Regionala öppna jämförelser. mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen för. Bröstcancer

Transkript

1 Regionala öppna jämförelser mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen för Bröstcancer Årsrapport 2010

2 Innehåll Inledning 1 Jämförelser mellan län, patientmaterial Antal nya bröstcancerfall Åldersstandiserad bröstcancerincidens per år Medelålder vid bröstcancerdiagnos år Åldersstandiserad bröstcancermortalitet per år års-bröstcanceröverlevnad i norra regionen år Bröstcancerstadium vid diagnos år Bröstcancerstadium vid diagnos för diagnosålder år uppdelat på län år Bröstcanceröverlevnad i norra regionen uppdelat på ålder vid diagnos år Bröstcanceröverlevnad i norra regionen uppdelat på stadium vid diagnos år Jämförelser mellan län och riket, patientmaterial år Täckningsgrad år Ledtid från vårdplan till operation år Ledtid från operation till PAD-besked år Ledtid från vårdplan till PAD-besked år Andel partiella mastektomier år Andel partiella mastektomier och totalt antal bröstoperationer år Andel sentinel node år Andel sentinel node och totalt antal axilloperationer år Typ av planerad postoperativ behandling år Antal med viss typ av planerad postoperativ behandling år Antal och andel som ej systembehandlats efter operation år Andel direktrekonstruktioner i samband med mastektomier år Andel direktrekonstruktioner i samband med mastektomier och totalt antal mastektomier år Andel omopererade år Andel omopererade och totalt antal opererade år Andel omopererade i bröst pga tumördata år Andel omopererade i bröst pga tumördata och totalt antal bröstopererade år Andel omopererade i axill år Andel omopererade i axill och totalt antal axillopererade år Andel in situ diagnoser år Andel in situ diagnoser och totalt antal in situ och invasiva diagnoser år Andel med preoperativ multidisciplinär konferens år Andel med preoperativ multidisciplinär konferens och totalt antal opererade år Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning år Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning och totalt antal opererade år Andel med preoperativt fastställd malignitet år Andel med preoperativt fastställd malignitet och totalt antal opererade år Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram år Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram och totalt antal opererade år Andel bröstoperationer fördelat på kvartal år Ledtid från vårdplan till operation per kvartal år Jämförelser mellan opererande sjukhus, patientmaterial år Täckningsgrad per sjukhus år Totalt antal diagnostierade och totalt antal bröstopererade per sjukhus år Antal bröstopererade inrapporterade till INCA per sjukhus år Andel partiella mastektomier per sjukhus år Andel partiella mastektomier och totalt antal bröstoperationer per sjukhus år Andel sentinel node per sjukhus år

3 Andel sentinel node och totalt antal axillaroperationer per sjukhus år Andel körtelnegativa axillarutrymningar per sjukhus år Andel körtelnegativa axillarutrymningar och totalt antal axillarutrymmningar per sjukhus år Andel omopererade i bröst pga tumördata per sjukhus år Andel omopererade i bröst pga tumördata och totalt antal bröstopererade per sjukhus år Andel omopererade i axill per sjukhus år Andel omopererade i axill och totalt antal axillopererade per sjukhus år Andel med preoperativt fastställd malignitet per sjukhus år Andel med preoperativt fastställd malignitet och totalt antal opererade per sjukhus år Andel med preoperativ multidisciplinär konferens per sjukhus år Andel med preoperativ multidisciplinär konferens och totalt antal opererade per sjukhus år Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning per sjukhus år Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning och totalt antal opererade per sjukhus år Andel screeningupptäckta bröstcancrar per sjukhus år Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram per sjukhus år Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram och totalt antal diagnostiserade per sjukhus år Tid från vårdplan till operation för ej omopererade per sjukhus år Tid från vårdplan till PAD-besked för ej omopererade per sjukhus år AVSLUTANDE KOMMENTARER OM STYRKOR OCH SVAGHETER VAD GÄLLER BRÖSTCANCERVÅR- DEN I NORRA REGIONEN 20

4 Rapporten framtagen av: Barbro Hellquist, Regionalt Cancercentrum Norr Håkan Jonsson, Regionalt Cancercentrum Norr Lena Damber, Regionalt Cancercentrum Norr Stefan Emdin, Kirurgkliniken, NUS Beställningsadress: RCC Norr Norrlands universitetssjukhus Umeå Tfn ISBN

5 Inledning Kartläggning och uppföljning av medicinska resultat med hjälp av olika kvalitetsregister har lång tradition i Sverige. Fram till 2006 har detta i huvudsak varit en inomprofessionell företeelse. Den första rapporten med öppna jämförelser (ÖJ) av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet publicerades I rapporterna jämförs landsting och i vissa fall sjukhus avseende medicinska resultat. Den årliga rapporten har successivt utvecklats med fler indikatorer och fler sjukdomsgrupper. Bakom rapporten står Socialstyrelsen och SKL. ÖJ har inneburit att medicinska resultat blivit en fråga även för ledning av hälso- och sjukvården. Etableringen av ÖJ har också lett till att den mer traditionella uppföljningen av hälso- och sjukvården med ekonomi, personaluppföljning, tillgänglighet med mera nu även innehåller viss redovisning av medicinska resultat och breddar därmed vårdgivarnas beslutsunderlag på alla nivåer. I denna rapport, Regionala öppna jämförelser för bröstcancer år 2010, har bröstcancervården i Norra regionen redovisats och analyserats med utgångspunkt från ett betydligt större antal indikatorer från kvalitetsregistren. Med detta underlag framkommer skillnader mellan landstingen/sjukhus som efter analyser ger underlag för förbättringar för de enskilda landstingen/sjukhusen. Denna mer genomgripande redovisning/analys ger också indikationer på hur riktlinjer följs av respektive landsting/sjukhus. Denna rapport har gjorts mer omfattande vad avser kompletterande tabeller till figurerna för att man skall kunna värdera data och se antalet patienter, detta för att dokumentet skall fungera som ett beslutsunderlag för Regionalt cancercentrum Norr. Vad det gäller bröstcancer har Socialstyrelsen (2007) gett ut Nationella riktlinjer för bröstcancerbehandling inkluderande prioriteringar av enskilda åtgärder. I Socialstyrelsens publikation finns även ett kapitel om kvalitetsindikatorer (ISBN ). Gemensamma kvalitetsindikatorer för bröst-, prostata- och kolorektal cancer: Överlevnad och dödlighet Multidisciplinär bedömning i enlighet med fastställda vårdprogram Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Tid från remissutfärdande till första besök hos specialistläkare Tid från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos Tid från behandlingsbeslut till åtgärd vid nyupptäckt cancer Dessutom finns 4 kvalitetsindikatorer som behandlar den palliativa vården som vi saknar data på och således ej kan redovisas. Vidare finns för bröstcancer följande specifika indikatorer: Andel patienter med preoperativt fastställd malignitet Andel patienter reopererade pga tumördata Andel patienter med invasiv bröstcancer opererade med sentinel node (portvaktskörtelkirurgi) Andel patienter reopererade pga kirurgiska komplikationer (kommer att redovisas i nästa rapport) Vidare finns av Svensk förening för bröstkirurgis framtagna kvalitetsindikatorer med målvärden, dessa återfinns på med läsvärda kommentarer. I denna rapport finns målvärdena presenterade i respektive redovisad figur. Vidare finns Svenska Bröstcancergruppens Nationella riktlinjer, som ständigt uppdateras tillgängliga på Det finns också i en nationell rapport utarbetad av styrgruppen med jämförelse mellan regioner, där det framkommer en del uppseende skillnader mellan vissa regioner. Denna läsvärda rapport finns tillgänglig på I föreliggande rapport redovisas riksgenomsnittet. Genom denna rapport, och liknande för andra cancerdiagnoser, kan styrkor och svagheter i verksamheterna i framtiden identifieras och åtgärdas. 1

6 Jämförelser mellan län, patientmaterial Bröstcancer är den vanligaste kvinnliga cancerformen och årligen drabbas 7000 kvinnor av sjukdomen. Cirka 700 kvinnor drabbas varje år av förstadier till bröstcancer. Antalet fall ökar över tid och så har det sett ut sedan slutet av 1950-talet då cancerregistreringen startade i Sverige. Sedan 1958 har antalet nya fall nära nog tredubblats Antal nya bröstcancerfall Figur 1: Antal nya bröstcancerfall år Figur 1 visar antalet fall per år i norra regionen och i regionens fyra län. De skillnader som ses förklaras till största delen av skillnader i folkmängd. Precis som i ävriga landet ser man en tämligen konstant ökning av antalet fall över tid. Åldersstandiserad bröstcancerincidens per Figur 2: Antal nya bröstcancerfall år justerat för skillnader i åldersfördelning För att bättre kunna studera cancerförekomst används ofta incidens där antalet fall relateras till folkmängden. Incidens anges ofta som till exempel incidens per 100,000. För bröstcancer liksom för de flesta andra cancerformer är risken starkt kopplad till ålder. För att undvika att åldersfördelningen i en population påverkar incidens till exempel över tid eller vid jämförelse av olika län används ofta åldersstandardisering. Detta gör incidenssiffrorna oberoende av åldersstruktur. Man kan tydligt se att den kraftiga ökningen av antalet fall till stor del beror på att livslängden ökar. Under perioden har antalet fall i norra regionen fördubblats samtidigt som den ålderstandardiserade incidensen har haft en mer måttlig ökning under samma period. Ökningstakten hos ålderstandardiserad incidens är ungefär densamma i norra regionen som i hela landet men nivån har varit lägre. Förutom en viss slumpvariation som försvårar jämförelser mellan län kan man dock urskilja toppar för och 1990 och för och 5-7 år senare. Dessa toppar kan förklaras av att mammografiscreening startade vid dessa tidpunkter i de olika länen. Topparna beror på att man under den första screeningomgången får en anhopning av fall på grund av att de fall som får en tidigare diagnos läggs till de fall som normalt skulle diagnosticerats under screeningomgången Medelålder vid bröstcancerdiagnos år kalenderår Figur 3: Medelålder vid brästcancerdiagnos år Medelåldern vid diagnos har varierat mellan 62 och 64 år i regionen. Man kan se en sänkning av medelåldern från 1980-talet till 1990-talet. En av förklaringarna torde vara att mammografiscreening startade under talet. Förstadier till bröstcancer uppkommer 4-6 år innan påvisad bröstcancer. 2

7 Åldersstandiserad bröstcancermortalitet per år Figur 4: Dödlighet i bröstcancer år justerat för skillnader i åldersfördelning Figur 4 visar dödlighet i bröstcancer där ålderstandardisering definieras på samma sätt som för förekomst (Figur 2). Den slumpmässiga variationen här är större än för incidens vilket beror på att antalet dödsfall i sjukdomen är färre. I dag är dödsfallen cirka en femtedel så många som antalet insjuknade. Vi kan se en måttlig men tydlig nedgång för riket och regionen. Antalet kvinnor som dog i bröstcancer 2008 var i riket 1512 (32.5 per ) och i regionen 136 (31.1 per ). I jämförelsen mellan län är skillnaderna inte påtagliga även om det tycks som om har legat något högre än övriga men att man under 2000-talet har kommit ner på övriga läns nivå. 5 års-bröstcanceröverlevnad i norra regionen år talet och cellgiftsbehandling som blev mer allmän under 1990-talet. Effektiviteten hos behandlingarna har också förbättrats över tid. En annan orsak är mammografiscreening som startade under 1990-talet. Under de första decennierna förekom en förskjutning mot lägre tumörstadier vid diagnos. Förmodligen är förklaringen att en ökad medvetenhet lett till att kvinnor med symtom från brösten sökt hjälp tidigare och att klinisk mammografi blev rutin för kvinnor med bröstsymtom under 1970-talet. Allmän screening med mammografi som infördes under 1990-talet har lett till att diagnosen tidigarelagts ytterligare. En tidigarelagd diagnos innebär en förlängd överlevnadstid vilket dock inte kan tolkas som att prognosen förbättrats i motsvarande grad. Dock sänker den populationsbaserade screeningen dödligheten med cirka 25%. Bröstcancerstadium vid diagnos år Tabell 1: Stadium vid diagnos Antal Andel Antal och andel per stadium, det vill säga hur långt framskriden bröstcancern är vid diagnos. 0: Förstadium till bröstcancer, 1: Små tumörer utan spridning till lymfkörtlar. 2: Större tumörer utan spridning till lymfkörtlar eller små med spridning. 3: Större tumörer med spridning till lymfkörtlar. 4: Fjärrspridd bröstcancer. Figur 5: 5 års-bröstcanceröverlevnad år års bröstcanceröverlevnad beskriver andelen patienter som överlevt sin bröstcancer i 5 år. Man kan se en tydlig förbättring under hela tidsperioden (på 29%). En del av orsakerna till detta kan förklaras med nya behandlingsmetoder såsom tilläggsbehandling med antiestrogen som infördes under Bröstcancer är en heterogen sjukdom med mycket varierande prognos. Ett sätt att indela sjukdomen efter prognos är att indela sjukdomen i stadier vid diagnos baserat på det sk TNM-systemet. Tabell 1 visar fördelning på olika stadier för åren Det är inte helt lätt att beskriva denna fördelning över tid i och med att den påverkas av mammografiscreening. Screeningens syfte är ju att upptäcka tumörer tidigare vilket också leder till en förskjutning mot lägre stadier. 3

8 Bröstcancerstadium vid diagnos för diagnosålder år uppdelat på län år Bröstcanceröverlevnad i norra regionen uppdelat på stadium vid diagnos år Tabell 2: Stadium vid diagnos Län Antal och andel per stadium Eftersom screening har startad vid olika tidpunkter i länen och också haft olika åldersgränser för inbjudan har vi valt att också redovisa stadiefördelning. Tabell 2 visar bröstcancerstadium vid diagnos uppdelat på län. Eftersom screening har startat vid olika tidpunkter och haft olika åldersgränser har vi här valt att begränsa ålder och tid så att jämförelsen blir relevant. Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium år Figur 7: Bröstcanceröverlevnad år uppdelat på stadium, det vill säga hur långt framskriden bröstcancern är vid diagnos 5-års bröstcanceröverlevnad skiljer inte mellan Sveriges län. Figur 7 visar relativ överlevnad i bröstcancer för olika stadier. Här kan man se en tydlig skillnad i relativ överlevnad mellan de olika stadierna förutom mellan stadium 0 och 1 som inte heller skiljer sig nämnvärt från normaldödligheten. 57% av kvinnorna med bröstcancer i regionen tillhör stadium 0 och 1, dessa grupper har som synes nära nog samma överlevnad som normalbefolkningen (=). Bröstcanceröverlevnad i norra regionen uppdelat på ålder vid diagnos år år år år år år Figur 6: Bröstcanceröverlevnad år uppdelat på ålder vid diagnos. Det är välkänt att yngre kvinnor oavsett stadium har en sämre prognos än de äldre. De äldsta kvinnorna har en prognos som överensstämmer med kvinnor från och med 36 år och uppåt. 4

9 Jämförelser mellan län och riket, patientmaterial år Från och med år 2008 finns bröstcancerregistret på den nationella IT-plattformen INCA (informationsnätverk för cancervården). De kommande bilderna beskriver på läns- och sjukhusnivå ledtider, olika kirurgiska och planerade onkologiska åtgärder och inrapporteringsutfall. Motsvarande bilder och jämförelser finns publicerade med kommentarer på nationell nivå. Denna har publicerats på Denna den första nationella jämförelsen ur INCA-bröstcancerregistret jämför på regionnivå och visar inte på några dramatiska skillnader mellan regionerna men det finns dock vissa intressanta regionala skillnader. Den nu föreliggande rapporten gör jämförelser först mellan län och senare mellan sjukhus i vår region för åren , vilket är de första åren som INCA-bröstcancer användes i regionen och nationellt. När det gäller tolkningen av data måste man göra detta med försiktighet. Det finns felaktigheter i rapporteringen, till exempel förekommer det negativa ledtider det vill säga väntetider mindre än 0 dagar. Dessutom förekommer olikheter i variabeltolkning bland inrapporterarna. Denna typ av felaktigheter får betraktas som barnsjukdomar innan systemet är inarbetat. Sollefteås dåliga inrapportering är också ett problem (Figur 25). Ledtid från vårdplan till operation år Figur 9: Ledtid i dagar från vårdplan till operation år 2010 Ledtid från operation till PAD-besked år Figur 8 visar att täckningsgraden i regionen är bra i alla län utom, jämför dock med Figur 25. Figur 10: Ledtid i dagar från operation till PAD-besked år 2010 Täckningsgrad år 2010 Ledtid från vårdplan till PAD-besked år Figur 8: Andel bröstcancerfall anmälda till Cancerregistret som även finns i bröstcancerregistret år 2010 Figur 11: Ledtid i dagar från vårdplan till PAD-besked år

10 Från och med 2011 ändrades anmälningsblanketten så att väntetiderna blev tydligare definierade och jämförbara mellan sjukdomar och sjukhus samt i enighet med socialstyrelsens önskelista. I och med detta kommer vårdens olika organisation inte att ha någon större betydelse för väntetidsjämförelserna men fram tills nu har tider rapporterats på lite olika sätt. Det absolut vanligaste är att patienten kommer till en bröstmottagning med en färdig diagnos vilket gör att datumet för vårdplan och diagnos är detsamma. När det gäller väntetiderna till operation kan det bero på antal bröstkirurger, vårdplatser och/eller operationsresurser. Det senare alternativet är det som oftast gäller eftersom bröstcancerpatienter skall konkurrera med andra högprioriterade fall det vill säga viss kärlkirurgi och andra patienter med cancer. Skillnaderna inom regionen beror enligt vår bedömning på en icke jämställd fördelning av operations- och vårdresurser inom regionen. Det är beklämmande att vissa landsting i regionen ej kan tillhandahålla tillräckliga resurser med resultat att kvinnor med bröstcancer får vänta onödigt länge på operation. Andel partiella mastektomier år Kvinnor yngre än 46 år Kvinnor äldre än 45 år Väntetiderna på svar från vävnadsundersökningar (Figur 10) varierar något inom länet och detta är rimligen en resurs/prioriteringsfråga inom varje patologilaboratorium samt respektive landstings förmåga att tillhandahålla medel för rekrytering av patologer. Användandet av storsnitt som görs i och ökar patologens handläggningstid med ungefär en vecka. Figur 12: Andel partiella mastektomier år Andel partiella mastektomier och totalt antal bröstoperationer år Tabell 3: Andel partiella mastektomier När det gäller typ av ingrepp i bröstet (Figur 12) det vill säga partiell mastektomi där en bit av bröstet tas bort jämfört med mastektomi där hela bröstet tas bort så skiljer det sig inte åt i någon större utsträckning bland kvinnor över 45 år. När det gäller yngre kvinnor är talen små och man kan inte dra några generella slutsatser. Låg ålder är en betydande riskfaktor för återfall vid bröstbevarande kirurgi vilket delvis kan förebyggas med en kraftigare och längre strålbehandling alternativt mastektomi. I riket bedrivs bröstbevarande kirurgi i allt mindre omfattning medan det i norra regionen bedrivs förhållandevis mycket bröstbevarande kirurgi med ett svårförståeligt undantag; nämligen. Orsakerna är höljda i dunkel. <45 Reg Vn Jt Vb Nb >44 Reg Vn Jt Vb Nb Operationsvolymerna vid länsdelssjukhusen är små jämfört med länssjukhusen medan andelen bröstbevarande kirurgi vid de två sjukhus i som 6

11 opererar bröstcancer är anmärkningsvärt låg. Orsaken till detta är oklart och som tidigare påpekats synes inte storsnittstekniken vid patologavdelningen vid NUS och Sundsvalls sjukhus per se medföra mer mastektomier. Ej heller reseavstånden till strålbehandling som i till exempel är långa synes ej medföra en ökad andel mastektomier. Eftersom INCA-registret är nystartat saknas ännu data på återfall. Generellt sett över tid är andelen mastektomier högre vid länsdelssjukhusen. Andel sentinel node år Typ av planerad postoperativ behandling år Radioterapi Endokrin terapi Figur 13: Andel SN vid operation av armhålans lymfkörtlar år Cytostatikaterapi Andel sentinel node och totalt antal axilloperationer år Tabell 4: Andel SN Reg Vn Jt Vb Nb Immunoterapi Figur 14: Typ av behandling efter bröstoperation, andel bland kvinnor med planerad postoperativ behandling, år Samma kvinna kan få flera olika sorters postoperativ behandling. 7

12 Antal med viss typ av planerad postoperativ behandling år Antal och andel som ej systembehandlats efter operation* år Tabell 5: Postoperativ behandling Antal Antal Antal Radiot. Reg Vn Jt Vb Nb Endokrint. Reg Vn Jt Vb Nb Cytostatikat. Reg Vn Jt Vb Nb Immunot. Reg Vn Jt Vb Nb Tabell 6: Ej systembehandlade Område Antal Andel * Kvinnor som opererat bort hela bröstet (mastektomi) och inte har planerad postoperativ behandling samt kvinnor som opererat bort en del av bröstet (partiell mastektomi) och endast har strålbehandling som planerad postoperativ behandling. När det gäller tilläggsbehandlingar kan man notera att, och under en treårsperiod haft respektive 589, 593 och 462 patienter och att radioterapin inte verkar skilja mellan länen. Vad avser systembehandlingarna i är kvoten behandlade/ totalt antal fall 1.11 medan kvoten i är 5 och för 1. Tabell 6 visar att genomgående under tidsperioden i regionen har minst andel utan systembehandling. I Socialstyrelsens öppna jämförelser av mortalitet i bröstcancer har alltid legat sämst i regionen, dock inte statistiskt signifikant. Detta skulle kunna antyda att har ett värre tumörpanorama än resten av regionen. En möjlig förklaring är att screeningverksamheten tidvis fungerat mindre bra med intervall upp till 37 månader. Andel direktrekonstruktioner i samband med mastektomier år Figur 15: Andel av de bröstoperationer som tar bort hela bröstet där bröstet direkt rekonstruerats under operationen år

13 Andel direktrekonstruktioner i samband med mastektomier och totalt antal mastektomier år Tabell 7: Andel direktrekonstruktioner Reg Vn Jt Vb Nb Andelen omopererade visar en sjunkande tendens över tid vilket är glädjande. Samma tendens gäller i figur 17 och 18 respektive tabellerna 8 och 10. Andel omopererade i bröst pga tumördata år Målvärde 0 Figur 15 visar andelen direktrekonstruktioner av mastektomier där vi väl följer riket i övrigt men där Karolinska sjukhuset har cirka 20% det vill säga man har helt andra indikationer än vi har i resten av landet. Andel omopererade år Figur 17: Andel av alla bröstopererade som opererats ännu en gång år Andel omopererade i bröst pga tumördata och totalt antal bröstopererade år Tabell 9: Andel bröstomopererade Reg Vn Jt Vb Nb Figur 16: Andel av alla bröst- eller axillopererade som opererats ännu en gång år Andel omopererade och totalt antal opererade år Tabell 8: Andel omopererade Reg Vn Jt Vb Nb Andelen som av olika skäl opereras om, framförallt vid tveksam radikalitet, har ett målvärde, satt av Svensk förening för bröstkirurgi, på högst 10%. klarar detta och ligger bra till i jämförelse med riket i övrigt (Figur 17). Tendensen är att antalet omoperationer generellt har minskat från 2008 till En möjlig förklaring är att begreppet radikal operation (det vill säga om man fått bort hela tumören) verkar ha blivit stramare vilket lett till att färre kvinnor opererats med borttagande av hela bröstet. Man kan inte heller svära sig fri från att det utökade användandet av storsnitt vid patologavdelningarna leder till att man hittar fler minimala tumörer och dess förstadier som är av oklar biologisk betydelse som dock leder till att hela bröstet avlägsnas. Detta stöds dock ej av data på sjukhusnivå vid en jämförelse av bröstbevarande kirurgi vid NUS och Sundsvall (Figur 27 och Tabell 17). 9

14 Andel omopererade i axill år Andel in situ diagnoser år Figur 18: Andel av alla axillopererade som opererats ännu en gång år Figur 19: Andel med in situ (förstadium som ej kan metastasera) cancer år Andel omopererade i axill och totalt antal axillopererade år Andel in situ diagnoser och totalt antal in situ och invasiva diagnoser år Tabell 11: Andel in situ Tabell 10: Andel axillomopererade Reg Vn Jt Vb Nb Reg Vn Jt Vb Nb De patienter som man måste operera om i armhålan (axillen Figur 18) kan tänkas bestå av falskt negativa sentinel node patienter, patienter som visar sig ha flera tumörer i bröstet som överraskningsfynd och patienter från de två sjukhus där man opererat med sentinel node utan fryssnitt där det slutliga svaret senare visat sig vara positivt för lymfkörtelmetastatisk sjukdom, vilket leder till axillarutrymning. Figur 19 visar fördelningen mellan förstadier till bröstcancer och invasiv dito samt blandformer. Troligen speglar detta små skillnader i patologin, antal bitar undersökt vävnad och frekvensen av storsnitt. Andelen förstadier är positivt korrelerad till bra mammografiscreening. Figur 20 och 21 visar andelen med pre- respektive postoperativ multidisciplinär konferens. Målsättningen är att nå 100% och för att uppnå detta krävs radiologisk och patologisk distansuppkoppling till vissa sjukhus. 10

15 Andel med preoperativ multidisciplinär konferens år Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning och totalt antal opererade år Tabell 13: Andel multidiciplinär bedömning Reg Vn Jt Vb Nb Figur 20: Andel opererade där en multidisciplinär konferens hålls innan bröstoperationen år Andel med preoperativ multidisciplinär konferens och totalt antal opererade år Tabell 12: Andel multidiciplinär konferens Reg Vn Jt Vb Nb Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning år Figur 21: Andel opererade där en multidisciplinär bedömning görs efter bröstoperationen år Andel med preoperativt fastställd malignitet år Målvärde Figur 22: Preoperativt fastställd malignitet år Andel med preoperativt fastställd malignitet och totalt antal opererade år Tabell 14: Andel preoperativ malignitet Reg Vn Jt Vb Nb Svensk bröstkirurgisk förening har satt som mål att 90% av patienterna skall ha en preoperativ diagnos med cytologi- eller patologidiagnos. ligger på 11

16 knappt 90% och avviker inte markant från övriga regioner. En viss förbättring har skett mellan 2008 och 2010, men utrymme för förbättringar finns och det sker teknisk utveckling inom det diagnostiska området (Figur 22). Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram år Andel bröstoperationer fördelat på kvartal år kvartal 1 kvartal 2 kvartal 3 kvartal 4 Ledtid från vårdplan till operation per kvartal år Figur 23: Andel där behandling enligt nationell vårdprogram år Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram och totalt antal opererade år Första kvartalet Tabell 15: Andel nationellt vårdprogram Reg Vn Jt Vb Nb Följsamheten mot nationella guidelines ligger högt men kommer aldrig att uppnå 100% på grund av orsaker som annan sjuklighet som gör att man medvetet avstår från vissa behandlingar. Andra kvartalet

17 Tredje kvartalet Fjärde kvartalet Figur 24: Ledtid i dagar från vårdplan till operation per kvartal år Vi har även analyserat det kvartalsvisa utfallet av antalet bröstoperationer och ledtider från vårdplan till operation. Antalet operationer visar ingen säker nedgång tredje kvartalet trots att mammografiscreeningen ligger nere under juli och augusti. Ej heller är ledtiderna under tredje kvartalet längre dvs bröstcancerkirurgin är bemannad året runt. 13

18 Jämförelser mellan opererande sjukhus, patientmaterial år Beträffande jämförelser mellan sjukhus det vill säga figur 25 till och med tabell 28 kan man inte dra några slutsatser om skillnader mellan sjukhus eftersom alla länsdelssjukhus utom Skellefteå opererat ett mycket lågt antal patienter och i vissa fall dessutom rapporterat dåligt till registret. Det kan dock ifrågasättas om så små operationsvolymer är acceptabla. Det saknas sålunda grund för att göra en trovärdig generell jämförelse av skillnader mellan alla sjukhus. Det går dock att se att länsdelssjukhusen, med visst undantag av Skellefteå har haft en mycket låg andel av preoperativ fastställd malignitet, och att deltagande i preoperativ multidisciplinär terapikonferens har varit alltför lågt. Dessutom kan resonemanget om portvaktskörtelskirurgin i regionen som tidigare beskrivits föras även på sjukhusnivå. Totalt antal diagnostierade och totalt antal bröstopererade per sjukhus år Tabell 16: Diagnos / Operation Lycksele Dia Op NUS Dia Op Skellefteå Dia Op Täckningsgrad per sjukhus år 2010 Sollefteå Dia Op Sunderbyn Dia Op Sundsvall Dia Op Sundsvall Örnsköldsvik Sollefteå Östersund NUS Skellefteå Sunderbyn Örnsköldsvik Dia Op Figur 25: Andel bröstcancerfall i Cancerregistret som även finns i INCA per sjukhus år 2010 Östersund Dia Op Täckningsgraden per sjukhus är för ett kvalitetsregister mycket god, med ett undantag nämligen Sollefteå sjukhus: Deras täckningsgrad var när rapporterna färdigställdes (cirka ett år efter händelserna) följande: %, % och %. Om man nu söker i INCA och cancerregistret hittar vi att Sollefteå för 2008 opererat 37 patienter och rapporterat in 30 (81% täckning) och 2009 opererat 40 patienter och rapporterat in 8 patienter (20% täckning) och 2010 opererat 26 patienter och rapporterat in 1 patient ( 4% täckning ). Hur representativt urvalet av patienter är vet vi inte. Vi noterar bara att Sollefteå ligger årsvis efter i rapporteringen vilket gör att data från Sollefteå blir omöjliga att tolka. Tabellen 16 ovan visar på en diskrepans mellan opererade och diagnosticerade antal fall av bröstcancrar. Vi har detaljstuderat detta på NUS. Åtta kvinnor hade fjärrmetastaser och var sålunda bortom kurativ kirurgi. En patient vägrade initialt men opererades så småningom men är inte helt inregistrerad ännu. En patient hade en fjärrspridd matstrupscancer och fick enbart palliativ vård. Två patienter har fått neo-adjuvant behandling men opererats, i dessa fall var dock blanketterna ej kompletta. En patient borde inte ha hamnat i registret. Sålunda summa 13 patienter varav tre slutligen har opererats kurativt syftande. Liknande förhållanden kan förväntas förklara diskrepanserna vid andra sjukhus. 14

19 Antal bröstopererade inrapporterade till INCA per sjukhus år Andel sentinel node per sjukhus år Lycksele NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund 0 NUS Sundsvall Östersund Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Örnsköldsvik Figur 26: Antal bröstopererade per sjukhus år Figur 28: Andel sentinel node, utrymning och sampling fördelat på sjukhus samt totalt antal axilloperationer år Andel partiella mastektomier per sjukhus år NUS Sundsvall Östersund Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Örnsköldsvik Andel sentinel node och totalt antal axillaroperationer per sjukhus år Tabell 18: Andel SN Figur 27: Fördelning av typ av bröstoperation, andel fördelat på sjukhus, år Andel partiella mastektomier och totalt antal bröstoperationer per sjukhus år NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Tabell 17: Andel partiella mastektomier NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Man kan i figur 28 och tabell 18 se att Örnsköldsvik som inte har metoden trots detta rapporterat in ett fåtal fall ( de som remitterats till Sundsvall redovisas under Sundsvall). Sollefteå som saknar fryssnitt har använt metoden i stor utsträckning men täckningsgraden för registret från Sollefteå låg och urvalet okänt. Skellefteå har ett lågt användande av Sentinel node tekniken. 15

20 Andel körtelnegativa axillarutrymningar per sjukhus år Andel omopererade i bröst pga tumördata och totalt antal bröstopererade per sjukhus år NUS Sundsvall Östersund Skellefteå Sunderbyn Sollefteå Örnsköldsvik Figur 29: Andel körtelnegativa axillarutrymningar per sjukhus år Tabell 20: Andel bröstomopererade NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Andel körtelnegativa axillarutrymningar och totalt antal axillarutrymmningar per sjukhus år Andel omopererade i axill per sjukhus år Tabell 19: Andel körtelnegativa NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund NUS Sundsvall Östersund Skellefteå Sunderbyn Sollefteå Örnsköldsvik Man kan se att andelen onödigt utrymda axiller är störst vid länsdelssjukhusen. Andel omopererade i bröst pga tumördata per sjukhus år NUS Sundsvall Östersund Skellefteå Sunderbyn Sollefteå Örnsköldsvik Målvärde Figur 30: Andel av alla bröstopererade som opererats ännu en gång samt antal omopererade år Figur 31: Andel av alla axillopererade som opererats ännu en gång samt antal omopererade år Andel omopererade i axill och totalt antal axillopererade per sjukhus år Tabell 21: Andel axillomopererade NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund

21 Man kan se i figurerna 30 och 31 respektive tabellerna 20 och 21 att antalet omopererade vid länsdelssjukhusen som grupp tenderar att vara högre. Antalet omoperationer styrs också av val av operationsmetod. Mastektomi är, rätt utförd, 100% radikal och leder inte till någon omoperation. Samma sak gäller om man gör många axillarutrymningar då slipper man alltid omoperation men får högre andel onödigt stora axillingrepp dvs mer stympande kirurgi ger mindre omoperationer. Andel med preoperativt fastställd malignitet per sjukhus år NUS Skellefteå Sunderbyn Sundsvall Sollefteå Örnsköldsvik Östersund Figur 32: Preoperativt fastställd malignitet per sjukhus, andel och antal år Andel med preoperativt fastställd malignitet och totalt antal opererade per sjukhus år Andel med preoperativ multidisciplinär konferens per sjukhus år NUS Skellefteå Sunderbyn Sundsvall Sollefteå Örnsköldsvik Östersund Figur 33: Preoperativ multidisciplinär konferens per sjukhus, andel och antal år Andel med preoperativ multidisciplinär konferens och totalt antal opererade per sjukhus år Tabell 23: Andel multidiciplinär konferens NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Tabell 22: Andel preoperativ malignitet NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Målvärdet för denna variabel är 90% vilket länssjukhusen nästan uppnår medan länsdelssjukhusen sackar efter. Hur många kvinnor som utan preoperativ diagnos opererats med godartat fynd är helt dolt i dunkel eftersom INCA bara tar in cancerpatienter. Dessa patienter registreras ej utom i operationsregister. Ju sämre preoperativ diagnos desto större är risken för onödiga operationer. Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning per sjukhus år NUS Skellefteå Sunderbyn Sundsvall Sollefteå Örnsköldsvik Östersund Figur 34: Postoperativ multidisciplinär bedömning per sjukhus, andel och antal år

22 Andel med postoperativ multidisciplinär bedömning och totalt antal opererade per sjukhus år Tabell 24: Andel multidiciplinär bedömning Tabell 25 togs fram för att se om de olika sjukhusen opererade olika patientgrupper. Det man kan se är att Skellefteå opererat få screeningcancrar medan andelen intervallcancrar varit högre. Man kan också se att Örnsköldsviks intervallcancrar huvudsakligen har varit äldre kvinnor. NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Andelen patienter som genomgått pre- och postoperativ multidisciplinär konferens borde vara 100%. Länsdelssjukhusen släpar efter på ett ojämlikt sätt. För att genomföra detta krävs videokonferensuppkopplingar på vissa ställen. Andel screeningupptäckta bröstcancrar per sjukhus år Tabell 25: Andel screeningupptäckta bröstcancrar Andel scr.upp. Medianålder Scr.upp. Ej scr.upp NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Andel bröstcancrar som upptäcktes respektive inte upptäcktes via mammografiscreeningen samt medianålder bland de kvinnor vars cancer upptäcktes respektive inte upptäcktes via screening per sjukhus år Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram per sjukhus år NUS Skellefteå Sunderbyn Sundsvall Sollefteå Örnsköldsvik Östersund Figur 35: Behandling enligt nationell vårdprogram andel och antal år Andel där rekommenderad behandling ges enligt nationellt vårdprogram och totalt antal diagnostiserade per sjukhus år Tabell 26: Andel nationellt vårdprogram NUS Skellefteå Sollefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Eftersom ålder inte längre får användas som styrfaktor för adjuvant behandling blir ifyllandet av denna variabel svår och varierar nog en del. En 88-årig dement och hjärtsjuk kvinna som har opererats för en aggressiv bröstcancer skall ha sex kurer med tunga cytostatika följt av 5 veckors strålbehandling mot bröstkorgsväggen och armhålan. Om man inte gör detta så 18

23 gör man ett ur mekanistiskt perspektiv ett avsteg från de nationella riktlinjerna bara för att man visar gott omdöme. Dock bör påpekas att vi inom regionen ändock har en god följsamhet enligt de data som inrapporterats. Tid från vårdplan till PAD-besked för ej omopererade per sjukhus år 2010 Tabell 28: Dagar från vårdplan till PAD Medel Median Range N. Tid från vårdplan till operation för ej omopererade per sjukhus år 2010 NUS Skellefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Tabell 27: Dagar från vårdplan till operation Medel Median Range N. NUS Skellefteå Sunderbyn Sundsvall Örnsköldsvik Östersund Tabell 27 visar medel och medianvärdena för väntetid från vårdplan till operation och speglar varje kliniks operationsresurser och prioriteringar. Kirurgbrist verkar ej föreligga. Målvärdena för detta har tidigare angivits. Tabell 28 speglar resurser och prioriteringar inom den morfologiska diagnostiken där det finns en brist på patologer och cytologer. 19

24 AVSLUTANDE KOMMENTARER OM STYRKOR OCH SVAGHETER VAD GÄLLER BRÖSTCANCERVÅRDEN I NORRA REGIONEN Nordsvenska bröstcancergruppens arbetsutskott Internationellt har Sverige och Finland de bästa siffrorna vad gäller bröstcanceröverlevnad. Vad gäller de nationella jämförelser som Socialstyrelsen gjort finns ingen signifikant skillnad mellan de olika länen. När det gäller andra kvalitetsdata är det två till tre regioner som jämfört de andra tre till fyra regionerna har sämre resultat (ej publicerade data för 2010). hävdar sig sålunda bra nationellt. Detta är en styrka. Vad det gäller svagheter så är Sollefteå sjukhus val att inte rapportera beklagligt. De små operationsvolymerna vid länsdelssjukhusen är ett problem. Alltför många mastektomier görs i. Länsdelssjukhusen gör generellt mindre bröstbevarande kirurgi och en större andel onödiga axillingrepp. Att göra Sentinel node utan fryssnitt är att chansa med en patient i onödan. Väntetiderna är generellt för långa vid NUS och Sundsvalls sjukhus. I övrigt får data tala för sig själva. En separat analys av ett 30-tal variabler som beskriver de fysiska förutsättningarna för att bedriva bröstkirurgi utifrån internationella kriterier pågår i regionen, och en mer detaljerad analys av orsakerna till väntetiderna vid länssjukhusen pågår. Data kommer att föreligga vid årsskiftet 2011/2012. Enligt uppdrag: Stefan Emdin processansvarig för bröstcancer RCC Norr 20