Bröstcancerprocessen i Region Kronoberg före och efter införandet av standardiserat vårdförlopp

Transkript

1 Örebro University School of Medicine Degree project, 15 ECTS June 2016 Bröstcancerprocessen i Region Kronoberg före och efter införandet av standardiserat vårdförlopp VERSION 2 Författare: Emma Myrskog Handledare: Ulrik Narbe, Överläkare Onkologi Växjö, Sverige

2 Abstrakt Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland svenska kvinnor. Tyvärr skiljer sig väntetiden för behandlingsstart mycket åt mellan olika regioner och landsting. För att komma till rätta med ojämlika väntetider i cancervården infördes i februari 2016 standardiserat vårdförlopp (SVF) för bröstcancer i södra sjukvårdsregionen. Region Kronoberg hade 2014 de kortaste väntetiderna till behandlingsstart inom bröstcancervården och förhoppningen är att kunna förbättra dessa ytterligare i och med införandet av SVF. Syfte: Syftet med denna rapport är att beskriva hur bröstcancerprocessen i Region Kronoberg är uppbyggd från det att patienten misstänks ha bröstcancer tills att behandlingen påbörjats och hur processen förändras i och med införandet av SVF. Vi kommer också att jämföra ledtider från 2015 och 2016 för att utvärdera effekterna av SVF. Metoder: Information om väntetider samlades in under 10 veckor från 1:a februari till 10:e april 2016 och resultatet presenterades som mediantid och spridning. Dessa tider jämfördes sedan med väntetider under samma period Resultat: I Region Kronoberg behövdes bara små förändringar i arbetssättet för att uppfylla kraven som ställs enligt SVF. Under perioden 1:a februari till 10:e april 2016 fick alla patienter sin första behandling inom de 28 dagar som standardiserat vårdförlopp kräver. Det gick inte att se någon skillnad i ledtider mellan 2015 och Slutsatser: För regioner och landsting med en mindre väl fungerande bröstcancerprocess är SVF sannolikt en värdefull satsning för att minska ledtiderna, dock är det är svårt att se någon effekt av satsningen i redan välfungerande processer. Det är värt att fundera över evidensen bakom de fastställda ledtiderna. Kanske skulle något längre ledtider öka sannolikheten för att SVF får önskad effekt med minskade regionala skillnader utan att vårdens kvalitet påverkas. Även brister i SVFs utformning upptäcktes som kan påverka ledtidernas längd. Hur den ekonomiska ersättningen utformas kommer sannolikt att bli avgörande för hur väl SVF kommer att leva upp till förväntningarna. Nyckelord: Bröstcancer, standardiserat vårdförlopp, ledtider 1

3 Förkortningar SVF Standardiserat vårdförlopp RCC Regionala Cancercentrum SKL Sveriges Kommuner och Landsting PAD-svar Patologiskt anatomiskt diagnos-svar 2

4 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Epidemiologi Diagnostik och behandling Väntetider inom bröstcancervården Bröstcancerprocessen i Region Kronoberg Standardiserat vårdförlopp Syfte Material och metoder Resultat Förändringar i arbetssätt efter införandet av SVF Väntetider för patienter som behandlats enligt SVF Skillnader i väntetider mellan 2015 och Diskussion Slutsatser Ett särskilt tack till Referenser

5 1. Bakgrund 1.1 Epidemiologi Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland svenska kvinnor och står för cirka 30 % av all cancer i denna grupp [1, 2]. Mer än var 10:e kvinna kommer att insjukna i bröstcancer någon gång under sin livstid [1]. År 2014 diagnostiserades nya fall av bröstcancer bland kvinnor i Sverige. Bland män är det en ovanlig sjukdom och endast 43 nya fall diagnostiserades under 2014 [2]. Sedan 1960 har insjuknandet ökat kraftigt, framför allt i åldersgrupperna år. Idag är incidensen högst bland kvinnor mellan 60 och 69 år, vilket är en något lägre ålder än tidigare [1, 3]. År 2014 var medianåldern vid diagnos 65 år. I Sverige är prognosen för bröstcancerpatienter god med hög överlevnad [2]. 5-årsöverlevnaden är idag cirka 90 % och 10-årsöverlevnaden är drygt 80 % [1, 3]. Under 2014 diagnostiserade 161 nya fall av bröstcancer i Region Kronoberg [2]. 5-årsöverlevnaden i Kronoberg var från 2008 till ,4 % och därmed bäst i landet [4]. 1.2 Diagnostik och behandling Diagnosen bröstcancer ställs via trippeldiagnostik. Det innebär klinisk undersökning, röntgenologisk bilddiagnostik och cytologi (finnålsprov) och/eller vävnadsbiopsi (mellannålsprov). Den bilddiagnostiska utredningen består av i första hand mammografi och kompletteras ofta med ultraljud [1, 2, 5]. Screening med mammografi i Sverige startade 1986 och omfattar alla kvinnor mellan 40 och 74 år [2, 5]. Tack vare mammografiscreening har dödligheten i bröstcancer minskat och en relativt hög andel av patienterna diagnostiseras med förstadie till cancer, så kallad cancer in situ. Övriga fall som diagnostiseras är antingen intervall-cancrar (cancer som upptäcks mellan screeningtillfällen) eller cancer hos kvinnor som inte deltar i screeningen. Kvinnor som inte deltar i screeningen inkluderar både kvinnor som faller utanför åldersintervallet och kvinnor som väljer att inte delta i screeningen. I Region Kronoberg upptäcks 64,1 % av all bröstcancer i åldrarna år inom screeningprogrammet [2]. Nackdelar med mammografiscreening är att det kan leda till en överdiagnostik och onödiga ingrepp [2, 5, 6]. Diagnosen bekräftas med vävnadsprov och oftast räcker det med finnålspunktion. I vissa fall är det nödvändigt att göra mellannålsbiopsi [1, 3, 5]. Det är viktigt med en preoperativt klarlagd diagnos och målet är att 90 % av all bröstcancer ska vara diagnostiserad före operation [1, 3]. Vid Centrallasarettet Växjö var denna siffra 93,6 % 2014 [2]. 4

6 Operation är den vanligaste metoden för att behandla bröstcancer och cirka 90 % av alla patienter blir opererade [2]. Det finns två alternativ vid operation, antingen mastektomi (hela bröstet opereras bort) eller partiell mastektomi/bröstbevarande kirurgi (en del av bröstet opereras bort). En kvalitetsindikator är att den bröstbevarande kirurgin ska ligga på över 80 % för patienter med invasiv cancer < 30 mm och cancer in situ < 20 mm [1]. År 2014 genomgick 91,8 % av alla opererade patienter i Region Kronoberg med invasiv cancer < 30 mm bröstbevarande kirurgi [2]. Vid bröstbevarande kirurgi ingår postoperativ strålbehandling som en del av behandlingen. I vissa fall är inte bröstbevarande kirurgi möjlig, till exempel när det finns kontraindikationer mot postoperativ strålbehandling, vid större tumörer, förekomst av flera tumörhärdar (så kallade multifokala tumörer) eller när patienten själv önskar mastektomi. Vid operation utförs även sentinel node-diagnostik, då man undersöker den första lymfkörteln i axillen som lymfan dräneras till, den så kallade portvaktslymfkörteln. I de fall det finns verifierad axillmetastas preoperativt görs istället en mer omfattande operation av lymfkörtlarna i axillen, så kallad axillutrymning [1, 5]. Vid lokalt avancerad och/eller primärt inoperabel bröstcancer ges cytostatika före operation, så kallad neoadjuvant behandling. Vid tumörer som är kirurgiskt resektabla men med ogynnsamma prognostiska faktorer kan neoadjuvant behandling också övervägas [1]. Totalöverlevnaden påverkas inte om cytostatikabehandlingen ges före eller efter operationen, men andelen patienter som genomgår mastektomi efter neoadjuvant behandling är mindre [7]. Att behandla bröstcancer kräver att många olika specialiteter samarbetar, vilket sker vid en multidisciplinär konferens. Ett multidisciplinärt team bör bestå av en kirurg, en röntgenläkare och en onkolog med speciell kunskap om och fokus på bröstcancer samt en patolog med speciell erfarenhet och kunskap om morfologisk biopsidiagnostik och diagnostik på själva operationspreparaten. Vid konferensen ska alla patienter med en tumörförändring i bröstet tas upp, både före och efter operation. Även en kontaktsjuksköterska, som är patientens kontaktperson i vården, bör närvara vid konferensen [1]. 1.3 Väntetider inom bröstcancervården Tiden från det att en remiss till specialistläkare skrivits till det att behandlingen påbörjats skiljer sig mycket mellan olika landsting och regioner. År 2012 var medianväntetiden från första specialistbesöket till behandlingsstart vid bröstcancer 21 dagar i hela riket [8]. År 2013 var medianväntetiden 20 dagar och likaså [9, 10]. År 2014 varierade medianväntetiden från 6 till 30 dagar mellan landstingen och regionerna. I riket hade 75 % av patienterna påbörjat sin behandling inom 28 dagar efter första specialistbesöket. År 2014 behövde den 5

7 som drabbades av bröstcancer i Region Kronoberg vänta mellan 6-11 dagar för att börja sin behandling, vilket var kortast väntetid i landet. Längst var medianväntetiden i Landstinget Sörmland [10]. 1.4 Bröstcancerprocessen i Region Kronoberg Arbetet med att förbättra logistiken och flödet för bröstcancerpatienter i Region Kronoberg har pågått under flera år. Då detta är en komplex process som involverar många olika medarbetare på olika kliniker krävs ett nära samarbete och stor flexibilitet för att detta ska fungera optimalt. Det är viktigt att patienterna blir väl omhändertagna och känner sig trygga. Vården ska utföras enligt riktlinjer i det nationella vårdprogrammet för bröstcancer [1]. Väntetider för utredning och behandling, så kallade ledtider, ska vara så korta som möjligt. I Kronoberg finns ett patientprocessteam som består av primärvårdsrepresentant, mammografiläkare, mammografisjuksköterska, kirurg, kontaktsjuksköterska kirurgi, kontaksjuksköterska onkologi, onkolog och patientrepresentant. För att förbättra patientprocessarbetet ytterligare gick teamet ett förbättringsprogram i patientprocessutveckling Man gjorde då en kartläggning av hela processen och identifierade problem och flaskhalsar. När kartläggningen var gjord påbörjades ett omfattande förbättringsarbete för att åtgärda dessa problemområde. Exempel på förbättringar är införandet av nytt kallelsesystem för hälsoundersökningar, utökning till två multidisciplinära konferenser varje vecka, bättre hemsida samt uppdaterad information till primärvården om remissrutiner. Detta arbete har resulterat i förbättrade rutiner med korta ledtider [11]. För att hålla ledtiderna så korta som möjligt har man i patientprocessteamet arbetat fram ett standardiserat sätt att remittera patienter med misstänkta bröstförändringar. På Region Kronobergs hemsida finns en beskrivning för hur patienterna ska remitteras. Samtliga remisser skickas direkt till mammografiavdelningen. I samband med att patienterna är på sin undersökning bedömer mammografiläkaren om det finns någon misstanke om malignitet eller inte. Vid misstanke om malignitet ordnas en snar tid, samma eller nästa dag, till bröstkirurg för undersökning och information. Vid benigna fynd får inremitterande själv meddela patienten. Samtliga patienter dras dock på den multidisciplinära konferensen för att inremitterande ska kunna ha denna anteckning som stöd när de informerar patienten. Alla patienter ska vara informerade av sin primärvårdsläkare att vidare utredning kan komma att ske på bröstmottagningen. De patienter som fått diagnosen bröstcancer får alltid operationstid inplanerad vid besöket på bröstmottagningen. Vid samma besök sker även inkludering i 6

8 studier, kontroll av blodprov, EKG m.m. Detta för att patienten ska slippa väntetider och osäkerhet. De patienter som behöver ta kompletterande bilder efter screening återkallas alltid på torsdagar. Om cancermisstanke kvarstår efter mammografi kompletteras undersökningen direkt med ultraljud och vävnadsprov. Samma dag får patienten även tid till bröstkirurg för undersökning och information. Dessa patienter diskuteras på den multidisciplinära konferensen samma dag och får därefter komma tillbaka för diagnosbesked på eftermiddagen. Även då planeras operationstid direkt. I de fall svaret på mellannålsbiopsi har betydelse får patienten istället återbesökstid på tisdagen därpå. Detta arbetssätt har förkortat väntetiderna för de selekterade patienterna avsevärt. 1.5 Standardiserat vårdförlopp För att komma till rätta med de ojämlika väntetiderna som finns inte bara inom bröstcancervården, utan inom all cancervård i Sverige, har regeringen bestämt sig för att satsa 500 miljoner kronor per år mellan 2015 och Fokus ska ligga på att korta väntetiderna och minska regionala skillnader och på så sätt göra cancervården mer jämlik och lättillgänglig för alla. De regioner och landsting som deltar i satsningen kommer få del av stimulansmedel och i framtiden kan även ekonomisk ersättning komma att betalas ut till de som når uppsatta mål [12]. Fram till 2030 kommer antalet personer som lever med cancer att ha dubblerats och därför är det viktigt att ha en cancervård som kan möta de nya kraven som framtiden ställer. För att lyckas måste sjukvården tillföras de resurser som krävs och en genomtänkt organisation måste byggas upp [13]. Som ett led i detta har man inrättat 6 regionala cancercentrum (RCC) för att göra cancervården bättre för patienterna, mer effektiv och jämlik. RCC möjliggör både regionalt och nationellt samarbete [14]. För att korta väntetiderna och öka kvaliteten ska standardiserat vårdförlopp (SVF) införas inom cancervården [3, 11, 14, 15]. Under 2015 jobbade RCC i samverkan för att ta fram SVF för bröstcancer med införande 1:a februari 2016 [3]. I SVF ingår vad som ligger till grund för misstanke om en viss cancer, vilka utredningar som bör göras för att ställa diagnos och bestämma behandling samt hur lång tid hela förloppet får ta. På nationell nivå kommer man följa upp tiden från beslut om välgrundad misstanke till behandlingsstart [15]. För bröstcancer är ledtiden från beslut om välgrundad misstanke till behandlingsstart 28 kalenderdagar [3]. Förebilden för SVF kommer från Danmark [15]. Så kallat pakkeforløb infördes i Danmark 2007 för att ge patienter med cancer bästa möjliga vård och bespara dem onödig väntetid. I Danmark kunde man se att de patienter som inkluderades i pakkeforløben hade kortare väntetider från cancermisstanke till 7

9 behandlingsstart än tidigare. Dock kunde man också se en undanträngningseffekt genom att patienter som inte inkluderades i pakkeforløben fick längre väntetider [16]. Tiden mellan diagnos och operation har visat sig kunna påverka överlevnaden hos patienter med bröstcancer. För varje 30-dagars intervall som går mellan diagnos och behandling minskar överlevnaden, framförallt hos patienter med stadium I och stadium II bröstcancer. Att försöka minska tiden mellan diagnos och operation är därför mycket viktigt [17]. Fördröjd start av adjuvant cytostatika kan också minska överlevnaden hos bröstcancerpatienter varför det är viktigt att undvika onödiga dröjsmål. Om adjuvant cytostatika dröjer mer än 90 dagar minskar överlevnaden hos patienterna, och detta är särskilt tydligt hos patienter med trippelnegativ bröstcancer. [18]. Under 2016-års Kicki Wallerkonferens i Åre presenterade Henrik Lindman, överläkare vid Institutionen för immunologi, genetik och patologi och experimentell och klinisk onkologi vid Akademiska Sjukhuset Uppsala, en översikt om vilken prognostisk betydelse ledtider till adjuvant strål- och cytostatikabehandling har. Han hade gått igenom de studier som fanns tillgängliga inom området och sammanställt resultaten. Han fann då att få studier var gjorda på ledtidernas betydelse vid adjuvant strålbehandling men att de studier som fanns tillgängliga indikerade att en väntetid över 3 månader efter operation kan försämra prognosen. Ledtider för adjuvant cytostatikabehandling var däremot bättre studerat och indikationer fanns även här på att en väntetid över 3 månader försämrade prognosen. Att arbeta med att minska väntetiderna inom cancervården är således ett viktigt patientsäkerhetsarbete inom hälso-och sjukvården [19]. Långa väntetider påverkar även patienternas upplevelse av vården och är den vanligaste orsaken till klagomål [20]. Som tidigare nämnts är ledtiden inom SVF för bröstcancer från beslut om välgrundad misstanke till behandlingsstart satt till högst 28 dagar. Denna tidsram är sedan uppdelad i ytterligare steg i vårdkedjan med bestämda delledtider. Det första steget är från beslut om välgrundad misstanke till remissankomst som får vara högst 2 kalenderdagar. Nästa steg är tiden från remissankomst till första specialistbesöket och får ta högst 5 kalenderdagar. Inom 7 kalenderdagar efter det första specialistbesöket ska diagnosbesked ges och första behandlingsdiskussion tas. Efter detta har man 14 kalenderdagar på sig att starta första behandlingen. Inför behandlingen ska multidisciplinär konferens genomföras men den kan ske före eller efter diagnosbeskedet. Detta påverkar fördelningen av tid före respektive efter diagnosbeskedet men inte den sammanlagda tiden. Tiden från operation till PAD-svar till patienten, inklusive postoperativ multidisciplinär konferens, får vara högst 14 kalenderdagar. Mellan operation och start av adjuvant behandling med cytostatika får det gå högst 24 8

10 kalenderdagar. Tiden mellan operation och start av adjuvant strålbehandling får vara högst 42 kalenderdagar. Mellan operation och start av adjuvant antihormonell behandling får det gå högst 14 kalenderdagar. 2 dagar 5 dagar 7 dagar 14 dagar Från: beslut välgrundad misstanke Till: remiss mottagen Från: remiss mottagen Till: första besök i specialiserad vård Från: första besök i specialiserad vård Till: diagnosbesked och första behandlingsdisskussion Från: diagnosbesked och första behandlingsdiskussion Till: start av första behandling Figur 1. Ingående ledtider i standardiserat vårdförlopp från beslut om välgrundad misstanke till start av första behandling. Patienten kan komma in i SVF på två olika sätt. Det första är att patienten upplever symtom som gör att hen söker vård på t.ex. en vårdcentral. Om läkaren gör bedömningen att välgrundad misstanke för bröstcancer föreligger skriver denne en remiss märkt SVF för mammografiundersökning. Den andra möjligheten är att något misstänkt upptäcks vid mammografi, antingen vid återkallelse efter screening där man ser något misstänkt (kod 3,4 eller 5) eller efter en vanlig remiss för mammografi eller annan bilddiagnostik som inte är märkt med SVF [3]. 2. Syfte Syftet med denna rapport är att beskriva hur bröstcancerprocessen i Region Kronoberg är uppbyggd från det att patienten misstänks ha bröstcancer till dess att behandlingen påbörjats. I och med införandet av SVF ska vi beskriva hur processen förändras för att möta de nya kraven som ställs och genom att titta på de nya ledtiderna ska vi utvärdera hur väl Regionen klarar att leva upp till dessa krav. Genom att jämföra ledtider från 2015 och 2016 ska vi utvärdera vilken effekt SVF har på att förkorta ledtiderna. 3. Material och metoder Vi kommer att titta på tre olika aspekter. För det första ska vi beskriva hur bröstcancerprocessen förändras i Region Kronoberg för att klara av kraven som ställs i och med införandet av SVF 1:a februari För det andra ska vi titta på hur väl Region Kronoberg följer de nya ledtiderna under 10 veckor från 1:a februari till 10:e april För att ta reda på detta ska vi analysera väntetider hos patienter där beslut om välgrundad misstanke tas under dessa 10 veckor fram till deras behandlingsstart. Tiderna redovisas som mediantid och spridningen mellan kortaste och längsta väntetiden. Alla väntetider kommer även redovisas i diagramform, där antal dagar och antal patienter kommer att presenteras. 9

11 Patienter som av olika skäl inte behandlas enligt SVF under denna period kommer inte att tas med. De specifika tiderna vi ska titta på är: Tiden från beslut om välgrundad misstanke till första specialistbesöket (hos bröstkirurg) Tiden från specialistbesök till behandlingsstart Den totala tiden från välgrundad misstanke till behandlingsstart Vi väljer att inte titta på tiden för remissankomst, då den skickas elektroniskt och alltid inkommer samma dag som den skickas. Vi väljer också att inte titta på tiden mellan första specialistbesöket och diagnosbesked då dessa i nästan alla fall sker samma dag. Den tredje och sista delen är att vi ska jämföra hur ledtiderna förändras i och med införandet av standardiserat vårdförlopp. För att göra detta ska vi jämföra en 10-veckors period från 1:a februari till 10:e april 2015 med samma period De patienter som inkluderas är alla de vars första kontakt med vården sker någon gång under denna period. Tiderna redovisas som mediantid och variation mellan kortaste och längsta väntetiden i tabellform. Den totala tiden från första vårdkontakt till behandlingsstart kommer även redovisas i diagramform, där antalet dagar och patienter under de två olika perioderna kommer att presenteras. Under 2015 fanns inte begreppet välgrundad misstanke och det går därför inte att utgå från denna tidpunkt för att jämföra ledtiderna under dessa två perioder. Beslut om välgrundad misstanke kommer därför i detta sammanhang ersättas med första vårdkontakt. Första vårdkontakt och beslut om välgrundad misstanke blir i mångt och mycket samma sak, men det finns dock en viktig skillnad. Enligt SVF räknas bara en remiss till mammografi som beslut om välgrundad misstanke om alarmsymtom föreligger och remissen märks SVF och patienten är välinformerad. I de fall en mammografiremiss skickas utan att alarmsymtom föreligger och där man vid mammografiundersökningen hittar en cancer räknas datum för välgrundad misstanke först mammografidagen. Ledtiderna i jämförelsen kan därför komma att skilja sig från hur ledtiderna ser enligt SVF, beroende på hur remisserna har skrivits. De specifika tiderna vi ska titta på är: Tiden från första vårdkontakt (beslut om välgrundad misstanke) till mammografi Tiden från mammografi till första besöket på bröstmottagningen Tiden från besök på bröstmottagningen till första behandlingsstart Den totala tiden från första vårdkontakt till behandlingsstart Information om ledtider hämtas från journalsystemet Cambio Cosmic. Gällande etiska överväganden finns det en potentiell risk att de patienter som opererats under tidsintervallen 10

12 kan förstå att de ingår i mätningen. Risken för integritetsintrång bedöms dock som mycket liten då inhämtad data endast innefattar ledtid. All data kommer att inhämtas under strikt sjukvårdssekretess, hanteras av ett fåtal personer och är avidentifierad. Någon direkt nytta för de ingående patienterna ser vi inte, men nyvunnen kunskap skulle kunna komma till nytta för framtidens bröstcancersjukvård. 4. Resultat 4.1 Förändringar i arbetssätt efter införandet av SVF I samband med införandet av SVF har vissa mindre förändringar i arbetssättet införts. Den läkare, t.ex. på vårdcentralen, som remitterar en patient enligt SVF måste skriva det i remissen för mammografi. För att kunna erbjuda snabba tider för dessa patienter har mammografiavdelningen ändrat sitt arbetssätt något. Tidigare tog man inte emot kliniska patienter varje dag utan vissa dagar var vikta för screeningen. Detta har nu ändrats och det finns reserverade tider för patienter som inkommer på remiss enligt SVF varje dag. I övrigt arbetar man på samma sätt som innan införandet av SVF. 4.2 Väntetider för patienter som behandlats enligt SVF Mellan 1:a februari och 10:e april 2016 diagnostiserades 21 patienter med bröstcancer i Region Kronoberg. 20 av dessa fall sköttes i enlighet med SVF:s riktlinjer. Ett fall sköttes inte enligt SVF då patienten av personliga skäl behövde skjuta upp sin behandling. En patient träffade aldrig en specialist på bröstmottagningen men behandlades i övrigt enligt SVF. När man räknar på tiden från beslut om välgrundad misstanke till första specialistbesöket finns det alltså 19 patienter att utgå ifrån. Enligt diagrammet (Figur 2) nedan kan man se en spridning mellan 0 och 14 dagar. Mer än hälften av patienterna fick alltså sitt första specialistbesök samma dag som den välgrundade misstanken uppstod. Medianväntetiden var 0 dagar. Enligt SVF ska tiden mellan välgrundad misstanke och första specialistbesöket vara 7 dagar, en tidsram som 17 av fallen hölls inom. 2 av fallen drog över denna tidsgräns med 3 respektive 7 dagar. 11

13 Antal patienter Antal patienter Tid från välgrundad misstanke till första specialistbesök - ledtider enligt SVF i Region Kronoberg Antal dagar Figur 2. Diagram över hur många dagar patienterna fick vänta från beslut om välgrundad misstanke till första specialistbesök under perioden 1:a februari till 10:e april När man tittar på tiden från första specialistbesöket till första behandlingsstart har man av samma skäl som tidigare 19 patienter att utgå ifrån. Enligt diagrammet (Figur 3) nedan kan man se en spridning på 0 till 18 dagar. Mediantiden var 6 dagar från första specialistbesök till behandlingsstart. Tiden mellan första specialistbesöket och behandlingsstart ska vara max 21 dagar vilket innebär att alla patienter fick sin behandlingsstart inom denna tidsram. Värt att notera är att de 3 patienter som fick sin behandlingsstart inom 14 respektive 18 dagar startade sin behandling med neoadjuvant cytostatika Tid från första specialistbesök till behandlingsstart - ledtider enligt SVF i Region Kronoberg Antal dagar Figur 3. Diagram över hur många dagar patienterna fick vänta från första specialistbesöket till behandlingsstart under perioden 1:a februari till 10:e april

14 Antal patienter När det kommer till att titta på tiden mellan välgrundad misstanke och behandlingsstart kan man ta med alla 20 patienter som behandlades enligt SVF i beräkningen. Enligt diagrammet (Figur 4) nedan finns det en spridning på mellan 3 och 25 dagar. Mediantiden mellan välgrundad misstanke och första behandlingsstart var 7 dagar. Detta innebär att alla patienter med bröstcancer som behandlades enligt SVF i Region Kronoberg fick sin behandling inom den uppsatta tidsramen. 12 Tid från välgrundad misstanke och behandlingsstart - ledtider enligt SVF i Region Kronoberg Antal dagar Figur 4. Diagram över hur många dagar patienterna fick vänta från beslut om välgrundad misstanke till behandlingsstart under perioden 1:a februari till 10:e april Skillnader i väntetider mellan 2015 och 2016 Under 1:a februari till 10:e april 2015 diagnostiserades 25 fall av bröstcancer i Region Kronoberg, jämfört med 21 fall under samma period Se tabellen nedan (Tabell 1) för en jämförelse mellan ledtider under samma period 2015 och I sammanhanget kan det vara värt att nämna vissa faktorer som har påverkat varför vissa fall har dragit ut på tiden. Patienter vars första behandling består av neoadjuvant cytostatika har oftare längre väntetider då det krävs mer förberedelser för att starta en neoadjuvant behandling. Under 2015 opererades även 2 patienter på ett annat sjukhus vilket bidrog till längre väntetider. Under 2016 är det framförallt en tid som sticker ut, nämligen tiden från första vårdkontakt till mammografi på 35 dagar. Denna långa ledtid beror på att patienten genomgick annan sjukhusvård under tiden. En annan patient valde att skjuta upp sin behandling av personliga skäl vilket också drog ut på tiden från första vårdkontakt till behandlingsstart. Hos ingen av patienterna med nyupptäckt bröstcancer hade beslut om välgrundad misstanke fattats i primärvården under perioden 1:a 13

15 Antal patienter februari till 10:e april Ett fåtal remisser var märkta SVF men dessa patienter visade sig ha benigna förändringar. Det inkom remisser från primärvården för mammografi där beslut om välgrundad misstanke inte hade fattats och som därför inte var märkta SVF men där patienterna senare visade sig ha bröstcancer. Enligt SVF uppstår välgrundad misstanke om patienten uppvisar alarmsymtom. Eftersom inte alla patienter med bröstcancer uppvisar alarmsymtom blir dessa patienter inte inkluderade i SVF förrän i samband med mammografi. Detta gör att tiderna för första vårdkontakt och start av SVF enligt välgrundad misstanke skiljer sig åt. Tabell 1. Jämförelse av ledtider mellan 2015 och 2016 under perioden 1:a februari till 10:e april. Ledtider Spridning Mediantid Spridning Mediantid Tiden från första vårdkontakt till 0-9 dagar 0 dagar 0-35 dagar 0 dagar mammografi Tiden från mammografi till första 0-8 dagar 1 dag 0-6 dagar 0 dagar besöket på bröstmottagningen Tiden från besök på 0-28 dagar 6 dagar 0-18 dagar 6 dagar bröstmottagningen till första behandlingsstart Total tid från första vårdkontakt 4-35 dagar 11 dagar 6-38 dagar 14 dagar till behandlings-start Tid från första vårdkontakt till behandlingsstart i Region Kronoberg Antal dagar Figur 5. Diagram över hur länge patienterna fick vänta från första vårdkontakt till behandlingsstart i Region Kronoberg under perioden 1:a februari till 10:e april

16 Antal patienter Tid från första vårdkontakt till behandlingsstart i Region Kronoberg Antal dagar Figur 6. Diagram över hur länge patienterna fick vänta från första vårdkontakt till behandlingsstart i Region Kronoberg under perioden 1:a februari till 10:e april Diskussion Då bröstcancerprocessen i Region Kronoberg redan var välutvecklad krävdes små förändringar för att uppfylla kraven för SVF. Alla patienter som diagnostiserades med bröstcancer under perioden 1:a februari till 10:e april 2016 i Region Kronoberg fick sin behandling inom 28 dagar från beslut om välgrundad misstanke enligt SVFs riktlinjer. Då detta är den enda ledtid som kommer följas upp på nationell nivå uppfyllde Region Kronoberg de krav som ställs enligt SVF. Då man nu kan fastslå att patienter i Region Kronoberg får sin behandling i tid hade det varit intressant att i framtiden se hur övriga ledtider följs, till exempel den för PAD-svar. Införandet av SVF för 18 olika cancerformer påverkar den kliniska patologins verksamhet i stor utsträckning då det är de som måste tillhandahålla PADsvar inom rätt tid för alla dessa cancerformer. Tittar man på hur det såg ut i Danmark efter införandet av pakkeforløb [16] är det värt att väcka frågan om man kan se någon undanträngningseffekt bland de cancerformer som idag saknar SVF. Snabbare ledtider för en grupp bör inte ske på bekostnad av en annan grupp. Jämför man ledtiderna från 2015 och 2016 är det inte möjligt att se några skillnader vilket gör det värt att fundera över vilken effekt införandet av SVF har haft på bröstcancerprocessen i Region Kronoberg. Denna fråga kan man ställa kring alla välfungerade bröstcancerprocesser i landet. Syftet med SVF är att korta ner väntetider och komma tillrätta med regionala skillnader men om processen redan är välfungerade ger satsningen inte särskilt mycket. I regioner och landsting där processen däremot inte är lika välfungerande är SVF sannolikt en värdefull satsning för patienterna. Kanske hade SVF blivit mer effektivt om punktinsatser 15

17 gjordes inom de regioner och landsting där ledtiderna är som längst. Då stora skillnader faktiskt finns är det inte säkert att denna typ av satsning ska kunna fungera lika bra i alla regioner och landsting. De regioner och landsting som har längst ledtider är de som är i allra störst behov av stöd men de är också de som riskerar att inte hålla de nya ledtiderna. Beroende på hur den ekonomiska ersättningen utformas riskerar de därmed att bli utan ekonomiskt stöd och minskar sina möjligheter till förbättring. Detta gynnar i så fall inte patienterna och de ojämlika väntetiderna och regionala skillnaderna kommer att finnas kvar. Möjligen är det så att om man hade följt fler patienter under en längre period hade man kunnat se en effekt av SVF i form av kortare ledtider jämfört med tidigare år men i nuläget finns det inga sådana indikationer. En begränsning i detta arbete är just ett litet material att utgå ifrån då en större patientgrupp hade gjort det möjligt att statistiskt säkerställa resultatet. Dock är det mycket lite som talar för att man hade kunnat se någon skillnad i ledtiderna före och efter införandet av SVF även om man hade följt fler patienter. Att arbeta efter nationella riktlinjer när det kommer till ledtider är viktigt för att kunna erbjuda en jämlik vård men det kan vara värt att fundera över evidensen bakom de framtagna ledtiderna. En sökning på Pub Med efter ʻbreast cancer survivalʼ och ʻtime to surgeryʼ i mars 2016 ger träff på en enda studie på ämnet som publicerades i samma månad och år. Denna registerstudie hade tittat på hur tiden mellan diagnos och operation påverkade överlevnaden hos patienter i USA. Där kunde man se att varje 30-dagars intervall mellan diagnos och operation minskade patienternas överlevnad, hos patienter med bröstcancer stadium I och II [17]. Enligt SVFs riktlinjer har man 14 dagar på sig att starta behandling efter diagnosbesked. Om inte evidensen talar för att överlevnaden minskar efter 14 dagar kan man fundera på varför just detta antal dagar har blivit ledtid. Självklart ska patienten få sin behandling så fort som möjligt men kanske är kraven på korta ledtider väl hårt satta. När det kommer till adjuvant cytostatikabehandling talar evidensen för att en fördröjning på över 90 dagar efter operationen minskar patientens överlevnad, hos patienter med bröstcancer stadium I och II [18, 21, 22]. Enligt SVFs riktlinjer är denna ledtid satt till 24 dagar, alltså mindre än en tredjedel av den tid som evidensen talar för. Under de 10 veckor som man har arbetat enligt SVF i Region Kronoberg har en brist i SVF upptäckts. Som tidigare nämnts var det få remisser som kom in till mammografin där beslut om välgrundad misstanke redan hade fattats i primärvården. Att inte beslut om välgrundad misstanke fattades förrän efter mammografin ledde till kortare väntetider från beslut om välgrundad misstanke till första behandlingsstart och därmed blev det lättare att hålla de bestämda ledtiderna. Det är ju fortfarande inte känt hur den ekonomiska ersättningen kommer 16

18 att utformas. Det finns en fara i att landsting och regioner kan vinna ekonomiskt på att inga beslut om välgrundad misstanke fattas inom primärvården eftersom ledtiderna då kommer att bli kortare. Medvetet eller omedvetet finns det därmed en del att vinna på att primärvården inte är välinsatt i SVF och vad som ligger till grund för ett beslut om välgrundad misstanke. Meningen med SVF är ju att korta de faktiska väntetiderna för bröstcancerpatienterna i hela Sverige. Detta får dock aldrig ske på bekostnad av vårdens kvalitet. Det finns en fara att ledtider kan få större fokus än kvaliteten om det finns ekonomiska incitament. Man får inte heller riskera att remissgången påverkas för att få kortare ledtider enligt SVF utan att de faktiska ledtiderna förändras. Mycket talar för att hur den ekonomiska ersättningen utformas blir avgörande för hur väl satsningen kommer att lyckas. 6. Slutsatser För regioner och landsting med en mindre väl fungerande bröstcancerprocess är SVF sannolikt en värdefull satsning för att minska ledtiderna, dock är det är svårt att se någon effekt av satsningen i redan välfungerande processer. Det är också värt att fundera över evidensen bakom de fastställda ledtiderna. Kanske skulle något längre ledtider öka sannolikheten att SVF får önskad effekt med minskade regionala skillnader utan att vårdens kvalitet påverkas. Även brister i SVFs utformning har upptäckts som kan påverka ledtidernas längd. Hur den ekonomiska ersättningen utformas kommer sannolikt bli avgörande för hur väl SVF kommer att leva upp till förväntningarna. 7. Ett särskilt tack till Först och främst vill jag rikta ett stort tack till min handledare Ulrik Narbe, överläkare på Onkologkliniken vid Centrallasarettet Växjö. Stort tack också till överläkare Lena Myrskog på Kirurgkliniken vid Centrallasarettet Växjö som har hjälpt till med att ta fram all information om ledtider. Tack även till Henrik Lindman, överläkare vid Institutionen för immunologi, genetik och patologi och experimentell och klinisk onkologi vid Akademiska Sjukhuset Uppsala, som lät mig ta del av sin sammanfattning av evidensläget. 8. Referenser 1.) Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram Bröstcancer. Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland;

19 2.) Regionala cancercentrum i samverkan. Årsrapport: Rapport från Nationella Bröstcancerregistret 2014 [Internet]. Styrgruppen för Nationella Bröstcancerregistret; [Citerad ] Hämtad från 3.) Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp för bröstcancer. Regionala cancercentrum i samverkan; ) Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2014: Cancersjukvård: Jämförelser mellan landsting [Internet]. Socialstyrelsen och SKL; [Citerad ] Hämtad från 5.) Falck A-K. Modern Staging in Primary Breast Cancer: Aspects of micrometastatic disease in bone marrow and molecular profiles in lymph node metatstases. Lund: Lunds universitet; Serie 2013:76. 6.) Zackrisson S, Andersson I. Överdiagnostik vid screening för bröstcancer är ett stort problem [Internet]. Läkartidningen. 2015;112:DLUS. [Citerad ] Hämtad från 7.) van der Hage J, van de Velde C, Mieog S. Preoperative chemotherapy for women with operable breast cancer [Internet]. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(2):CD [Citerad ] Hämtad från 8.) Socialstyrelsen. Väntetider i cancervården - väntetider från remiss till behandling i cancervården, Delrapport oktober 2013 [Internet]. Socialstyrelsen; [Citerad ] Hämtad från 9.) Socialstyrelsen. Väntetider i cancervården Rapport december 2014 [Internet]. Socialstyrelsen; [Citerad ] Hämtad från 10.) Socialstyrelsen. Väntetider i cancervården Rapport december 2015 [Internet]. Socialstyrelsen; [Citerad ] Hämtad från 11.) Utvecklingscentrum Region Skåne. Förbättringsprogram Att leda patientprocessutveckling i cancervården III juni Utvecklingscentrum Region Skåne;

20 12.) Regeringskansliet Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting. Kortare väntetider i cancervården Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015 [Internet]. [Citerad ]. Hämtad från 13.) Statens Offentliga utredningar. En nationell cancerstrategi för framtiden - Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi [Internet]. Stockholm: Statens Offentliga Utredningar; SOU 2009:11. [Citerad ] Hämtad från / 14.) Regeringskansliet Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting. Kortare väntetider i cancervården Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting [Internet]. [Citerad ] Hämtad från 15.) Regionala cancercentrum i samverkan. Varje dag räknas! Nationell satsning för kortare väntetider i cancervården [Folder på internet]. [Citerad ] Hämtad från 16.) Jensen H, Tørring ML, Olesen F, Overgaard J, Fenger-Grøn M, Vedsted P. Diagnostic intervals before and after implementation of cancer patient pathways a GP survey and registry based comparison of three cohorts of cancer patients [Internet]. BMC Cancer. 2015;15:308. doi: /s [Citerad ] Hämtad från 17.) Bleicher R.J, Ruth K, Sigurdson E.R, Beck J.R, Ross E, Wong Y-N, et al. Time to Surgery and Breast Cancer Survival in the United States [Internet]. JAMA Oncol. 2016;2(3): doi: /jamaoncol [Citerad ] Hämtad från 18.) Chavez-MacGregor M, Clarke C.A, Lichtensztajn D.Y, Giordano S.H. Delayed Initiation of Adjuvant Chemotherapy Among Patients With Breast Cancer [Internet]. JAMA Oncol. 2016;2(3): doi: /jamaoncol [Citerad ] Hämtad från 19.) Nilbert, M. Väntetider i cancervården är en patientsäkerhetsfråga [Internet]. Läkartidningen. 2016;113:DRFY.[Citerad ] Hämtad från 19

21 20.) Myndigheten för vårdanalys. Varierande väntan på vård - Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin [Internet]. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; Rapport 2015:5. ISBN: [Citerad ] Hämtad från 21.) Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K, Speers C, Taylor S, Barnett J et al. Impact on Survival of Time From Definitive Surgery to Initiation of Adjuvant Chemotherapy for Early-Stage Breast Cancer [Internet]. J Clin Oncol Oct 20;24(30): Epub 2006 Oct 2. [Citerad ] Hämtad från 22.) Hershman DL, Wang X, McBride R, Jacobson JS, Grann VR, Neugut AI. Delay of adjuvant chemotherapy initiation following breast cancer surgery among elderly women [Internet]. Breast Cancer Res Treat Oct;99(3): Epub 2006 Apr 1. [Citerad ] Hämtad från 20