Prostatacancer. Regional kvalitetsrapport för diagnosår 2010 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Norra regionen

Transkript

1 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Prostatacancer Regional kvalitetsrapport för diagnosår 2010 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Norra regionen Maj 2012

2 Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset SE UPPSALA 2 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

3 Innehållsförteckning 1 Förord Sammanfattning Väntetider och utredning Behandling Bakgrund Antal fall och täckningsgrad, trender Klassifikation av riskkategorier Väntetider Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Väntetid från biopsitagning av prostata till PAD-besked till patienten Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer Diagnostik Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes PSA-nivå vid diagnos Antal tagna biopsier Skelettscintigrafi Behandling Täckningsgrad för registrering av primärbehandling Behandlingsstrategi Radikal prostatektomi Strålbehandling Behandling av lokalt avancerad prostatacancer Hormonbehandling Prostatacancerspecifik mortalitet Senaste fem årens publikationer/presentationer baserade på NPCR Referenser Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

4 Tabeller 1 Antal fall per hemortslän och år, Antal fall per diagnosår och riskgrupp, Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, Antal tagna biopsier, per diagnosår, Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per diagnostiserande landsting och år, Typ av radikal prostektomi, per behandlande sjukhus, Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per diagnosår, Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per riskgrupp (låg-, intermediär-, och högrisk), Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, Nervsparande intention vid radikal prostatektomi (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 20 µg/l), per behandlande sjukhus, pt-stadium, per diagnosår, pt-stadium, per behandlande sjukhus, pt-stadium (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 20 µg/l), per behandlande sjukhus, Positiv marginal, per diagnosår, Positiv marginal, per behandlande sjukhus, Positiv marginal (pt2-tumörer), per behandlande sjukhus, Positiv marginal (patienter med intermediärrisktumör), per behandlande sjukhus, Adjuvant terapi efter radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, Typ av strålterapi, per diagnosår, Typ av strålterapi, per behandlande sjukhus, Typ av hormonterapi, per behandlande sjukhus, Figurer 1 Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per män, Fördelning av riskgrupp per diagnosår, Fördelning av riskgrupp per diagnostiserande landsting, Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 2009 och Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 2009 och Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 100 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 2009 och Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

5 11 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, PSA-grupp vid diagnos per år, Andel män med PSA-nivå mellan 3 och 4 µg/l per diagnosår, Antal tagna biopsier (median samt andel enligt gruppering), per diagnostiserande landsting, Andel patienter med T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och Andel patienter 75 år eller yngre vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och Andel patienter äldre än 75 år vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och Behandlingsstrategi per riskgrupp och diagnosår, Behandlingsstrategi för patienter 75 år eller yngre vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, Behandlingsstrategi för patienter äldre än 75 år vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, Behandlingsstrategi per riskgrupp och åldersgrupp, Andel män med lågrisktumör (PSA 10 µg/l eller lägre, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser mindre än 4mm, ålder 75 år eller yngre) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, Andel av strålbehandlade patienter med lågrisktumör som fått neoadjuvant hormonbehandling, per behandlande landsting, Andel av strålbehandlade (extern) intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som fått 78 Gy, per behandlande landsting, Behandling av patienter 75 år eller yngre vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, Behandling av patienter år vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, Prostatacancerspecifik mortalitet efter 3 år för patienter 70 år eller yngre med fjärrmetastaser vid diagnos, per diagnostiserande landsting, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

6 1 Förord I Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer från landets alla sex sjukvårdsregioner med en täckning som överskrider 98% jämfört med Cancerregistret, till vilket registreringen är lagstadgad. I årsrapporten för 2009, publicerad ifjol, införde vi en kommenterande text och vi redovisar sedan dess data för enskilda vårdgivare. År 2007 införde vi en rad variabler i NPCR som kan användas som kvalitetsindikatorer för processoch resultatmått. Eftersom nationell täckning för dessa variabler uppnåddes först året därpå redovisas dessa data från och med Generellt är det svårt att konstruera indikatorer på vårdkvalitet där följsamheten till rekommendationen bör vara 100%, eftersom prognos och därmed behandlingsstrategi varierar beroende på patientens ålder och samsjuklighet och det måste finnas utrymme för individuella bedömningar. Indikatorerna i vår rapport ska därför tolkas med hänsyn tagen till dessa omständigheter. Denna regionala rapport innehåller de patienter som vid tidpunkten för diagnos var folkbokförda i sjukvårdsregionen. I texten anges för vissa uppgifter medelvärdet för riket och de landsting (i hela riket, inte bara denna region) som hade högst respektive lägst värde för denna uppgift. 16 maj 2012 Pär Stattin, Fredrik Sandin, Hans Garmo, Ola Bratt, Anders Widmark, Jan Adolfsson och Jan- Erik Damber för styrgruppen för Nationella Prostatacancerregistret. Fredrik Sandin, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, gjorde sammanställning och statistisk bearbetning av data till årsrapporten. Annette Wigertz, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, koordinerade, redigerade och korrekturläste årsrapporten. 6 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

7 2 Sammanfattning 2.1 Väntetider och utredning År 2010 infördes registrering av flera datum i vårdkedjan för att kunna analysera väntetider för män med prostatacancer. Dessa data visar att väntetiderna överlag är långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer. Mediantiden mellan biopsitagning och cancerbesked till patienten var 28 dagar i riket med en variation mellan 18 och 41 dagar mellan landsting med kortast och längst väntetid. NPCR föreslår en målnivå på högst 18 dagars väntetid mellan datum för biopsi av prostata och datum för PAD-besked. Enligt de flesta nationella och internationella vårdprogram är en utredning som innefattar undersökning av eventuell förekomst av skelettmetastaser indicerad om patienten har en lokalt avancerad tumör, lågt differentierad tumör eller en serumnivå av prostata-specifikt antigen (PSA) över 20 µg/l, och framförallt om man överväger kurativ behandling. Det kan finnas en klinisk bedömning som gör det rimligt att avstå från skelettscintigrafi, så målnivån ska inte vara 100%. Riksgenomsnittet 2010 för andelen män under 75 år med lokalt avancerade tumörer som genomgick skelettscintigrafi var 61% och för män över 75 år med sådana tumörer 39%. I NPCR sätter vi nu målnivån att 80% av män med lokalt avancerade tumörer män ska genomgå skelettscintigrafi. Däremot är skelettscintigrafi inte rekommenderad vid lågrisktumörer. Skelettscintigrafi av män med lågrisktumörer har sjunkit från 22% till 9% från 2003 till I NPCR sätter vi i år målet att skelettscintigrafi av män med sådana tumörer ska utföras i mindre än 5%. I de allra flesta landsting var man redan 2010 nära denna nivå. 2.2 Behandling Lokalt avancerade tumörer har en hög risk att progrediera. År 2010 behandlades 65% av män under 75 år med lokalt avancerad prostatacancer i botande syfte. Dessa män bör i större utsträckning erbjudas kurativ terapi och i NPCR anser vi att en rimlig målnivå är 90%. Andelen män år med lokalt avancerade tumörer som behandlades med kurativ terapi var 8%. Eftersom den förväntade överlevnaden hos en 76-årig man idag är tio år och för en 80-årig man åtta år bör en högre andel även av dessa män genomgå kurativ terapi. Mot bakgrund av dagens svaga evidensläge är det dock svårt att motivera en exakt målnivå för denna grupp av män, här måste individuella ställningstaganden göras. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

8 3 Bakgrund Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer per år (incidensen) har ökat sedan registreringen i Cancerregistret startade En kraftigare ökning skedde från slutet av 1990-talet i samband med att mätning av prostata-specifikt antigen (PSA) blev allt mer vanligt. Dödligheten (mortaliteten) i prostatacancer har å andra sidan varit mer stabil och i princip helt oförändrad sedan 1970-talet (Figur 1). 250 Åldersstandardiserad incidens/mortalitet per män Incidens Mortalitet År Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per män, Åldersstandardiserad enligt befolkningen i Sverige (incidens) respektive Norden (mortalitet) år Källa: Socialstyrelsen (incidens), respektive NORDCAN (mortalitet), 8 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

9 4 Antal fall och täckningsgrad, trender År 2010 diagnostiserades fall av prostatacancer vilket är 8% minskning jämfört med jämfört med Liksom tidigare år var täckningen jämfört med Cancerregistret cirka 98%. Det är en mycket god täckning, vilket innebär att data i NPCR är rikstäckande och populationsbaserade (Tabell 1). Täckningsgrad och antal patienter som diagnostiserades per landsting 2010 visas i tabell??. Alla landsting, och även privata vårdgivare har en täckning jämfört med Cancerregistret på 95% eller högre. Tabell 1. Antal fall per hemortslän och år, Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalt Diagnosår Totalt Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

10 5 Klassifikation av riskkategorier Prostatacancer är en sjukdom med en stor spridning av risken för död i sjukdomen. Den klassifikation av riskkategorier som används i NPCR är en modifikation av National Comprehensive Cancer Network [1]. Den baseras på lokalt kliniskt tumörstadium, eventuell närvaro av lymfkörtelmetastaser och skelettmetastaser, Gleasonsumma på diagnostisk biopsi och PSA-nivå i serum vid datum för diagnos. Denna klassifikation är starkt prognostisk vilket också har visats i NPCR [2]. Vi har i år justerat klassifikationen så att kliniskt lokalt tumörstadium T4 nu klassificeras tillsammans med regionalt metastaserade tumörer. Anledningen till revisionen är att i våra analyser hade gruppen av T4 tumörer klart sämre prognos än de tumörer som inkluderades p.g.a. T3, Gleasonsumma 8-10 eller PSA µg/l i gruppen högrisktumörer. Risken att dö av prostatacancer inom 15 år med alla behandlingsgrupper sammanslagna var för män med lokaliserade lågrisktumörer 7% (95% CI = 5-9%), intermediärrisk 18% (16-20%), högrisktumörer 35% (33-37%), för regionalt metastaserade tumörer 46% (43-49%) och för män med fjärrmetastaser 69% (68-71%). Den stora spridningen i prognos har naturligtvis stort inflytande på möjligheten till bot och val av behandling, och många analyser av behandling är enbart meningsfulla när de görs för dessa specifika riskkategorier. Det har skett en stark ökning av antalet lokaliserade lågrisktumörer under de tolv år som NPCR samlat data (Figur 2, 3 och tabell 2). Skälet till denna ökning är framförallt en ökad användning av PSA-testet, som i huvudsak leder till diagnos av lågrisktumörer. Glädjande nog har under samma tidsperiod andelen patienter med mer avancerade tumörer och med metastaser proportionellt minskat. I absoluta antal har antalet diagnostiserade lågrisktumörer ökat mer än avancerade och metastaserade tumörer minskat, vilket betyder att en stor del av det ökade antalet fall som diagnostiserats under det senaste decenniet är ett nytillskott som tidigare inte upptäcktes. År 1998 diagnostiserades 831/6 121 män (14%) med lågrisktumörer, och 2010 var motsvarande antal 2 717/9 648 (28%). Antalet män med metastaserad sjukdom var år (37%) och år (17%). I Figur 2 redovisar vi från år 2009 även en subgrupp av män med PSA under 10 µg/l och där biopsi visat en liten utbredning av tumören, en grupp som ofta lämpar sig för aktiv monitorering, mer om det på sidan Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

11 Uppgift saknas 5. Fjärrmetastaserad 4. Regionalt metastaserad 3. Högrisk 2. Intermediärrisk 1c. Lågrisk (saknas) 1b. Lågrisk (B) 1a. Lågrisk (A) 1. Lågrisk 20 0 Figur 2. Fördelning av riskgrupp per diagnosår, Lågrisk: T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 10 µg/l. 1a. Lågrisk (A): PSA < 10 µg/l, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser < 4mm, ålder 75. 1b. Lågrisk (B): Lågrisk som ej kategoriseras till 1a. 1c. Lågrisk (saknas): Uppgifter saknas för kategorisering av lågrisk enligt 1a/b. 2. Intermediärrisk: T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 10 PSA < 20 µg/l. 3. Högrisk: T3 och/eller Gleasonsumma 8-10 och/eller 20 PSA < 50 µg/l. 4. Regionalt metastaserad: T4 och/eller N1 och/eller 50 PSA < 100 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M0 eller MX). 5. Fjärrmetastaserad: M1 och/eller PSA 100 µg/l. 6. Uppgift saknas: Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

12 Antal fall Jämtland 161 Norrbotten 265 Västerbotten 327 Västernorrland 308 Övriga/privat/saknas 11 1a. Lågrisk (A) b. Lågrisk (B) 1c. Lågrisk (saknas) 2. Intermediärrisk 3. Högrisk 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Figur 3. Fördelning av riskgrupp per diagnostiserande landsting, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

13 Tabell 2. Antal fall per diagnosår och riskgrupp, Lågrisk 2. Intermediärrisk 3. Högrisk 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Totalt Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, Diagnosår (11) 126 (17) 218 (29) 99 (13) 209 (28) 21 (3) (11) 189 (23) 245 (30) 98 (12) 188 (23) 18 (2) (13) 143 (19) 214 (29) 93 (12) 180 (24) 17 (2) (16) 131 (19) 190 (27) 87 (12) 165 (23) 22 (3) (15) 169 (21) 244 (30) 87 (11) 174 (21) 14 (2) (17) 191 (21) 250 (27) 101 (11) 192 (21) 27 (3) (21) 254 (24) 279 (27) 105 (10) 167 (16) 26 (2) (21) 232 (24) 264 (28) 96 (10) 136 (14) 18 (2) (19) 212 (26) 217 (27) 87 (11) 118 (15) 18 (2) (25) 195 (22) 223 (26) 74 (9) 142 (16) 19 (2) (25) 234 (25) 222 (24) 78 (8) 141 (15) 26 (3) (26) 268 (26) 231 (22) 63 (6) 157 (15) 41 (4) (28) 310 (29) 245 (23) 69 (6) 123 (11) 22 (2) 1072 Totalt 2247 (20) 2654 (23) 3042 (27) 1137 (10) 2092 (18) 289 (3) Lågrisk: T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 10 µg/l. 3. Högrisk: T3 och/eller Gleasonsumma 8-10 och/eller 20 PSA < 50 µg/l. 5. Fjärrmetastaserad: M1 och/eller PSA 100 µg/l. 2. Intermediärrisk: T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 10 PSA < 20 µg/l. 4. Regionalt metastaserad: T4 och/eller N1 och/eller 50 PSA < 100 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M0 eller MX). 6. Uppgift saknas: Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan.

14 6 Väntetider 6.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Patienter med misstänkt prostatacancer utreds och diagnostiseras på urologiska specialistmottagningar och på vissa orter på allmänkirurgiska mottagningar. Sedan 2009 redovisas väntetid mellan datum för utfärdande av remiss på grund av misstänkt prostatacancer och datum för första besök på specialistmottagning. Överlag var väntetiderna långa. I figur 4 visas medianväntetiden i dagar för alla landsting år 2009 och I riket var medianväntetiden från remiss till första besök på mottagning 40 dagar med en spridning mellan 28 och 85 dagar mellan landstingen. I figur 5 redovisas medianväntetider per sjukhus för år Antal fall Median (2010) (2010) Övriga/privat/saknas 3 26 Västerbotten Västernorrland REGIONEN Norrbotten Jämtland Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 4. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 2009 och Uppgift saknas för 9.4% av patienterna (2010). 14 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

15 Antal fall Median Privatläkare 2 14 Härnösands sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Lycksele lasarett Övriga/saknas 1 36 Umeå Norrlands universitetssjukhus Sundsvalls sjukhus Sollefteå sjukhus REGIONEN Sunderby sjukhus Gällivare lasarett Skellefteå lasarett Piteå lasarett Örnsköldsviks sjukhus Östersunds sjukhus Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 5. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

16 6.2 Väntetid från biopsitagning av prostata till PAD-besked till patienten Medianväntetiden mellan datum för provtagning (biopsi) till dess att patienten fick PAD-besked var 28 dagar i riket och det fanns en spridning från 18 till 41 dagar mellan landstingen (Figur 6). I åtta landsting var medianväntetiden för besked mer än fyra veckor. I NPCR sätter vi nu målnivån att patienten ska ha fått PAD-information inom två veckor efter biopsitagning, d.v.s. patienten ska senast andra kalenderveckan efter biopsitagning ha fått svar på PAD, vilket innebär maximalt 18 dagars väntetid. Den väntetiden är den psykologiskt mest pressande för patienten och därför fokuserar vi nu på denna väntetid. Vi undersöker i ett projekt de olika ledtiderna inom denna väntetid på patologen och på kliniken och kommer att redovisa dessa hösten Avsikten är att undersöka variationen på ledtiderna och ta reda på vilka moment som tar mest tid fram till PAD-besked. Antal fall Median Övriga/privat/saknas 9 21 Jämtland Västerbotten Västernorrland REGIONEN Norrbotten Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 6. Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, Uppgift saknas för 9.0% av patienterna. 16 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

17 6.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi Medianväntetiden för samtliga patienter som behandlades med radikal prostatektomi var 49 dagar från behandlingsbeslut till operation år 2010, med en spridning från 30 till 90 dagar mellan landstigen (Figur 7). I många landsting minskade denna väntetid något från I hela riket var väntetiden 57 dagar år 2009, d.v.s. väntetiden minskade i snitt med en vecka mellan 2009 och I figur 8 redovisas dessa väntetider för respektive opererande sjukhus, där mediantiden från beslut till operation varierade från 28 till 90 dagar. Ur tumörbiologisk synvinkel är det mycket sällan bråttom med operation, definitivt inte för låg- och intermediärrisktumörer, men ur psykologisk synvinkel för patienten ska väntetiderna inte vara så långa. En väntetid på 49 dagar från behandlingsbeslut till operation är i jämförelse med andra tumörformer relativt lång. Exempelvis var tiden från vårdplan (i regel datum för diagnos) till operation bland kvinnor med bröstcancer cirka 20 dagar, d.v.s. mindre än hälften så lång som väntetiden mellan beslut att operation skulle ske till att prostatektomi genomförts. Antal fall Median (2010) (2010) Övriga/privat/saknas Norrbotten Västernorrland REGIONEN Västerbotten Jämtland Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 7. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 2009 och Uppgift saknas för 0.0% av patienterna (2010). Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

18 Antal fall Median Privatläkare 1 49 Sjukhus utanför regionen Sunderby sjukhus Övriga/saknas 1 64 Sundsvalls sjukhus REGIONEN Umeå Norrlands universitetssjukhus Östersunds sjukhus Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 8. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

19 6.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer Som mått på kvalitén på omhändertagande av patienter med metastaserad prostatacancer redovisas tid mellan provtagning och behandlingsbeslut, vilket i en stor majoritet av fallen även utgör datum för insatt icke-kurativ behandling. I 98% av fallen var detta hormonbehandling, vanligen i form av medicinsk kastration och då oftast med GnRH-analog. Mediantiden mellan provtagning och behandling för män med metastaserad prostatacancer var 17 dagar i landet med en spridning från 2 till 32 dagar (Figur 9). Till skillnad från övriga väntetider så var första kvartilsgränsen (när 25% av patienterna fått ett behandlingsbeslut) noll eller nära noll dagar i de flesta landsting, vilket vi tolkar som att patienter med indikation för symtomatisk behandling fick den snabbt. Antal fall Median (2010) (2010) Västernorrland Jämtland Västerbotten REGIONEN Norrbotten Övriga/privat/saknas Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 9. Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 100 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 2009 och Uppgift saknas för 0.0% av patienterna (2010). Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

20 7 Diagnostik 7.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes I registret anges en av tre orsaker som anledning till att prostatacancern upptäcktes; hälsoundersökning (PSA-test utan symtom från urinvägarna eller andra symtom), symtom från nedre urinvägarna (LUTS lower urinary tract symptoms) eller andra symtom/annan orsak. Andelen fall som upptäckts vid en hälsoundersökning med PSA-testning har ökat snabbt. År 2004 upptäcktes 28% av tumörerna via en hälsoundersökning och den andelen hade ökat till 42% år 2010 (Tabell 3). Det fanns en stor spridning i andelen av tumörer som upptäcktes via hälsoundersökning mellan landstingen och framförallt mellan olika sjukhus (Figur 10 och 11). Dessa stora skillnader speglar den stora variationen i attityd till PSA-testning som screening-metod för prostatacancer som finns bland urologer i landet. Tabell 3. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, Hälsoundersökning LUTS Andra symptom/ annan orsak Uppgift saknas Totalt Diagnosår (20) 391 (37) 387 (37) 62 (6) (21) 379 (40) 325 (34) 44 (5) (22) 390 (48) 230 (29) 4 (0) (20) 429 (49) 251 (29) 20 (2) (20) 456 (49) 274 (29) 15 (2) (29) 443 (43) 271 (26) 21 (2) (26) 436 (41) 340 (32) 20 (2) 1072 Vid PSA-testning av symtomfria män anger Socialstyrelsens Riktlinjer för prostatacancersjukvård [3, 4] att en skriftlig och muntlig information om möjliga konsekvenser av provet ska ges innan provtagningen (prioritet 2). Socialstyrelsen har för det ändamålet tagit fram en informationsfolder i samarbete med bland annat Svensk Urologisk Förening. Vi studerade hur denna information använts bland 1800 män diagnostiserade under Männens prostatacancer hade diagnostiserats vid en hälsoundersökning, och de hade fått aktiv monitorering, radikal prostatektomi eller strålbehandling [5]. I en brevenkät tillfrågades dessa män om de hade informerats om konsekvenserna av PSA-tagningen innan blodprovet togs. En låg andel av männen angav att de hade fått skriftlig eller skriftlig och muntlig information innan blodprovet; år /521, (12%), år /520 (13%) och /522 (16%). Ungefär 50% av männen angav att de fått enbart muntlig information om konsekvenser av PSA-testet innan blodprovet. Dessa resultat tyder på att skriftlig information om PSA-testets konsekvenser fortfarande används i liten utsträckning och att broschyren tyvärr förefaller ha haft ett lågt genomslag. Flera olika sätt prövas för närvarande för att utvärdera PSA-testning och undersöka hur man bäst ska använda PSA. I Skåne kontaktades under våren män per brev där de informerades om PSA-testningens för- och nackdelar. De erbjöds även att ta ett PSA-test inom en månad i primärvården och ombads att svara på några frågor i en enkät. Av kontaktade män svarade 752 (52%) på enkäten och nästan alla uppskattade informationen, men endast 265 män (18%) antog erbjudandet om PSA-test inom en månad (O Bratt pers. medd.). I Örebro star- 20 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

21 tades för två år sedan en sköterskemottagning dit män som vill testa sitt PSA kan vända sig. Totalt har 270 patienter ringt till mottagningen, och 212 har kommit på besök. Av dessa har 42 män (20%) avstått från att ta PSA, 21 (10%) har fått kontakt med urolog och 4 (1.8%) har diagnostiserats med prostatacancer (O Andrén pers. medd.). Antal fall Jämtland 161 Norrbotten 265 Västerbotten 327 Västernorrland 308 Övriga/privat/saknas 11 REGIONEN Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Figur 10. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

22 Antal fall Gällivare lasarett Härnösands sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Lycksele lasarett Piteå lasarett Skellefteå lasarett Sollefteå sjukhus Sunderby sjukhus Sundsvalls sjukhus Umeå Norrlands universitetssjukhus Örnsköldsviks sjukhus Östersunds sjukhus Privatläkare Sjukhus utanför regionen Övriga/saknas REGIONEN Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Figur 11. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

23 7.2 PSA-nivå vid diagnos Medianvärden för PSA-nivån vid diagnos har sjunkit kraftigt under en 10-årsperiod, från 23 µg/l år 1998 till 9 µg/l år 2010 (Tabell 4). Andelen tumörer som upptäckts i intervallet 4-10 µg/l har dubblerats samtidigt som gruppen av män med PSA µg/l och högre än 100 µg/l har halverats (Figur 12). Dessa stora förändringar bekräftar att en ökande andel fall diagnostiseras p.g.a. PSA-testning av symtomfria män. Täckningen för denna viktiga prognostiska variabel är god, för 98% av fallen i NPCR finns ett PSA-värde mätt i blodprov i anslutning till diagnosdatum tillgängligt sedan Tabell 4. PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, Median Första kvartil Tredje kvartil Uppgift saknas (%) Totalt Diagnosår (3) (4) (3) (3) (2) (3) (2) (2) (2) (3) (2) (2) (2) 1072 Totalt (2) I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård som publicerades 2007 sänktes brytpunkten för rekommendation att efter PSA-testning gå vidare med biopsiundersökning, från PSA-värde 4 µg/l till 3 µg/l. Man kan inte se någon riktigt tydlig effekt av denna förändring i andelen män med prostatacancer med PSA i intervallet 3-4 µg/l mellan åren före och efter Istället ses en långsam ökning allt sedan 2002 av denna grupp (Figur 13). Andelen män som har PSA under 3 µg/l vid diagnos är liten och oförändrad över tid. Anledningen till att biopsi tagits på dessa män kan vara ett onormalt fynd vid palpation av prostatakörteln, onormala värden på tilläggsprover till PSA (fri totalkvot) eller lätt förhöjda PSA-värden hos unga män. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

24 PSA < 3 3 PSA<4 4 PSA<10 10 PSA<20 20 PSA<100 PSA 100 Uppgift saknas Figur 12. PSA-grupp vid diagnos per år, Figur 13. Andel män med PSA-nivå mellan 3 och 4 µg/l per diagnosår, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

25 7.3 Antal tagna biopsier Ett annat område där utvecklingen har varit snabb är tekniken vid prostatabiopsier med hjälp av transrektal ultraljudsundersökning. Allt fler vävnadskolvar tas vid samma provtagningsomgång, och bedövning används sedan några år i en allt större utsträckning vid provtagningen. Ju fler biopsier som tas desto större är sannolikheten att en prostatacancer diagnostiseras. Riktlinjerna för prostatacancersjukvård anger att 8 till 12 kolvar ska tas, och om aktiv monitorering är aktuell ska två omgångar av biopsier tas för att utesluta en behandlingskrävande prostatacancer. Medianvärdet för antalet tagna biopsikolvar har ökat från 8 till 10 mellan 2007 och 2010 (Tabell 5), vilket speglar en internationell trend. Det fanns en viss spridning i hur många biopsier som togs i landet, mindre än sex biopsier togs i liten utsträckning och i enstaka landsting tog man tretton eller fler biopsier (Figur 14). I en enkät via Svenskt Urologiskt Nätverk (SUNe) undersöktes biopsitekniken bland 137 svenska urologer [6]. I korthet visade undersökningen att lokalbedövning innan provtagningen användes av 87% av urologerna, och att 84% regelbundet tog 10 kolvar eller mer i en biopsiseans, medan bara 66% regelbundet biopserade anteriora prostata, ett område där cancer ofta kan vara svår att påvisa. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

26 Tabell 5. Antal tagna biopsier, per diagnosår, Median < Uppgift saknas Totalt Diagnosår (6) 530 (57) 253 (27) 2 (0) 89 (10) (5) 509 (49) 392 (38) 6 (1) 71 (7) (4) 468 (44) 491 (46) 11 (1) 62 (6) 1072 Jämtland Antal fall 448 Median 8 Norrbotten Västerbotten Västernorrland Övriga/privat/saknas 29 8 REGIONEN < Uppgift saknas Figur 14. Antal tagna biopsier (median samt andel enligt gruppering), per diagnostiserande landsting, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

27 7.4 Skelettscintigrafi Som ett led i utredningen av prostatacancer ingår undersökning av skelettet, vanligen med skelettscintigrafi, för att undersöka om patienten har fjärrmetastaser, som oftast finns i skelettet, vanligtvis i kotpelaren. Men eftersom risken för skelettmetastaser för män med låg- och intermediärrisktumörer är mycket liten anger man i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård från 2007 [3, 4] liksom i regionala vårdprogram att män med lokaliserad prostatacancer (T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre) inte ska genomgå skelettscintigrafi eftersom risken för skelettmetastaser understiger 3%. I ett fåtal fall kan det ändå finnas indikation för skelettscintigrafi även bland män med sådana tumörer, till exempel vid ryggsmärta. Internationellt är detta en av de undersökningar som nyligen identifierats som en möjlighet till att reducera onödiga kostnader i cancervården utan att vårdkvalitén påverkas [7]. I NPCR rapporteras inte vilken typ av morfologisk undersökning som använts för att undersöka eventuell närvaro av skelettmetastaser; skelettscintigrafi, CT, MR eller slätröntgen. I en valideringsstudie av patienter diagnostiserade 2009 fann vi att skelettscintigrafi var den klart vanligaste undersökningsmetoden för att undersöka eventuell närvaro av skelettmetastaser. I den grupp av 170 män som genomgått skelettundersökning hade 149 (88%) undersökts med skelettscintigrafi. NPCR har i flera år redovisat den andel män med låg- och intermediärrisktumörer som genomgår skelettscintigrafi och antalet av dessa onödiga skelettscintigrafier har minskat kraftigt i Sverige under 2000-talet. I många landsting mer än halverades andelen patienter med utförda skelettscintigrafier mellan år 2003 och 2010 (Figur 15). Vi sätter nu målnivån att högst 5% av män med lågrisktumörer ska genomgå skelettscintigrafi, i många landsting är detta mål redan uppnått. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

28 Antal fall Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Övriga/privat/saknas 2 7 REGIONEN Figur 15. Andel patienter med T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

29 Vi har nu även analyserat den andel män som uppfyllde kriterierna för skelettscintigrafi; ålder under 75 år, klinisk T3 tumör, Gleasonsumma 8-10 eller PSA µg/l och som genomgick undersökning (Figur 16). Av de patienter för vilka Riktlinjerna rekommenderade skelettscintigrafi i landet genomgick 61% en sådan undersökning. Det kan finnas en rad anledningar till att undersökningen inte bedöms vara indicerad, framförallt om resultatet av undersökningen inte påverkar valet av behandling, d.v.s. där man inte har för avsikt att ge kurativ terapi i frånvaro av skelettmetastaser eller att man bedömer att risken för skelettmetastaser är så låg att man avstår av detta skäl trots att kurativ behandling planeras. Vi fann att det i vissa landsting skett en viss minskning av undersökningar där indikation förelåg och i riket har användandet av skelettscintigrafi på denna grupp av patienter minskat något från 2003 till En möjlig orsak till denna minskning är att det skett ett överspill av rekommendationen att avstå undersökning för låg- och intermediärriskpatienter till patienter med högrisktumörer för vilka undersökning rekommenderas. I NPCR förespråkar vi att en målnivå på 80% sätts för andel män, med indikation för skelettscintigrafi enligt vårdprogram, som genomgår undersökningen. Antal fall Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Övriga/privat/saknas 2 0 REGIONEN Figur 16. Andel patienter 75 år eller yngre vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

30 I en separat analys undersökte vi även användning av skelettscintigrafi bland män äldre än 75 år med lokalt avancerade tumörer, och totalt genomgick cirka 39% av dessa män skelettscintigrafi. Generellt sett var användandet lägre än bland de yngre männen, men någon nedgång mellan 2003 och 2010 sågs inte i riket som helhet (Figur 17). För denna grupp av patienter är det rimligt med en något lägre andel skelettscintigrafier, NPCR föreslår 60%. Antal fall Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland REGIONEN Figur 17. Andel patienter äldre än 75 år vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

31 8 Behandling 8.1 Täckningsgrad för registrering av primärbehandling Efter genomförd behandling eller senast sex månader efter diagnos skall patientens primärbehandling rapporteras. Täckningsgraden för denna registrering är mycket god i NPCR. För 2010 var primärbehandlingsblanketter inrapporterade i april 2012, vilket innebär 98% täckning jämfört med de män för vilka diagnosblankett inrapporterats (Tabell 6). Tabell 6. Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per diagnostiserande landsting och år, Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Övriga/ privat/ saknas Totalt Diagnosår (100) 211 (100) 231 (100) 273 (99) 8 (100) 867 (100) (100) 284 (100) 244 (100) 259 (98) 9 (82) 923 (99) (100) 221 (100) 334 (100) 301 (98) 7 (100) 1023 (99) (99) 263 (99) 325 (99) 297 (96) 11 (100) 1055 (98) 8.2 Behandlingsstrategi I NPCR skall anges vilken behandlingsstrategi som har valts; konservativ behandling (aktiv monitorering och symtomstyrd terapi särskiljs sedan 2007), kurativ terapi eller icke-kurativ terapi. Icke-kurativ terapi innebär i den absoluta majoriteten av fall (98%) hormonbehandling. Figur 18 visar primärbehandling för de fem olika riskkategorierna och hur behandlingen har förändrats över tid. Totalt har det skett en ökning av andelen män som primärt behandlas med kurativ behandling och en nedgång av andelen män som primärt behandlas med konservativ behandling. Mellan 1998 och 2010 dubblerades ungefär andelen män med lokaliserad intermediärrisk- och högrisktumör som behandlades med operation eller strålning. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

32 Lågrisk Intermediärrisk Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi Högrisk Regionalt metastaserad Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi Fjärrmetastaserad Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 18. Behandlingsstrategi per riskgrupp och diagnosår, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

33 Sedan 2007 särskiljs behandlingsstrategierna aktiv monitorering och symtomstyrd terapi. Aktiv monitorering innebär att ingen behandling ges primärt utan att patienten istället följs regelbundet med PSA-kontroller och re-biopsier av prostata. Vid tecken till progress behandlas patienten med operation eller strålning. Symtomstyrd terapi innebär att patienten följs och hormonbehandling ges vid symtomatisk progress. För män med under 75 år med lågrisktumör har andelen som följs med aktiv monitorering ökat (Figur 19), medan andelen symtomstyrd terapi har ökat hos män äldre än 75 år med lågrisktumör (Figur 20) Lågrisk Intermediärrisk Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Högrisk Regionalt metastaserad Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Fjärrmetastaserad Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 19. Behandlingsstrategi för patienter 75 år eller yngre vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

34 Lågrisk Intermediärrisk Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Högrisk Regionalt metastaserad Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Fjärrmetastaserad Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 20. Behandlingsstrategi för patienter äldre än 75 år vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

35 Lågrisk Intermediärrisk < < Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Högrisk Regionalt metastaserad < < Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Fjärrmetastaserad < Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 21. Behandlingsstrategi per riskgrupp och åldersgrupp, Figur 21 visar att andelen män som genomgår kurativ behandling är starkt åldersberoende i alla riskkategorier, likaså är bruket av hormonbehandling bland män med lokaliserade högrisktumörer och regionalt metastaserade tumörer åldersberoende. För män med lågrisktumörer är aktiv monitorering en möjlig och ofta lämplig behandlingsstrategi, men det finns en stor variation mellan landstingen i hur ofta denna strategi tillämpades Andelen av män under 75 år med tumörer som definieras som mycket låg risk för död i cancer som behandlades med aktiv monitorering varierade från cirka 40% till mer än 80% mellan landstingen i Sverige (Figur 22). Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

36 Antal fall Jämtland 7 16 Norrbotten 6 16 Västerbotten 7 13 Västernorrland 4 23 Övriga/privat/saknas 2 3 REGIONEN Ålder 60 Ålder > Figur 22. Andel män med lågrisktumör (PSA 10 µg/l eller lägre, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser mindre än 4mm, ålder 75 år eller yngre) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010

37 Resultat från två randomiserade studier visar att den prostatacancerspecifika dödligheten är lägre bland män som fått kurativ behandling än bland män som behandlats med symtomstyrd terapi eller hormonbehandling [8, 9] och bland som män genomgått PSA-screening [10]. I NPCRs uppföljningsstudie hade män som var yngre än 70 år med en lokaliserad lågrisktumör som primärt behandlades med monitorering 2.4% risk att dö av prostatacancer inom 10 år efter diagnos och 19% risk att dö av annan orsak [11]. Det betyder att om alla män i den gruppen behandlades med kurativ terapi skulle många överbehandlas. Aktiv monitorering var därför i Socialstyrelsens riktlinjer den strategi som fick högst prioritet vid behandling av män med lågrisktumörer som hade en förväntad överlevnad mellan 10 och 20 år. Däremot gavs kurativ behandling högst prioritet för män med lokaliserade intermediär- och högrisktumörer om dessa män hade en förväntad överlevnad mer än 10 år och bland män med lågrisktumörer med en förväntad överlevnad över 20 år. Det var en måttlig spridning mellan landstingen av andelen män under 75 år med intermediäroch högrisktumör som behandlades kurativt (Figur 23). Däremot fanns det en stor skillnad mellan enskilda sjukhus i andelen män som genomgick kurativ terapi (Figur 24). Eftersom biologisk och inte kronologisk ålder avgör behandling ska inte samtliga patienter i denna kategori rekommenderas kurativ behandling. En del patienter väljer aktiv monitorering för att undvika minskad livskvalitet, och därför är inte 100 procent aktivt behandlade män i denna grupp ett mål. Vi vet från tidigare studier att cirka en tredjedel av män som väljer aktiv monitorering senare får aktiv behandling efter en uppföljningstid på cirka fyra år [12]. För att utvärdera optimal uppföljningsstrategi vid aktiv monitorering har en klinisk studie startats, SAMS Studie om Aktiv Monitorering i Sverige (PI Ola Bratt, Helsingborg). I studien jämförs traditionell uppföljning med PSA-testning och re-biopsier med ett protokoll där extensiv re-biopsi görs omedelbart efter diagnostisk biopsi och sedan följs patienten med enbart PSA-kontroller. Primär endpoint är konvertering till aktiv terapi, d.v.s. operation eller strålbehandling. För de patienter som inte kan randomiseras finns en observationsstudie i SAMS. Vi tror att SAMS kan medföra att uppföljning vid aktiv monitorering harmoniseras, så att uppföljning och val av tidpunkt för aktiv behandling blir mer likartat i landet. SAMS är en studie där studieformulären i SAMS är upplagda i INCA, vilket medför att kostnaden för SAMS-studien blir mycket lägre än om en separat organisation skulle ha byggts upp för att hantera dessa protokoll. SAMS ska därför ses som en pilotstudie för att använda INCA för kliniska studier. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport,

38 Antal fall Jämtland 50 Norrbotten 106 Västerbotten 129 Västernorrland 94 Övriga/privat/saknas 8 REGIONEN Figur 23. Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010