DILALA CRF UPPFÖLJNING 6-12 VECKOR

Transkript

1 DILALA CRF UPPFÖLJNING 6-12 VECKOR 1. Dagens datum: 2. PatientID (studiespecifikt): 3. Patient: Ålder 1 man 2 kvinna 4. Vem fyller i (namn): 5. Vem fyller i (titel): 6. Patologisk undersökning av operationspreparat (Pathology report) Divertikulit 1 Ja 2 Nej Om divertikulit, grad av inflammation 1 Lindrig 2 Måttlig 3 Kraftig Cancer 1 Ja 2 Nej Perforation 1 Ja 2 Nej Om annat, vad: Om cancer påvisades vid den patologiska undersökningen av operationspreparatet, v.g. besvara frågorna 7-9. Om inte, v.g. gå direkt till fråga Metastaser 1 Ja 2 Nej Om ja, i vilket/vilka organ: 8. Om metastaser, hur har dessa påvisats? 1 Röntgen 2 CT 3 MR 4 PET-CT 9. Har tilläggsbehandling för cancer påbörjats 1 Ja 2 Nej 1(5)

2 10. Oplanerad/akut återinläggning 1 Ja 2 Nej Om nej, gå till fråga 11. Om ja, fyll i datum och diagnos på samtliga vårdtillfällen. 11. Har det uppkommit komplikation efter det primära vårdtillfället då patienten blev inkluderad i studien? 1 Ja 2 Nej Om nej, gå direkt till fråga 12. Om ja, markera nedan vilken/vilka komplikationer. Om operation som behandling av skadan utförts, ange när. Ytlig infektion 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Med ytlig infektion avses rodnad+ svullnad och/eller sekretion från hela eller del av operationssår. Djup infektion/ 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Abscess åå - mm dd Med djup infektion avses abscess eller motsvarande. Sårruptur 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Fistel 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Insufficiens i 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej rektalstump 2(5)

3 Blödning 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Ärrbråck 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Stomibråck 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Ljumskbråck 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Ileus 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Om annat, vad: Operation 1 Ja 2 Nej Åå - mm - dd åå - mm dd 12. Planerad re- operation (utförd) 1 Ja 2 Nej Om nej, gå till fråga 14. Om ja, ange nedan vilken operation samt när ingreppet utfördes. Besvara även fråga 13. Tarmresektion 1 Ja 2 Nej Operation Sammankoppling av colon 1 Ja 2 Nej Operation Revision av stomi 1 Ja 2 Nej Operation Om annan operation, vilken: Operation 13. Vårdtid i samband med planerad re- operation: dagar* *Dagar = påbörjat dygn from kl (5)

4 Frågorna besvaras endast om patienten blivit återinlagd (akut eller planerat) efter primäroperationen. Om patienten ej blivit återinlagd, gå direkt till fråga Tid på uppvaket: 0 ej aktuellt timmar 15. Behov av IVA vård 1 Ja 2 Nej Om ja på frågan, hur många dagar och timmar? Dagar timmar 16. Behov av intravenösa opiater postoperativt inklusive operation: antal dagar Typ Typ total dos mg total dos mg 17. Transfusion under vårdtiden (erytrocytkoncentrat) 1 Ja 2 Nej Om ja, ange antal enheter: 18. Transfusion andra blodprodukter 1 Ja 2 Nej Om ja, ange antal enheter: 19. Antal dygn med antibiotika behandling: 20. Byte av antibiotika 1 Ja 2 Nej Under tiden efter utskrivning eller efter eventuell återinläggning har problem förekommit Nedanstående frågor bör i möjligaste mån fyllas i utifrån journaldokumentation, i övrigt genom att ställa frågan till patienten, eller en kombination av de två teknikerna 21. Smärta från operationsområdet 1 Ja 2 Nej 22. Urinvägsinfektion 1 Ja 2 Nej 23. Lunginflammation 1 Ja 2 Nej 24. Feber utan säker orsak 1 Ja 2 Nej 25. Stopp i urinkateter 1 Ja 2 Nej 26. Svårigheter dra urinkateter 1 Ja 2 Nej 27. Hudproblem kring stomi 1 Ja 2 Nej 4(5)

5 28. Inlärningssvårighet stomi 1 Ja 2 Nej 29. Andra problem stomi 1 Ja 2 Nej 30. Diarré, frekvent avföring 1 Ja 2 Nej 31. Förstoppning 1 Ja 2 Nej 32. Illamående 1 Ja 2 Nej 33. Kräkning 1 Ja 2 Nej 34. Svårt att försörja sig peroralt 1 Ja 2 Nej 35. Hjärtarytmi 1 Ja 2 Nej 36. Takykardi 1 Ja 2 Nej 37. Cirkulationssvikt 1 Ja 2 Nej 38. Lungödem 1 Ja 2 Nej 39. Emboli och/eller trombos 1 Ja 2 Nej 40. Svårighet att komma igång fysiskt 1 Ja 2 Nej 41. Social svikt i hemmiljön 1 Ja 2 Nej 42. Nedstämdhet, oro, oklarhet 1 Ja 2 Nej 43. Andra problem 1 Ja 2 Nej Om andra problem, vilka: 44. Har patienten avlidit som en följd av divertikulitsjukdomen 1 Ja 2 Nej 45. Har patienten avlidit av annan orsak 1 Ja 2 Nej 46. Om patienten avlidit ange dödsdatum: 47. Dödsorsak: 48. Har patienten exkluderats ur studien 1 Ja 2 Nej Anledning: 5(5)