Smärta efter bröstcancerbehandling (MC)

Transkript

1 Smärta efter bröstcancerbehandling (MC) Bakgrund Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor och under 2015 fick drygt 8000 kvinnor diagnosen bröstcancer (1). Det utgör ungefär 30 procent av all cancer bland kvinnor. I dag är kirurgi den främsta behandlingen vid bröstcancer. Operationen innebär att hela (mastektomi) eller en bit av bröstet (sektorresektion) opereras bort, samt att portvaktskörteln (sentinel node) identifieras i armhålan. Visar det sig att det finns cancerceller i portvaktskörteln görs ofta en kompletterande axillutrymning, där fler lymfkörtlar tas bort. Patienten har då en ökad risk för att drabbas av lymfödem längre fram i livet (1). Lymfödem innebär en tyngdkänsla, smärta och svullnad i armen på den opererade sidan (2, 3). Svullnaden uppstår när lymfkärl skadats av operationen, ofta i samband med strålbehandling, så att lymfvätskan i armen ansamlas på grund av att det nedsatta lymfflödet. Tidigare rekommenderades patienter som hade risk att utveckla lymfödem att inte träna tung styrketräning då man trodde att det ökade risken för lymfödem. I dag har studier visat att något sådant samband inte finns. Fysisk aktivitet och träning förebygger att bröstcancerpatienten drabbas av lymfödem, vilket annars kan leda till smärta och nedsatt rörlighet (2). Genom sentinel node-tekniken utförs i dag färre axillutrymningar än tidigare, vilket för patienten minskar risken för lymfödem (1). Den kirurgiska behandlingen kompletteras ofta med cytostatikabehandling, strålning och endokrin behandling om tumören är hormonreceptiv. I dag behandlas vissa tumörtyper även med antikroppsbehandling (3). Strålbehandling kan leda till fibrosbildning vilket kan leda till både nedsatt rörlighet i den bestrålade vävnaden och skador kring nervrötter eller nervplexa (4). En vanlig biverkan av cytostatikabehandling är perifera neuropatier vilket ger domningar, stickningar och smärta i tår och fingrar (4). En cancerdiagnos och allt vad det innebär med behandlingar och undersökningar innebär ofta en stor oro för kvinnan. Då stress och oro kan förstärka smärtupplevelsen är det viktigt med ett tryggt omhändertagande (5). Ungefär procent av cancerpatienter drabbas av cancerrelaterad fatigue, CRF, under behandlingen (6, 7). Studier har visat att detta tillstånd kan besvära bröstcancerpatienten under månader och till och med år efter avslutad behandling. Övervakad fysisk träning förbättrar livskvaliteten och minskar fatigue hos bröstcancerpatienter (6, 7).

2 Patientfall En 45-årig kvinna söker på grund av dysfunktion i höger bröst och skuldra. Hon har sex månader tidigare genomgått en hudsparande mastektomi med direktrekonstruktion med protes. Hon har även strålats efter genomgången kirurgi. Patienten beskriver ett obehag över höger bröst och har också nedsatt funktion i skuldran. Den aktiva rörligheten i främst abduktion och flexion är nedsatt i slutet av rörelsebanan. Patienten är orolig och tycker att det känns obehagligt att använda armen eftersom det inte känns som vanligt. Hon är även orolig för att något kan gå sönder om hon tränar som hon är van att göra. Patienten uppger att hon brukar ta Alvedon och ibland Ipren när smärtan är som värst men uppger att det inte hjälper särskilt mycket. Patienten uppger att hon sällan sover en hel natt och har före sin cancerdiagnos varit sjukskriven för utmattningssyndrom. Hon har två små barn och har under det senaste året genomgått en tuff skilsmässa. I samband med hemgång efter operationen fick patienten utskrivningsinformation av fysioterapeut med övningar för rörlighet och muskulär funktion samt även regim kring belastning under de första veckorna efter operationen. Patienten uppger att hon gjorde övningarna under de första veckorna efter operationen, men att hon sedan strålbehandlingen startade glömde bort att fortsätta med övningarna. Dysfunktion i övre extremitet efter bröstcancerbehandling Dysfunktion i övre extremitet (på engelska upper limb dysfunction) är en vanligt förekommande biverkan efter genomgången bröstcancerbehandling, och förekommer efter såväl enbart kirurgi men också vid kirurgi i kombination med strålbehandling (8). Inom begreppet upper limb dysfunction ryms nedsatt rörlighet i skuldran, nedsatt kraft i muskulturen runt skuldran, smärta, nedsatt känsel och lymfödem. Dessa besvär är något som ibland kan bestå under flera år (8). Smärta som kvarstår över sex månader räknas som långvarig och har då ändrat karaktär från den akuta postoperativa smärtan. Här spelar perifera och centrala sensitiseringsmekanismer en stor roll för att smärtan ska kvarstå (5). En god smärtlindring i det akut postoperativa skedet kan minska risken för att utveckla ett långvarigt smärtsyndrom (9). En systematisk översiktsartikel från Cochrane visade att den rapporterade förekomsten av dysfunktion i övre extremitet efter bröstcancerbehandling varierar kraftigt (8). Bland annat varierade den rapporterade förekomsten av nedsatt rörlighet i skuldran efter genomgången kirurgi och strålbehandling mellan 1 till 67 procent (8). Något som har visat sig vara viktigt för att återfå full funktion i övre extremitet och minska risken för bestående besvär är ett tidigt omhändertagande. Rehabiliteringen bör inledas tidigt, och enligt vissa studier i Cochrane-rapporten redan någon gång under den första till tredje dagen efter genomgången operation (8). Genomgång av ett

3 träningsprogram av en fysioterapeut under de första veckorna efter operation har i studier visat sig ge goda resultat avseende rörlighet och funktion i det dagliga livet på kort sikt. Tidig rörelseträning tycks heller inte medföra någon ökad risken för att utveckla lymfödem hos de patienter som opererat bort lymfkörtlar i armhålan. Något att vara uppmärksam på är dock att i den postoperativa fasen dagarna efter operationen tycks mängden sårvätska öka vid tidigt inledd rörelseträning. Detta kan leda till att patienten får ha kvar dränage under en något längre period, än om träningen inleds ungefär en vecka efter operationen (8). Det är alltså en balansgång mellan å ena sidan tidig rörelseträning för att förbättra funktionen i skuldran, och å andra sidan risken för ökad sårvätska och risken för postoperativa komplikationer som försämrar läkningen. Detta skulle i värsta fall kunna leda till fördröjd start av till exempel postoperativ strålbehandling. Det är därför viktigt med noga doserad rörelseträning för att minska risken för dessa komplikationer (8). Sammanfattning I dag finns det evidens för att patienten tidigt inpå en bröstoperation bör inleda rörelseträning för övre extremitet (8). I det här patientfallet gjorde patienten det, men fick ändå problem med smärta och nedsatt funktion efter avslutad postoperativ strålbehandling. Som beskrivet ovan kan strålbehandling leda till fibros, vilket sedan kan leda till smärta i det strålade området. I det här fallet handlade det initialt mycket om att vara ett stöd för patienten under hennes rehabilitering och att hon med stöd började träna och hitta tillbaka till sin tidigare fysiska aktivitetsnivå. Under den inledande rehabiliteringen var varken jag eller patientens ansvarige läkare helt säkra på vad patientens besvär berodde på. Det hela slutade ändå med att patienten utvecklade en kapselkontraktur runt den inopererade protesen på grund av strålfibros. Då den efter en tid blev så svår beslutade patienten i samråd med sin kirurg att operera bort protesen. Efter ytterligare ett par månaders rehabilitering fungerar patienten i dag mycket bättre. Hon har återupptagit sin löpträning och har inte längre någon inskränkning i rörligheten i den opererade sidan. Hon har dock fortfarande ett obehag som kommer och går i den opererade sidan, vilket har bedömts som nervskador efter behandlingen. Patienten uppger själv att hon inte längre besväras av detta i lika stor utsträckning eftersom hon vet vad det beror på och har därför kunnat acceptera smärtan. I anamnesen redan vid det första mötet med patienten finns flera gula flaggor för utvecklandet av långvarig smärta, vilket är viktigt att fånga upp för att inte bara stirra sig blind på den smärtande skuldran (5). I rehabiliteringen fick patienten därför träna hela kroppen och även en del konditionsträning på relativt hög intensitet för att även få dessa systemiska smärtlindrande effekter (5). Eftersom den här patienten har en ärftlig form av bröstcancer kommer hon att genomgå ytterligare kirurgi genom en profylaktisk mastektomi av sitt andra bröst, för att minska risken för att utveckla bröstcancer i framtiden. Patienten har dock förbättrat sin tilltro till

4 sin egen förmåga och kommit igång med en träning som fungerar i hennes vardag, vilket har stärkt henne. I sammställningen från Cochrane framhålls att det behövs mer forskning och kunskap kring träning och fysioterapeutiska interventioner vid skulderdysfunktion efter bröstcancerbehandling, särskilt i den patientgruppen som utvecklar långvariga besvär (8). Referenser 1. Regionalt Cancercentrum. Årsrapport 2015 från nationella bröstcancerregistret [Internet]. Stockholm: Regionalt Cancercentrum; September [ ]. Hämtad från: 2. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith R, Bryan CJ, Williams-Smith CT, Chittams J. Weight lifting for women at risk for breast cancerrelated lymphedema: a randomized trial. JAMA Dec 22;304(24): Cancerfonden. Bröstcancer [Internet]. Cancerfonden; 2016 [citerad ]. Hämtad från: 4. Strang P. Cancerrelaterad smärta. Onkologiska och palliativa aspekter. Uppl 1. Lund: Studentlitteratur; Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta ett fysiologiskt perspektiv. Upplaga 2:1. Lund: Studentlitteratur; Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Ramírez-Vélez R. Supervised exercise reduces cancer-related fatigue: a systematic review. J Physiother Jan;61(1):3-9.

5 7. Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Ramírez-Vélez R. Effects of supervised exercise on cancer-related fatigue in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer Feb 21;15: McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, et al. Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;(6). 9. Vadivelu N, Schreck M, Lopez J, Kodumudi G, Narayan D. Pain after mastectomy and breast reconstruction. Am Surgeon. 2008; 74: