UTVECKLINGSPLAN.FÖR.ÖVRE.GASTROINTESTINALA.TUMÖRER,.

Transkript

1 UTVECKLINGSPLAN.FÖR.ÖVRE.GASTROINTESTINALA.TUMÖRER,. NORRA.REGIONEN. BAKGRUND.. Esofagus()och)Ventrikelcancer) Esofaguscancerärdenåttondevanligastecancerformenivärlden.Dengeografiska variationeniincidensärstor.mändrabbasibetydligthögregradänkvinnor. Esofaguscancerfinnsavtvåhistologiskatyper,skivepitelcancer,sombl.a.ärassocierat medrökningochalkohol,ochadenocarcinom,sombl.a.ärassocieratmedrefluxoch övervikt.sedanmittenpå2000ctaletäradenocarcinomvanligareänskivepitelcanceri Sverige.År2011insjuknade458personermedesofaguscanceriSverige,ochförNorra regionenvarsammasiffra47. Ventrikelcancervarlängedenvanligastecancerformenivärlden.Underdesenaste decenniernaharenstadigtminskandeincidensskett,sannoliktberoendepåändrade kostvanor,bättrehanteringavlivsmedelochminskadprevalensh.pyloricinfektion. VentrikelcancerärvanligastidelaravöstraAsien,framföralltJapanochSydkorea,men ocksårelativtfrekventförekommandeiöstraeuropaochdelaravsydamerika.isverige drabbades845personerår2011,varav96inorraregionen. Cardiacancer,dvscancervidövremagmunnen,hartraditionelltklassificeratssom ventrikelcancer,meniochmedtnm7skasamtligacardiacancerklassificerassom esofaguscancer.dettainnebärasåledesattflertumörerkommerattklassificerassom esofaguscancer,ochfärreattklassificerassomventrikelcancer. PrognosenvidesofagusCochventrikelcancerärdålig.Dentotala5Cårsöverlevnadenär 10C25%.Prognosenärframföralltberoendeavtumörstadium,menävenfaktorersom patientensålder,övrigasjukdomar,ochtumörlokalisation,äravbetydelse.undersenare årharprognosenfördesomgenomgårkurativtsyftandebehandlingförbättrats,och idagär5cårsöverlevnadenidennagrupp30c40%.bidragandefaktorertilldettaärdels utvidgadresektionskirurgi,ochdelstillagdonkologiskbehandling.ettflertalstudierhar vidarerapporteratattsjukhusmedhögårligvolymavdessaingreppharlägre postoperativmorbiditetochmortalitetänsjukhussomharlägreårligvolym.en europeiskstudie,sombl.a.redovisarsvenskaresultat,harvisatattsjukhusmedmerän 20ingrepp/årharsignifikantbättreresultatänsjukhusmedfärreän11ingrepp/år, bådevidesofagektomiochvidgastrektomi. DendefinitivadiagnosenvidesofagusCochventrikelcancerställsvidgastroskopimed biopsitagning.ctcthoraxochbukutförsiprincipalltidpådennapatientgrupp,främst förattbedömaev.förekomstavmetastatisksjukdom.idetnationellavårdprogrammet föresofaguscochventrikelcancerrekommenderasdetattpetcctutförspåpatienter somkankommaifrågaförkurativtsyftandekirurgi,dådennaundersökningkanavslöja ytterligarefallmedtidigareockultspriddtumörsjukdom.dettagörsdockendast undantagsvisinorraregionen. Denkurativtsyftandebehandlingeninnebäristandardfalletenkombinationavbåde onkologiskochkirurgiskbehandling.behandlingeninledsmeddenonkologiskabehandc lingenochefterdettaföljerresektionskirurgi.ivissafallgesävenonkologiskbehandling efterresektionskirurgin.idefalldärmanbedömerattkurativtsyftandebehandlinginte ärmöjlig,erbjudsoftastolikapalliativaåtgärder.deflestabehandlingsbesluttasvid MDTCkonferens.

2 Pankreascancer) Pankreascancerutgörca2%avallcancermenstårförca7%avallcancerdödvilket återspeglardendåligaprognosen,medentotal5cårsöverlevnadpåmindreän5%.det ärdockstorskillnadiöverlevnadmellandeolikatumörformerna,därduodenala tumörerochpapilltumörerharenmarkantbättreprognosmedentotal5cårsöverlevnad på30c45%. Tobaksbruk,specielltrökningmenävensnusning,ärenviktigriskfaktorförattutveckla pankreascancer.andrafaktorerärhögålder,obesitasochtypciidiabetes. Alkoholmissbrukochkroniskpankreatitharvisatsigspelaenroll.Detfinnsäven ärftligaformersomvanligenärrelateradetillfamiljäracancersyndrom,ärftliga varianteravkroniskpankreatitochcystiskfibros.förenklatkanmansägaatt30%är relateradtilltobak,30%tillobesitasochhyperinsulinism,5%kroniskpankreatitoch 5%ärftligafaktorer.Ica30%avfallenfinnsingetdistinktorsakssamband. DevanligastedebutsymtomenärhögabukCochryggsmärtor,ikterusochviktnedgång. Dåsymptomenvanligenuppträdersentiförloppetärmajoritetenavpatienterna bortompotentielltkurativterapiredanviddiagnos.diagnosenställsframföralltmedct medkontrast,itveksammafallkanmravpankreasskärpadiagnostiken.endoskopiskt ultraljud(eus)äravvärdevidsmåochoklaraförändringardåmanävenkankommaåt attbiopseraendoskopiskt.pgariskenattspridaenpotentielltresekabeltumörblir histologiskdiagnosannarsendastaktuellvidpalliativbehandling. Endastca20%avallapatienterbliraktuellaförkurativkirurgi.Övrigafallärantingen inoperablapgahögålderoch/ellerövrigsjuklighet,ellerhareninextirpabeltumör. Medianöverlevnadenefterradikalkirurgiär18C24månadermeden5Cårsöverlevnadpå sombäst26%medadjuvantcytostatika.pankreaskirurgiärbehäftadmedrelativt mycketkomplikationerochenperioperativmortalitetsomävenvidhögvolymscentra sällanunderstiger2c5%.detfinnsdatasomtalarförlägremortalitetochbättrelångc tidsöverlevnadvidcentrasomgörmerän20c25resektionerperår,mennågontydlig gränsdärmanintelängrekansenågonytterligarevinstiförhållandetillvolymfinnsej. PatientersominteäraktuellaförkurativkirurgierbjudssomregelpalliativcytostatikaC behandling.avlastandestentbehandlingmotstrikturerigallvägarna,samtivissafall äveniduodenum,kangegodpalliation.ävenöppenkirurgiföravlastningkankomma ifråga. År2011insjuknade1018personeriSverigeavcanceriexocrinapankreasochdet periampulläraområdet,dvsdistalagallvägar,papillavateriochduodenum,ochför Norraregionenvarsammasiffra85. Levercancer)och)Gallvägs(,)gallblåsecancer) Primär4levercancerutgörstillc:a90%avhepatocellulärcancer(HCC)somglobaltsettär densjättevanligastecancerformen,ochpågrundavdendåligaprognosen,dentredje vanligastedödsorsakenicancer.dehuvudsakligariskfaktorernaförhccärvirala (hepatitbochc),toxiska(alkohol,aflatoxin),metabola(diabetes,fettleverhepatit, hemokromatos,porfyri)ochautoimmuna(autoimmunhepatit,primärbiliärcirros).i Sverigeärlevercirrhosdenviktigasteetiologiskafaktorn.

3 ISverigeharincidensenavHCCunderfleraårvaritrelativtlåg,ca5/100000ochår, dubbeltsåhöghosmänsomhoskvinnor,och50c60%avpatienternaharvaritöver70 år.detfinnsskillnaderiincidensenavhccmellansverigesolikaregioner.generelltkan manseenanhopningavpatientermedhbvochhcvruntvårastörstastäder. IncidensenavHCCinorraregionenärnågotlägreänrikssnittet.Incidensendenärmaste årenkommerattöka,främstberoendepåattenstorgruppindivider,somsmittades medhbvochhcvunder70coch80ctalet,sannoliktkommerattinsjuknaitumörsjukc domen,menocksåförattpopulationeninorraregionenåldras.incidensenärsomhögst mellan70och80år.år2011insjuknade544personermedhccisverige,ochförnorra regionenvarsammasiffra42. PrognosenförpatientermedHCCärdålig.Högålder,avsaknadavunderliggande leversjukdom,diabetes,childcpughbcc,ochhögtafpärprognostisktogynnsamma faktorer.medianöverlevnadhosobehandladeangestill2c7månader. VidmisstänktHCCärickeCinvasivdiagnostikattföredrapgariskförtumörspridningvid invasivadiagnosmetoder,somexv.biopsi.standardutredningenvidlevertumörer omfattarvanligtvisentrefasleverundersökningmedct,samtenmrcundersökningmed leverspecifikkontrast.vidutredningavsmåförändringariencirrotiskleverkan kontrastförstärktultraljudvaraavstortvärde.förutomradiologiskdiagnostikanvänds äventumörmarkörenafp. DetharnyligenutfärdatsettnationelltvårdprogramförHCC.Kurativtsyftandeingrepp omfattasavresektion,lokalablationt.ex.rf,samtiutvaldafalltransplantation.vidickec kurativtsyftandebehandlinghospatienterutanextrahepatiskväxtärtace (transarteriellkemoembolisering)förstahandsalternativet.vidextrahepatiskväxt förordasvanligtvisonkologiskbehandling.inorraregionengenomgår10c15%av patientermedhcckurativtsyftandekirurgi. Enligtvårdprogrammetskallpatientenföljasuppmedprovtagning(AFP),samt radiologiskundersökning,var3c6:emånadde3förstaårenochdäreftervar6c12:e månadunderår4c5.inorraregionenföljsresekeradepatientervanligtvismedafp samtctvar6:emånadi5år. Gallvägscancer(cholangiocarcinom,CCC)utgårfrångallångsepitel,ochharendålig prognos.kvinnordrabbasungefärdubbeltsåoftasommän.medianöverlevnadeni Sverigeefterdiagnosär3månader.Knappt10%genomgårkurativtsyftandekirurgi ochförfallsomkanresekerasärprognosenbättre,meden5cårsöverlevnadpåca20%. Cholangiocarcinomuppträderdelssomintrahepatisktumörsjukdom,sombäst behandlasmedresektion,ochdelssomentumörbelägenidestörregallgångarnai anslutningtillleverhilus(s.k.klatskintumör).inomensnarframtidkommertroligtvis allaklatskinoperationerattcentraliserastillettellertvålevercentrailandet.år2011 insjuknade382personermedcancerigallblåsa/gallvägarisverige,ochförnorra regionenvarsammasiffra37. ORGANISATION.OCH.RESULTAT.I.REGIONEN. Kurativt)syftande)kirurgi) SedanmångaårföreliggerenenighetiNorraregionenomattallapatientermed pankreascancer,levercancer,ochgallvägscancerskaopererasvidnus.beträffande esofaguscochventrikelcancerärlägetannorlunda.bådeinorraregionen,ochiriketi

4 övrigt,hardessadiagnoseropereratsvidettstortantalsjukhus.envisscentralisering hardockskettundersenareår,bådeiriketistortochinorraregionen.idetnyligen publiceradenationellavårdprogrammetföresofaguscochventrikelcancer, rekommenderasattesofagektomiendastskautföraspåcentramedminst20sådana ingreppperår,ochattgastrektomiskautförasendastpåcentramedminst15sådana ingreppperår.eneventuellnationellnivåstruktureringavesofaguscancerärför nuvarandeunderutredning. Idennyligenfastställdaregionalanivåstruktureringsplanenförcancervårdeninorra regionenharbeslutomytterligarenivåstruktureringarfattats,vilkadockännuinteär heltimplementeradeinorraregionen.fig.1och2visarhurmångaingreppsomutförts viddeolikasjukhuseninorraregionenunderåren2010c2012.dessasiffrorantyderatt debeslutsomtagitsangåendenivåstruktureringinorraregionen,hållerpåatt förverkligas. Fig1.Antaletoperationeravesofaguscancerpersjukhusochår.Detnationella vårdprogrammetfastslårattdessaoperationerendastbörutföraspåcentramedminst 20sådanaingreppperår.DatafrånföresofagusCoch ventrikelcancer(nrev).

5 Fig2.Antaletoperationeravventrikelcancerpersjukhusochår.Detnationella vårdprogrammetfastslårattdessaoperationerendastbörutföraspåcentramedminst 15sådanaingreppperår.DatafrånNREV. Palliativa)kirurgiska)åtgärder) Depalliativakirurgiskaåtgärdernautgörsavolikaendoskopiskaochkirurgiskaingrepp somsyftartillattförbättrapatientenslivskvalitet,ävenominteprognosenpåverkas.det kanexempelvishandlaomingreppsomsyftartillattunderlättapatientensnutrition. MångaavdessaingrepputförspåettflertalklinikeriNorraregionen. ) Onkologisk)behandling) OnkologiskaklinikerfinnsiUmeåochSundsvall,ochpådessagesbådecytostatikaC behandlingochstrålbehandling.konsultverksamhetmedonkologerfrånfr.a.umeå förekommeriöstersundochsunderbyn.cytostatikabehandlinggespådeflestasjukhus inorraregionen,menisollefteå,örnsköldsvik,lyckseleochskellefteågesdenna behandlingihuvudsakvidkirurgklinikernamedstödfrånonkologklinik. ) Problemområden) Desvaghetermedtydligförbättringspotentialsomvilyckatsidentifiera,berörledtider ochkommunikation. Ledtiderkanmätaspåettflertalolikasätt,någotsomadresseratsidenav SocialstyrelsenutgivnarapportenI4väntan4på4besked.Beroendepåvilkenledtidman diskuterarärolikadelaravvårdkedjanmerellermindredelaktiga.förledtider innefattandediagnosärpatologinnödvändig,ochutgöroftaenbegränsandefaktor.för ledtiderinnefattandebehandlingsbeslut,ärmdtckonferensnödvändig,ochavseende dessaärsannoliktförekomstavkompetentaradiologerdenbegränsandefaktorn. Beträffandeledtiderinnefattandebehandlingsstartkanfleramöjligadelarav vårdkedjanvararepresenterade,ochbegränsandefaktorerkanutgörasavsåväl personellasommateriellaresurserpåkirurgiska,anestesiologiska,ochonkologiska kliniker. Dekommunikationsproblemviidentifieratrörfrämsthandläggningenavpatienternai denpostoperativafasen.problemenkanhandlaomöverrapporteringtillhemkliniken vidåterremiss,omsvarpåoperationspreparatetspad,ochombeslutomeventuell fortsattbehandling.samtligadessaproblemanserviskullekunnalösasmeden postoperativmdtckonferens.förekomstenavkontaktsjuksköterskorärävenavstor viktförattunderlätta,intebarakontaktenmellanpatientenochvårdgivaren,utanäven mellandeolikavårdgivarnairegionen.viserdärförattenfullständiguppbyggnadav kontaktsjuksköterskefunktionenärytterstviktigförattunderlättavårdprocesseni regionen. KORTSIKTIGA.MÅL.

6 Täckningsgrad)i))>)95)%) Enhögtäckningsgradideolikakvalitetsregistrenäravfleraskälviktigt.Uppgifternai kvalitetsregistrengerenmöjlighetattbedömaolika,bådekvantitativaochkvalitativa, mått,ochkansåledesfungerasomunderlag,såvälförinternkvalitetskontroll,somför öppnajämförelser.förnärvarandeharnorraregionenentäckningsgradpåknappt 85%förår2012,någotsomliggeröverriksgenomsnittet.. Kontaktsjuksjuksköterska)vid)samtliga)enheter)som)handlägger)övre) gastrointestinal)cancer.) Nyttanavkontaktsjuksjuksköterskakanintenogpåpekas.Urettpatientperspektivär kontaktsjuksjuksköterskannågotavettnaviprocessen,enspindelinätet,somkanvara behjälpligikontaktenmedvården.somovanpåpekatsärfunktioneniallrahögstagrad önskvärdävenförinformationsutbytetmellanolikavårdgivareiregionen. Preoperativ)multidisciplinär)terapikonferens)hos)>95)%)med)potentiell)kurativ) cancer.) Attallapatienter,därkurativbehandlinginteäruppenbartomöjlig,skallbedömasvid MDT,ärintelängrekontroversiellt.Imånganationellavårdprogramstårdettaäven inskrivetsomenuttaladrekommendation.viddessaterapikonferenseringåralltid kirurg,onkolog,ochradiolog,ochsyftetärattfåensåbredochoptimalbedömningav patientensbehandlingsommöjligt.år2012bedömdesknappt94%avpatienternamed potentiellkurativcancerpåmdtckonferensinorraregionen. Behandlingsbeslut)inom)3)veckor)från)diagnos,)hos)>)90)%)av)fallen.) Tidenfråndetattpatientenfårsindiagnos,tillsdessenbehandlingsplanfinnsutformad, berorpåettstortantalfaktorer.ledtidenärdessutominteheltlättolkad,dådiagnosc datumetserocksåolikautideolikakvalitetsregistren.inrevanvändsdatumetför gastroskopindåbiopsiernatogs,ochintedatumetförpadcsvaretsomgerdiagnosen, medanmaniregistrenförlevercochpankreascanceroftaanvänderdatumförden röntgenundersökningsomavbildartumören.pgadettablirdennaledtidheterogen,och ledtidenslängdkanbero,intebaratidenattfåenbedömningpåmdtckonferens,utan ävenpåtidförpadcsvar.år2012togsbehandlingsbeslutinom3veckorfrån diagnosbeskedhosdrygt55%avpatienternainorraregionen. Behandlingsstart)inom)3)veckor)från)behandlingsbeslut)hos)>)90)%)av)fallen.) Tidfrånbehandlingsbesluttillbehandlingsstart,kaninnebärabådetidtilloperationoch tidtillstartavonkologiskbehandling.båderegistrenförlevercochförpankreascancer saknaruppgifteromonkologiskbehandling,någotsomkangefalsktlångaledtider. Dettaärdocksannoliktettmindreproblem,dåpreoperativonkologiskbehandling mycketsällangesviddessacancerformer.inrevregistrerasbådeoperationsdatum, ochdatumförstartavonkologiskbehandling,dåpreoperativonkologiskbehandlingär merregelänundantagvidcancerimatstrupeochmagsäck. DåalltmeravcancerkirurginharcentraliseratstillNUS,ställerdettastorakravpå logistikenkringhuroperationsresursernautnyttjas.trotsdettafinnsenöverhängande

7 riskattdennamålnivåkanblisvårattuppfylla,omintefleroperationsresursertillförs. AttNUSkanuppehållakortaledtiderfrånbehandlingsbesluttillbehandlingsstartärav storviktförattdennivåstruktureringsomgenomförtsskageönskadpositiveffekt. År2012startadesöverenskommenbehandlinginom3veckorfråndetattbehandlingsC beslutettogshosknappt50%avpatienternainorraregionen. PAD(svar)på)operationspreparat)inom)3)veckor)hos)>)90)%)av)fallen.) EndastiNREVfinnsuppgiftomdatumföroperationspreparatet,varfördessasiffrorinte speglarövregastrointestinalatumörersomhelhet.år2012erhöllssvarpå operationspreparatetinom3veckorhos83%avpatienternainorraregionen Initiera)postoperativ)multidisciplinär)terapikonferens) EnpostoperativMDTCkonferensskullefyllaettflertalfunktioner.Delsskulledet underlättainformationsutbytetmellanolikaklinikeriregionenvidklinikbyte,dels skulledetsannoliktförbättradenpostoperativavårdenochökaandelenpatientersom bedömsföradjuvantkemobehandling.någonpostoperativmdtckonferensharhittills intefunnitsinorraregionen. LÅNGSIKTIGT.FÖRBÄTTRINGSARBETE. Detlångsiktigaförbättringsarbetetsträvarefteratthöjakvalitetenpåsamtligaingående ledivårdprocesserna,ochinnefattardelarsomdiagnostik,livskvalitet,behandling,och överlevnad.dettaskakunnauppnåsdelsgenomökadmedvetenhetomtumörformerna, genomuppföljningavkändariskgrupperochgenomökatregionaltsamarbete,med ocksågenomfortsattutvecklingsarbeteochimplementeringavnyateknikeroch metoder....

8 SWOT;ANALYS. Mål. Styrkor. Svagheter. Möjligheter. Hot. Täckningsgradi Redanidagrelativt högtäckningsgradi etablerade. Tidsbristför inrapportering. Bristpå administrativtstöd. Högtäckningsgradär enförutsättningför attkunnafölja utvecklingeni regionensamtför jämförelsenationellt. Ekonomi. Personalbrist. Felanvänd kompetens. Kontaktsköterska Mycketviktig funktionbådeför patienterochför informationsutbytet iregionen.ansvar för? Detfinnsinte kontaktsskpåalla orter. FörbättratpatientomC händertagande. Förbättrat informationsutbyte. Bättretäckningsgradi. Ekonomi. MDTpreop FungerandeMDTC konferensfinns. Allasjukhuskan intekopplauppsig. Patentensbehandling optimeras. Tillfälleför utveckling/utbildning. Radiologbrist. Ekonomiför attkopplaupp samtliga sjukhus. Tidfråndiagnos till behandlingsbeslut Viktigledtid,både förpatientoch vårdgivare. Olikadefinitioner pådiagnosdatumi deolika kvalitetsregistren. Förbättrat patientomhänderc tagande. Förbättrad överlevnad? Ekonomi. Patologbrist. Radiologbrist. Tidfrån behandlingsbeslut till behandlingsstart Viktigledtid,både förpatientoch vårdgivare. EndastNREVhar datumävenför startavonkologisk behandling. Förbättrat patientomhänderc tagande. Förbättrad överlevnad? Ekonomi. Onkologbrist. Kirurgbrist. Bristpå operationsc resurser. Platsbristpå vårdavd.och IVA. PADCsvarpå operationsc preparat Viktigledtid,både förpatientoch vårdgivare. EndastNREVhar datumförpadcsvar på operationspreparat. Förbättrat patientomhänderc tagande. Förbättrad överlevnad/adjuvant behandling? Patologbrist. MDTpostop Fungerande preoperativmdtc konferensfinns. IngenpostopMDT finnsidagsläget. Allasjukhuskan intekopplauppsig. Bättrepostoperativ vård. Bättre kommunikationi regionen. Radiologbrist. Ekonomiför attkopplaupp samtliga sjukhus. Bilaga:Målnivåer sammanfattningochaktuellavärden Umeå16december2013

9 Målnivåer - sammanfattning och aktuella värden Mål Nuläge (%) Målnivå Tidpunkt för mål uppfyllelse Uppföljning 1 Täckningsgrad i 84,3 >95 % för föregående år 2014 Mätbart i. 2 Kontaktsjuksköterska 50 Vid samtliga enheter som handlägger ÖGI-cancer 2014 I den regionala arbetsgruppen. 3 MDT preop 93,4 >95 % vid potentiell kurativ intention 2014 Mätbart i. 4 Tid från diagnos till behandlingsbeslut 55,5 >90 % inom 3 veckor 2016 Mätbart i. 5 Tid från behandlingsbeslut till behandlingsstart 49,3 >90 % inom 3 veckor 2017 Mätbart i. 6 PAD-svar på operations preparaten 83 >90 % klara inom 3 veckor 2016 Mätbart i. 7 MDT postop 0 Komma igång 2014 Mätbart i.

10 1. Täckningsgrad i (% för föregående år) Register Region Västernorrland 72 för esofagus- och ventrikelcancer Jämtland 92 Västerbotten 83 Norrbotten 93 Norra Regionen Riket Västernorrland för lever-, gallvägs- och gallblåsecancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland för pankreas cancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket

11 2. Kontaktsjuksköterska Region Sjukhus Kontaktsjuksköterska Sundsvall Nej Västernorrland Sollefteå Nej Örnsköldsvik Ja Jämtland Östersund Ja NUS Ja Västerbotten Skellefteå Nej Lycksele Nej Norrbotten Sunderbyn Ja

12 3. MDT preop (% vid potentiell kurativ intention) Register Region Västernorrland för esofagus- och ventrikelcancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland för lever-, gallvägs- och gallblåsecancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland för pankreas cancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket

13 4. Tid från diagnos till behandlingsbeslut (% inom 3 veckor) Register Region Västernorrland för esofagus- och ventrikelcancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland för lever-, gallvägs- och gallblåsecancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland för pankreas cancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket

14 5. Tid från behandlingsbeslut till behandlingsstart (% inom 3 veckor) Register Region Västernorrland för esofagus- och ventrikelcancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland för lever-, gallvägs- och gallblåsecancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland Jämtland för pankreas cancer Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket

15 6. PAD-svar på operations preparaten (% inom 3 veckor) Register Region Västernorrland för esofagus- och ventrikelcancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland för lever-, gallvägs- och gallblåsecancer Jämtland Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket Västernorrland Jämtland för pankreas cancer Västerbotten Norrbotten Norra Regionen Riket - - -