i behandlingen. Ni diskuterar alternativen bröstbevarande kirurgi eller mastektomi för själva tumörkirurgin. För att se om det finns spridning så föreslår du en Sentinel Node-biopsi. Patienten frågar om bröstbevarande kirurgi innebär någon skillnad för övrig behandling jämfört med mastektomi. 3.1 Berätta vad bröstbevarande kirurgi innebär för efterbehandlingen jämfört med mastektomi. (1p) 3.2 Ringa in de två vanligaste komplikationerna vid bröstcancerkirurgi? (endast två svar får ringas in). (1p) Lungemboli Sårinfektion Blödning Punkterad lunga Vingscapula Axelluxation Mamillnekros Lymfödem i arm 3

4 Du arbetar som underläkarvikarie på kirurgkliniken i Y-köping. Du träffar en 63-årig kvinna på mottagningen som känt en knöl i vänster bröst sedan ett par veckor. Hon är frisk i övrigt och tar inga mediciner. Ingen i hennes släkt har haft bröstcancer vad hon vet. Hon gjorde en mammografi i screeningprogrammet för ett drygt år sedan som var utan anmärkning. Vid undersökningen känner du i vänster bröst en resistens klockan 3, fem centimeter från mamillen. Den är 2,5 x 2 cm stor, fri från bröstkorgsväggen men med en lätt indragning i huden. Du känner inga förstorade lymfkörtlar på halsen eller i armhålorna. Höger bröst är u.a. Fysikalisk undersökning av hjärta och lungor är u.a. Du funderar på om detta kan vara en cysta, ett fibroadenom, en metastas eller en primär bröstcancer. Hon är kvinna och 65 år. Kön och ålder är de starkaste riskfaktorerna. Dessutom är bröstcancer en vanlig sjukdom som drabbar nästan var nionde kvinna i Sverige. Du remitterar henne för bilddiagnostik (mammografi + ultraljud) och finnålsaspiration eller grovnålsbiopsi som en del av trippeldiagnostiken. Såväl mammografi som ultraljud visade en 25mm stor förtätning motsvarande palpationsfyndet som kodas som 4a på mammografi och 5a på ultraljud. Brösten i övrigt u.a. Ultraljud av vänster axill u.a. En grovnålsbiopsi visade en bild som vid invasiv duktal cancer. Vid återbesöket kommer ni överens om att operera henne som ett första steg i behandlingen. Ni diskuterar alternativen bröstbevarande kirurgi eller mastektomi för själva tumörkirurgin. För att se om det finns spridning så föreslår du en Sentinel Node-biopsi. BIRAD 4 betyder att röntgenläkaren bedömer förändringen som misstänkt malignitet och BIRAD 5 som mammografiskt/ultraljudsmässigt klar malignitet. Patienten frågar om bröstbevarande kirurgi innebär någon skillnad för övrig behandling jämfört med mastektomi. Vid bröstbevarande kirurgi rekommenderas nästan alltid strålbehandling mot kvarvarande bröstkörtelvävnad. De vanligaste komplikationerna efter bröstoperation är blödning och infektion. Patienten väljer bröstbevarande kirurgi. Ni gör samtidigt en Sentinel-Node biopsi där fryssnitt på lymfknutan under operation inte kan påvisa någon metastas. Vid återbesöket 3 veckor postoperativt informerar du patienten om PAD för primärtumör och Sentinel Node samt vad den multidisciplinära bröstronden rekommenderat. 4.1 Vilka parametrar brukar patologen ange för att beskriva primärtumören? Ange fem stycken.(2,5p) 4.2 Många parametrar är prognostiska. Några är prediktiva. Ange två prediktiva parametrar och på vilket sätt de är prediktiva? (2p) 4

5 Du arbetar som underläkarvikarie på kirurgkliniken i Y-köping. Du träffar en 63-årig kvinna på mottagningen som känt en knöl i vänster bröst sedan ett par veckor. Hon är frisk i övrigt och tar inga mediciner. Ingen i hennes släkt har haft bröstcancer vad hon vet. Hon gjorde en mammografi i screeningprogrammet för ett drygt år sedan som var utan anmärkning. Vid undersökningen känner du i vänster bröst en resistens klockan 3, fem centimeter från mamillen. Den är 2,5 x 2 cm stor, fri från bröstkorgsväggen men med en lätt indragning i huden. Du känner inga förstorade lymfkörtlar på halsen eller i armhålorna. Höger bröst är u.a. Fysikalisk undersökning av hjärta och lungor är u.a. Du funderar på om detta kan vara en cysta, ett fibroadenom, en metastas eller en primär bröstcancer. Hon är kvinna och 65 år. Kön och ålder är de starkaste riskfaktorerna. Dessutom är bröstcancer en vanlig sjukdom som drabbar nästan var nionde kvinna i Sverige. Du remitterar henne för bilddiagnostik (mammografi + ultraljud) och finnålsaspiration eller grovnålsbiopsi som en del av trippeldiagnostiken. Såväl mammografi som ultraljud visade en 25mm stor förtätning motsvarande palpationsfyndet som kodas som 4a på mammografi och 5a på ultraljud. Brösten i övrigt u.a. Ultraljud av vänster axill u.a. En grovnålsbiopsi visade en bild som vid invasiv duktal cancer. Vid återbesöket kommer ni överens om att operera henne som ett första steg i behandlingen. Ni diskuterar alternativen bröstbevarande kirurgi eller mastektomi för själva tumörkirurgin. För att se om det finns spridning så föreslår du en Sentinel Node-biopsi. BIRAD 4 betyder att röntgenläkaren bedömer förändringen som misstänkt malignitet och BIRAD 5 som mammografiskt/ultraljudsmässigt klar malignitet. Patienten frågar om bröstbevarande kirurgi innebär någon skillnad för övrig behandling jämfört med mastektomi. Vid bröstbevarande kirurgi rekommenderas nästan alltid strålbehandling mot kvarvarande bröstkörtelvävnad. De vanligaste komplikationerna efter bröstoperation är blödning och infektion. Patienten väljer bröstbevarande kirurgi. Ni gör samtidigt en Sentinel-Node biopsi där fryssnitt på lymfknutan under operation inte kan påvisa någon metastas. Vid återbesöket 3 veckor postoperativt informerar du patienten om PAD för primärtumör och Sentinel Node samt vad den multidisciplinära bröstronden rekommenderat. Patologen brukar beskriva tumörtyp (duktal/lobulär), storlek, Elston-Ellis gradering (1-3), östrogenreceptor- progesteronreceptor och HER2 status samt proliferation (ki67). ERpositivitet säger att tumören svarar på antiöstrogen behandling. HER2 överexpression säger att tumören svarar på antikroppsbehandling (Herceptin etc.) Patienten hade en 32mm stor duktal, unifokal bröstcancer, grad 2. Radikalt avlägsnad. Ingen metastasering i Sentinel Node. Tumören var ER-positiv, PR-positiv, Her2-negativ med en proliferation på 17%. 5.1 Vid ronden kommer man med största sannolikhet rekommendera strålbehandling mot kvarvarande bröst och ytterligare en förebyggande tilläggsbehandling (adjuvant). Vilken?(1p) 5.2 Om man hade funnit en 3 mm stor metastas i Sentinel Node vid den definitiva mikroskopiska undersökningen men i övrigt samma tumör-biologi, vad skulle ronden då ha rekommenderat förutom strålning mot bröstet? (2p) (Det händer att fryssnitt missar en liten metastas som sedan upptäcks vid vanlig undersökning) 5

6 Utan metastasering hade bröstronden rekommenderat antiöstrogen i fem år. Antagligen Aromatshämmare i tre år följt av t.ex. Tamoxifen i två år. Med en metastas hade man först övervägt en axillutrymning eller inklusion i SenoMac studien där man randomiserar till axillutrymning eller inte (överkurs). Man hade rekommenderat strålning även mot kvarvarande körtlar i axillen, cellgiftsbehandling och antiöstrogen i tio år. 6