Prostatacancer. Regional kvalitetsrapport för diagnosår 2012 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Norra regionen

Transkript

1 Regionens landsting i samverkan Prostatacancer Regional kvalitetsrapport för diagnosår 212 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Norra regionen November 213

2

3 Prostatacancer Regional kvalitetsrapport för diagnosår 212 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Norra regionen

4 Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset SE UPPSALA 4 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

5 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 1 Förord Sammanfattning Väntetider och utredning Behandling Bakgrund och täckningsgrad, trender Inrapporteringshastighet Klassifikation av riskkategorier Väntetider Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Väntetid från biopsi av prostata till PAD-besked till patienten Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer Diagnostik Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes PSA-nivå vid diagnos Antal tagna biopsier Skelettscintigrafi Behandling Täckningsgrad för registrering av primärbehandling Behandlingsstrategi Radikal prostatektomi Strålbehandling Behandling av lokalt avancerad prostatacancer Biverkningar efter behandling Hormonbehandling Prostatacancerspecifik mortalitet Senaste fem årens publikationer/presentationer baserade på NPCR Referenser

6 Figurer Tabeller 1 per diagnostiserande landsting och år, (procent) per diagnosår och riskkategori, Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, Antal tagna biopsier, per diagnosår, Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per diagnostiserande landsting och år, Typ av radikal prostatektomi, per diagnosår, Typ av radikal prostatektomi (som primärterapi), per behandlingsår, Typ av radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, behandlingsår Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlingsår, Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per riskkategori (låg-, intermediär-, och högrisk), behandlingsår pt-stadium, per behandlingsår, Positiv marginal, per behandlingsår, Adjuvant terapi efter radikal prostatektomi, per behandlingsår, Adjuvant terapi efter radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, behandlingsår Typ av primär strålterapi, per diagnosår, Andel genomförda strålbehandlingar bland de som har planerad strålterapi eller remiss till strålterapi registrerad på behandlingsblanketten, per diagnosår, Typ av primär strålterapi, per behandlingsår, Typ av primär strålterapi, per behandlande sjukhus, behandlingsår Fraktionsdos vid primär extern strålterapi av män med låg- eller intermediärrisktumör, per behandlande sjukhus, behandlingsår Fraktionsdos vid primär extern strålterapi av män med högrisktumör, per behandlande sjukhus, behandlingsår Antal män som fått postoperativ strålterapi (adjuvant eller salvage), per behandlande sjukhus, behandlingsår Antalet män med PROM-data vid baslinje och 1 år efter kurativt syftande behandling Typ av hormonterapi (M1 och/eller PSA 1 µg/l), per behandlande sjukhus, Typ av hormonterapi (M/MX och PSA 1 µg/l), per behandlande sjukhus, Figurer 1 Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 1 män, Inrapporteringshastighet till Nationella prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 212, för hela riket Inrapporteringshastighet till Nationella prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 212, per region Fördelning av riskkategori per diagnosår, Fördelning av riskkategori per diagnostiserande landsting, Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, KARTA - Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

7 Figurer 9 Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, KARTA - Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, KARTA - Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för män med metastaserad sjukdom (M1 och/eller PSA 1 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, KARTA - Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för män med metastaserad sjukdom (M1 och/eller PSA 1 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, PSA-nivå (µg/l) vid diagnos per diagnosår, Andel män 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande landsting, Andel män 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande sjukhus, Andel män med T1-2, PSA mindre än 2 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 23 och Andel män 75 år eller yngre vid diagnos med Gleasonsumma 8-1 och/eller T3 och/eller PSA 2-5 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 23 och Andel män äldre än 75 år vid diagnos med Gleasonsumma 8-1 och/eller T3 och/eller PSA 2-5 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 23 och Behandlingsstrategi per riskkategori och diagnosår, Behandlingsstrategi för män 75 år eller yngre vid diagnos, per riskkategori och diagnosår, Behandlingsstrategi för män äldre än 75 år vid diagnos, per riskkategori och diagnosår, Behandlingsstrategi per riskkategori och åldersgrupp, Andel män 65 år eller yngre vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, Andel män 65 år eller yngre vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande sjukhus, Andel män äldre än 65 år vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, Andel män äldre än 65 år vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande sjukhus,

8 Figurer 32 Andel män med mycket låg risk (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA < 1 µg/l, ej mer än 2 biopsier med cancer, och total cancerlängd i biopsier < 4 mm) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, Andel män med mycket låg risk (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA < 1 µg/l, ej mer än 2 biopsier med cancer, och total cancerlängd i biopsier < 4 mm) som fått aktiv monitorering, per behandlande sjukhus, Andel män 75 år eller yngre vid diagnos med intermediärrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, Andel män 75 år eller yngre vid diagnos med intermediärrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, Andel män äldre än 75 år vid diagnos med intermediärrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, Andel män äldre än 75 år vid diagnos med intermediärrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, Andel män 75 år eller yngre vid diagnos med högrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, Andel män 75 år eller yngre vid diagnos med högrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, Andel män äldre än 75 år vid diagnos med högrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, Andel män äldre än 75 år vid diagnos med högrisktumör som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, Antal radikala prostatektomier, per behandlande sjukhus och behandlingsår, Andel män opererade med radikal prostatektomi som hade lågrisktumör, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel som saknar uppgift om nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel opererade med nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel opererade med nervsparande intention vid radikal prostatektomi (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 2 µg/l), per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel som saknar uppgift om pt-stadium, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel pt2-tumörer, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel pt2-tumörer (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 2 µg/l), per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel pt2-tumörer (män med intermediärrisktumör, bedömd på preoperativa karakteristika; kliniskt lokalstadium, Gleason på biopsi och PSA), per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel pt2-tumörer (män med lokaliserad högrisktumör, bedömd på preoperativa karakteristika; kliniskt lokalstadium, Gleason på biopsi och PSA), per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel med osäker eller saknad uppgift om marginalstatus, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel positiv marginal (samtliga RP), per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel positiv marginal (pt2-tumörer dvs. postoperativt bedömd som begränsad till prostata), per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel positiv marginal (samtliga RP) vs antal operationer av respektive typ på sjukhuset, per typ av operation, behandlingsår Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

9 Figurer 56 Andel positiv marginal (pt2-tumörer dvs. postoperativt bedömd som begränsad till prostata, och PSA < 2 µg/l) vs antal operationer av respektive typ på sjukhuset, per typ av operation, behandlingsår Andel positiv marginal (män med intermediärrisktumör, bedömd på preoperativa karakteristika; kliniskt lokalstadium, Gleason på biopsi och PSA), per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel som saknar uppgift om adjuvant terapi, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel opererade män med pt3-tumör och/eller positiv marginal som fått adjuvant strålterapi, per behandlande sjukhus, behandlingsår Andel av primärt externt strålbehandlade män med lågrisktumör som fått neoadjuvant hormonbehandling, per behandlande landsting, behandlingsår Andel av primärt strålbehandlade män med lokalt avancerad tumör som fått strålning som inkluderat lymfkörtlar, per behandlande landsting, behandlingsår Andel av primärt strålbehandlade män med lokalt avancerad tumör som fått adjuvant hormonbehandling, per behandlande landsting, behandlingsår Typ av adjuvant hormonbehandling för primärt strålbehandlade män med lokalt avancerad tumör, per behandlande landsting, behandlingsår Längd på adjuvant hormonbehandling för primärt strålbehandlade män med lokalt avancerad tumör, per behandlande landsting, behandlingsår Andel där markörteknik använts, för män som fått primär extern strålbehandling med IMRT, per behandlande landsting, behandlingsår Andel av primärt strålbehandlade män med högrisk prostatacancer (T3 och/eller Gleasonsumma 8-1 och/eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1) som fått neoadjuvant hormonbehandling med GnRH eller TAB, per behandlande landsting, behandlingsår Behandling av män 75 år eller yngre vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 och/eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, Andel av män 75 år eller yngre vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 och/eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1) som fått neoadjuvant hormonterapi och strålbehandling, per behandlande landsting, Behandling av män 76-8 år vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 och/eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, Andel av män 76-8 år vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 och/eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1) som fått neoadjuvant hormonterapi och strålbehandling, per behandlande landsting, Behandling av män 75 år eller yngre vid diagnos med regionalt metastaserad prostatacancer (N1 och/eller T4 och/eller PSA 5-1 µg/l, ej M1), per behandlande landsting, Andel av män 75 år eller yngre vid diagnos med regionalt metastaserad prostatacancer (N1 och/eller T4 och/eller PSA 5-1 µg/l, ej M1) som fått neoadjuvant hormonterapi och strålbehandling, per behandlande landsting, Graden av ansträngningsinkontinens före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling Graden av avföringsläckage före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling Graden av erektil dysfunktion (ED) före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling Graden av erektil dysfunktion (ED) ett år efter behandling för män med ingen ED före behandling (baslinjeundersökning)

10 Figurer 77 Median PSA-nivå (µg/l) vid diagnos för män med påvisade fjärrmetastaser (M1), per diagnosår, Kumulativ mortalitet av prostatacancer, kardiovaskulära orsaker, samt andra orsaker, per riskkategori och åldersgrupp Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

11 1 Förord I Nationella prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer från landets alla sex sjukvårdsregioner med en täckning som överskrider 98 % jämfört med Cancerregistret, till vilket registreringen är lagstadgad. Nyheter i rapporteringen från NPCR under 213 är att vi öppnat en publik hemsida; med information om registret och tillgång till nationella och regionala årsrapporter. En arbetsgrupp från NPCR och INCA har skapat en online-rapport i (nästan) realtid på INCA. För åtkomst till rapporten krävs autentisering eftersom INCA innehåller integritetskänsliga data. I online-rapporten finns data som redovisas på exakt samma vis som i årsrapporten. Rapporten visar data på nivåerna; den egna kliniken, alla landsting samt riksgenomsnittet. Styrgruppens förhoppning är att detta verktyg ska stimulera till snabbare inrapportering av data till NPCR, eftersom man nu kan analysera den egna klinikens data direkt efter inrapportering. En viss fördröjning på några veckor finns dock, eftersom data fortfarande monitoreras innan de läggs in i INCA. Denna regionala rapport innehåller data från de vårdgivare som tillhör sjukvårdsregionen. Tabeller/figurer gällande diagnostik innehåller alltså patienter som diagnostiserats i regionen, medan tabeller/figurer gällande behandling innehåller de patienter som behandlats i regionen. Den regionala rapporten kan således innehålla patienter som ej är folkbokförda i regionen. I texten anges för vissa uppgifter medelvärdet för riket och de landsting (i hela riket, inte bara denna region) som hade högst respektive lägst värde för denna uppgift. 5 november 213 Pär Stattin, Fredrik Sandin, Ola Bratt, Camilla Thellenberg Karlsson, Ingela Frank- Lissbrant, Marie Hjälm-Eriksson och Jan-Erik Damber för styrgruppen för Nationella prostatacancerregistret. Fredrik Sandin, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro, gjorde sammanställning och statistisk bearbetning av data till årsrapporten. Annette Wigertz, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro, koordinerade, redigerade och korrekturläste årsrapporten. 2 Sammanfattning 2.1 Väntetider och utredning År 21 infördes registrering av flera datum i vårdkedjan i NPCR för att kunna analysera väntetider för män med prostatacancer. Dessa data visar att väntetiderna överlag är långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer. Socialstyrelsen publicerade i oktober 213 en utredning av väntetider i cancervården [1] och där noterades att NPCR var det enda register som registrerade datum för utfärdande av remiss (Figur 6 och 8). Tiden mellan cancerprov och besked om vad provet innehöll är den väntetid som patienter upplever som mest påfrestande. Medianvärdet för väntetiden mellan biopsitagning och cancerbesked till patienten var dagar i riket med en variation mellan 19 och 42 dagar mellan landsting med kortast och längst väntetid. NPCR har föreslagit en målnivå på högst 18 dagars väntetid mellan biopsi av prostata och PAD-besked. Jämfört med andra cancerformer är väntetiderna generellt långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer konstaterar NPCR och SoS utredare. 2.2 Behandling Lokalt avancerade tumörer har en hög risk att progrediera och cirka 3 % av män med lokalt avancerade tumörer dör av prostatacancer inom tio år. År 212 behandlades 67 % av män 75 år eller yngre med lokalt avancerad prostatacancer i botande syfte. Dessa män bör i större utsträckning erbjudas kurativ terapi och i NPCR anser vi att en rimlig målnivå 11

12 2 Sammanfattning är 9 %. Andelen män 76-8 år med lokalt avancerad cancer som behandlades med kurativ terapi var i riket 11 %. Eftersom den förväntade överlevnaden hos en 76-årig man idag är tio år och för en 8-årig man åtta år bör även en högre andel av dessa män genomgå kurativ terapi. Men mot bakgrund av dagens svaga evidensläge är det svårt att motivera en exakt målnivå för denna grupp av äldre män med lokalt avancerad cancer, här måste individuella ställningstaganden göras eftersom samsjuklighet är en viktig faktor att ta hänsyn till i behandlingsbeslutet. 12 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

13 3 Bakgrund Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer per år (incidensen) har ökat sedan registreringen i Cancerregistret startade En kraftigare ökning skedde från slutet av 199-talet i samband med att mätning av prostata-specifikt antigen (PSA) blev allt mer vanligt, men denna ökning har nu planat ut. Dödligheten (mortaliteten) i prostatacancer har å andra sidan varit mer stabil och i princip helt oförändrad sedan 197-talet (Figur 1). Åldersstandardiserad incidens/mortalitet per 1 män Incidens Mortalitet År Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 1 män, Åldersstandardiserad enligt befolkningen i Sverige (incidens) respektive Norden (mortalitet) år 2. Källa: Socialstyrelsen (incidens), respektive NORDCAN (mortalitet), 4 och täckningsgrad, trender År 212 diagnostiserades fall av prostatacancer i riket vilket innebär en minskning på 9 % jämfört med 211. Täckningen var 96 % jämfört med Cancerregistret. För NPCR som helhet har vi sedan 1998 en mycket god täckning på 98 %, vilket innebär att data i NPCR är rikstäckande och populationsbaserade. Efterforskning på data fortsätter efter rapporten vilket innebär att vi kommer att uppnå cirka 98 % täckning även för 212. Tabell 1. per diagnostiserande landsting och år, Jämtland Västernorrland Västerbotten Norrbotten Övriga/ privat Totalt Diagnosår Totalt

14 4 och täckningsgrad, trender Vi har undersökt patientkarakteristika, behandling och överlevnad för de män som registrerats i Cancerregistret men inte rapporterats till NPCR. Vi fann att 97.9 % återfanns i NPCR men att av (2.1 %) av män diagnostiserade med prostatacancer enbart rapporterats till Cancerregistret. Med hjälp av data i Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret undersöktes ålder vid diagnos, primärbehandling, samsjuklighet och dödlighet i prostatacancer och andra orsaker. Män som inte fanns med i NPCR var i medeltal två år äldre vid diagnos, en mindre andel hade genomgått prostatektomi; 12 % vs 23 %, de icke-registrerade hade något kortare postoperativa vårdtider, medelvärde 4.1 vs 5. dagar och de hade en aning lägre total dödlighet efter 1 års uppföljning. Den i särklass starkaste faktorn för registrering var vårdgivare, andelen icke rapporterade fall varierade från.2 % till 7.5 % mellan landets landsting. Vi har vidare identifierat män vars enda diagnosuppgift om prostatacancer kommer från Dödsorsaksregistret, s.k. death certificate only diagnoser (DCO). Dessa män hade en medianålder på 85 år, och endast en enda man av dessa hade opererats med prostatektomi. De hade en mycket högre samsjuklighet än män registrerade i NPCR, och knappt hälften hade fått hormonbehandling före dödsdatum. Sammantaget talar dessa uppgifter för att NPCR är representativt för all prostatacancer i Sverige och att icke-rapporterade män som registrerats i Cancerregistret inte utgör någon speciell patientkategori och att den lilla grupp av män som diagnostiseras efter döden är en liten grupp av mycket gamla män med hög samsjuklighet och avancerad cancer vid diagnos. 14 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

15 5 Inrapporteringshastighet Figur 2 visar inrapporteringshastigheten i riket baserad på tiden mellan det datum då patienten fick diagnos och det datum då monitor rapporterade in data till INCA. Tre månader efter diagnos hade 46 % av män diagnostiserade under 212 med prostatacancer inrapporterats till NPCR med en spridning mellan 34 % och 61 %. Tolv månader efter diagnosdatum hade 97 % av fallen rapporterats in till NPCR och andelen varierade från 91 % till 1 % mellan regionerna (Figur 2 och 3). Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR % 77.1% 97.% Antal månader från diagnos Figur 2. Inrapporteringshastighet till Nationella prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 212, för hela riket. Figuren visar för givet antal månader efter diagnos den kumulativa andelen fall som har rapporterats in till registret. Den långa tiden mellan diagnos och inrapportering beror rimligen på att många vårdgivare inväntar påminnelse från sitt Regionala cancercentrum innan man rapporterar in data. I NPCR har vi satt som mål att diagnosformulär ska vara inrapporterad till IN- CA en månad efter att patienten fått sitt cancerbesked. Styrgruppen arbetar för att påskynda inrapporteringen eftersom en snabbare rapportering skulle medföra en rad fördelar, bland annat att inrapporterande enheter kan använda sina data i realtid, även i ett kortsiktigt kvalitetsarbete t.ex. för att korta väntetider. I syfte att förenkla och skynda på registreringen av data på diagnostikformuläret har information från kompletterande radiologiska undersökningar flyttats till primärbehandlingsformuläret. Ändrade rutiner på klinikerna med spontaninrapportering direkt efter PAD-besked skulle då göra det möjligt att nå målet om en månad från PAD-besked till registrering. I oktober 213 lanserades en online-rapport i (nästan) realtid som gör att klinikern snabbt kan se den egna klinikens data i jämförelse med andra landsting och riksgenomsnittet. Förhoppningen är att detta verktyg stimulerar till snabbare inrapportering av data eftersom man nu kan analysera den egna klinikens data direkt efter inrapportering. Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR % 59.9% Stockholm Gotland 91.2% % Antal månader från diagnos % 87.2% 87.9% 98.2% Sydöstra Antal månader från diagnos 99.1% Västra Antal månader från diagnos Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR % 82.9% Uppsala Örebro 98.5% % 64.3% Antal månader från diagnos 96.9% Södra % 89.3% Antal månader från diagnos 99.8% Norra Antal månader från diagnos Figur 3. Inrapporteringshastighet till Nationella prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 212, per region. Figuren visar för givet antal månader efter diagnos den kumulativa andelen fall som har rapporterats in till registret. 15

16 6 Klassifikation av riskkategorier 6 Klassifikation av riskkategorier Prostatacancer är en sjukdom med en stor spridning av risken för död i sjukdomen. Den klassifikation av riskkategorier som används i NPCR är en modifikation av National Comprehensive Cancer Network [2]. Den baseras på lokalt kliniskt tumörstadium, eventuell förekomst av lymfkörtelmetastaser och skelettmetastaser, Gleasonsumma på diagnostisk biopsi och PSA-nivå i serum vid datum för diagnos. Denna klassifikation är starkt prognostisk vilket också har visats i NPCR [3]. Vi har justerat klassifikationen så att vi särskiljer mellan lågt differentierade men lokaliserad cancer, dvs. Gleasonsumma 8-1 och ct2 och lokalt avancerad cancer ct3 och/eller PSA mellan 2-5 µg/l År Uppgift saknas 5. Fjärrmetastaserad 4. Regionalt metastaserad 3b. Lokalt avancerad 3a. Lokaliserad högrisk 2. Intermediärrisk 1c. Lågrisk (saknas) 1b. Lågrisk (övrig) 1a. Mycket låg risk 1. Lågrisk Figur 4. Fördelning av riskkategori per diagnosår, Definitioner av riskkategorier, baserat på klinisk bedömning, dvs. palpation av prostata, tumördifferentiering enligt Gleason i biopsier, samt PSA-nivå vid diagnos. Det har skett en stark ökning av lokaliserad låg- och intermediärrisk cancer under de fjorton år som NPCR samlat data (Figur 4, 5 och tabell 2). Skälet till denna ökning är framförallt en ökad användning av PSA-testet, som i huvudsak leder till diagnos av låg risk cancer. Under samma tidsperiod har andelen patienter med metastaser minskat. I absoluta antal har antalet diagnostiserade lokaliserade cancerfall ökat mer än vad avancerade och metastaserad cancer minskat, vilket betyder att en stor del av det ökade antalet fall som diagnostiserats under det senaste decenniet är ett nytillskott som tidigare inte upptäcktes. Tabell 2 redovisar fördelning av antal fall och andel per diagnosår och riskkategori. 1. Lågrisk T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l. 1a. Mycket låg risk T1c, PSA < 1 µg/l, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser < 4mm. 1b. Lågrisk (övrig) Lågrisk som ej kategoriseras till 1a. 1c. Lågrisk (saknas) Uppgifter saknas för kategorisering av lågrisk enligt 1a/b. 2. Intermediärrisk T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 1 PSA < 2 µg/l. 3a. Lokaliserad högrisk T1-2 och Gleasonsumma b. Lokalt avancerad T3 och/eller 2 PSA < 5 µg/l. 4. Regionalt metastaserad T4 och/eller N1 och/eller 5 PSA < 1 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M eller MX). 5. Fjärrmetastaserad M1, skelettundersökning visar tecken till metastaser, och/eller PSA 1 µg/l. 6. Uppgift saknas Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan. 16 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

17 Definitioner av kliniskt lokalstadium (preoperativt), lymfkörtelstatus vid bildundersökning eller lymfkörtelutrymning, samt närvaro av skelettmetastas på bildundersökning av skelettet. Jämtland 22 T1a Ej palpabel, upptäckt vid TUR-P, 5 % av resektat var tumörvävnad. T1b Ej palpabel, upptäckt vid TUR-P, >5 % av resektat var tumörvävnad. Norrbotten Västernorrland T1c Ej palpabel, upptäckt vid nålbiopsi, exempelvis vid förhöjt PSA. T2 Palpabel, begränsad till prostata. T3 Palpabel, växer genom kapseln och eventuellt in i sädesblåsorna eller i blåshalsen. T4 Palpabel, invaderar andra strukturer än sädesblåsorna. N1 Regionala lymfkörtelmetastaser. M1 Skelettmetastaser. Västerbotten Övriga/privat a. Mycket låg risk 1b. Lågrisk (övrig) 1c. Lågrisk (saknas) 2. Intermediärrisk 3a. Lokaliserad högrisk 3b. Lokalt avancerad 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Figur 5. Fördelning av riskkategori per diagnostiserande landsting,

18 18 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, Lågrisk 1a. Mycket låg risk 1b. Lågrisk (övrig) Tabell 2. (procent) per diagnosår och riskkategori, c. Lågrisk (saknas) 2. Intermediärrisk 3a. Lokaliserad högrisk 3b. Lokalt avancerad 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad Diagnosår (11) 126 (16) 18 (2) 199 (26) 1 (13) 223 (29) 21 (3) (1) 189 (23) 26 (3) 219 (26) 98 (12) 196 (24) 18 (2) 2 99 (13) 143 (19) 27 (4) 188 (25) 96 (13) 186 (25) 16 (2) (16) 131 (18) 11 (2) 178 (25) 9 (13) 168 (24) 23 (3) (15) 17 (21) 33 (4) 214 (26) 89 (11) 183 (22) 14 (2) (16) 19 (21) 29 (3) 222 (24) 15 (11) 198 (21) 28 (3) (21) 254 (24) 29 (3) 251 (24) 15 (1) 17 (16) 27 (3) (2) 226 (24) 44 (5) 225 (24) 98 (1) 137 (15) 18 (2) (19) 213 (26) 49 (6) 173 (21) 88 (11) 13 (16) 18 (2) (25) 194 (22) 34 (4) 189 (22) 73 (8) 142 (16) 17 (2) (25) 234 (25) 43 (5) 177 (19) 78 (8) 14 (15) 24 (3) (26) 72 (7) 179 (17) 14 (1) 268 (26) 45 (4) 186 (18) 63 (6) 157 (15) 4 (4) (28) 14 (1) 19 (18) 1 (1) 31 (29) 67 (6) 18 (17) 7 (7) 124 (12) 2 (2) (26) 91 (9) 163 (17) 2 () 37 (32) 46 (5) 181 (19) 52 (5) 19 (11) 17 (2) (29) 15 (1) 18 (18) 8 (1) 326 (32) 5 (5) 145 (14) 49 (5) 124 (12) 21 (2) 6. Uppgift saknas 6 Klassifikation av riskkategorier Definitioner av riskkategorier, baserat på klinisk bedömning, dvs. palpation av prostata, tumördifferentiering enligt Gleason i biopsier, samt PSA-nivå vid diagnos. 1. Lågrisk T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l. 1b. Lågrisk (övrig) Lågrisk som ej kategoriseras till 1a. 2. Intermediärrisk T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 1 PSA < 2 µg/l. 3b. Lokalt avancerad T3 och/eller 2 PSA < 5 µg/l. 5. Fjärrmetastaserad M1, skelettundersökning visar tecken till metastaser, och/eller PSA 1 µg/l. 1a. Mycket låg risk T1c, PSA < 1 µg/l, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser < 4mm. 1c. Lågrisk (saknas) Uppgifter saknas för kategorisering av lågrisk enligt 1a/b. 3a. Lokaliserad högrisk T1-2 och Gleasonsumma Regionalt metastaserad T4 och/eller N1 och/eller 5 PSA < 1 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M eller MX). 6. Uppgift saknas Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan.

19 7 Väntetider 7.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Patienter med misstänkt prostatacancer utreds och diagnostiseras på urologiska specialistmottagningar och på vissa orter på allmänkirurgiska mottagningar. Sedan 29 redovisas väntetid mellan datum för utfärdande av remiss på grund av misstänkt prostatacancer och datum för första besök på specialistmottagning. Överlag fortsätter väntetiderna att vara långa och inga större förändringar har skett sedan dagar Median dagar I figur 6 visas medianväntetiden i dagar för år 212. I riket var medianväntetiden från remiss till första besök på mottagning 35 dagar med en spridning mellan 24 och 75 dagar mellan landstingen, vilket är en liten förbättring jämfört med 211. I figur 8 redovisas väntetider per sjukhus för år 212; tre sjukhus i riket hade medianväntetider överskridande 9 dagar. Figur 7. KARTA - Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 212. Median Norrbotten Västernorrland Västerbotten Jämtland Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 6. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 212. Uppgift saknas för.7 % av männen i regionen. 19

20 7 Väntetider Median Kalix sjukhus Sollefteå sjukhus 28 3 Gällivare sjukhus Lycksele lasarett Sunderby sjukhus Länssjukhuset i Sundsvall Skellefteå lasarett Norrlands universitetssjukhus Umeå Piteå älvdals sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Kiruna sjukhus 1 61 Östersunds sjukhus Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 8. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, 212. Sjukhus som till figuren bidrog med färre än 5 fall har grupperats till Övriga. 2 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

21 7.2 Väntetid från biopsi av prostata till PAD-besked till patienten 7.2 Väntetid från biopsi av prostata till PAD-besked till patienten Medianväntetiden mellan datum för provtagning (biopsi) till dess att patienten fick PADbesked var 28 dagar i riket och det fanns en spridning från 19 till 42 dagar mellan landstingen (Figur 9) detta är helt oförändrat jämfört med diagnosår 211. I tio landsting var medianväntetiden för besked mer än fyra veckor. I NPCR har vi satt målnivån att patienten ska ha PAD-information inom två veckor efter biopsitagning, dvs. patienten ska senast andra kalenderveckan efter biopsitagning ha fått svar på PAD, vilket innebär maximalt 18 dagars väntetid. Den väntetiden är den psykologiskt mest pressande för patienten och därför fokuserar vi på den. 5 dagar Median dagar Median Jämtland Västerbotten Figur 1. KARTA - Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, 212. Övriga/privat Norrbotten Västernorrland Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 9. Antal dagar mellan provtagning och PADbesked till patient, per diagnostiserande landsting, 212. Uppgift saknas för 2.5 % av männen i regionen. 21

22 7 Väntetider 7.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi Medianväntetiden för samtliga patienter i riket som behandlades med radikal prostatektomi var 45 dagar från behandlingsbeslut till operation år 212, vilket är en sänkning med 6 dagar jämfört med 211. Spridning mellan landstingen var 31 till 71 dagar (Figur 11). I figur 13 redovisas dessa väntetider för respektive opererande sjukhus, där mediantiden från beslut till operation varierade från 21.5 till 71 dagar. 8 dagar Median dagar Ur tumörbiologisk synvinkel är det mycket sällan bråttom med operation, definitivt inte för låg- och intermediärrisk cancer, men ur psykologisk synvinkel för patienten ska väntetiderna inte vara så långa. En väntetid på 51 dagar från behandlingsbeslut till operation är i jämförelse med andra cancerformer lång. Exempelvis var tiden från vårdplan (i regel datum för diagnos) till operation bland kvinnor med bröstcancer cirka 2 dagar, dvs. mindre än hälften så lång som väntetiden mellan beslut att operation skulle ske till att prostatektomi genomförts. Figur 12. KARTA - Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 212. Median Median Sunderby sjukhus 8 35 Norrbotten 8 35 Länssjukhuset i Sundsvall 1 45 Västernorrland Östersunds sjukhus Jämtland Norrlands universitetssjukhus Umeå Västerbotten Median samt första och tredje kvartil (dagar) Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 11. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 212. Uppgift saknas för. % av männen i regionen. Figur 13. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, 212. Sjukhus som till figuren bidrog med färre än 5 fall har grupperats till Övriga. 22 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

23 7.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer 7.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer Som mått på kvalitén på omhändertagande av patienter med metastaserad prostatacancer redovisas tid mellan provtagning och behandlingsbeslut, vilket i en stor majoritet av fallen även utgör datum för insatt icke-kurativ behandling. I 98 % av fallen var detta hormonbehandling, vanligen i form av medicinsk kastration och då oftast med GnRH-analog. Mediantiden mellan provtagning och behandling för män med metastaserad prostatacancer var 19 dagar i landet med en spridning från till 31.5 dagar, dvs. oförändrat jämfört med tidigare (Figur 14). Till skillnad från övriga väntetider så var första kvartilsgränsen (när 25 % av patienterna fått ett behandlingsbeslut) noll eller nära noll dagar i 13 landsting, vilket vi tolkar som att patienter med indikation för symtomatisk behandling fick den snabbt. Median 3 dagar Median dagar Figur 15. KARTA - Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för män med metastaserad sjukdom (M1 och/eller PSA 1 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, Västerbotten 35 2 Jämtland Västernorrland Norrbotten Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 14. Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för män med metastaserad sjukdom (M1 och/eller PSA 1 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 212. Uppgift saknas för. % av männen i regionen. Fördelningen av icke-kurativ terapi finns i tabell 24-?? på sida 62-??. 23

24 8 Diagnostik 8 Diagnostik 8.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes I registret anges en av tre orsaker som anledning till att prostatacancern upptäcktes; hälsoundersökning (PSA-test utan symtom från urinvägarna eller andra symtom), symtom från nedre urinvägarna (LUTS lower urinary tract symptoms) eller andra symtom/annan orsak. Andelen fall som upptäckts vid en hälsoundersökning med PSA-testning har ökat snabbt. År 24 upptäcktes i riket 29 % av tumörerna via en hälsoundersökning och den andelen hade ökat till 46 % år 212 (Tabell 3). Det fanns en stor spridning i andelen tumörer som upptäcktes via hälsoundersökning mellan landstingen och framförallt mellan olika sjukhus (Figur 16 och 17). Dessa stora skillnader speglar den stora variationen i attityd till PSA-testning som finns i landet, skillnaderna visar också på att det är svårt att ur journaltext avgöra om PSA togs som del av en hälsokontroll av en man utan symtom eller togs som del av en utredning av vattenkastningsbesvär. Förekomsten av symtomgivande prostatacancer torde variera obetydlig i den manliga befolkningen i Sverige och vi vet att utbredd PSA-testning leder till hög incidens. Tabell 3. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Totalt Diagnosår (2) 397 (38) 389 (37) 62 (6) (2) 378 (4) 33 (35) 4 (4) (22) 43 (49) 238 (29) 4 () (2) 425 (49) 251 (29) 2 (2) (2) 454 (49) 275 (3) 13 (1) (28) 442 (43) 271 (26) 2 (2) (26) 438 (41) 341 (32) 19 (2) (3) 347 (36) 324 (33) 8 (1) (38) 33 (3) 311 (31) 11 (1) Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

25 8.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes Vid PSA-testning av symtomfria män anger Socialstyrelsens Riktlinjer för prostatacancersjukvård [4, 5] att en skriftlig och muntlig information om möjliga konsekvenser av provet ska ges innan provtagningen (prioritet 2). Socialstyrelsen har för det ändamålet tagit fram en informationsfolder i samarbete med bland annat Svensk Urologisk Förening. Vi har uppdaterat en undersökning om hur information använts bland män diagnostiserade under med en svarsfrekvens på 1653/18 = 92 %. Männens prostatacancer hade diagnostiserats vid en hälsoundersökning och i en brevenkät tillfrågades de om de hade informerats om konsekvenserna av PSAtestet innan blodprovet togs [6]. Sexton procent hade fått skriftlig information och 47 % av männen angav att de fått enbart muntlig information. Dessa resultat tyder på att skriftlig information om PSA-testets konsekvenser fortfarande används i liten utsträckning och att broschyren tyvärr förefaller ha haft ett lågt genomslag. Tidigare undersökning för män med diagnos under visade på likartat resultat. Gällivare sjukhus 24 Sunderby sjukhus 161 Övriga 3 Örnsköldsviks sjukhus 56 Norrlands universitetssjukhus Umeå Skellefteå lasarett 87 Kalix sjukhus Länssjukhuset i Sundsvall 175 Sollefteå sjukhus 35 Lycksele lasarett 63 Kiruna sjukhus 21 Övriga/privat 3 Östersunds sjukhus 22 Norrbotten 24 Piteå älvdals sjukhus Västerbotten 297 Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas 18 Figur 17. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, 212. Västernorrland 266 Sjukhus som till figuren bidrog med färre än 5 fall har grupperats till Övriga. Jämtland Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Figur 16. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting,

26 8 Diagnostik 8.2 PSA-nivå vid diagnos Medianvärdet för PSA-nivån vid diagnos, ett robust mått på i vilket skede cancern upptäcks, har i riket sjunkit kraftigt under en 1- årsperiod, från 23 µg/l år 1998 till 9 µg/l år 212 (Tabell 4). Andelen tumörer som upptäckts i intervallet 4-1 µg/l har dubblerats samtidigt som gruppen av män med PSA 2-1 µg/l och högre än 1 µg/l har halverats (Figur 18). Dessa stora förändringar bekräftar att en ökande andel fall diagnostiseras p.g.a. PSA-testning av symtomfria män. Täckningen för denna viktiga prognostiska variabel är god, för 98 % av fallen i NPCR finns ett PSAvärde mätt i blodprov i anslutning till diagnosdatum tillgängligt sedan Tabell 4. PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, Median Första kvartil Tredje kvartil Uppgift saknas (%) Totalt Diagnosår (3) (4) (3) (3) (2) (3) (2) (2) (2) (3) (2) (2) (2) (2) (2) 18 Totalt (2) Antal tagna biopsier Ett annat område där utvecklingen har varit snabb är tekniken vid prostatabiopsier med hjälp av transrektal ultraljudsundersökning. Allt fler vävnadskolvar tas vid samma provtagningsomgång, och bedövning används sedan några år i en allt större utsträckning vid provtagningen. Ju fler biopsier som tas desto större är sannolikheten att en prostatacancer diagnostiseras. Riktlinjerna för prostatacancersjukvård anger att 8 till 12 kolvar ska tas, och om aktiv monitorering är aktuell ska två omgångar av biopsier tas för att utesluta en behandlingskrävande prostatacancer. Antalet tagna biopsikolvar vid en biopsisession har i riket ökat mellan 27 och 212 (Tabell 5), vilket är i linje med internationella trender. Det fanns en viss spridning i hur många biopsier som togs i landet, mindre än sex biopsier togs i liten utsträckning och i enstaka landsting tog man tretton eller fler biopsier. Andel män som genomgick åtta eller fler biopsier i den diagnostiserande biopsiomgången redovisas per län i figur 19 och per sjukhus i figur 2, på de allra flesta mottagningar tas idag åtta eller fler biopsier i enighet med gällande riktlinjer. I en enkät via Svenskt Urologiskt Nätverk (SUNe) undersöktes biopsitekniken bland 137 svenska urologer [7]. I korthet visade undersökningen att lokalbedövning innan provtagningen användes av 87 % av dessa urologer, och att 84 % regelbundet tog 1 kolvar eller mer i en biopsiseans, medan bara 66 % regelbundet biopserade främre prostata, ett område där cancer ofta är svår att påvisa. PSA < 3 3 PSA<4 4 PSA<1 1 PSA<2 2 PSA<1 PSA 1 Uppgift saknas Figur 18. PSA-nivå (µg/l) vid diagnos per diagnosår, Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212

27 8.3 Antal tagna biopsier Tabell 5. Antal tagna biopsier, per diagnosår, < Uppgift saknas Totalt Diagnosår (6) 526 (57) 252 (27) 2 () 88 (1) (5) 57 (5) 389 (38) 6 (1) 71 (7) (4) 472 (44) 491 (46) 11 (1) 61 (6) (4) 342 (35) 517 (53) 13 (1) 6 (6) (4) 267 (26) 596 (59) 32 (3) 73 (7) 18 Västernorrland 96 Gällivare sjukhus 18 Västerbotten 129 Kalix sjukhus 5 Övriga/privat 2 Kiruna sjukhus 7 Jämtland 13 Lycksele lasarett Länssjukhuset i Sundsvall Norrlands universitetssjukhus Umeå 69 Norrbotten 93 Piteå älvdals sjukhus Skellefteå lasarett 38 Figur 19. Andel män 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande landsting, 212. Sollefteå sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Övriga 2 Östersunds sjukhus Sunderby sjukhus Figur 2. Andel män 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande sjukhus, 212. Sjukhus som till figuren bidrog med färre än 5 fall har grupperats till Övriga. 27

28 8 Diagnostik 8.4 Skelettscintigrafi Den internationella klassifikationen av skelettmetastaser har ändrats så att alla fall där skelettmetastaser inte påvisats klassificeras som M. Det betyder att kategorin Mx, dvs. där undersökning av skelett inte har skett, har utgått. I 212 års formulär har vi infört en uppgift om skelettundersökning har genomförts, och i så fall vilken typ av undersökning. 39 Jämtland Västernorrland Västerbotten Västerbotten Västernorrland Norrbotten Norrbotten Figur 22. Andel män 75 år eller yngre vid diagnos med Gleasonsumma 8-1 och/eller T3 och/eller PSA 2-5 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 23 och 212. Uppgift saknas för 5.9 % (212) respektive 1.2 % (23) av männen i regionen. Jämtland Figur 21. Andel män med T1-2, PSA mindre än 2 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 23 och Jämtland Västerbotten 34 Uppgift saknas för 7.7 % (212) respektive 4.7 % (23) av männen i regionen Norrbotten Västernorrland Figur 23. Andel män äldre än 75 år vid diagnos med Gleasonsumma 8-1 och/eller T3 och/eller PSA 2-5 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 23 och 212. Uppgift saknas för 12.6 % (212) respektive 1. % (23) av männen i regionen. 28 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 212