VÅRDPROGRAM FÖR BRÖSTCANCER

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "VÅRDPROGRAM FÖR BRÖSTCANCER"

Transkript

1

2

3 VÅRDPROGRAM FÖR BRÖSTCANCER Umeå

4 Omslagsbilden visar de bröstsjukas skyddshelgon S:t Agatha som dog martyrdöden omkring år 250 e.kr. Källa: The Catholic Encyclopedia Beställningsadress: Regionalt Cancercentrum Norr Norrlands universitetssjukhus S Umeå Tel: Regionalt Cancercentrum Norr, Umeå 2013 Omslag och layout: Gunilla Andersson

5 INNEHÅLL Sid Inledning... 2 Förteckning över arbetsutskottets medlemmar... 4 Förteckning över övriga kontaktpersoner i nordsvenska bröstcancergruppen... 4 Behandlingsöversikt N Behandlingsöversikt N Epidemiologi... 7 Prognostiska faktorer Ärftlig bröstcancer Registrering Primär utredning och diagnostik Kirurgisk behandling Histopatologisk analys Cancer In situ Behandling av operabel bröstcancer stadium I-II Behandling av körtelnegativ T1-2 tumör Behandling av körtelpositiv T1-2 tumör Lokalt avancerad bröstcancer (LABC) T3-T4 N Behandlingsöversikt vid lokalt avancerad bröstcancer efter adekvat primärutredning Speciella överväganden Metastaserad bröstcancer Några specialfall Uppföljning Tabell över rekommenderad rutinuppföljning efter radikalt op bröstcancer stadium CIS-II vid icke hereditär bröstcancer uppdelade på risknivå och delmål (endpoints). 49 Bilagor TNM-klassifikation Molekylärbiologiska subtyper Strålbehandling Endokrin behandling Trastuzumab Lymfödem Osteopeni/poros Bröstcancer och graviditet Gynekologiska aspekter Information till dig som opererats för bröstcancer/förstadium till bröstcancer Rekonstruktiv kirurgi onkoplastik Aktuella studier Bröstrekonstruktionsbroschyr Blanketter Hantering av överkänslighetsreaktioner vid bruk av Patent Blue

6

7 Inledning Det nationella vårdprogrammet för bröstcancer är utarbetat av Svenska bröstcancergruppen (SweBCG) och uppdateras kontinuerligt. Det nu presenterade vårdprogrammet ska ses som en regional tillämpning och är relativt kortfattat, för mer omfattande referenser och diskussioner se Årets upplaga har reviderats och uppdaterats ytterligare. Nu föreliggande version av vårdprogrammet gäller för perioden Liksom tidigare gäller att utredning och behandling av patienter med bröstcancer skall ske i multidisciplinärt samarbete mellan bröstradiolog, cytolog/patolog, kirurg och onkolog. Basen i detta arbete är de pre- och postoperativa MDT-konferenserna. Vid de mindre enheter som saknar en eller flera av dessa discipliner skall kvalitetssäkring ske genom deltagande i nämnda konferenser t ex genom uppkoppling telemedicinskt. De viktigaste förändringarna i nu gällande vårdprogram är följande: 1. Vid fynd av mikrometastas i sentinel node (SN) först vid immunhistokemisk analys det vill säga ej peroperativt kan axillarutrymning avstås efter beslut vid MDT- konferens. 2. SN biopsi vid multifokalitet har diskuterats genom åren. Tyvärr har den svensk-danska studien som belyste frågan lagts ned på grund av låg inklusionstakt. Data från två aktuella metaanalyser av fas II-studier talar för att såväl detektionsfrekvens som andelen falskt negativa SN vid multifokal cancer motsvarar den man ser vid unifokala tumörer. Av denna anledning anses inte längre multifokalitet vara kontraindikation vid multifokala tumörer. 3. Förhöjt proliferationsindex, Ki67, finns kvar i vårdprogrammet som riskfaktor men tidigare cut-off värde för hög proliferation (20%) har modifierats och definierats för varje enskilt patologlaboratorium enligt KVASTrekommendation. Se vidare sid Postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi vid såväl höger- som vänstersidig bröstcancer ges enligt Whelan-modell (d.v.s. 2,66 Gy x 16 istället för 2 Gy x 25) vid postmenopausal bröstcancer med lågriskprofil (definierat som patient med körtelnegativ axill som enbart erhåller postoperativ strålbehandling och endokrin terapi) se sid Vid makrometastas i axillen ges alltid postoperativ lokoregional strålbehandling oavsett antalet positiva lymfkörtlar. 6. Postoperativ strålbehandling mot thorax efter modifierad radikal mastektomi vid körtelnegativ axill är indicerad i vissa fall, se sid

8 7. Postoperativ strålbehandling vid bröstbevarande kirurgi av DCIS skall övervägas för samtliga patienter med DCIS grad 3 samt DCIS grad 1-2 >10 mm. 8. Adjuvant endokrin behandling till postmenopausala kvinnor med 4 eller fler positiva lymfkörtlar i axillen ändras från sekventiell behandling tamoxifen (TAM) följt av aromatashämmare (AI) till AI i 5 år. 9. Ett nytt kapitel om utredning/behandling av occult bröstcancer har tillkommit, se sid INCA:s uppföljningsblankett skall ifyllas 1 respektive 5 år efter diagnos efter beslut i den nationella styrgruppen. RCC norr ansvarar för att blanketten kommer till respektive kliniks INCA inkorg

9 Förteckning över arbetsutskottets medlemmar Öl Anne Andersson, Onk klin, NUS Öl Nils-Olof Bengtsson, Onk klin, NUS Öl Pal Bordas, Mammografienheten, Sunderby, Luleå Öl Lena Carlsson, Onk klin, Sundsvall Prof Stefan Emdin, Kir klin, NUS Spec läk Anna Eriksson, Kir klin, Sunderbyn, Luleå Öl Christina Jansson, Kir klin, Östersund Docent Malin Sund, Kir klin, NUS Öl Egle Tolockiene, Pat lab, NUS Öl Lotta Wadsten, Kir klin, Sundsvall Öl Anna-Karin Wennstig, Onk klin Sundsvall., Förteckning över övriga kontaktpersoner i nordsvenska bröstcancergruppen Öl Anders Lundberg, Kir klin, Gällivare Öl Maria Thorén Örnberg, Kir klin, Lycksele Öl Jonas Holm, Kir klin, Skellefteå Öl Frans Perris, Kir klin, NUS Öl Ingrid Liljenberg Kir klin, Sollefteå Öl Pal Bordas, Mammografienheten, Luleå Öl Anna-Stina Landström-Eriksson, Mammografienheten, Luleå Öl Annika Björkegren, Mammografienheten, NUS Öl Håkan Laaksonen, Mammografienheten, Östersund Öl Birgitta Lindh, Onk klin, NUS Öl Leena Starck, Mammograficentrum, Sundsvall Öl Jan Olofsson, Pat lab, Sundsvall Öl Thomas Höckenström, Pat lab, Östersund Öl Göran Stålhult, Plastikkir, NUS Spec läk Lena Johansson kir klin Sunderbyn Öl Ingegerd Karlberg, Onk klin, NUS Öl Niels Hilmer Nielsen, Onk klin, NUS Öl Ingrid Ljuslinder, Onk klin, NUS Statistiker Barbro Numan Hellquist, Regionalt Cancercentrum Norr, NUS Monitor Gunilla Andersson, Regionalt Cancercentrum Norr, NUS

10 Behandlingsöversikt N- Rec + Rec - T <10 mm T <10 mm, 1 riskfaktor eller T1N0 Ytterligare Inga riskfaktorer T mm 0 riskfaktor Inga ytterligare 1 riskfaktor riskfaktorer T mm, 1 risk T1-2 faktor 2 risk- Observation TAM T2, 0 riskfaktor faktorer FEC 75 x 6 FEC x 3 Docetaxel x 3 Överväg FEC 75 x 6 FEC x 3 Docetaxel x 3 TAM (premenop Herceptin ev Zoladex 2 år) om SISH positiv(aphinity) AI TAM Herceptin om SISH positiv och pat erhållit kemoterapi (Aphinitystudien) AVANCERAD BRÖSTCANCER T3N1, alla T4, alla N2 och M1 Ej primär kirurgi, se vårdprogram sid 36 CYTOSTATIKA- BEHANDLING HER-2 amplifiering är högriskfaktor = Kemo+ trastuzumab utom vid T1a utan andra riskfaktorer AXILLINGREPP Sentinel node standard stadium I-II, se sid 22 Vid axillutrymning: Eftersträva alltid 10 körtlar ENDOKRIN BEHANDLING TAM: Tamoxifen 5 år AI TAM: AI 2 år följt av TAM 3 år För närmare info om indikationer AI/TAM samt ovariell suppression se sid 32 RISKFAKTORER N+ <35 år Rec- Her2amplifierad enl SISH T >2 cm Lymf/blodkärlsinfiltration G3 och/eller Ki67 hög RADIOTERAPI M: N0 RT thorax selekterade fall SR: N0 (25 x 2 Gy = 5 veckor)* SR postmenopausal lågrisk (N- samt enbart endokrin terapi) 16 x 2,66 Gy * <40 år och SR boost 8 x 2 Gy (= 7 veckor) FÖRKORTNINGAR M: mastektomi SR: sektor- eller segmentresektion Kemoterapi Aphinity: Adjuvant kemoterapistudie, se bilaga 12 MENOPAUS definition: Spontan amenorre i minst 12 mån utan tidigare kemoterapi, antihormonell bröstcancerbehandling eller hormonell preventivmetod. Om premenopausal före start behandling se sid 32angående endokrin terapi

11 Behandlingsöversikt N+ >75 N1-3 N+ N1-3 N+ samt Inga ytterligare Ytterligare 1 Inga ytterligare Ytterligare 1 riskriskfaktorer riskfaktor riskfaktorer faktor FEC x 6 FEC x 3 Docetaxel x 3 FEC x 3 Om receptorpositiv FEC x 6 alt Docetaxel x 3 AI TAM FEC x 3 (FEC x 6 Docetaxel x 3 kan övervägas) Om receptorpositiv AI TAM (postmenop.) TAM (premenop, ev Zoladex 2 år) Herceptin om SISH-positiv och AI TAM (om ER positivitet) Herceptin om SISH positiv pat erhållit kemoterapi Herceptin om SISH-positiv (Aphinitystudien, se bilaga 12) (Aphinitystudien, se bilaga 12 (Aphinitystudien, se bilaga 12) AVANCERAD BRÖSTCANCER T3N1, alla T4, alla N2 och M1 Ej primär kirurgi, se vårdprogram sid 36 AXILLINGREPP Sentinel node standard stadium I-II, se sid 22 Vid axillutrymning: Eftersträva alltid 10 körtlar ENDOKRIN BEHANDLING TAM: Tamoxifen 5 år AI TAM: AI 2 år följt av TAM 3 år N4+ ges AI 5 år För närmare info om indikationer AI/TAM samt ovariell suppression se sid 32 RISKFAKTORER N+ <35 år Rec- Her2+ T >2 cm Lymf/blodkärlsinfiltration G3 och/eller Ki67 hög RADIOTERAPI (alltid 25 x 2 Gy = 5 veckor)* M: N+ RT thorax** RT axill/fossa scl** SR: N+ RT bröst RT axill/fossa scl** * <40 år och SR boost 8 x 2 Gy (= 7 veckor) ** Undantaget pat med mikrometastas. FÖRKORTNINGAR: M: mastektomi SR: sektor- eller segmentresektion Kemoterapi Aphinity: Adjuvant kemoterapistudie, se bilaga 12 MENOPAUS definition: Spontan amenorre i minst 12 mån utan tidigare kemoterapi, antihormonell bröstcancerbehandling eller hormonell preventivmetod. Om premenopausal före start behandling se sid 32 angående endokrin terapi

12 Epidemiologi Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och utgör cirka 23% av all kvinnlig cancer i världen. Det finns stora regionala skillnader i incidens med de högsta talen i västerländska industriländer som USA och Västeuropa, medelhög förekomst i Östeuropa, Central- och Sydamerika samt låg incidens i Asien och Afrika. I Sverige diagnostiseras årligen cirka 8000 fall av bröstcancer (7918 år 2010) varav cirka 10 % i norra sjukvårdsregionen. Risken för att drabbas av bröstcancer ökar med åldern upp till drygt 65 års ålder (figur 1) och medelålder vid diagnos är cirka 63 år. Antalet nya fall av bröstcancer i regionen har ökat från 193 fall år 1960 till 811 fall år 2011 (figur 2). En viktig förklaring till denna ökning är den förändrade ålderssammansättningen i befolkningen med ett allt större antal äldre kvinnor. Även om man tar hänsyn till detta (genom s.k. åldersstandardisering, figur 3) kvarstår en årlig relativ ökning av bröstcancerincidensen på cirka 2 % och en årlig absolut ökning på 2/ sett över hela perioden. En stor del av de riskfaktorer man känner till är relaterade till de kvinnliga könshormonerna. Incidensökningen kan troligen delvis förklaras av att kvinnor i dag föder färre barn och senare i livet. Man räknar med att 5-10 % av all bröstcancer är ärftlig. Andra kända riskfaktorer är joniserande strålning och vissa bröstsjukdomar. Långvarig användning av p-piller och behandling med östrogen vid klimakteriebesvär kan också ge en ökad risk. Övervikt hos äldre kvinnor och kroppslängd anses också spela en roll liksom alkoholvanor. Orsaker till de stora skillnaderna i incidens mellan olika delar av världen förklaras inte helt av kända riskfaktorer. Troligen finns ännu okända risk/skyddande faktorer att finna i kost och levnadsvanor. Bröstcancerförekomsten är något lägre i regionen än i riket för övrigt. De mest påtagliga geografiska skillnaderna i bröstcancerincidens inom regionen är att Norrbotten till och med 1980-talet har haft en lägre incidens än de övriga länen. Under 1990 talet förekommer variationer i incidensen som kan förklaras av att allmän hälsoundersökning med mammografi startade under denna period med början i Norrbotten och Västernorrland. Av figur 3 framgår att bröstcancermortalitetstrenden varit relativt oförändrad de senaste decennierna trots att incidensen ökat Det finns olika förklaringar till detta. En förklaring är att överlevnaden i bröstcancer har ökat tack vare förbättrade behandlingsmetoder och ökad användning av adjuvant behandling. En annan förklaring är införandet av allmän screening och förbättrad diagnostik som medfört att tumörer upptäcks tidigare och därmed kan behandlas med framgång. Figur 4 visar relativ 10-årsöverlevnad för en lågriskgrupp (nodnegativa som ej är receptornegativa eller med hög grad). Man kan se att prognosen för T1 tumörer (upp till 20 mm) har en mycket god prognos

13 Figur 1. Åldersspecifik incidens bröstcancermortalitet i Norra regionen och Sverige, Figur 2. Antal fall i norra regionen

14 Sannolikhet Figur 3. Åldersstandardiserad incidens* och bröstcancermortalitet i Norra regionen och Sverige * Standardisering, Sverige 2000 Figur 4. Relativ överlevnad för N0 patienter med god prognos (receptornegativa samt grad 3 exkluderade) med diagnos följda till och med 2008 i norra regionen 1,05 1 0,95 0,9 0,85 0, mm mm mm >20 mm 0,75 0, År

15 Prognostiska faktorer Följande internationellt accepterade riskfaktorer (enligt St. Gallen konsensus konferens senast mars 2013) används i terapirekommendation enligt behandlingsöversikten sid Tumörstorlek > 2 cm (T2) 2/ Ålder < 35 år 3/ Receptornegativitet 4/ Histopatologisk grad 3 och eller förhöjd Ki67, för definition se sid 5/ Lymfkörtelmetastasering 6/ HER2-överuttryck verifierad med FISH/SISH 7/ Lymf/blodkärlsinfiltration. Eftersom grad enligt Ellston-Ellis och Ki67-inmärkning inte är av varandra oberoende riskfaktorer accepteras Ki67 som enskild riskfaktor endast vid grad I-II tumörer. Föreligger såväl grad 3 som hög Ki67 skall detta således beaktas som 1 riskfaktor. Cut off värdet för förhöjd Ki67 har tidigare legat på 20%. Enligt beslut av KVASTgruppen skall cut off läggas vid den övre 1/3 av utförda analyser. Analys vid respektive patologlaboratorium visar följande cut off: Norrbotten: 30% Västerbotten: 38% Västernorrland: 25% Jämtland: 30% Inom lågriskgruppen har tumörstorleken 10 mm valts som cut off för adjuvant endokrin terapi. Detta för att harmonisera vårdprogrammet mot övriga regioner i landet, se behandlingsöversikt sid 6-7. Vid immunhistokemisk receptoranalys skall graden av uttryck anges i % enligt senaste rekommendation från KVAST. Graden av receptoruttryck har stor betydelse för val av såväl adjuvant som palliativ behandling. T ex innebär utfallet < 10 % positiva celler) för både Er och Pgr tveksamt värde av adjuvant endokrin behandling. Som intermediär receptorkänslighet anges 10-50% medan > 50 % innebär hög endokrin känslighet. Vid metastatisk sjukdom och dubbelreceptoruttryck 10% skall primärt kemoterapi ges. Inom det nationella KVAST dokumentet för patologer har man enats om en kategorisering på följande sätt: ÖR, PR - resultatet anges som negativt eller uppskattat positiv procent avläst i den invasiva komponenten i hela snittet. I praktiken innebär detta att man svarar enligt följande: 0, 1%, 5%, 10%, 20%, 80%, 90%, 95%, 100%. Brunfärgade kärnor bedöms som positiva oavsett färgintensitet. Uttryck av tillväxtfaktor-receptorn HER2 analyseras rutinmässigt (immunohistokemiskt) vid primär bröstcancerdiagnostik. Överuttryck är i sig en prognostisk faktor men framförallt prediktiv för bruket av trastuzumab (Herceptin) vid metastatisk sjukdom samt även adjuvant. Fall med immunhistokemiskt uttryck 2-3+ skall analyseras med SISH (in situ hybridisering) för att verifiera amplifiering

16 Ärftlig bröstcancer Kvinnor med familjehistoria av bröstcancer utreds vid cancergenetiska mottagningen (CAPnorr) i Umeå. I följande situationer bör man erbjuda remiss: - Tre fall av bröstcancer, varav minst ett ska ha inträffat före 50 års ålder, och/eller äggstocks-/äggledarcancer (oavsett ålder) hos förstagradssläktingar eller andragradssläktingar via en man. - Två fall av bröst/äggstocks-/äggledarcancer hos förstagradssläktingar eller andragradssläktingar via en man, där minst ett fall av bröstcancer inträffat före 40 års ålder. Vid två fall av äggstocks-/äggledarcancer ska man överväga utredning oberoende av patienternas ålder. - Fall av bröstcancer före 35 års ålder. - Fall av bröstcancer hos en man. - Kvinna med både bröst- och äggstocks-/äggledarcancer. Dessa rekommendationer baseras på ett nationellt vårdprogram för misstänkt ärftlig bröst/ovarialcancer. Remisser ställs till Cancergenetiska mottagningen Regionalt Cancercentrum Norr Norrlands Universitetssjukhus Umeå. Alternativt till remiss kan informationsbroschyr om ärftlighet utdelas till patienten som sedan kan ta kontakt med cancergenetiska mottagningen för diskussion om utredning bedöms indicerad och därefter vända sig till sin hemortsläkare för remiss vid behov. Vid mottagningen utförs verifikation av diagnoserna i släkten, samt bedömning/diagnos och eventuell molekylärgenetisk testning av BRCA1 och BRCA2. Utredningen kan ha 3 utfall; a. Riskgrupp 1. BRCA1 eller BRCCA2 mutation identifierad, 50-80% livstidsrisk för bröstcancer. Långtidsremiss för årlig mammografi och ultraljud samt MR för mutationsbärare. Kontroller från års ålder. b. Riskgrupp 2. Genetisk utredning har inte påvisat någon mutation eller har ej varit möjlig att utföra. Livstidsrisken för bröstcancer bedöms vara mer än 20% baserad på epidemiologiska data. Detta kallas familjär bröstcancer. Långtidsremiss årlig mammografi och vid täta bröst ultraljud. Årliga kontroller från 5-10 år innan tidigaste insjuknande ålder i släkten, till 74 års ålder. c. Ingen förhöjd risk/eller lätt förhöjd risk som inte föranleder åtgärd utöver sedvanlig mammografiscreening

17 När en bröstcancer diagnostiseras hos någon i riskgrupp 1-2 skall detta fall anmälas till bröstcancer-konferens som vid screeningfall. Telefonnummer till cancergenetiska mottagningen ( ) lämnas så att kvinnan kan ta kontakt för stöd och diskussion vid behov. Om kvinnan är i riskgrupp 1, dvs. genbärare kan det, vid bröstcancer, finnas en stark indikation för att överväga mastektomi av det drabbade bröstet i samråd med kvinnan. Om önskemål finns att utföra en samtidig profylaktisk mastektomi av andra bröstet, med direktkonstruktion skall det föregås av en ingående diskussion och samråd med kvinnan kring för- och nackdelar. I samtliga fall är kvinnan samt behandlande kirurg välkommen att ta kontakt med cancergenetiska mottagningen. I riskkategori 2, vid en liten tumör, kan inte mastektomi eller profylaktisk mastektomi av andra bröstet rekommenderas rutinmässigt då risken är tämligen låg för en ny tumör och risk för biverkningar av operationen överväger. Om kvinnan har ett uttalat önskemål om detta får hon remitteras för kompletterande diskussion och mottagningsbesök till cancergenetiska mottagningen innan ett beslut tas kring detta. Ytterligare information kan fås på CAPnorr:s hemsida;

18 Registrering Samtliga fall av bröstcancer, såväl invasiv cancer som in situ tumörer registreras inom ramen för det nationella kvalitetsregistret INCA, Manual/variabelförteckning återfinns på Särskild blankett finns för adjuvant onkologisk behandling samt uppföljning. Samtliga blanketter återfinns i bilaga 14. Notera följande; 1/ Recidiv i samma bröst registreras oberoende av morfologi som recidiv och ej som ny primärtumör. 2/ Ny kontralateral bröstcancer registreras alltid som ny primärtumör. 3/ Oavsett om första tumör är DCIS eller infiltrativ tumör registreras återfall -som respektive invasiv tumör eller DCIS- som recidiv. 4/ Uppföljningsblanketten skall ifyllas efter 1 respektive 5 år. RCC ansvarar för att påminnelse om detta sänds till respektive kliniks inkorg. 5/ Vid fjärrmetastasering oberoende av tid skall alltid uppföljningsblankett sändas till INCA. Dessa patienter behöver dock ej följas upp därefter. 6/ Vid lokoregionalt recidiv skall detta anmälas på uppföljningsblanketten Vid remiss av patienter till onkologisk klinik krävs skriftlig utförlig anamnes samt kopia av relevanta handlingar inkluderande ursprungligt mammografiutlåtande, samtliga PAD-svar inklusive IHC panel och ev SISH och kopia av samtliga MDTkonferensanteckningar. Remiss skriv efter postoperativ MDT-konferens alternativt vid 5:e adjuvanta kemoterapibehandlingen

19 Primär utredning och diagnostik Klinisk utredning av bröstförändring och handläggning Primär bröstcancerutredning skall bedrivas där det finns tillgång till mammografiultraljud-patolog-kirurg-onkolog eller där man har möjlighet till nära samarbete mellan dessa t ex genom telepatologi eller gemensamma konferenser. Utredningen skall omfatta en kombination av klinisk undersökning, mammografi/ultraljud, finnålspunktion för cytologi och/eller mellannålsbiopsi (trippeldiagnostik). I selekterade fall som lobulär cancer/icke definierad utbredning bör även MR utföras. Mellannålsbiopsi är av värde i många situationer, t ex vid misstanke om cancer som ej verifierats cytologiskt eller vid stora DCIS som inger misstanke om invasiv komponent eller comedonekros, vilket i så fall föranleder sentinel node biopsi. Dessutom kan en mellannålsbiopsi med IHC-panel ge prognostisk information som medför att man redan vid preoperativ MDT-konferens kan ta beslut om t ex metastasscreening, arrangera med venös infart med mera vilket väsentligen kan korta led-tider inför start av adjuvant behandling. All neoadjuvant behandling skall föregås av mellannålsbiopsi med immunhistokemisk panel. I rutinutredning av misstänkt eller verifierad malignitet bör även ingå ultraljudsundersökning av axillen. Om utredningarna ej är konklusiva kan man utföra bröstbevarande kirurgi och spara axillingreppet till en andra seans. Målet är att preoperativa diagnosen ska vara klar hos 90 % av alla patienter. Tillgång till fryssnitt är en förutsättning för att bedriva bröstcancerkirurgi med SN biopsi. Vid icke-palpabla förändringar krävs positionskontroll antingen med stereotaktisk teknik eller med ultraljud. Detta kräver ett gott samarbete mellan operatör och mammografiavdelning samt möjlighet till preparatröntgen. Preoperativ klassifikation och stadieindelning TNM-systemet, se bilaga 1. Vad gäller tumörstorlek anges denna i millimeter och där är patologin facit. Om man av olika skäl ej kan ange detta används i första hand ultraljudsmått och i andra hand mammografimått samt i sista hand kliniskt mått. Vid multifokalitet T-klassificeras tumören efter enskilt största mått (ej summamått). Extent avser ett mått av hela tumörmassan d.v.s. såväl invasiv cancer som in situ. T- klassifikationen skall dock alltid baseras på storleken av den invasiva komponenten och är det mått som används för riskklassifikation. Övrig preoperativ utredning För patienter ingående i kliniska studier krävs ibland ytterligare utredning t ex skelettscintigrafi och lungröntgen/datortomografi thorax/buk. Utredning är också motiverad för vissa patienter aktuella för adjuvant cytostatikabehandling och patienter med lymfkörtelmetastasering. Beslut tas vid MDT-rond

20 Behandlingsplaner och konferenser Multidisciplinära bröstkonferenser är en förutsättning för att kunna bedriva bröstcancervård. Samtliga patienter bör tas upp på konferens både pre- och postoperativt. Konferensbeslut skall dokumenteras i journal med angivande av deltagare i beslutet. Som bas för behandlingsplan gäller detta vårdprogram. Avsteg från detta kan göras men skall då motiveras och dokumenteras i journal

21 Kirurgisk behandling Allmänt Den primära behandlingen av de flesta fall av bröstcancer är kirurgisk. Undantaget är lokalt avancerad bröstcancer samt generaliserad sjukdom. I dessa fall kan kirurgi bli aktuell i ett senare skede efter neoadjuvant behandling. Rent palliativ kirurgi kan också bli aktuell för lokal kontroll. Behandlingen av operabel bröstcancer syftar till lokoregional kontroll och i många fall till bot samt att erhålla vävnad för tumörbiologiska analyser för diagnostisering, karakterisering och stadieindelning av tumören. Denna information är sedan underlag för prognosbedömning och beslut om ev tilläggsbehandling. Radikalitet innebär att samtliga tumörmarginaler skall vara fria från tumörväxt. Radikalitetsbedömningen görs utifrån operatörens bedömning, preparatröntgen och patologisk bedömning. De två främsta riskfaktorerna för lokalrecidiv är låg ålder och otillräckliga marginaler. Lokalrecidivfrekvensen bör ej överstiga 1 per år för varje bröstenhet. Inom norra regionen rekommenderas peroperativt 10 mm:s makroskopisk marginal. Om knapp, men klar radikalitet föreligger i PAD (= ingen växt i resektionsrand) behövs ingen reoperation vid invasiv cancer. Vid förekomst av DCIS <2mm till resektionsrand eller utbredd DCIS i preparatet bör utvidgad resektion alternativt mastektomi övervägas (ev med direktrekonstruktion). Accidentellt fynd av en liten härd av låggradig DCIS på annan plats i resektatet föranleder inte reoperation Däremot kan vid härd av höggradig DCIS kompletterande kirurgi vara aktuell efter diskussion på MDT-konferens. Vid LCIS bör radikal excision eftersträvas men accidentellt fynd av LCIS vid t ex reduktionsplastik motiverar i allmänhet ingen ytterligare kirurgi men bör diskuteras vid MDT-konferens. Kirurgisk radikalitet skall i görligaste mån vara kombinerat med ett bra funktionellt och kosmetiskt resultat. Onkoplastik-kirurgisk teknik kan här vara till hjälp. Bristande radikalitet kan inte kompenseras med icke-kirurgisk lokal- eller generell behandling. Bröstbevarande kirurgi kontra mastektomi Standardbehandling för unifokala tumörer upp till 4 cm är bröstbevarande kirurgi och strålbehandling. Starkt vetenskapligt stöd finns för att detta är likvärdigt med mastektomi vad gäller risk för lokala recidiv, utveckling av fjärrmetastaser samt överlevnad. Mastektomi kan ändå bli aktuellt för tumörer <4 cm på grund av relationen mellan tumörens och bröstets storlek, tumörens lokalisation i bröstet, patientens ålder eller patientens eget val. Vid multifokal tumör (2 tumörer i samma kvadrant) kan sektorresektion göras. Vid multicentrisk tumör (tumörer som finns i mer än en kvadrant) är mastektomi standardbehandling

22 Valet av kirurgiskt ingrepp i bröstet är i första hand den informerade patientens. Det bör dock framhållas i informationen att bröstbevarande kirurgi är likvärdigt med mastektomi vad avser överlevnad. Mastektomi skall också rekommenderas: vid utbredd DCIS. efter bröstbevarande kirurgi där mikroskopisk undersökning visat otillräcklig marginal och re-resektion bedöms olämplig. vid lokalt recidiv efter tidigare bröstbevarande kirurgi om adjuvant strålbehandling mot bröstet givits. vid operabel lokalt avancerad bröstcancer efter neoadjuvant behandling. till patienter med annan komplicerande sjukdom, som ej bedömes klara postoperativ strålbehandling. När preoperativ cytostatikabehandling, s.k. neoadjuvant behandling, ges medför det ofta en storleksreduktion av primärtumören som kan göra det möjligt att utföra ett bröstbevarande ingrepp. Grundregeln är dock mastektomi i dessa fall då klinisk regress inte alltid motsvaras av histologisk och det kan vara svårt att definiera resektionsmarginaler. Vid mastektomi bör patienten informeras om att rekonstruktion kan erbjudas, i vissa fall vid primäroperation (omedelbar rekonstruktion), till exempel vid utbredd ca in situ, eller senare (sen rekonstruktion) se bilaga 11. Postoperativ strålbehandling minskar entydigt risken för lokalt recidiv och är rutin vid bröstbevarande kirurgi. Det minskar även dödligheten med 6-7%. Vid mastektomi rekommenderas lokoregional postoperativ strålbehandling till samtliga patienter med makrometastaser i lymfkörtlar samt vid bristande radikalitet. Även selekterade fall av mastektomi med negativ axill skall erbjudas postoperativ lokal strålbehandling (ej körtelstationer) efter beslut på MDT-konferens, t ex vid trippelnegativ högproliferativ cancer, stor primärtumör, låg ålder eller receptornegativitet. Beslut tas alltid vid MDTkonferens i dessa fall. Kirurgiska ingrepp Partiell mastektomi (HAB40) Partiell mastektomi rekommenderas för perifert belägna tumörer. Även centralt belägna tumörer kan behandlas med bröstbevarande teknik, men då bör ofta areola och mamill medtas i preparatet, via en fiskmunsincision alternativt via en cylinderformad central excision medtagande areola/mamill med plastik enligt Grisotti

23 Hudsnittet läggs kurverat i de Langerska linjerna (framför allt vid kraniellt belägna tumörer). Medialt och inferiort kan ibland radiärt snitt användas för bättre kosmetiskt resultat efter strålbehandling. Vid hudnappning bör en remsa av huden över tumören medtas. Hudincisionen bör där så är möjligt läggas inom det område som kan innefattas av en kompletterande mastektomi. Huden dissekeras fri i nivå med fascia Scarpa åt båda sidor om tumören. Man går in perifert i kanten av bröstparenkymet till pektoralismuskulaturen och mobiliserar parenkymet och pektoralisfascian in mot centrum. Man kan sedan fatta om bröstparenkymet och ofta mer exakt lokalisera var tumören sitter och skära ut en sektor med spetsen mot mamillen och minst 1 cm marginal åt kirurgiskt åtkomliga sidor. Den uppkomna parenkymdefekten efter sektorresektionen kan lämnas (om ej alltför stor) och enbart huden slutas. Alternativt sys defekten efter eventuell ytterligare mobilisering av körtelplattan i fascia Scarpas plan och från pektoralismuskulaturen, detta ger i allmänhet ett bättre kosmetiskt resultat. Anläggning av dränage i sårhålan är sällan nödvändigt. Sektorpreparaten suturmärks enligt lokal rutin (ange hur på PAD-remiss) och uppnålas alltid, för att underlätta för preparatröntgen och patologbedömning och går omedelbart och torrt till (mammografi- och) patologavdelning. Ange mellan vilka klockslag sektorn är tagen på PAD-remissen. Även tuschning kan göras av kirurgen för att markera de olika ytorna och därmed underlätta definiering av resektionsränder för patologen. På sjukhus utan patologavdelning formalinfixeras preparatet i uppnålat tillstånd efter preparatröntgen och infärgning av resektionsytor. Vid icke palpabel tumör bör ultraljudsvägledd eller mammografisk, stereotaktisk lokalisation och indikering utföras. Detta kan ske med metalltråd eller kolindikering beroende på lokala rutiner. Preparatröntgen skall alltid utföras på icke palpabla tumörer och vid multipla tumörer (även vid mastektomi). Operationen bör ej avslutas innan preparatröntgenbedömningen är utförd och svar föreligger att förändringarna finns med och att röntgenologisk radikalitet föreligger. Preparatröntgen rekommenderas även på sektorresektioner av palpabla tumörer för bättre diagnostik av marginaler

24 Mastektomi Enkel mastektomi (HAC20) görs vid utbredd DCIS samt vid lokalrecidiv i bröstet hos patienter som tidigare genomgått bröstbevarande kirurgi och strålbehandling mot kvarvarande bröst. Mastektomin skall vara total. Modifierad radikal mastektomi (HAC22) innefattar total mastektomi och axillarutrymning till nivå II (upp till v axillaris) via ett och samma snitt (en bloc). Indikationen är fall av invasiv cancer där mastektomi av olika skäl är att föredra framför bröstbevarande kirurgi och där sentinel node-biopsi ej är aktuell eller där biopsi utfaller positiv. En transversell, ovalär hudincision görs från någon cm lateralt om sternalkanten till medioaxillar-linjen, medtagande mamill och areola. Vid fall där man planerar rekonstruktion kan man ofta spara mer hud genom att korta hudsnittet avsevärt och göra en fiskmunsincision, s.k. hudsparande mastektomi. Lambåerna görs i fascia Scarpas plan så att de blir maximalt 5 mm tjocka. Dissektionen utförs subkutant så att all synlig körtelvävnad inkluderas i preparatet, det vill säga kranialt till fossa infraclavicularis och kaudalt till submammarfåran. Lateralt går man till m latissimus dorsi och medialt till kanten på sternum. Mot djupet medtages fascian till m pectoralis major. Om tumören infiltrerar djupa excisionsranden bör man ta med en del av den underliggande muskulaturen för att få ett lokalt radikalt ingrepp. Därefter utför man axillarutrymning enligt nedan. Aktivt dränage läggs över thorax och mot axill via separata hudincisioner. Mastektomi-preparatet suturmärks i huden enligt lokal rutin. Preparatet kan uppnålas på kork/frigolit-platta, rekommenderas främst vid icke palpabel tumör, för preparatröntgen och utmärkning av tumör av bröstradiolog för att underlätta för patologen. Vid multipla tumörer, oberoende om mastektomi eller segmentresektion utförts, bör preparatröntgen göras. Kirurgisk behandling av axillen Förekomst av lymfkörtelmetastaser är en av de starkaste prognostiska faktorerna vid bröstcancer. Modern bilddiagnostik är inte tillräckligt säker för att kunna ersätta axillkirurgi. Den terapeutiska effekten av ingreppet är dock inte lika väl dokumenterad som den primära bröstkirurgin. Axillkirurgin är framför allt ett diagnostiskt ingrepp. En utebliven eller dåligt utförd axillkirurgi med få körtlar kan leda till underskattning av tumörstadium med konsekvenser för val av adjuvant terapi. Minst 10 lymfkörtlar bör utförskaffas. Axillkirurgin skyddar mot lokalt recidiv i axillen och för patienter med axillmetastas/er ger radikal kirurgi en överlevnadsvinst. För detta talar att en minskning av lokoregionala recidiv är associerat med förbättrad överlevnad. Axillkirurgin medför armmorbiditet. Ca 30 % av patienterna har subjektiva besvär upp till 2 år postoperativt (stramhetskänsla, konsistensökning, lymfödem, smärta, rörelseinskränkning i axelleden och nervskador). Graden av armbesvär är relaterad till axillarkirurgins omfattning och ökar ofta efter strålbehandling mot axillen

25 Sentinel node-biopsi (SN-biopsi, PJA10) innebär att den första lymfkörteln som dränerar brösttumören (portvaktskörteln) identifieras med radioaktiv isotop och blåfärg under operationen. Körteln analyseras via fryssnitt peroperativt och vid metastatisk körtel utförs en regelrätt körtelutrymning, vid frisk körtel lämnas axillen utan ytterligare kirurgi. Vid jämförelse mellan SN-biopsi och konventionell axillutrymning har flera observationella och en randomiserad studie med flera års uppföljning inte visat någon ökad mängd axillrecidiv och likvärdig överlevnad. Dock kan man få falskt negativ körtel om portvaktskörteln är helt genomsatt av metastas, då lymfavflödet kan passera förbi denna körtel till nästa kanske friska körtel som då tar upp isotop/färg. Den kliniska betydelsen av att lymfflödet ibland går till lymfkörtlar utanför armhålan, vanligen parasternala körtlar, är inte klarlagd. Möjligen beror detta på en djupare injektionsteknik än sub/intradermalt. Normalt utrymmes inte dessa körtlar. SN-biopsi rekommenderas som staging-procedur för patienter med unifokal tumör upp till och med 5 cm (röntgenologiskt mått) och kliniskt fri axill. Vad gäller risken för falskt negativ sentinel node är den möjligen ökad vid de stora tumörerna vilket bör beaktas vid SN-biopsi vid 3 cm <T<5 cm. Vid multifokala (2 tumörer i samma kvadrant) och multicentriska tumörer (2 tumörer i olika kvadranter) kan sentinel node göras. Enligt två större meta-analyser är risken för falskt negativa SN vid multifokal cancer likvärdig den vid unifokal cancer (ca 7-8%). Det finns däremot ingen konsensus om radioisotop och blåfärg vid dessa fall ska sprutas i samtliga tumörer eller om det fungerar lika bra att spruta vid areolakanten. I de reviderade Nationella riktlinjerna rekommenderas att SN vid multifokal cancer skall bedrivas inom ramen för studier, dock finns i nuläget ingen studie som dessa patienter kan inkluderas i. Varje fall bör därmed diskuteras vid MDT-konferens. Om preoperativ utredning talar för DCIS grad III eller utbredd DCIS och/eller om misstanke om invasion föreligger bör SN-biopsi göras. Om tekniken inte skulle fungera bör man avstå från konventionell axillarutrymning. Även patienter som tidigare genomgått axillarutrymning eller negativ SN-biopsi och senare får ett lokalrecidiv i bröstet kan ha nytta av SN-biopsi. Enligt en studie hos tidigare axillarutrymda SN i 45% av fallen och i 16% var sentinel node positiv. Vid tidigare negativ SN-biopsi kan ny SN-biopsi göras. Om SN är negativ kan man avstå från axillarutrymning. Kontraindikationer för SN-biopsi är palpabla axillmetastaser, kirurgi efter neoadjuvant behandling och graviditet. Tidigare omfattande kirurgi i bröstet t.ex. reduktionsplastik är idag ingen kontraindikation

26 Inför neoadjuvant behandling vid lokalt avancerad bröstcancer eller s.k. downstaging bör man vid kliniskt negativ axill också undersöka axillen med ultraljud och med punktion av ev metastassuspekta lymfkörtlar. De finns nu en studie där SN-biopsi, vid klinisk negativ axill, ska utföras både före och efter den neoadjuvanta behandlingen. Samtliga patienter genomgår en axillarutrymning. Syftet är att utröna värdet av SN vid lokalt avancerad bröstcancer. Negativ SN-biopsi före neoadjuvant behandling och fortsatt negativ axill vid senare axillarutrymning kan innebära att man kan avstå från strålbehandling mot axillen och därmed minska armmorbiditeten. Ansvarig för studien är dr Fuat Celebioglu, Södersjukhuset, Stockholm ( ). För patienter utanför studien rekommenderas axillarutrymning efter den neoadjuvanta behandlingen. SN-tekniken kan användas i en andra seans efter sektorresektion av oklar tumör i bröstet där PAD visat invasiv cancer. Injektionen av isotop och blåfärg görs då i anslutning till ärret. Metastasering till sentinel node indelas i isolerade tumör celler (ITC), submikrometastas (<0,2mm), mikrometastas (0,2 mm-2mm) och makrometastas (>2mm). Patologen bör ge sitt peroperativa svar angående spridning till SN i enlighet med KVAST dokumentet, vilket innebär att svaret antingen ges som positiv eller negativ för spridning (utan storleksbedömning). ITC och submikrometastaser räknas som N0. De senaste åren har studier publicerats som talar för att nyttan av en axillarutrymning vid lågvolym metastatisk sjukdom i axillen är låg. Detta innebär att man vid fynd av mikrometastas i SN vid definitivt PAD inte längre rekommenderar axillarutrymning. Däremot ska dessa kvinnor följas inom ramen för en nationell kohortstudie där man planerar studiestart under hösten Vid makrometastaser i SN rekommenderas i nuläget fortsättningsvis axillarutrymning. För histologisk hantering och bedömning av sentinel node se sid 26. Det bör observeras att den blåfärg (Patent Blue V) som används vid SN är förknippad med överkänslighetsreaktioner (Läkemedelsverket, bilaga 15). Om detta inträffar skall det rapporteras via regionalt biverkningscentra (se FASS, bilaga 15)

27 Axillarutrymning (PJD42) Principen för axillarutrymning är densamma oavsett bröstingrepp. Vid modifierad radikal mastektomi via mastektomi-snittet (en bloc), vid bröstbevarande kirurgi via ett separat tvärgående hudsnitt några cm nedom axilltoppen mellan m pectoralis major och m latissimus dorsi. All bröst- och fettvävnad från processus axillaris upp till v axillaris nedre omfång avlägsnas. Medialt begränsas ingreppet av m pectoralis och bröstkorgsmuskulaturen och bakåt av m latissimus dorsi. Uppåt medialt kan man sätta en hake under m pectoralis minor och följa venen en bit upp. Vävnaden mellan pektoralismusklerna bör exploreras och eventuellt exstirperas. Undvik att skala ända in på venen eftersom lymfkärlen från armen går i den tunna, perivenösa vävnaden. N thoracicus longus och n thoraco-dorsalis identifieras och sparas. Intercostobrachialis-nerver sparas där så är möjligt, för att bibehålla sensibilitet på överarmens undersida. Sårhålan dräneras med aktivt sugdränage, som bör kvarligga något/några dygn för att minska risken för postoperativt serom. Onkoplastik-kirurgisk teknik Användandet av onkoplastik-kirurgisk teknik vid bröstcancer-kirurgi innebär enligt en svensk definition användandet av plastik-kirurgiska tekniker för rekonstruktion såväl vid bröstbevarande kirurgi som vid mastektomi med samtidigt hänsynstagande till det kontralaterala bröstet. Studier har visat att risken för sämre kosmetiskt resultat ökar när mer än 10 % av bröstets volym reduceras. När bröstbevarande kirurgi ger för stor defekt kan en liten lambå fylla defekten istället för att en mastektomi utförs med bevarande av radikalitetskravet. En större defekt kan ersättas med en muskulokutan lambå från m latissimus dorsi och ett implantat. Vid kirurgi inom övre yttre kvadranten är vanligen lambåer lämpligast för att utfylla en volymdefekt. Inom nedre kvadranterna används samma teknik som vid reduktionsplastik och beroende på tumörens läge kan lambån baseras på kärlförsörjning medialt, lateralt eller kranialt. Centrala kvadranten kan opereras med fiskmunsincision eller cirkulär excision, som kan förslutas med tobakspungs-sutur eller utfyllas med en hudö (s.k. Grisottiplastik). I båda fallen utförs senare areola/mamill-rekonstruktion. För övrigt hänvisas till kapitlet om rekonstruktiv kirurgi. Onkoplastik-kirurgisk teknik tillämpas även för vid utbredd DCIS (mastektomi med omedelbar rekonstruktion) och profylaktisk mastektomi samt rekonstruktiv kirurgi efter mastektomi, se bilaga

28 Kirurgi vid metastaserande sjukdom Kirurgiska ingrepp hos patienter med metastaserande sjukdom måste individualiseras. Dessa patienter skall alltid diskuteras på MDT-konferens. Värdet av kirurgisk tumörreduktion vid fjärrmetastasering är ännu obevisat, men kan vara en del i palliativ behandling i selekterade fall. Antibiotikaprofylax vid bröstcancerkirurgi Bör övervägas vid omedelbara rekonstruktioner, reoperationer och eventuellt vid axillarutrymning

29 Histopatologisk analys Förslag på standardiserat svar/fyndlista vid nydiagnostiserade cancerfall Patientidentitet/ providentitet Preparat typ med sidoangivelse Sjukdomens utbredning Sjukdomens distribution Radikal operation Minsta cirkumferenta marginal CIS typ CIS grad CIS storlek Invasiva tumörens storlek Invasiv tumörtyp Histologisk grad (Nottingham histologisk grad, NHG) Namn, personnummer, preparatnummer, år Partiell mastektomi, mastektomi AA x BB mm Unifokal, multifokal eller diffus, eller multicentrisk Ja / Nej AA mm (ev separat för invasiv cancer och CIS) DCIS, LCIS eller annan typ I-III AA x BB mm AA mm Duktal cancer Lobulär cancer Annan invasiv cancer Score 3-9 grad I-III 1-3 Tubulära formationer 1-3 Nukleär grad 1-3 Mitoser Ange procent Ange procent Östrogen receptor Progesteron receptor Immunhistokemisk Her2 analys 0, 1+, 2+, 3+ Her2 ISH (SISH) Inte analyserat, amplifierad (kvot > 2), icke amplifierad kvot < 2 Ki67 Ange procent i hot spot Vaskulär invasion peritumoralt Ja / Nej Antal undersökta sentinel nodes Summa Antal sentinel nodes med Makrometastas > 2,0 mm Mikrometastas > 0,2 mm ITC < 0,2 / < 200 celler Storlek största metastasen, SN mm Antal undersökta lymfkörtlar Summa, inklusive sentinel nodes Antal lymfkörtlar med metastas Summa av lymfkörtlar med metastas > 0,2 mm/200 celler Storlek största metastasen mm Fri text / övrigt

30 De viktigaste ändringarna i patologi kapitlet är: Immunhistokemisk receptorbestämning ÖR, PR - resultatet anges som negativt eller uppskattat positiv procent avläst i den invasiva komponenten i hela snittet utan hänsyn till färgningsintensiteten. I praktiken innebär detta att man svarar enligt följande: 0, 1%, 5%, 10%, 20%,...80%, 90%, 95%, 100%. Brunfärgade kärnor bedöms som positiva oavsett färgintensitet. Immunhistokemisk bedömning av Ki 67 Bedömningen utförs på invasiv cancer inom det (de) område (n) som har det högsta antalet Ki67-positiva cancercellskärnor/ytenheter ( hot spot ). Ett sådant område brukar omfatta minst 200 celler. Brytpunkten för högproliferativ cancer är den procentnivå som särskiljer den tredjedel av tumörerna som har högst proliferation, från de två tredjedelar av populationen som inte anses som högproliferativa. Färgmaskin, immunhistokemisk teknik och val av antikropp (klon) har betydelse för var brytpunkten för översta tredjedelen ligger. Brytpunkten skall beräknas för varje laboratorium, helst kontinuerligt varje år. Se nedan resultat för de olika laboratorierna i norra regionen: Sundsvall 25%, bedömt mestadels på operations material 2012 Östersund 30%, bedömt mestadels på biopsimaterial 2011 Sunderbyn 30%, bedömt mestadels på biopsimaterial 2011 NUS 38%, bedömt mestadels på operationsmaterial 2011 (39% 2012)

31 Hantering av operationspreparat vid sjukhus utan avdelning för klinisk patologi. Kirurger som ansvarar för bröstkirurgi skall med avdelning för klinisk patologi etablera skriftliga rutiner för preparathantering. Histopatologisk bedömning PAD-utlåtande skall alltid innehålla följande uppgifter: 1: Tumörtyp enligt WHO (2003). 2: Malignitetsgradering enligt NHG (Nottingham histologiska graderingssystem). 3: Största diametern av tumörstorlek. 4: Multifokalitet/multicentralitet: Vid förekomst av multipla tumörer i samma bröst gäller storleken av största tumören. En tumörhärd betraktas som satellithärd om åtminstone en TDLU kan mikroskopiskt identifieras mellan huvudtumören respektive satellithärden. 5: Vid bedömning av tumörens storlek uppmäts den kompakta tumörmassan. Eventuellt förekommande tunna utlöpare (spiculi) ingår i tumörstorlekens bedömning. 6: Det anges om tumören växer solitärt (unifokalt), multipelt (multifokalt) eller diffust. Om en tumör kännetecknas av en intratumoral heterogenitet med olika komponenter av både invasivt växande carcinom respektive carcinoma in situ komponent uppmäts diametrarna av hela arealen och betecknas som tumörutsträckning. 7: Vid eventuell förekomst av CIS belägen utanför själva huvudtumören uppmäts dess storlek och dess avstånd till huvudtumören. Om CIS är belägen inom själva tumören anges om densamma under- eller överstiger 25 % av hela tumörmassan (extensiv intraduktal komponent). 8: Tumörens marginal mot olika resektionskanter uppmäts makroskopiskt. Om resektionsmarginalen avviker mikroskopiskt anges detta. 9: Förekomst av kärl- eller perineural inväxt noteras/alternativt negeras. 10: Antal undersökta axillära lymfkörtlar samt antal lymfkörtlar med tumörengagemang och eventuell förekomst av periglandulär tumörväxt. Mikrometastaser (större än 0,2 mm, mindre än 2 mm) och förekomst av isolerade tumörceller (ITC/mindre än 0,2 mm = submikrometastas), anges vid förekomst separat. Isolerade tumörceller (ITC) definieras som lymfkörtel innehållande kontinuerlig tumörhärd mätande mindre än 0,2 mm, eller färre än totalt 200 spridda celler i ett snitt. Tumörcellerna skall räknas i ett enda snitt och fynd i flera snitt ska inte adderas. 11. I alla PAD-svar skall tydligt framgå om eventuellt kompletterande svar följer. Malignitetsgradering enligt Nottingham histologiska graderingssystem (NHG) Teknisk förutsättning för en pålitlig malignitetsgradering är ett bra fixeringsresultat. Malignitetsgraderingen avser endast invasiva tumörer och bör genomföras på alla typer av bröstcancer. Vid mitosräkningen måste cut off gränser justeras efter storleken av mikroskopiskt synfält. Därvid skall anges synfältets diameter i mm. Metod 1: De mest cellrika, kärnatypiska och proliferativt aktiva partier av cancern ger underlaget för bedömningen. Undvik områden med nekroser. Carcinoma in situ komponenten ingår icke i graderingen

32 Metod 2: Beroende på tumörens morfologiska variation räknas mitoser i två eller fler serier bestående vardera av 10 fält. Endast säkra mitoser ingår i beräkningen. Serien med höst mitosantal får representera mitosfrekvensen. Mitosfrekvens justeras enligt diagram angivet i Elston. Gradering av kärnatypi: Kärnatypigrad är delvis svårbedömt och något subjektivt. Följande regler gäller: 1 poäng: Regelbundna cellkärnor, någorlunda större än kärnorna av benigna gångstrukturer, med endast liten variation till storlek och form. Inga eller endast små nukleoler. 2 poäng: Cellkärnorna är förstorade, det vill säga minst storlek av normala cellkärnor. Vesikulärt kromatin med väl synliga nukleoler. Kärnorna varierar till storlek och form. I regel ej multipla nukleoler. 3 poäng: Cellkärnor med uttalad storlek och formvariation med förekomst av förstorade och understundom bisarra cellkärnor. Väl synliga förstorade nukleoler, ofta multipla. Bedömning av tubulära strukturer (endast entydig tubulära strukturer med lumina räknas som tubuli). 1 poäng >75 % tubuli. 2 poäng % tubuli. 3 poäng <10 % tubuli. Immunhistokemisk receptorbestämning Bedömningen avser endast cellkärnor av den invasiva carcinomkomponenten varvid man bestämmer andelen av positiva cellkärnor utan hänsyn till färgningsintensiteten. Bedömning görs såsom medelvärde för hela glaset och ej i så kallade hot spots. Klinisk receptorpositivitet: Fler än 10 % infärgade cellkärnor av carcinomsnitten. Mer detaljerat bedömningsschema: 0: Inga infärgade invasiva cellkärnor. 1+: 10 % infärgade invasiva cellkärnor (dvs. kliniskt negativt). 2+: % infärgade invasiva cellkärnor. 3+: >75 % infärgade invasiva cellkärnor. Då 11-75% ur klinisk synpunkt ej är helt relevant (t ex vid metastaserad sjukdom) skall Er- och Pgr positivitet uttryckas i % T ex 2+ (30%)

33 Bedömningen utförs på invasiv cancer inom det (de) område (n) som har det högsta antalet Ki67-positiva cancercellskärnor/ytenheter ( hot spot ). Ett sådant område brukar omfatta minst 200 celler. Brytpunkten för högproliferativ cancer är den procentnivå som särskiljer den tredjedel av tumörerna som har högst proliferation, från de två tredjedelar av populationen som inte anses som högproliferativa. Nivån brukar ligga vid 20% Ki67 inmärkning. Här i Umeå sannolikt närmare 30% men ännu ej definierat. HERCEPTEST: Var god se nationella rekommendationer

34 Histopatologiskt sentinel nodeprotokoll (nationellt protokoll). Fryssnitt: Lymfkörtel mindre än 4 mm: Fryssnittet är intakt, 2 konsekutiva snitt. Lymfkörtel 4-10 mm: Dela lymfkörtel, 2 konsekutiva snitt/preparathalva. Lymfkörtel större än 10 mm: Dela lymfkörtel i 4-5 mm tjocka skivor, 2 konsekutiva snitt/skiva. Inga nivåsnitt. Inga krav på immunhistologi eller inprint. Vid förekomst av metastas (större än 2 mm) är proceduren slutförd. Materialet paraffinbäddas som vanligt. Vid negativ lymfkörtelundersökning i fryssnitt paraffinbäddas material och undersöks enligt följande: - 3 nivåsnitt per kloss. - en hematoxlineosinsnitt per nivå nivåseparation. Vid negativt fynd i rutinfärgningen bör immunhistokemi utföras för metastasbedömning, särskilt vid lobulär cancer. Rapportering av sentinel nodulus: Antalet av sentinel noduli. Antalet undersökta snitt. Största metastasen inom en lymfkörtel mäts och styr klassifikationen (ej addera flera metastasers storlekar). Vid undersökning av flera lymfkörtlar anges metastaser i varje lymfkörtel separat. Metastas enligt senaste WHO-klassifikation (submikrometastaser/isolerade tumorceller klassificeras såsom PNO). PNO (i -), (sn): Ingen metastas påvisad. PNO (i+): Metastas 0,2 mm (submikrometastas). PN1Mi (sn): Metastas större än 0,2 mm, men mindre/lika med 2 mm (mikrometastas). PN1 (sn): Metastas större än 2 mm. Det slutgiltiga patologutlåtandet skall innehålla en sammanfattning utformad enligt följande modell; Radikalt avlägsnad (ange samtliga marginaler) 28 mm stor (ange multifokalitet/centricitet) härd av invasiv duktal mammarcancer (ange förekomst/grad DCIS) Nottingham grad 2 (ange eventuell kärlinväxt/perineural invasion) med metastasering till 4 (ange metastas, mikrometastas, submikrometastas) av 11 undersökta lymfkörtlar. I slutligt PAD-svar skall totala antalet undersökta körtlar/körtlar med metastaser, med angivande av typ, anges det vill säga summan av samtliga analyser av eventuella sentinel nodes och axillpreparat. Slutligen skall panel anges både i gradering 0-3 och receptoruttryck i %

35 Cancer In situ LCIS Lobulär cancer in situ är relativt ovanlig och upptäcks oftast som ett bifynd vid bröstoperation av annan anledning. Kunskaperna om LCIS är ofullständiga men nyare data talar för att tillståndet ökar risken för ipsilateral invasiv lobulär cancer. Behandlingen bör därför inriktas på radikal excision, antingen bröstbevarande kirurgi eller mastektomi beroende på förändringens storlek. Vid bröstkirurgi finner man inte sällan accidentellt upptäck LCIS vid operation av benigna förändringar såsom fibroadenom, detta motiverar vare sig ytterligare kirurgi eller radiologisk uppföljning. För närvarande rekommenderas ingen efterbehandling. För uppföljning se sid 49. DCIS Duktal cancer in situ (DCIS) utgör cirka 20 % av all screeningupptäckt bröstcancer. Den uppges utvecklas till invasiv cancer hos ca 50 % av patienterna efter lång uppföljning, det vill säga år. DCIS innefattar flera tillstånd med olika biologi. Histopatologiskt kan dessa indelas i två subgrupper: comedo respektive icke-comedo. Comedovarianten betraktas som mer malign med större risk för recidiv/invasiv cancer. Andra faktorer av betydelse för prognos är förekomst av nekros, differentieringsgrad, multifokalitet, tumörstorlek samt kliniskt status. Lokoregional behandling: Mastektomi rekommenderas om förändringen är så stor att man inte med bröstbevarande operation kan få tillräcklig marginal och kosmetiskt acceptabelt resultat. Omedelbar rekonstruktion kan erbjudas om patienten mastektomeras. Sentinel node skall göras vid DCIS grad 3 eller misstanke om mikroinvasion. Efter bröstbevarande kirurgi ges postoperativ strålbehandling mot bröstet med 2 Gy/fraktion till 50 Gy (5 veckor). Enbart bröstbevarande operation kan diskuteras om förändringen är 1. <10 mm och 2. kärnatypi grad I-II, utan comedonekroser och 3. minsta marginal 2mm och 4. patienten är införstådd med viss ökad risk för lokalrecidiv. För närvarande finns inga rekommendationer om systemisk adjuvant behandling För uppföljning se sid

36 Behandling av operabel bröstcancer stadium I-II Det finns ett stort antal randomiserade studier samt metaanalyser av värdet av olika typer av primär bröstcancerbehandling. En detaljerad genomgång av dessa studier inklusive referenser återfinns i det nationella vårdprogrammet ( Kirurgisk behandling redovisas i separat kapitel och här redovisas kort olika aspekter av adjuvant behandling. Radioterapi Postoperativ strålbehandling mot bröstet efter bröstbevarande kirurgi reducerar risken för lokalt återfall med 70 % och reducerar totaldödligheten. Särskilt kvinnor <40 år löper en hög risk för lokalrecidiv även efter konventionell postoperativ strålbehandling (30 % efter 5 år) och de erhåller därför ett tillägg av 8 behandlingar (16 Gy), så kallad boost, till de 25 behandlingar som ges rutinmässigt vilken förlänger behandlingstiden från 5 till 7 veckor. Postoperativ strålbehandling mot thoraxvägg av körtelnegativa patienter efter mastektomi är indicerad vid stor primärtumör samt tveksam radikalitet där ytterligare kirurgi ej är möjlig. Det kan också vara indicerat vid vissa riskfaktorer för lokalrecidiv som t ex trippelnegativitet, låg ålder med mera. Beslut tas vid MDT-rond. Vid lymfkörtelmetastaserad tumör visar nya data från Overwiev processen 2012 en absolut överlevnadsvinst på 6-7% efter 20 års uppföljning för patienter N1-3 liksom N4+. Strålbehandling rekommenderas därför till samtliga patienter undantaget de med mikrometastaser. Behandling ges mot såväl thoraxvägg som axill/fossa supraclav, se bilaga 3. Adjuvant strålbehandling ges med 4-6 veckors fritt intervall efter eventuell kemoterapi. För övriga patienter bör behandlingen i regel startas inom 8 veckor postoperativt. Endokrin terapi En mängd randomiserade studier av adjuvant endokrin behandling med aromatashämmare (AI) versus tamoxifen har genomförts. Sammanfattningsvis visar dessa en reducerad återfallsrisk hos de AI-behandlade patienterna och även en överlevnadsvinst för högriskpatienter d.v.s. med 4 eller fler lymfkörtelmetastaser. AI har generellt sett en mildare biverkningsprofil men saknar tamoxifenets skyddande effekt mot osteoporos och hjärtsjukdom. I studier har man även visat att 2 års bruk av aromatashämmare följt av 3 års tamoxifen är likvärdigt med 5 års aromatashämmare. Mot bakgrund av dessa studier samt konsensusdiskussionen vid St Gallenmötet 2013 har norra regionen beslutat sig för följande behandlingsrekommendationer; Tamoxifen 20 mg dagligen i 5 år är standardbehandling för premenopausala patienter samt postmenopausala lågriskpatienter

37 Postmenopausala patienter med intermediär risk rekommenderas AI i 2 år följt av tamoxifen i 3 år. Postmenopausala patienter med hög risk (N4+) rekommenderas AI i 5 år. AI bör även erbjudas patienter med toleransproblem eller kontraindikation för tamoxifen förutsatt att patienten är/göres postmenopausal. Yngre kvinnor som ej får uppehåll i sina menstruationer under adjuvant kemoterapi har generellt en sämre effekt av sin behandling i ett flertal retrospektiva analyser. Därför rekommenderas att premenopausala kvinnor som ej blir amennorhoiska under kemoterapi erbjudes GnRh-analog i 2 år vid tamoxifenbehandling. OBSERVERA: Om AI ges till premenopausala patienter (t ex vid kontraindikation för tamoxifen eller toleransproblem) måste alltid GnRh analog ges under hela behandlingsperioden. Om patienten haft en amenorré om minst 6 månader men sedan återfår sina menstruationer är fortsatt behandling med enbart tamoxifen tillfyllest. För mer information se bilaga 4. Adjuvant endokrin terapi startas omedelbart efter avslutande av postoperativ strålbehandling. Menopausdefinition: Spontan amenorré i minst 12 mån utan tidigare kemoterapi, antihormonell bröstcancerbehandling eller hormonell preventivmetod. Om regelbunden mens före start av cytostatikabehandling betraktas som pre/perimenopausal även om mens upphör under/efter adjuvant cytostatikabehandling. Patient med högriskkriterier (t.ex. N4+) kan erbjudas AI även om hon varit premenopausal vid diagnos! Kemoterapi Det finns klar evidens för nyttan av adjuvant antracyklin- och taxanbaserad kemoterapi av bröstcancer. Standardbehandlingen är 6 kurer givna var tredje vecka. Det exakta upplägget beror av riskfaktorer och komorbiditet och beslut får därför tas vid MDT-konferens. Värdet av kemoterapi följt av endokrin terapi vid receptorpositiv bröstcancer är väl etablerat hos yngre kvinnor samt äldre patienter med avancerad axillmetastasering. Kemoterapi har dock en sämre effekt för äldre kvinnor framför allt vid receptorpositiv tumör och därför kan enbart adjuvant endokrin terapi till patienter >65 år med 1-3 körtelmetastaser utan andra riskfaktorer övervägas. Individuell bedömning bör dock göras framför allt för patienter med mer än 1 makrometastas och/eller tveksamt hormonkänslig cancer (Er+ och Pgr+ <20%). Monitorering av hjärtfunktion med EKG och MUGAscint/ultraljud hjärta (UKG) rekommenderas för patienter inför adjuvant kemoterapi. Adjuvant kemoterapi bör initieras senast 6 8 veckor postoperativt

38 Immunoterapi Her2 är en tillväxtfaktorreceptor som finns överuttryckt/amplifierad hos 15 % av bröstcancertumörerna och korrelerar till allvarlig prognos. Immunhistokemisk analys av Her2överuttryck görs rutinmässigt i den så kallade bröstpanelen vid alla fall av invasiv bröstcancer i norra regionen. Amplifieringen skall alltid bekräftas med så kallad SISH-metod (in situ hybridisering). Trastuzumab, Herceptin, är en kommersiellt tillgänglig humaniserad monoklonal antikropp riktad mot Her2. Herceptin används rutinmässigt vid behandling av metastaserande Her2positiv bröstcancer, oftast i kombination med cytostatika, med god effekt. Även vid adjuvant behandling har i ett flertal stora randomiserade studier tillägget av trastuzumab visat en klar överlevnadsvinst. Behandlingen ges var 3:e vecka under ett år med uppstart i samband med docetaxelkur 1 alternativt - om enbart antracyklinbaserad kemoterapi givits 3-4 veckor efter avslutad kemoterapi. På grund av en viss risk för hjärttoxicitet (i form av dilaterad kardiomyopati, dvs. hjärtsvikt) skall kontroll av VK-ejektionsfraktion (EF) med UKG/MUGA-scint göras var 3:e månad under behandling med trastuzumab såväl i adjuvant som i palliativ situation. För detaljer se bilaga 5. Två nya läkemedel för behandling av HER2-positiv bröstcancer är under utveckling, pertuzumab respektive TDM-1: Pertuzumab är en monoklonal antikropp med komplementär effekt vid kombination med trastuzumab. Läkemedlet är testat i såväl neoadjuvant som palliativ situation med klart tilläggsvärde till standardbehandling. Det testas för närvarande även adjuvant i Aphinity-studien, se bilaga 12 och är godkänt för bruk i palliativ situation. TDM-1 är en så kallad smart drug där trastuzumab kopplats ihop med en mycket potent mitoshämmare, emtansin, och där komplexet efter bindning till den extracellulära domänen av HER2 invagineras varefter emtansin frigörs. Lovande resultat avseende såväl effekt som biverkningar finns och adjuvanta studier planeras. Läkemedlet är dock ej registrerat än utan behandling bedrivs inom ramen för ett antal studier där Cancercentrum i Umeå deltar. Behandling av körtelnegativ T1-2 tumör 1. Lokoregional behandling: Mastektomi med SN/axillarutrymning: Postoperativ strålbehandling mot enbart thoraxvägg ges i selekterade fall. Bröstbevarande kirurgi med SN/axillarutrymning: Postoperativ strålbehandling ges mot bröstet med 2 Gy/fraktion till 50 Gy (5 veckor). Kvinnor <40 år erhåller boost 2 Gy x 8 mot tumörområdet. För detaljer se bilaga 3. Postmenopausala kvinnor med såväl höger- som vänstersidiga lågrisktumörer (dvs. enbart strålbehandling och

39 adjuvant endokrin terapi planerad) behandlas med 16 fraktioner à 2,66 Gy enligt så kallad Whelanmodell. 2. Adjuvant behandling: Tamoxifen (TAM) 20 mg dagligen i 5 år eller aromatashämmare (AI) 2 år följt av TAM 3 år (AI-TAM) ges åt alla patienter med receptorpositiv tumör utom T1 <10 mm utan riskfaktorer. Se behandlingsöversikt sid 6-7. Adjuvant behandling med trastuzumab ges till patienter som erhållit adjuvant kemoterapi i någon form och som därefter har normal ejektionsfraktion (mätt med UKG eller MUGA-scint). Behandling kan även övervägas i kombination med endokrin terapi för patient som ej bedömes klara kemoterapi. Behandling av körtelpositiv T1-2 tumör 1. Lokoregional behandling: Mastektomi med axillarutrymning: Postoperativ strålbehandling ges mot thoraxväggen och mot axill och fossa supraclavicularis. Undantagna är patienter med enbart mikrometastas. All strålbehandling ges med 2 Gy/fraktion till 50 Gy. Bröstbevarande kirurgi med axillarutrymning. Postoperativ strålbehandling ges mot bröst och regionala körtelstationer enligt principer ovan. 2. Adjuvant behandling De flesta patienterna erbjuds adjuvant cytostatikabehandling. För kvinnor >65 år med N1-3 och utan andra riskfaktorer kan enbart behandling med aromatashämmare övervägas. Högriskpatienter (<65 år med N4+ eller N+ och ytterligare riskfaktorer) skall erbjudas sekventiell behandling med FEC x 3 följt av docetaxel x 3. För Her2-amplifierad nodepositiv patient finns aktuell studie, Aphinity, där sedvanlig adjuvant cytostatika kombineras med Herceptin och antikroppen pertuzumab, se bilaga 12. Vid receptorpositivitet rekommenderas behandling med tamoxifen (ev kombinerat med GnRh analog 2 år) till premenopausala patienter och AI-TAM/AI till postmenopausala. Patienter med N4+ rekommenderas AI i 5 år

40 Lokalt avancerad bröstcancer (LABC) T3-T4 N1-3 Med LABC avses Primärt inoperabla tumörer (ulcererad tumör, tumör fixerad mot underlag, peau d órange, inflammatorisk cancer). T 3 tumör med morfologiskt verifierad lymfkörtelmetastas i axillen. Axillära lymfkörtelmetastaser fixerade mot varandra eller underlaget. Supraklaviculära lymfkörtelmetastaser. I Sverige är endast ca 5 % av alla tumörer lokalt avancerade vid diagnosen. Behandlingen av dessa patienter skall diskuteras vid MDT-konferens efter adekvat metastasscreening (CT thorax/buk samt skelettscint) med hänsyn tagen till patientens ålder och komorbiditet. Diagnostik Mellannålsbiopsi för PAD, receptoranalys samt HER2-status skall alltid utföras (vid 2 + eller 3 + SISH). Ultraljudsundersökning av axillen skall göras med punktion av metastasmisstänkta lymfkörtlar. Fotodokumentation av primärstatus skall alltid göras för säkrare utvärdering av behandlingseffekt. Behandling FEC x 3 följt av docetaxel x 3 med G-CSF stöd som standard vid högre dos. Adjuvant trastuzumab till patienter med HER2-positiv tumör, där behandlingen skall inledas vid start av docetaxelbehandling. För patient som ej bedömes tolerera antracykliner/taxaner kan trastuzumab ges i kombination med vinorelbine. Responsutvärdering vid varannan cykel. Operation med modifierad radikal mastektomi och axillarutrymning. Andra typer av ingrepp kan diskuteras vid t ex primärt extirpabel primärtumör med avancerad axillspridning -fallen bör diskuteras vid MDT-konferens. Strålbehandling mot thoraxvägg och lokoregionala körtelstationer. Adjuvant Herceptinbehandling, se ovan. Adjuvant endokrin terapi vid receptorpositiv tumör. Tamoxifen till yngre och perimenopausala kvinnor. Kvinnor som ej får amenorré under neoadjuvant cytostatikabehandling skall erbjudas 2 års GnRH i kombination med sedvanlig 5 års tamoxifen. Sekventiell behandling AI/Tam alternativt aromatashämmare i 5 år till postmenopausala patienter beroende av risk för återfall. Vid tveksam respons på kemoterapi/endokrin terapi ger lokal strålbehandling Gy ofta god lokal kontroll. Till äldre postmenopausala kvinnor med starkt receptorpositiva tumörer (definierat som Er/Pgr >50%) som ej är HER2-amplifierade kan enbart neoadjuvant endokrin behandling övervägas

41 Behandlingsöversikt vid lokalt avancerad bröstcancer efter adekvat primärutredning LABC Ej lämplig kemoterapi/ postmenopausal patient med receptorpositivetet Lämplig kemoterapi Receptor negativ Receptor positiv FEC x 3 kurer docetaxel x 3 (start trastuzumab vid kur nr 1) Strålbehandling AI 4 6 månader Respons Ej respons Ej operabel Individuell handläggning Operabel individuell handläggning Modifierad radikal mastektomi Postoperativ strålbehandling Endokrin terapi om receptorpositiv trastuzumab om Her2 positiv

42 Speciella överväganden Occult bröstcancer Detta är en ovanlig form av bröstcancer vilket innebär att man finner metastaser av ett adenocarcinom där immunhistokemin (förutom traditionell panel med receptorstatus, HER2 respektive Ki67 bör bröstspecifika markörer som mammoglobulin värderas) entydigt talat för bröstcancermetastas trots att en fullständig radiologisk utredning med mammografi, ultraljud samt MR av brösten ej kan identifiera primärtumören. 1. Axillmetastaser Detta är det vanligaste scenariot vid occult bröstcancer. Det är mycket ovanligt att andra primärtumörer metastaserar till axillen hos kvinnor varför extensiv traditionell utredning (gastroscopi, coloscopi mm) oftast ej är nödvändig. Givetvis måste metastasscreening utföras i form av CT thorax/buk och skelettscint. Eventuellt kan även PET-CT göras. Vid negativ metastasscreening bör patenten opereras med axillarutrymmning. Om regionalt avancerad sjukdom skall neoadjuvant behandling med kemoterapi +/- trastuzumab ges och vid god respons axillarutrymning därefter. Hanteringen av ipsilateralt bröst är kontroversiell. Såväl mastektomi som strålbehandling har nyttjats men givetvis saknas randomiserade studier. Resultaten av kirurgisk/radioterapeutisk behandling synes dock vara likvärdiga. Behandlingsbeslutet får därför grundas på information till patienten utifrån ovanstående där det dock bör betonas att inga data finns som styrker att mastektomi förbättrar resultatet. 2. Metastaserad sjukdom I sällsynta fall debuterar occult bröstcancer som metastasering till gastrointestinalkanalen som t ex ventrikel, tarm, oment eller peritoneum. Det rör sig då så gott som alltid om lobulär cancer som har ett från duktal cancer avvikande metastaseringsmönster. Patienterna är nästan alltid postmenopausala. Eftersom lobulär cancer nästan undantagsvis är starkt receptorpositiv, HER2-negativ samt lågproliferativ är endokrin behandling i form av aromatashämmare ett bra förstahandsval. Dessa sällsynta fall ska givetvis alltid diskuteras vid MDT-konferens. Phyllodestumörer Vid phyllodestumör är kirurgi treatment of choise. Resektionen ska vara radikal och axillarutrymning rekommenderas ej vid kliniskt fri axill. Tilläggsbehandling som strålbehandling skall ej ges. Maligna phyllodestumörer är sällsynta, ska betraktas som sarkom, samma principer som ovan gäller. Kontakt med sarkomkunnig onkolog skall tas vid malign diagnos

43 Paget s mamillsjukdom Ofta förenad med DCIS och ibland infiltrativ växt under mamillen. Diagnosen ställs lämpligen via stansbiopsi. Central sektorresektion och kompletterande postoperativ strålbehandling eller Mastektomi Bröstcancer hos män Bröstcancer hos män är sällsynt. Män insjuknar som regel vid högre ålder än kvinnor. Kliniskt kan det vara svårt att skilja bröstcancer från benign gynekomasti. Mammografi kan ge vägledning. Finnålspunktion kan visa höggradig atypi även vid benign gynekomasti varför grovnålsbiopsi bör utföras. Ibland rör det sig om en ärftlig bröstcancer, framför allt om patienten är yngre. Viktigt med anamnes! Manlig bröstcancer behandlas efter samma principer som motsvarande bröstcancer hos kvinnor, stadium för stadium. Observera att receptorpositiv tumör som enligt vårdprogrammet ska hormonbehandlas ska behandlas med tamoxifen, inte AI. Bröstcancer hos unga (35 år och yngre) kvinnor Det är sannolikt att yngre kvinnor kommer senare till diagnos främst på grund av att de ej omfattas av screeningprogram. Tumörerna är ofta större och av lägre differentieringsgrad, grad 2 eller 3. Lymfkörtelmetastasering är vanligare liksom prognostiskt ogynnsamma faktorer som receptornegativitet och Her2-amplifiering. Ibland rör det sig om en ärftlig bröstcancer även om det primärt inte framkommer andra fall i släkten av bröst- eller ovarialcancer. Viktigt med anamnes och vid behov remiss för ärftlighetsutredning. Ålder 35 år är i sig en oberoende riskfaktor. Lokalrecidivrisken vid bröstbevarande kirurgi är högre varför boost extra tillägg av strålbehandling rekommenderas inte bara till dessa kvinnor utan alla < 40 år. Samtliga patienter skall erbjudas adjuvant behandling och diskuteras vid MDTkonferens oberoende av riskfaktorer

44 Bröstcancer hos äldre (75 år och äldre) kvinnor Kunskapen om bröstcancer och dess behandling hos äldre kvinnor är begränsad. Sannolikt finns en underbehandling av äldre kvinnor, vilket visar sig i överlevnadsdata. Den positiva utveckling av femårsöverlevnad som man sett hos yngre kvinnor ses ej. Det framträder inga speciella åldersrelaterade särdrag när det gäller prognos. Däremot har den biologiska åldern stor betydelse för hur patienten tolererar behandling och givetvis har hög ålder en viss betydelse för tolerans av intensiv behandling. Därför ska adjuvant behandling alltid övervägas i enlighet med riktlinjerna i behandlingsöversikten, men särskild hänsyn tas till hälsotillståndet och hög ålder hos den enskilda patienten. Således skall alltid behandlingen diskuteras vid MDT-konferens och upplägget blir beroende av den utredning som görs samt eventuell komorbiditet

45 Metastaserad bröstcancer Femårsöverlevnaden vid bröstcancer i Sverige är cirka 90 % och efter tio år lever närmare 80% av alla kvinnor som fått diagnosen bröstcancer. Trots detta avlider varje år kvinnor per år i metastaserad sjukdom. Metastaserande bröstcancer är en obotlig sjukdom, men medianöverlevnaden har förlängts avsevärt (från 21 till 43 månader) den senaste trettioårsperioden. Det finns en stor individuell spridning där en rad faktorer som t ex ålder, receptorförekomst, recidivfritt intervall och metastasutbredning predikterar förväntad överlevnadstid. Behandling av metastaserad bröstcancer bör därför alltid individualiseras och hänsyn tas till Ålder Allmäntillstånd Receptorförekomst HER2 status Tidigare given behandling, både adjuvant och vid metastatisk sjukdom. Metastaslokal Komorbiditet Adekvat behandling har i flera studier visat sig ge en förbättrad överlevnad. Behandling av patienter skall alltid diskuteras med onkolog inför behandlingsstart. Patienten kan vara aktuell för inklusion i klinisk studie, se bilaga 12. Behandlingen kan i många fall ges på hemorten. Nedan finns generella rekommendationer för behandling vid metastatisk bröstcancer. OBS! Förnyad biopsi rekommenderas vid nyupptäckt metastasering, dels för att bekräfta diagnosen, dels för att få förnyad immunhistokemisk diagnos då receptoroch/eller HER-2 status kan ha förändrats. (Undantag görs om biopsi bedöms alltför riskfull eller teknisk svår). Hormonell terapi Förstahandsalternativ vid receptorpositiv tumör: Undantag: Tecken på snabbt progredierande sjukdom t.ex. kort sjukdomsfritt intervall, uttalad visceral metastasering. Terapival Flera nyare studier av postmenopausala kvinnor där man jämfört aromatashämmare med tamoxifen har visat fördelar, framför allt förlängd tid till progress, vid behandling med aromatashämmare

46 Rekommendation Postmenopausala kvinnor Förstahandsval aromatashämmare (AI). Tamoxifen, eller fulvestrant (Faslodex) om tamoxifen ej bedöms som lämpligt, är ett behandlingsalternativ vid terapisvikt på AI eller vid snabbt recidiv efter avslutad adjuvant behandling med AI. Premenopausala kvinnor Tamoxifen +/- GnRH-analog alt AI och då alltid i kombination med GnRH-analog. Andra linjens behandling kan övervägas framför allt om patienten svarat på första linjens behandling. Kemoterapi Förstahandsalternativ vid: Receptornegativ tumör Snabbt progredierande tumörrecidiv Svikt på hormonell terapi hos yngre patienter/patienter i gott allmäntillstånd Terapival I äldre studier har antracyklininnehållande polykemoterapi visat signifikant förbättring av median-överlevnad jämfört med CMF-behandling. Nyare studier med taxaninnehållande kombinationer visar varierande resultat där man genomgående sett något högre responssiffror men ingen signifikant skillnad i överlevnad. Behandlingskontroll bör ske varannan månad med relevant undersökningsmetod. Utvärdering och eventuellt terapibyte bör ske i samråd med onkolog. Hur länge man ska fortsätta med cytostatikabehandling är en fråga utan säkert evidensbaserat svar. Individuellt ställningstagande rekommenderas och i många fall är 4-6 månaders behandling det som patienten tolererar utan alltför stor toxicitet. Analys av HER2-status skall utföras då tillägg av trastuzumab till cytostaticabehandling till patienter med HER2-amplifierad tumör ger signifikant förlängd överlevnadstid. Angiogeneshämmaren bevacizumab (Avastin) i kombination med paclitaxel har i studier visat förlängd tid till progress i jämförelse med enbart paclitaxelbehandling men ingen skillnad i överlevnad. Behandling kan övervägas i utvalda fall framför allt vid tidiga recidiv och trippelnegativ tumör

47 Rekommendation FEC eller taxaner är 1:a handsalternativet. Till patienter som erhållit FEC adjuvant kan direkt övervägas taxanbehandling framför allt om intervallet mellan adjuvant behandling och recidiv är kort. Såväl docetaxel (givet var 3:e vecka) som paclitaxel (givet veckovis) kan ges men generellt sett är paclitaxel mindre toxisk. Alternativ som andra linjens behandling är capecitabin och vinorelbin. Nationella vårdprogrammet rekommenderar tredje linjens behandling efter individuellt övervägande (gäller i princip enbart patienter som svarat på minst en av de två tidigare givna behandlingsregimerna). För patienter med HER-positiv tumör (3+ på Herceptest eller FISH-positiv tumör) skall tillägg av trastuzumab (Herceptin) till cytostatikabehandling ges om ej kontraindikationer finns. OBS! Skall dock EJ kombineras med antracykliner p.g.a. hjärttoxicitet! Rekommenderade kombinationer är taxan/ trastuzumab eller vinorelbin/ trastuzumab. För patienter med HER positiv tumör med behandlingssvikt på kemoterapi+trastuzumab kan ny behandling med trastuzumab+capecitabin övervägas. Kombinationen capecitabin+lapatinib kan också övervägas t.ex. om patienten har hjärnmetastaser. Även kombinationen trastuzumab+aromatashämmare har visat förlängd progressionsfri överlevnad, nationella vårdprogrammet konstaterar dock att effekten förefaller underlägsen övriga behandlingskombinationer med HER modulerande terapi. Nya läkemedel som pertuzumab (monoklonal antikropp) samt TDM-1 är registrerade/på väg att registreras vid metastaserad HER2-amplifierad bröstcancer, aktuella patienter hanteras alltid i samråd med onkolog. För kvinnor med skelettmetastaser ska tilläggsbehandling med bisfosfonater övervägas. Strålbehandling Strålbehandling är en skonsam behandlingsmetod som rätt använd ger god palliation med få biverkningar. Det bör alltid övervägas vid Svårbehandlade smärtor vid skelettmetastasering Frakturrisk där ortopedkirurgisk åtgärd ej är aktuell Neurogena smärtor ex från tumörinväxt i plexus brachialis Hjärnmetastaser (vid fåtal hjärnmetastaser kan stereotaktisk strålbehandling övervägas)

48 Några specialfall Skelettmetastaser Bröstcancer är den vanligaste orsaken till skelettmetastasering och drabbar 70 % av kvinnor med spridd sjukdom. Vanliga komplikationer utgör smärta, hypercalcemi, patologiska frakturer samt tvärsnittslesioner av medulla spinalis % av kvinnor med spridd bröstcancer uppvisar enbart skelettmetastasering. Denna grupp av patienter har ofta, särskilt vid receptorpositiv primärtumör och långt recidivfritt intervall, en mer gynnsam prognos med 20-30% 5-års överlevnad. Skelettdestruktionerna, och därav betingade komplikationer, uppkommer genom en aktivering av bennedbrytande celler, osteoklaster. Bisfosfonater, som hämmar nyrekryteringen av dessa osteoklaster, som pamidronate, ibandronat (Bondronat ) och zoledronsyra (Zometa ), har i ett flertal randomiserade studier visats reducera antalet skelettkomplikationer. Preparaten bör därför övervägas för patienter med signifikant skelettspridning. De ges antingen per os (Bondronat 50 mg x 1) eller intravenöst (pamidronate var 3:e 4:e vecka eller Zometa 4 mg var 3:e 4:e vecka). För detaljer se FASS-text. Antikroppsbehandling med denozumab (Xgeva) har också nyligen registrerats som behandlingsalternativ och kan övervägas för patienter med nedsatt njurfunktion. Ortopedkirurgiska stabiliserande ingrepp i långa rörben och ryggrad bör alltid övervägas vid frakturrisk eller medullakompression. I de flesta fall bör kompletterande radioterapi ges efter sådant ingrepp. Palliativ strålbehandling skall alltid övervägas vid svårbehandlade skelettsmärtor eller frakturrisk enligt ovan. Behandlingen ges vanligtvis som 4-6 fraktioner eller som engångsdos. Vid spridda svårbehandlade smärtor där generell terapi såsom hormonoch/eller cytostatikabehandling sviktar kan behandling med radioaktiv isotop (Strontium/Samarium) övervägas. Medullakompression med neurologiska symptom är alltid en onkologisk akutsituation. Patienter bör efter iv steroider genast överföras till centra där ryggkirurgisk kompetens finns för närmare utredning med MRT och definitivt ställningstagande till akut dekompressiv och stabiliserande kirurgi. KOM IHÅG: efter 24 timmar ökar risken kraftigt för att de neurologiska symptomen blir irreversibla! Exsudat Pleura: Vätska i pleura är ett vanligt symptom vid spridd bröstcancer. När det uppträder som ett led i generaliserad sjukdom kan ofta effekten av systemisk behandling avvaktas. Vid symptom i form av hosta eller dyspné och när exsudatet uppträder som enda manifestation av cancersjukdomen bör pleurodes övervägas

49 Upprepade pleuratappningar leder till sammanväxningar och fackbildningar med nedsatt lungfunktion som följd och bör i möjligaste mån undvikas. För pleurodes kan cytostatika som mitoxantrone (Novantron) eller lokalirriterande medel såsom mepakrin nyttjas. Metoderna är sannolikt likvärdiga men mitoxantronebehandlingen dyrare och samtidigt mindre smärtsam. Pericard: Vätska i pericardiet är en mer sällsynt men livshotande komplikation till spridd bröstcancer. Tillståndet kan misstänkas vid uttalad andnöd av kort duration (särskilt vid samtidig avsaknad av pleuraexsudat), tecken till ökat venöst tryck såsom halsvenstas, pulsus paradoxus och hjärtförstoring vid lungröntgen. Tillståndet diagnostiseras med UKG och handläggs i samråd med kardiolog/thoraxkirurg. Ofta krävs tappning och/eller fenestrering av pericardiet vilket ger en omedelbar lindring. Levermetastasering Levermetastasering ses hos var 4:e kvinna som avlider av spridd bröstcancer. Prognosen är allvarlig, särskilt för patienter med symptomatisk sjukdom och derangerade levervärden, med en medianöverlevnad på cirka 6 månader. Detta sammantaget med det faktum att receptornegativa tumörer är överrepresenterade gör att cytostatikabehandling är förstahandspreparat i de allra flesta fall. Patienter med levermetastaser lider ofta av illamående, nedsatt aptit och tryck/obehag från buken. Dessa symptom lindras ofta effektivt av perorala steroider t ex T Betapred i initialdos 4 mg x 2 dagligen (nedtrappas till underhållsdos 2-3 mg dagligen inom 1 vecka). Hjärnmetastaser och meningitis carcinomatosa Hjärnmetastaser är relativt vanligt vid metastaserad bröstcancer och kan ge såväl fokalneurologiska, psykiska samt tryckrelaterade symptom. Prognosen är allvarlig med en medianöverlevnad på 4-5 månader. OBS! Särskilt vid HER2-positiva och trippelnegativa tumörer är hjärnmetastaser vanligt och debuterar ofta tidigt, stundtals som första manifestation. En mer aktiv hållning till tidig diagnostik vid symptom såsom huvudvärk, neurologiska bortfall, yrsel mm rekommenderas därför i dessa fall! Steroider, som reducerar omgivande ödem, ger ofta lindring av symptomen. Palliativ strålbehandling är ofta motiverad om patienten ej befinner sig i terminalfas av sin sjukdom. Patienter med enstaka metastaser kan erbjudas stereotaktisk högdosbestrålning. Vid spridning till hjärnhinnorna, meningeal carcinomatos, varierar symptombilden. Ofta ses tecken på ökat intrakraniellt tryck med svår huvudvärk, illamående och kräkning samtidigt med tecken till meningeal retning med varierande neurologiska symptom. Ibland kompliceras bilden av kranialnervssymptom, perifer fokalneurologi och psykiska symptom. Tillståndet diagnostiseras enklast med MRT som klassiskt visar kontrastuppladdning i hjärnhinnorna. Vid lumbalpunktion ses maligna celler, högt protein och låg glukosnivå

50 Tillståndet har en mycket allvarlig prognos. Störd likvorcirkulation och ökat intrakraniellt tryck, p.g.a. blockering av villi arachnoidales, ses ofta vilket leder till svår huvudvärk. Viss symptomlindring kan uppnås med palliativ strålbehandling och intrathecal cytostatikabehandling med t ex methotrexate/cytosar. Vid terapiresistent svår huvudvärk och ökat intrakraniellt tryck kan neurokirurgisk intervention med shunt övervägas. Lymfangitis carcinomatosa (LA) Denna typ av lungmetastasering karakteriseras av diffus tumörväxt i lungans lymfkärl. Kliniskt karakteriseras tillståndet av tilltagande dyspne, ickeproduktiv hosta och hypoxi. I avancerade fall tillkommer takykardi och tecken till högersidig hjärtsvikt. Lungröntgen visar ofta diskreta fynd som glesa basala infiltrat av okaraktäristisk typ, stundtals mer finnodulära förändringar. Datortomografi kan ge mer information. Prognosen vid LA är dålig. Medan patienter med annan lungmetastasering har en medelöverlevnad som överstiger ett år är densamma för LA-patienter mindre än 6 månader. Det aggressiva förloppet av denna typ av bröstcancermetastasering motiverar i de flesta fall primär cytostatikabehandling. Perorala steroider kan ge viss symptomlindring

51 Uppföljning Inledning Efter den primära behandlingen av bröstcancer brukar vanligen någon form av organiserad uppföljning av den behandlade kvinnan ta vid. Utformningen och omfattningen av uppföljningen synes snarast spegla den lokala/nationella sjukvårdorganisationen och traditionen hellre än att vila på starka evidensbaserade data. Rådande uppföljningsstrategier baseras ofta på en sammanvägning av relativt svaga evidensbaserade data och åsikter uttalade av experter. Starka evidensbaserade data från t ex randomiserade studier saknas till stor del. Den största sammanställningen och genomgången av rekommendationer finns i en Cochrane analys senast uppdaterad Varför ett uppföljningsprogram? För patientens skull 1 För att ge stöd och fånga upp och åtgärda psykisk morbiditet. Denna debuterar ofta inom ett år och interventionsstudier visar att behandling ger bättre livskvalitet jämfört med en obehandlad kontrollgrupp. Motiverar sålunda kontroller upp till ett år. 2 För att etablera en trygg och snabb kontakt för patienten att vända sig till vid problem. Sannolikt en mycket viktig livskvalitetsfråga för patienten. Tryggheten att ha någon att vända sig till vid symptom eller funderingar är viktig. Denna punkt motiverar inte en regelbunden uppföljning hos läkare. En randomiserad studie av svenska bröstcancerpatienter visade att sköterskor som hade en patientbehovsstyrd uppföljning jmf med standard läkaruppföljning gjorde det lika bra som läkare med mindre täta mottagningsbesök och mer telefonkontakter. Någon skillnad i upptäckt av händelser förelåg ej mellan grupperna, men sköterskemottagningen var billigare. I en uppföljande studie visade man att det patienterna efterfrågade var trygghet, tillgänglighet, information och utbildning i egenvård. 3 För att tidigt fånga upp lokoregionala recidiv efter behandling. För kvinnor med lokalrecidiv efter mastektomi anser man inte att tidig upptäckt räddar liv utan att upptäckt av ett lokalrecidiv har nära nog samma prognostiska betydelse som en fjärrmetastas. Denna uppgift motiverar sålunda inte regelbundna kontroller utan kan i de flesta fall skötas av en informerad patient och enligt 2 ovan. 4 Vid lokoregionala recidiv efter bröstbevarande kirurgi är prognosen bättre och här hoppas man att tidig upptäckt och intervention kan rädda liv. Detta är baserat på indirekta data från mammografistudier. Starka direkta data saknas. Risken för lokoregionalt recidiv efter sektorresektion och strålbehandling är 1-2 % per år. Lokalrecidiv upptäcks bäst via regelbunden mammografi och av en välinformerad patient och motiverar inte regelbunden uppföljning

52 5 För att tidigt upptäcka och åtgärda kontralateral bröstcancer. Risken för en bröstcanceropererad kvinna att drabbas av kontralateral bröstcancer är 3-6 gånger större än normalbefolkningen. Regelbunden mammografi bör göras årligen i 5 år och sedan med intervall månader upp till 75 års ålder. Denna verksamhet förväntas leda till tidig upptäckt och bättre bot av kontralateral bröstcancer. Den absoluta risken anges till knappt en procent per år. 6 Att aktivt med laboratorieprover och radiologiska och andra metoder eftersöka symptomlösa fjärrmetastaser är i regel ej motiverat. Några bevis för att tidig upptäckt leder till förlängd överlevnad saknas. För vårdens skull För att registrera kvalitet, biverkningar och seneffekter av insatta endokrina behandlingar. Det är viktigt att förmedla uppföljande besök är ett erbjudande med ovanstående innehåll. Det finns inga studier som visar att regelbunden uppföljning påverkar överlevnaden vilket patienten bör uppmärksammas på. Patienter som ej vill följas upp bör lämpligen informeras om ovanstående och uppmanas till självundersökning och regelbunden mammografi. Patienter med symptom skall utredas utan dröjsmål och på vida indikationer. Det är viktigt att komma ihåg att den kunskap vi har idag om våra resultat bygger på någon form av uppföljning. Vem skall sköta kontrollerna? Den som har tillräckligt kunnande om sjukdomen i dess aktuella fas och som kan omhänderta hela patienten på ett för henne bra sätt. Detta innebär att framför allt intresserade och kompetenta onkologer, kirurger, allmänläkare och speciellt utbildade bröstsköterskor kan vara aktuella. Eftersom bröstcancer är en kronisk sjukdom är kontinuitet viktigt för patienten. Det är viktigt att vårdgivarna samarbetar i ett lag och att man håller en tydlig vårdkedja där informationen om patienten är känd av alla i laget så att vårdkedjan hålls intakt. Nationella riktlinjer

53 Regionala riktlinjer Eftersom vetenskapligt underlag för rekommendationer angående kontroller efter behandlad bröstcancersjukdom saknas blir varje förslag till uppföljningsrutiner baserat på klinisk empiri mer än fakta. Med hänsyn till behandlingskomplikationer, recidivfrisk och psykisk morbiditet har norra regionen enats om följande riktlinjer för bröstcanceruppföljning: Åtgärder: Mammografi av mastektomerade patienter. Ipsilateralt är mammografi vida underlägsen klinisk undersökning alt egen undersökning och skall ej utföras. Kontralateralt syfte är att upptäcka kontralateral bröstcancer. Sköts via screening. Mammografi av kvinnor behandlade med bröstbevarande kirurgi. Ipsilateralt syfte: Att hitta lokalrecidiv vilket bäst sköts av mammografiverksamheten. Rekommenderas årlig mammografi i 5 år Mammografi efter 75 år kan övervägas till friska kvinnor om något av ovanstående syften finns. Klinisk undersökning av bröst: Patienten instrueras till självundersökning. Kan även göras av sjukvårdspersonal. Klinisk undersökning av axill: Patienten instrueras till självundersökning. Kan även göras av sjukvårdpersonal Skriftlig patientinformation, se bilaga 10: Ges till patienten om vilken typ av cancer, storlek, grad etc. etc. och planerad uppföljning och behandling samt instruktion om självundersökning och namngiven person eller inrättning dit patienten kan vända sig och få snabb hjälp ( livlinan ) Rekommendationer för uppföljning Se nedanstående tabell

54 Tabell över rekommenderad rutinuppföljning efter radikalt op bröstcancer stadium CIS-II vid icke hereditär bröstcancer uppdelade på risknivå och delmål (endpoints) Risk/ endpoint 1) CIS: 2) Ingen adj behandling förutom radioterapi Hormonell behandling Cytostatika behandling ev i komb med annat Kontralateral cancer Mammografi med screeningintervall tom 75 år Mammografi med screeningintervall tom 75 år Mammografi med screeningintervall tom 75 år Instruktion om självkontroll. Instruktion om självkontroll Instruktion om självkontroll Ipsilateralt lokoregionalt recidiv efter bröstbevarande kirurgi Årlig mammografi i 5 år sedan med screeningintervall till 75 år Årlig mammografi i 5 år sedan med screeningintervall till 75 år Årlig mammografi i 5 år sedan med screeningintervall till 75 år Ipsilateralt lokoregionalt recidiv efter mastektomi ej mammografi! Behandlingsrelaterade prover och undersökn. T ex lungrtg o scint i UL Rutinprover t ex Blodstatus, gall- trans, SR Psykiska besvär 0 0 individuell bedömning vb 0 individuell bedömning Individuell bedömning 0 individuell bedömning Rehabiliteringsproblematik individuell bedömning individuell bedömning individuell bedömning Läkarbesök Annan uppföljning t ex bröstssk eller telefonkontakt eller via mammografin efter bröstbevarande kirurgi 1 post op Årlig 5 år och eventuellt 3 mån e RT 1 post op och eventuellt 3 mån e RT samt vid switch o biverkan. Individuell bedömning. Minst årlig i 5 år Årlig 5 år

55 Bilagor 1. TNM-klassifikation 2. Molekylärbiologiska subtyper 3. Strålbehandling 4. Hormonbehandling 5. Trastuzumab 6. Lymfödem 7. Osteopeni/poros 8. Bröstcancer och graviditet 9. Gynekologiska aspekter 10. Skriftlig patientinformation angående postoperativ behandling 11. Rekonstruktiv kirurgi onkoplastik 12. Aktuella studier 13. Bröstrekonstruktionsbroschyr 14. Blanketter för registrering, behandling och uppföljning 15. Hantering av överkänslighetsreaktioner vid bruk av Patent Blue. 16. Hantering av patienter under behandling med denozumab (Xgeva)

56 Bilaga 1:1 1. TNM-klassifikation T-klassifikation (primärtumör) grundas på i första hand mammografi. På primär registreringsblankett införs resultaten av klinisk palpation. Vid Regionalt Cancercentrum Norr registreras förutom detta mått på tumörstorlek även histopatologisk storlek enligt PAD. Inflammatorisk bröstcancer registreras som T4. Mb Paget utan palpabel/mammografisk tumör registreras som T0. Föreligger palpabel eller mammografisk tumör vid Mb Paget registreras T-stadium. Vid multipla tumörer i samma bröst avgör den största tumören T-stadium. Simultan bilateral bröstcancer skall registreras som oberoende tumörer på separata blanketter. N-klassifikation (regionala lymfkörtlar) kan grundas på klinisk undersökning (N) eller histopatologi (Pn). På primär registreringsblankett registreras resultatet av klinisk undersökning men histopatologisk N (Pn) är avgörande för stadieindelning. Såväl klinisk som histopatologisk N registreras vid Regionalt Cancercentrum Norr. M-klassifikation (fjärrmetastaser) kan grundas på såväl klinisk undersökning som diverse radiologiska undersökningar

57 Bilaga 1:2 KLINISK TNM-klassifikation enligt UICC 7:e upplaga 2009 T - Primärtumör TX Primärtumör kan ej bedömas. T0 Ingen palpabel primärtumör Tis In situ cancer (baserad på PAD) T1 mic Mikroinvasion, vars största diameter är 0,1 cm eller mindre a Tumör > 0,1 cm - 0,5 cm (i första hand baserad på PAD) b Tumör > 0,5 cm - 1,0 cm (i första hand baserad på PAD) c Tumör > 1,0 cm - 2,0 cm (i första hand baserad på PAD) T2 Invasiv tumör med största diameter >2 cm och 5 cm (i första hand baserad på PAD) T3 Invasiv tumör med största diameter >5 cm i diameter (Kliniskt är endast T3 N0 operabel, T3 NI är lokalt avancerad) T4 a Invasiv tumör oavsett storlek med överväxt på bröstkorgsvägg (med bröstkorgsvägg avses revben, intercostalmuskel samt m. serratus anterior men ej m. pectoralis). b Ödem inkl peau d órange, växt i hud med eller utan ulceration c Både 4a och 4b d Inflammatorisk bröstcancer N - Regionala samsidiga lymfknutor baserade på klinisk bedömning NX Inga lymfkörtlar undersökta N0 Inga lymfkörtelmetastaser funna N1 Friliggande lymfkörtelmetastaser i axill samt intramammär lymfkörtelmetastas N2 Fixerad(e) axillmetastas(-er) eller isolerad kliniskt upptäckt parasternal metastasering (oftast klinisk bedömning) N3 Metastaser till parasternala lymfkörtlar och axillär metastasering. Metastaser till ngn claviculär fossa (oftast klinisk bedömning) M - Fjärrmetastaser M0 Inga tecken på fjärrmetastaser M1 Fjärrmetastaser

58 Bilaga 1:3 PATOLOGISK TNM-klassifikation enligt UICC 7:e upplaga 2009 pt överensstämmer med ct N - Regionala samsidiga lymfknutor baserade på patologisk bedömning pnx Inga lymfkörtlar undersökta pn0 Inga lymfkörtelmetastaser funna (inkluderas även submikrometastaser) pn1 micro Mikrometastas >0,2 mm men inte större än 2 mm pn1 Metastas i 1-3 axillarlymfkörtlar och åtminstone en större än 2 mm pn2 Metastas i 4-9 axillarlymfkörtlar pn3 Metastas i >10 axillarlymfkörtlar OBSERVERA! Behandlingsupplägg baseras alltid på patologisk TNM Stadieindelning Stadium T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0 NI M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 T3 N2 N1 M0 M0 T3 N2 M0 IIIB T4 Alla N M0 Alla T N3 M0 IV Alla T Alla N M

59 Bilaga 2 2. Molekylärbiologiska subtyper Genom att studera genuttrycksprofilen vid bröstcancer kan sjukdomen indelas i s.k. molekylära subtyper. Dessa subtyper har prognostisk betydelse. Den molekylära klassifieringen kan göras med kommersiellt tillgängliga genuttrycks-analyser (t ex 21- gens analysen Oncotype DX samt 70-gens analysen Mammaprint). Vid St Gallen mötet 2013 antogs dock konsensus att de molekylära subtyperna i stora drag kan differentieras med hjälp av immunhistokemi, vilket är gängse praksis i Norra regionen, enligt nedanstående: Luminal A: Receptorpositiv, Her2 negativ samt lågprofilerativ definierat lokalt patologlab. Lumnal B: Dito men med högt Ki67. Her2-positiv: Receptornegativ/positiv samt Her2-amplifierad. Trippelnegativ: Receptornegativ, Her2-negativ samt vanligen hög Ki

60 Bilaga 3 3. Strålbehandling Efter mastektomi Patienter i stadium T1-2pN0 erhåller ej postoperativ strålbehandling om radikalt opererade. I särskilda fall som t ex låg ålder, stor primärtumör, bristande radikalitet, riskfaktorer såsom multifokalitet/trippelnegativitet mm kan dock lokal strålbehandling mot toraxvägg vara aktuell, beslut vid MDT-konferens. Övriga behandlas med högenergetisk elektronstrålning mot thoraxvägg samt företrädesvis högenergetisk fotonstrålning mot axill och fossa supraclav 5 dagar/vecka på följande sätt: Thoraxvägg Axill och fossa supraclav 25 x 2.0 Gy = 50 Gy 25 x 2.0 Gy = 50 Gy Efter bröstbevarande kirurgi Patienter i stadium T1-2pN0 erhåller enbart strålbehandling mot bröstet. Patienter med axillmetastaser, undantaget mikrometastas i sentinel node, erhåller strålbehandling mot axill och fossa supraclav. Behandlingen till bröstet, axill och fossa supraclav ges vanligen med lågenergetisk fotonstrålning 4 eller 6 MV (ev 10 MV) 5 dagar/vecka på följande sätt: Bröstet Patient 40 år tillägg av boost 25 x 2.0 Gy = 50 Gy 8 x 2.0 Gy = 16 Gy Till postmenopausala patienter med bröstcancer och lågrisktumörer (endast strålbehandling och endokrin terapi) ges s.k. Whelanfraktionering såväl till högersom vänstersidiga tumörer. I det senare fallet kan behandlingen ges med s.k. gatingteknik (innebärande att man med tekniska lösningar kan eliminera strålbehandling mot hjärtat och framförallt vissa coronarartärer.) Bröstet 16 x 2,66 Gy = 42,5 Gy Patienter med T1-2pN1 tumörer erhåller lokoregional strålbehandling enligt nedan: Thoraxvägg/bröst Axill och fossa supraclav 25 x 2,0 Gy = 50 Gy 25 x 2.0 Gy = 50 Gy Strålbehandling av enbart axill/fossa supraclav 25 x 2.0 Gy = 50 Gy

61 Bilaga 4 4. Endokrin behandling Tamoxifen Tamoxifen är en ickesteroid baserad substans med en blandning av östrogenagonistiska och antagonistiska egenskaper. På tumörnivå verkar substansen främst som ett antiöstrogen vilket förhindrar östrogenets bindning till östrogenreceptorn i cellkärnan. Tamoxifen har agonistiska effekter på lipidomsättning (sänkning av LDL och total-kolesterol), koagulationsfaktorer (ökning av trombemboliska händelser) samt uterus (ökad förekomst av endometriecancer). Också i benvävnad anses tamoxifen åtminstone på postmenopausala kvinnor ha en agonistisk effekt med ökad bentäthet som följd. Biverkningspanoramat domineras av blodvallningar och vätskeretention. Hyperkalcemi och trombocytopeni ses stundtals men detta är sällan av klinisk signifikans. Bland mer sällsynta biverkningar ingår vaginala flytningar, vulvaklåda och trombemboliska händelser liksom alopeci och hudutslag. Stundtals ses även psykiska biverkningar som depression. Interaktion mellan Tamoxifen och SSRI pga. hämning av enzymet CYP2D6 som metaboliserar Tamoxifen till dess aktiva metabolit. De preparat som kan minska effekt av Tamoxifen är paroxetin (Seroxat), Fluoxetin (Fontex), bupropion (Voxra, Zyban), duloxetin (Cymbalta). Däremot kan Sertralin och Citalopram ges. Aromatashämmare (anastrozol, letrozol, exemestane) De två förstnämnda preparaten, anastrozol och letrozol, är icke steroidbaserade reversibla aromatashämmare medan exemestan är en steroidbaserad irreversibel aromatashämmare. Preparaten utövar sin effekt genom att hämma hormonproduktionen medierad av omvandling av androstendion till östriol i perifer vävnad. Huruvida irreversibilitet har betydelse för behandlingseffekter är ännu oklart och preparaten är tills vidare att betrakta som jämförbara. Indikationen för preparaten är både adjuvant behandling och behandling av metastaserad sjukdom. Preparaten har endast effekt hos postmenopausala kvinnor och måste vid behandling av premenopausala kvinnor kombineras med blockad av äggstocksfunktion med GnRH analog. De vanligaste biverkningarna för preparaten är led- muskelvärk, illamående, blodvallningar, glesare hårväxt samt vaginal torrhet. Trots avsaknad för positiv effekt på blodlipidstatus finns i dagsläget inga belägg för ökad cardiovasculär dödlighet vid bruket av dessa preparat. Däremot finns en tydlig om än begränsad negativ effekt på bentäthet varför kvinnor med risk för osteoporos bör genomgå densitometri och adekvata åtgärder vidtagas vid osteporos/osteopeni. Sekventiell behandling innebär aromatashämmare 2 år och tamoxifen 3 år. Vaginalt tillfört östrogen såsom är inte lämpligt på grund av den absorption av hormoner som sker via vaginalslemhinnan. Kvinnor under behandling med aromatashämmare skall rekommenderas pröva hormonfri vaginalgel

62 Fulvestrant (Faslodex ) Detta är en östrogenreceptorantagonist som verkar genom bindning till och nedreglering av östrogenreceptorn. Preparatet ges som intramuskulär injektion 500 mg/månad och är ett tänkbart alternativ till patienter med receptorpositiv sjukdom bland annat som sviktat på tamoxifen och aromatashämmare

63 Bilaga 5:1 5. Trastuzumab Trastuzumab är en monoklonal antikropp riktad mot tillväxtfaktorn HER2 som är överuttryckt hos % av alla brösttumörer. Behandlingen ges såväl palliativt (vanligen i kombinationen vinorelbin eller taxaner) som adjuvant i kombination med taxaner och upp till 1 år. Överuttryck av HER2 skall alltid föreligga vid behandling med trastuzumab verifierat med SISH. Behandlingen ges i dos 8 mg/kg (startdos) var 3:e vecka följt av 6 mg/kg (resterande) behandlingar. Premedicinering är ej indicerad men övervakning enligt tillverkarens rekommendationer se FASS-text. Behandlingen ges rutinmässigt i 17 kurer motsvarande 1 år i adjuvant situation. Allvarlig hjärttoxicitet i form av dilaterad kardiomyopati och hjärtsvikt har rapporterats hos några % av trastuzumabbehandlade patienter. Vid asymptomatisk sänkning av ejektionsfraktion värderad med MUGA-scint skall alltid UKG göras och diskussion med onkolog övervägas. Före start av trastuzumabbehandling och var 3:e månad (dvs. var 4:e behandling) under pågående behandling skall hjärtfunktionen evalueras (ejektionsfraktion, EF, bestämd med UKG, eller MUGA scint). Pro-BNP kan även monitoreras för patienter som vid behandlingsstart har EF i underkant eller är hjärtsjuka. Behandlingen bör generellt inte ges samtidigt med eller inom 3 veckor efter antracyklinbehandling. Vid behandlingsstart skall EF överstiga 50 %. Vid förändringar av EF under pågående trastuzumabbehandling skall patienten handläggas enligt algoritm följande sida. Biverkningarna av trastuzumabbehandling är bortsett från hjärttoxicitet begränsade Infusionsreaktioner är ovanliga avbryt behandlingen och ge symptomatisk terapi. Kontakta onkolog. Lindriga influensaliknande besvär samt muskel/ledsmärtor är frekventa och vanligtvis milda. Hudutslag förekommer. Patient som tidigare reagerat med anafylaktisk reaktion/urticaria/bronkospasm bör erbjuds premedicinering med antihistamin, steroider t ex hydrokortison 100 mg iv före start v nästa infusion som dessutom ges på 3 timmar diskutera med onkolog!! För ytterligare information se tillverkarens uppgifter (FASS). Angående åtgärder vid sänkning av ejektionsfraktion (EF) vid trastuzumabbehandling hänvisas till algoritm på nästa sida

64 Algorithm for Continuation and Discontinuation of trastuzumab Based on LVEF Assessments LVEF <45 LVEF >/= 45 LVEF </= 39 LVEF CONTINUE TRASTUZUMAB HOLD trastuzumab Repeat LVEF in 3 weeks > 10 EF points from baseline <10 EF points from baseline LVEF </= 39 OR LVEF and >/= 10 points from baseline LVEF and < 10 points from baseline OR LVEF >45 HOLD Herceptin Repeat LVEF in 3 weeks CONTINUE TRASTUZUMAB STOP TRASTUZUMAB RESUME TRASTUZUMAB Note: LVEF assessment results must be available before/on the day of the next scheduled trastuzumab administrations, and a decision to give or hold that dose may be made based on this algorithm LVEF </= 39 OR LVEF and >/=10 points from baseline STOP TRASTUZUMAB LVEF and <10 points from baseline OR LVEF >45 RESUME TRASTUZUMAB

65 Bilaga 6 6. Lymfödem 30 % av de patienter som genomgått axillarutrymning och strålbehandlats drabbas av lymfödem, hos de som enbart opererats är frekvensen ca 5-10 %. Det är av stor vikt att patienterna informeras om att risken för lymfödem finns och att de i så fall bör kontakta ansvarig läkare. Ju tidigare behandling insätts desto bättre långtidsresultat. Innan patienten remitteras till lymfterapeut skall aktiv sjukdom uteslutas! Behandling kan omfatta bandagering, kompressionsärm, manuellt lymfdränage, instruktioner om hudvård, infektionsprofylax, lämpliga övningar och allmänna förhållningsregler. Det finns inte visat att restriktioner och råd, som till exempel att undvika att ta blodtryck och blodprover på den opererade sidan, till patienter som inte uppvisar någon svullnad i armen skulle ha någon profylaktisk effekt. Fysisk aktivitet bör rekommenderas

66 Bilaga 7 7. Osteopeni/poros I och med förändrade behandlingsmetoder och behandlingsindikationer kommer fler kvinnor att löpa risk att utveckla en osteoporos. De behandlingsförändringar som framför allt kommer att bidra till det är Ökad användning av aromatashämmare framför tamoxifen Högdoserad adjuvant cytostatikabehandling ledande till tidigarelagt klimakterium hos yngre kvinnor Kemisk kastration i form av tillägg av LHRH-analog (Zoladex) adjuvant till kvinnor under 40 år. Sedan tidigare kända riskfaktorer för osteoporos Hereditet Rökning Inaktivitet Låg kroppsvikt Om en eller flera riskfaktorer finns bör bentäthetsmätning utföras 1. Hos postmenopausala patienter direkt vid insättning av aromatashämmare 2. Hos premenopausala patienter som på grund av behandlingen kommit i klimakteriet ett par år efter bröstcancerdiagnosen Vid osteopeni/gränsvärde tas kontakt med osteoporosmottagning alternativt primärvård för insättande av profylaktisk behandling. Den profylaktiska behandlingen kommer som regel innebära behandling med bisfosfonat, t ex alendronat samt D-vitamin. Fortsatt kontroll och förskrivning kan ske via distriktsläkare. En beräkning av risk för osteoporos kan göras med FRAX på hemsidan;

67 Bilaga 8 8. Bröstcancer och graviditet Bröstcancer i samband med graviditet Inledning Bröstcancer är en av de vanligaste cancerdiagnoserna under pågående graviditet med en uppskattad incidens av 1 per 3000 graviditeter. Med en allt högre ålder vid första graviditet hos kvinnor i västvärlden beräknas denna incidens att öka. Utredning Adekvat trippeldiagnostik gäller även vid utredning av gravida kvinnor. Ultraljud är, ofarligt för fostret och har i små serier visats ha en bättre sensivitet än mammografi vid graviditet. På grund av den lägre sensitiviteten vid finnålspunktion rekommenderas istället mellan- eller grovnålsbiopsi. Metastasutredning Alla tekniker med joniserande strålning innebär risk för fostret där dosen och vävnadsdistributionen av strålningen liksom graviditetslängden spelar roll. Under den första veckan efter befruktning, implantationsstadiet, kan strålning orsaka embryodöd. Datortomografi av buk och bäcken, vilken kan ge stråldoser om 0, Gy till fostret, liksom skelettscintigrafi bör undvikas under graviditet. Kunskapen om risker för foster vid MR under graviditet är ännu otillräcklig för generella rekommendationer. Lungröntgen med abdominal blyavskärmning och ultraljud lever är säkert och kan utföras under graviditet. Kirurgi Den kirurgiska behandlingen av bröstcancer vid graviditet bör följa de generella kirurgiska riktlinjerna och baseras på stadium och kvinnans önskemål. Kirurgi kan utföras under graviditet oavsett graviditetslängd. Risken för spontanabort är störst före 12:e veckans utgång. Beroende på graviditetslängd kan fostermonitorering och eventuell värkhämmande medicinering under kirurgin övervägas tillsammans med obstetriker. Sentinel node avstås under graviditet för att undvika tillförsel av Patent Blue och technetiumisotop. Strålbehandling Extern strålbehandling är kontraindicerad vid pågående graviditet och ska avstås till efter förlossning

68 Kemoterapi Bröstcancer under graviditet är ovanligt och därför saknas stora randomiserade studier av kemoterapibehandling till gravida kvinnor. Kunskapen baseras idag på retrospektiva studier och fallrapporter. Risk för fostret är beroende av graviditetslängd. Kemoterapi under första trimestern ska undvikas, p.g.a % risk för missbildningar enligt registerdata. I andra och tredje trimestern då organogenesen är avslutad är risken för fosterskador liten. Behandling med antracyklinbaserad kemoterapi är säker i 2-3:e trimestern och kan ges till patienter med mellan-högrisktumörer. Data synes stödja att det inte föreligger några negativa effekter avseende vare sig kongenitala defekter eller fosterutveckling vid antracyklinbaserad kemoterapi under graviditet. Trastuzumab, taxaner samt endokrin behandling är dock kontraindicerad under graviditet. Samtliga dessa fall skall givetvis handläggas i intimt samarbete mellan kirurg, onkolog, barnläkare samt gynekolog

69 Graviditet efter bröstcancerbehandling Flera studier har visat att en graviditet efter genomgången behandling för bröstcancer inte påverkar prognosen. I detta sammanhang har man diskuterat en selektions-bias i form av att det är den friska kvinnan som väljer att bli gravid. I ett danskt material där man samlat populationsbaserade data sedan 1977 har man följt över kvinnor med bröstcancer och identifierat 371 kvinnor som blivit gravida efter bröstcancerbehandling. I en multivariat analys inkluderande ålder vid diagnos, sjukdomsstadium och paritet före diagnos fann man en reducerad risk för död hos kvinnor som blev gravida efter bröstcancerdiagnos jämfört med kvinnor med bröstcancer utan efterföljande graviditet. Varken inducerad eller spontan abort hade någon påverkan på prognosen. Förlust av fertilitet Nästan 20% av alla kvinnor som drabbas av bröstcancer är 49 år eller yngre och 4% är 39 år eller yngre. Incidensen av kemoterapi-inducerad menopaus varierar i litteraturen mellan 20-60% hos kvinnor under 40 års ålder till mellan 60-80% hos kvinnor över 40 års ålder. De olika regimerna har rapporterats ge något olika risk för amenorre. För fertila kvinnor kan ställningstagande till assisterad befruktning vara aktuellt innan start av bröstcancerbehandling. Assisterad befruktning har betydligt större chans att lyckas om behandlingen startar före kemoterapi jämfört med efter då redan eventuella skador uppkommit på äggstocksfunktionen. Vad gäller assisterad befruktning är det frysning av befruktade embryon som betraktas som etablerad behandling idag. Det är viktigt att tidigt informera patienten så att en eventuell in vitro fertilisering (IVF) inte försenar start av adjuvant kemoterapi! GnRH profylax Genom att nedreglera äggstocksfunktionen genom att behandla med GnRH analog (t.ex. Zoladex) samtidigt eller helst med start före kemoterapi kan de permanenta skadorna på äggstockfunktionen minimeras. Det är emellertid en kontroversiell fråga då vi saknar data kring säkerhet av metoden. Diskussion om denna strategi bör alltid föras mellan patienten och erfaren bröstonkolog i samverkan med IVF-kunnig gynekolog. Embryofrysning För att embryofrysning skall vara aktuellt måste kvinnan befinna sig i en parrelation där mannen har fungerande spermier. Embryofrysning föregås av en stimulering av ägglossning. Beroende på menstruationstidpunkten tar denna stimulering mellan 2-6 veckor. En onkolog bör tillsammans med kvinnan bedöma om denna tidsförskjutning är lämpligt för den individuella patienten. Detta kräver enligt svensk lagstiftning att man har en fast partner

70 Äggfrysning För att frysa ägg krävs oftast en stimulering av ägglossning såsom vid embryofrysning. Kvinnans onkolog bör ta ställning till om detta är lämpligt ur bröstcancersynpunkt. Graviditetschans efter frysta icke befruktade ägg dock mindre än 20%. Vävnadsfrysning Frysning av äggstocksvävnad för senare transplantation är fortfarande en rent experimentell behandling. OBS! Denna bilaga är en sammanfattad version av dr Charlotta Dabrosins kapitel om Bröstcancer och graviditet, som ska ingå i nationella vårdprogrammet. Detaljer och referenslista finns att få via

71 Bilaga 9 9. Gynekologiska aspekter Antikonception Data rörande bruket av hormonell antikonception (p-piller, minipiller, hormonspiral, Inj Depo-Provera) och risk för bröstcancer saknas. Om möjligt bör annan antikonceptionsbehandling användas (kopparspiral, kondom). I görligaste mån bör östrogeninnehållande terapi undvikas de första åren efter avslutad behandling. Hormonell substitutionsterapi vid klimakteriella besvär (HRT). Flertal studier visar signifikant ökad risk för bröstcancer-recidiv efter HRT. I första hand rekommenderas därför alternativa metoder såsom akupunktur eller 5-HTåterupptagshämmare (ex Citalopram i dosen 10 mg till natten). Vid invalidiserande symptom kan HRT dock övervägas enligt livskvalitetsprincipen. Lokal östrogenbehandling Torra slemhinnor med lokala besvär (klåda, svampinfektioner, recidiverande UVI, samlagssmärtor) är vanliga symptom vid östrogenbrist. Såväl cytostatikabehandling som hormonell behandling bidrar till detta. 1. Patienter utan behandling med aromatashämmare: I första hand lågpotenta lokala östriolpreparat (Ovesterin ). Perorala behandlingar bör undvikas. Kombination med tamoxifen torde gå bra eftersom densamma har effekt även hos premenopausala kvinnor. 2. Patienter som behandlas med aromatashämmare: Små studier har visat att vaginal östrogenbehandling med östradiol (Vagifem ) kan ge ökade östrogennivåer i plasma. Detta skulle medföra att den östrogensänkande effekten av aromatashämmare motverkas. Osäkerhet råder, men rekommenderas: - Hormonfri vaginalgel, t ex Replens. - Glidmedel, barnolja. - Om terapisvikt på hormonfri gel kan byte till tamoxifen övervägas. med ev tillägg av lågpotent lokalt östrogenpreparat, östriol (Ovesterin ) - Om olämpligt med byte till tamoxifen och svåra lokala besvär kan lågpotent lokalt östrogenpreparat (Ovesterin ) ges med livskvalitetsprincipen som grund. - Behandla ev. svampinfektion eller bakteriell infektion

72 Bilaga Information till dig som opererats för bröstcancer/förstadium till bröstcancer Patientdata Egenskaper hos Din tumör: Tumörtyp:... Storlek:... Grad grad 1 grad 2 grad 3 Spridning till lymfkörtlar Nej Ja Antal uttagna lymfkörtlar:... Antal lymfkörtlar innehållande cancer:... Hormonkänslighet: Nej Ja Känslighet för trastuzumab Nej Ja Rekommenderad tilläggsbehandling: Cellgiftsbehandling Nej Ja, i form av... Antal kurer:... Behandlingstid:... Strålbehandling Nej Ja Behandlingstid:... Hormonell behandling Nej Ja, i form av... Behandlingstid... Trastuzumab behandling Nej Ja Behandlingstid... Rekommenderad uppföljning därefter: Dessa rekommendationer kan komma att ändras om nya vetenskapliga rön görs under tiden behandlingen pågår, om sjukdomen ändrar karaktär eller nya behandlingsrutiner på Din klinik införs. Ovanstående ifyllt av... Läkare Datum Vid frågor/funderingar kontakta... Tel... Följande behandlings/uppföljningsrekommendationer skall dokumenteras i journalen

73 Bilaga Rekonstruktiv kirurgi onkoplastik Onkoplastik kirurgi Vid bröstbevarande kirurgi uppnås oftast goda resultat med en enkel mobilisering av kvarvarande vävnad för att täcka defekten. Om man med onkoplastiska metoder kan genomföra bröstbevarande kirurgi med god kosmetik är detta nästan alltid bättre än en rekonstruktion med protes eller egen vävnad. Onkoplastik kirurgi utförs där kompetensen finns och är inte nödvändigtvis en isolerad plastikkirurgisk åtgärd. Ett kosmetiskt misslyckat bröstbevarande ingrepp är ofta svårt att korrigera även för en erfaren plastikkirurg. Rekonstruktion Utförs oftast efter mastektomi. Given eller planerad strålbehandling är en relativ kontraindikation för rekonstruktion med implantat p.g.a. dåligt kosmetiskt resultat. Omedelbar rekonstruktion Kan göras vid utbredd DCIS eller en liten invasiv cancer där patienten önskar mastektomi. Man skall i alla dessa fall göra sentinel node och denna skall vara negativ för att man skall fortsätta med en omedelbar rekonstruktion. Man gör då en hudsparande mastektomi med medtagande av mammill och vårtgård. Det är ej acceptabelt att utanför accepterade vetenskapliga studier spara mammill och vårtgård på en stjälk av bröstvävnad. Man kan i avvaktan på slutligt PAD spara mamillen i kylskåp några dagar för reimplantation om detta bedöms säkert utifrån PAD. Beträffande val av rekonstruktionsmetod se nedanstående webbadress. Sen rekonstruktion Görs tidigast inom ett år efter primäroperation och man bör också ta hänsyn till tumörens biologi. Beträffande val av rekonstruktionsmetod se nedanstående webbadress. Rekonstruktion av kontralaterala bröstet Kan vid behöv göras som en reduktionsplastik av kompetent kirurg. En mer fullödig genomgång finns att läsa på eller

74 Bilaga Aktuella studier Adjuvant behandling APHINITY-studien Inkluderar kvinnor med HER2-amplificerad bröstcancer i stadium T1-3pN1, T1cpN0 samt T1bpN0 med riskfaktorer mellan 1. Konventionell kemoterapi samt trastuzumab +/- radioterapi och endokrin behandling. 2. Samma behandling som 1/ovan + pertuzumab var 3:e vecka i 1 år. Samtliga patienter sköts i Umeå. Pertuzumab fritt liksom fria läkemedel för såväl kostnader för kemoterapi/trastuzumab samt resor till NUS. SENTINEL NODE VID NEOADJUVANT BEHANDLING AV BRÖSTCANCER Multicenterstudie koordinerad från kirurgkliniken, Södersjukhuset för att utvärdera sentinel node metoden vid neoadjuvant behandling. Primära målet med delstudie 1 är att utvärdera om sentinel node biopsi före neoadjuvant behandling är tillförlitligt för att klassa node-negativa patienter som node-negativa även efter neoadjuvant behandling. I delstudie II skall sentinel node biopsi göras både före och efter adjuvant behandling och målet är att utvärdera om detta ökar stagingprecisionen. I båda delstudier görs slutligen axillarutrymning på samtliga patienter. Flera sjukhus i norra regionen har valt att delta i delstudie I och inklusionskriterierna är patienter planerade för neoadjuvant behandling med kliniskt fri axill eller där cytologin från kliniskt misstänkt eller med ultraljud misstänkt lymfkörtelmetastas varit negativ

75 Bilaga Bröstrekonstruktionsbroschyr

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85 Bilaga Blanketter NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR BRÖSTCANCER/ ANMÄLAN Sjukhus, klinik... Patientens personnr... Inrapportör... Patientens namn... Anmälande läkare... MENSTRUATIONSSTATUS Rapporteringsdatum... (År-mån-dag) Premenopaus (<6 mån efter senaste menstruation) 6 mån 5 år postmenopaus >5 år postmenopaus Osäkert (t ex hysterektomi) Uppgift saknas, ej tillämplig (t ex för män) DIAGNOSTIK Tumörens lokalisation enligt ICDO3 klassifikation C509 Bröstkörtel, UNS C500 Bröstvårta och vårtgård C501 Central del C502 Övre, inre kvadrant C503 Nedre, inre kvadrant C504 Övre, yttre kvadrant C505 Nedre, yttre kvadrant C506 Axillarutskott C508 Överväxt till/från angränsande sublokal inom bröst med okänt ursprung Sida: Höger Vänster Vid bilateral bröstcancer fyll i två blanketter Opererande sjukhus... klinik... Onkologiskt sjukhus... klinik... Datum 1:a kontakt... (År-mån-dag) Datum 1:a besök bröstmott.... (År-mån-dag) 1:a kontakten avser (välj ett av alternativen); Malign diagnos klar vid 1:a besök Nej Ja Uppgift saknas Remiss från annan vårdgivare (datum för utfärdande av remiss) Screeningupptäckt Nej Ja Uppgift saknas Mammografi/screening (datum för mammografi/screening/återkallelse) Söker själv till bröstmottagning (datum för t ex första telefonsamtal) Uppgift saknas Avser ej mammografi på eget initiativ eller efter remiss. Enbart via hälsokontroll. Preoperativt fastställd malignitet Nej Ja Uppgift saknas Tidigaste diagnosdatum...(år-mån-dag) Diagnosgrund: (välj den mest tillförlitliga metoden) Klinisk undersökning Röntgen, scintigrafi, ultraljud, MR eller motsvarande undersökning PAD verifierad diagnos (t ex mellannål, grovnål, provexcision eller kirurgi med histopatologisk undersökning) Cytologisk undersökning Annan laboratorieundersökning Diagnostiserande patolog/cytologavdelning Preparatnr Preparatår KLINISK TNM-KLASSIFIKATION (Grundas på klinisk undersökning eller bilddiagnostik) T-Klassifikation - Primärtumör T0 Ingen uppenbar primärtumör Tis Cancer in situ T1 Tumör <20 mm T2 Tumör >20 och <50 mm T3 Tumör >50 mm T4a Fixerad mot bröstkorgsväggen T4b Ulceration, ipsilateral kutan satellittumör eller hudödem (inkl. peau d orange) T4c Både T4a och T4b T4d Inflammatorisk bröstcancer TX Primär tumör kan ej bedömas N-Klassifikation - Regionala lymfkörtlar N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser N1 Friliggande lymfkörtelmetastas(-er) i axill ipsilateralt N2 Fixerad(-e) lymfkörtelmetastas(-er) i axill ipsilateralt eller intramammärt utan axillmetastaser N3 Lymfkörtelmetastas(-er) i fossa scl/icl ipsilateralt eller intramammärt i kombinaton med axillmetastaser M-Klassifikation NX Lymfkörtlar - kan Fjärrmetastaser ej bedömas M0 Inga kända fjärrmetastaser M1 Fjärrmetastaser finns

86 Patientens namn Patientens personnummer 1 2:4 VÅRDPLAN Datum för vårdplan.. (År-mån-dag) Multidisciplinär konferens Nej Ja Uppgift saknas Datum då patienten får första besked om rekommenderad behandling Primär operation planeras Nej Ja Om nej, ange orsak samt glöm inte att fylla i uppg. om morfologi och tumörbiologi Ange orsak till ej primär operation Lokalt avancerad sjukdom Neoadjuvant behandling Fjärrmetastaser Annan orsak Neoadjuvant behandling Nej Ja Ange vilken neoadjuvant behandling som planeras Om ja, ange behandling OPERATION (Operation rapporteras enbart för den primära bröstcancern, ej för recidiv) Radioterapi Endokrin Cytostatika Annan/målstyrd terapi... Operationsdatum.(År-mån-dag) Datum då tumören avlägsnas Direktrekonstruktion Nej Ja Uppgift saknas Slutresultat bröstingrepp (Det mest omfattande ingreppet) Partiell mastektomi Mastektomi Ej bröstop Subkutan mastektomi med bevarande av areola/mamill Kontralat ingrepp för symmetri Nej Ja Uppgift saknas Kontralat profylaktiskt ingrepp Nej Ja Uppgift saknas Sentinel node operation utförd Nej Ja Uppgift saknas Axillingrepp (SN, sampling eller utrymning) Nej Ja Uppgift saknas Om ja, besvara följdfråga Kompletterande bröstingrepp utfört i en andra seans pga tumördata (PAD-resultat) Slutresultat axillingrepp (Det mest omfattande ingreppet) Enbart sentinel node op Utrymning Sampling(Inkl.SN m. extra. lgll uttagna) Uppgift saknas Återfanns rester av cancer eller CIS vid kompletterande bröstingrepp? Nej Ja Uppgift saknas Nej Ja Uppgift saknas Kompletterande axillingrepp utfört i en andra seans pga tumördata (PAD-resultat) Nej Ja Uppgift saknas Om ja, besvara följdfråga Orsak till kompletterande axillingrepp pga tumördata För få lymfkörtlar Diagnostisk op visade cancer Kompletterande SN efter diagnostisk bröstoperation Axillutrymning efter SN pga tumördata (t ex positiv SN) Övrigt Antal kompletterande ingrepp i bröst/axill som är utförda pga tumördata (exkl 1:a op.tillfället)... (Antal) Kompletterande ingrepp (inom 30 dagar) utfört pga kirurgiska komplikationer Nej Ja Uppgift saknas Datum för första postoperativa PAD-information till patient..(år-mån-dag) MORFOLOGI (Endast ett alternativ av nedanstående ska rapporteras. Är pat primärt opererad gäller PAD från primär operation ) PAD från primär operation PAD från mellan-/grovnålsbiopsi (gäller pat som aldrig op eller som får neoadjuvant behandling) PAD ej utfört Patologi- eller cytologiavd.... Preparatnr... Preparatår... Invasivitet Enbart invasiv cancer Enbart cancer in situ Både invasiv och cancer in situ Bedömning ej möjlig Typ av invasiv histopatologi Duktal cancer Både duktal och lobulär cancer Duktal cancer + andra typer än lobulär Lobulär cancer Medullär cancer Annan invasiv cancer, vilken: Typ av cancer in situ histopatologi DCIS LCIS DCIS + LCIS Annan cancer in situ, vilken:

87 1 3:4 Patientens namn Patientens personnummer PAD UPPGIFTER FRÅN OPERATION (Avser PAD uppgifter från primär operation eller operation efter neoadjuvant behandling) Antal invasiva tumörer i bröstet >4 Uppgift saknas Histopatologisk storlek för största invasiva tumören mm Ej bedömbart/uppg saknas Multifokalitet (avser invasiv cancer) Nej Ja Uppgift saknas Histopatologisk storlek för cancer in situ... mm Ej bedömbart/uppg saknas Antal SN enligt PAD (totalt antal)... Metastas i SN Nej Ja Uppgift saknas Om ja, besvara följdfråga Totalt antal undersökta lymfkörtlar från samtliga axillingrepp (axillutrymning, sampling, SN). Antal SN med makrometastaser (>2mm)... Antal SN med mikromet (>0,2 och <2mm)... Antal SN med submikromet (<0,2 mm)... Totalt antal lymfkörtlar med metastas större än 0,2 mm från samtliga axillingrepp (axillutrymning, sampling, SN)... TUMÖRBIOLOGI (Information från operations-pad. Om neoadjuvant behandling eller aldrig opererad används information från biopsi och före ev neoadj beh) NHG (invasiv) eller Nuclear grade (CIS) Grad 1 Grad 2 Grad 3 Ej utfört Ej bedömbart/uppg saknas ER-status..% Immunhistokemi: Positiv Negativ Ej utfört Ej bedömbart/uppg saknas PgR-status....% Immunhistokemi: Positiv Negativ Ej utfört Ej bedömbart/uppg saknas HER2 neu Amplifierat* Negativ Ej utfört Ej bedömbart/uppg saknas *(3+ eller FISH-analys utförd) KI67. % Låg(<10%) Medel(10-20%) Hög(>20%) Ej utfört Ej bedömbart/uppg saknas Förekomst av kärlinväxt Nej Ja Uppgift saknas POSTOPERATIV BEDÖMNING Datum för adjuvant terapibeslut... (År-mån-dag) Multidiciplinär postoperativ bedömning som stöd för adjuvant behandling Nej Ja Uppgift saknas Planerad postoperativ adjuvant behandling följer nationella/regionala riktlinjer Nej Ja Uppgift saknas POSTOPERATIV ADJUVANT BEHANDLING (Avser den planerade postoperativa adjuvanta behandlingen) Postoperativ adjuvant behandling planeras Nej Ja Uppgift saknas Radioterapi Nej Ja Uppgift saknas Om ja, besvara följdfråga Endokrin behandling Nej Ja Uppgift saknas Om ja, besvara följdfråga Bröst eller bröstkorgsvägg Antiöstrogen Loko-regionalt Aromatashämmare Cytostatika Nej Ja Uppgift saknas Om ja, besvara följdfråga Målstyrd terapi Nej Ja Uppgift saknas Om ja, besvara följdfråga Kastration Nej Ja Uppgift saknas Antracyklinbaserad CMF Kombination med taxaner Övrig cytostatika Trastuzumab Övrig målstyrd terapi, ange vilken: SJUKHUS- OCH KLINIKUPPGIFTER FÖR EFTERFORSKNING Adjuvant behandling ansvarigt sjukhus... Adjuvant behandling ansvarig klinik Uppföljning ansvarigt sjukhus... Uppföljning ansvarig klinik

88 1 4:4 Patientens namn Patientens personnummer REGIONALA VARIABLER FÖR NORRA REGIONEN (fr o m diagnosår 2013) Medicinska skäl till mastektomi Ålder <40 (patienter som idag är aktuella för boost) Förväntat dåligt kosmetiskt resultat (stora tumörer eller utbredd DCIS) Multicentricitet (två eller fler tumörer i olika kvadranter) Neoadjuvant behandlad inflammatorisk bröstcancer Comorbiditet som förhindrar radioterapi Patientskäl till mastektomi Patienten vill inte ha radioterapi Patienten vill definitivt ha mastektomi av andra skäl Sentinel-node hittades ej Komplikation, serom

89 NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR BRÖSTCANCER/ UPPFÖLJNING INRAPPORTERANDE ENHET Sjukhus... Klinik... PERSONUPPGIFTER Personnr... Namn... Inrapportör... Ansvarig läkare... Datum för ifyllande... DIAGNOSTIK Sida Höger Vänster Bilateral Datum för senaste kontakt...(år-mån-dag) LOKO-REGIONALA RECIDIV/FJÄRRMETASTASER Ej opererad/kvarvarande primärtumör Ja Postoperativa loko-regionala recidiv/fjärrmetastaser Inga kända postoperativa recidiv/fjärrmetastaser Kända postoperativa loko-regionala recidiv/fjärrmetastaser Tidigare känd och rapporterad postoperativ spridning av tumören Loko-regionalt recidiv Fjärrmetastas Nyupptäckt loko-regionalt recidiv Nej Ja Nyupptäckt fjärrmetastas Nej Ja Nyupptäckt loko-regionalt recidiv (Vid bilateral bröstcancer ange sida: Höger Vänster) Bröst ipsilateralt Bröstkorgsväggen ipsilateralt Axill ipsilateralt Lgll parasternalt/fossa scl/icl ipsilateralt Nyupptäckt fjärrmetastas Hjärna Lunga Lungsäck Lever Skelett Annan lokalisation... Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Cyt/PAD veriferat recidiv Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Cyt/PAD veriferat recidiv Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Cyt/PAD veriferat recidiv Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Cyt/PAD veriferat recidiv Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Datum för upptäckt... (År-mån-dag) Datum för upptäckt... (År-mån-dag) SENA KVALITETSINDIKATORER/ Bedöms tidigast 6 månader postoperativt. Avser ej sekundär rekonstruktion Ange sida som bedöms Höger Vänster (Vid bilat bröstcancer, om bedömning av båda sidor, fyll i två blanketter) Lymfödem i arm-hand Nej Ja Kosmetik enligt patient (VAS-skala 0-10) Lokala symtom i operationsområdet Nej Ja Kosmetik enligt kirurg (VAS-skala 0-10)... Neurologiska symtom i underarm-hand Nej Ja Om patienten är avliden ange dödsorsak: Bröstcancer Annan cancer UPPGIFTER FÖR CANCERANMÄLAN Annan dödsorsak Uppgift saknas I de fall där recidiv med annan morfologi än primärtumören rapporteras, skall den enligt Cancerregistrets regler rapporteras som en ny tumör och följande uppgifter krävs: Diagnostiserande pat- /cyt-avd Preparatnr: Preparatår:

90 BRÖSTCANCER/ADJUVANT BEHANDLING NATIONELLT KVALITETSREGISTER Sjukhus, klinik... Inrapportör... Anmälande läkare... Personnummer... Namn... Rapporteringsdatum..(år-mån-dag) Insändes enbart för patienter som erhållit kurativt syftande behandling. Recidivbehandling eller fjärrmetastasbehandling ska ej rapporteras Inrapporteringen avser Preoperativ behandling (rapporteras in efter genomförd neoadjuvant behandling) Postoperativ behandling (rapporteras in efter operation vid avslutad adjuvant kemoterapi, målstyrd terapi och/eller radioterapi. Avslutad endokrin behandling rapporteras på uppföljningsformuläret). OBS! Pre- och postoperativ behandling ska rapporteras på separata blanketter. Sida Höger Vänster Patienten ingår i adjuvant terapistudie Nej Ja Uppgift saknas Kemoterapi Nej Ja Startdatum..(År-mån-dag)* Slutdatum, sista kur.. (År-mån-dag)* Kemokombination Antracyklinbaserad CMF Kombination med taxaner Övrig cytostatika Behandling fullföljd enligt plan Nej Ja Uppgift saknas Om nej, orsak till avbrott/ändring Toxicitet Annan Uppgift saknas Cytokiner primär profylax (G-CSF etc) Nej Ja Uppgift saknas Antibiotika primär profylax Nej Ja Uppgift saknas Slutenvård pga behandlingskomplikationer Nej Ja Uppgift saknas Radioterapi Nej Ja Startdatum.(År-mån-dag)* Target Slutdatum (År-mån-dag)* (behandling inkl ev boost) Bröst/bröstkorgsvägg Axill Fossa supraclav Parasternalt Doser Totaldos exkl boost.. Gy Boost Nej Ja Om ja,....gy Endokrin terapi Nej Ja Startdatum (År-mån-dag)* (Datum avser första endokrina terapi) (Slutdatum rapporteras på uppföljningsformulär) Tamoxifen GnRH-agonist Aromatashämmare Kirurgisk kastration Radiologisk kastration Övrig, specificera Behandling avbruten Nej Ja Uppgift saknas Behandling ändrad Nej Ja Uppgift saknas Målstyrd terapi Nej Ja Startdatum...(År-mån-dag)* (Datum avser första målstyrda terapi) Slutdatum..(År-mån-dag)* (Datum avser sista målstyrda terapi) Trastuzumab Bevacizumab Lapatinib Annan... * Om exakt dag saknas ange dag

91 15. Hantering av överkänslighetsreaktioner vid bruk av Patent Blue Bilaga 15 Information angående biverkningar vid användning av Patent Blue V Patent Blue V är ett färgämne som inte är godkänt i Sverige. Användningen sker sålunda via licensförskrivning. Färgämnet kan användas för att färga lymfkärl inför lymfangiografi. De senaste åren har ett ökande antal licenser inkommit till Läkemedelsverket med motiveringen att använda Patent Blue V vid cancerkirurgi i syfte att lokalisera lymfkörtlar främst den s.k. sentinel node Läkemedelsverket har mottagit ett flertal biverkningsrapporter med uppgift om inträffad anafylaktisk chock i samband med injektion av Patent Blue V. Samtidigt har det inkommit information från den australiensiska läkemedelsmyndigheten om ett flertal rapporter om överkänslighetsreaktioner bland annat svår anafylaxi. I läkemedelsdatabasen Martindale finns likaså överkänslighetsreaktioner omnämnda. Läkemedelsverket vill härmed varna för risken för överkänslighetsreaktioner vid användning av Patent Blue V. Vid inträffade biverkningar skall biverkningsrapport insändas till Läkemedelsverket via regionalt biverkningscentra (se FASS). Version Postadress/Postal adress: P.O. Box 26, SE Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting adress: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0) Fax: +46 (0) Internet: licensgruppen@mpa.se

92

93

Gäller 160215-170101

Gäller 160215-170101 Gäller 160215-170101 VÅRDPROGRAM FÖR BRÖSTCANCER Umeå 2016 www.rccnorr.se Omslagsbilden visar de bröstsjukas skyddshelgon S:t Agatha som dog martyrdöden omkring år 250 e.kr. Källa: The Catholic Encyclopedia

Läs mer

1.1 Ange tre möjliga differentialdiagnoser förutom bröstcancer. (1,5p)

1.1 Ange tre möjliga differentialdiagnoser förutom bröstcancer. (1,5p) Du arbetar som underläkarvikarie på kirurgkliniken i Y-köping. Du träffar en 63-årig kvinna på mottagningen som känt en knöl i vänster bröst sedan ett par veckor. Hon är frisk i övrigt och tar inga mediciner.

Läs mer

Sydsvenska bröstcancergruppens lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer regional anpassning av nationellt vårdprogram.

Sydsvenska bröstcancergruppens lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer regional anpassning av nationellt vårdprogram. Sydsvenska bröstcancergruppens lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer regional anpassning av nationellt vårdprogram. Taget vid styrelsemöte 150326 Giltighetstid längst till och

Läs mer

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Figur-och tabellverk för diagnosår Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Figur-och tabellverk för diagnosår Uppsala-Örebroregionen Regionens landsting i samverkan Bröstcancer Figur-och tabellverk för diagnosår 21-215 Uppsala-Örebroregionen Mars 216 Bröstcancer Figur-och tabellverk för diagnosår 21-215 Uppsala-Örebroregionen Regionalt

Läs mer

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Figur-/tabellverk för diagnosår Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Figur-/tabellverk för diagnosår Uppsala-Örebroregionen Regionens landsting i samverkan Bröstcancer Figur-/tabellverk för diagnosår 21-214 Uppsala-Örebroregionen Mar 3 215 Bröstcancer Figur-/tabellverk för diagnosår 21-214 Uppsala-Örebroregionen Regionalt

Läs mer

Hon har nu läst i sin journal att SN var negativ och tror sig ha fått fel information efter operationen inför hemgång. Nu vill hon ha klara besked.

Hon har nu läst i sin journal att SN var negativ och tror sig ha fått fel information efter operationen inför hemgång. Nu vill hon ha klara besked. Fråga 1) Du arbetar som underläkarvikarie på lasarettet i S-stad. Till kirurgmottagningen kommer som extra patient en 63-årig kvinna som opererades i vänster bröst för fyra dagar sedan p.g.a. en cancer.

Läs mer

1.1 Vad gör du? (3 p) Sida 1 av 7

1.1 Vad gör du? (3 p) Sida 1 av 7 En 48-årig tidigare frisk kvinna söker dig på vårdcentralen på grund av en oöm resistens i höger bröst. Den är 1.1 Vad gör du? (3 p) Sida 1 av 7 Du utför trippeldiagnostik. Vid klinisk undersökning finner

Läs mer

Hur påverkar postoperativ radioterapi överlevnaden för bröstcancerpatienter med 1 3 lymfkörtelmetastaser?

Hur påverkar postoperativ radioterapi överlevnaden för bröstcancerpatienter med 1 3 lymfkörtelmetastaser? Hur påverkar postoperativ radioterapi överlevnaden för bröstcancerpatienter med 1 3 lymfkörtelmetastaser? Anna Nordenskjöld, Helena Fohlin, Erik Holmberg, Chaido Chamalidou, Per Karlsson, Bo Nordenskjöld,

Läs mer

Bedömning/handläggning neooch adjuvant behandling

Bedömning/handläggning neooch adjuvant behandling Bedömning/handläggning neooch adjuvant behandling All adjuvant behandling skall diskuteras på MDK och beslut om sådan tas av onkolog. En preliminär bedömning skall dock om möjligt göras redan vid första

Läs mer

Bedömning/handläggning neo- och adjuvant behandling

Bedömning/handläggning neo- och adjuvant behandling Bedömning/handläggning neo- och adjuvant behandling All adjuvant behandling skall diskuteras på MDK och beslut om sådan tas av onkolog. En preliminär bedömning skall dock om möjligt göras redan vid första

Läs mer

Centrala rekommendationer och konsekvenser

Centrala rekommendationer och konsekvenser Centrala rekommendationer och konsekvenser Bröstcancer Diagnostik & Kirurgi Lisa Rydén, doc öl Skånes Universitetssjukhus, Lunds Universitet Inst f Klin Vet Områdesansvarig Kirurgi Nationella Riktlinjer

Läs mer

A) Hur behandlar du kirurgiskt om cytologin visar rikligt med bröstepitel, inget malignt? (2p)

A) Hur behandlar du kirurgiskt om cytologin visar rikligt med bröstepitel, inget malignt? (2p) , totalt 5 sidor (max 15p). Du arbetar som AT-läkare på lasarettet i Z-stad. Till kirurgmottagningen kommer en 64-årig kvinna, Sara Molden, direkt från mammografiavdelningen. Hon har vid screeningmammografin

Läs mer

Utvecklingsplan bröstcancer

Utvecklingsplan bröstcancer Utvecklingsplan bröstcancer 2019-2021 Bakgrund Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor i Sverige och globalt och svarar för cirka 30 procent av alla nydiagnostiserade cancerfall i landet.

Läs mer

Lathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen reviderad

Lathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen reviderad Lathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen 2016-05-19 reviderad 2018-09-04 En pigmenterad förändring excideras med 2 mm klinisk marginal ned till ytliga subcutis

Läs mer

1.1 Hur handlägger du denna kvinna? (2p) 1.2 Vad sätter du för diagnos (med ord) i journaldiktatet? (1p) Sida 1 av 5

1.1 Hur handlägger du denna kvinna? (2p) 1.2 Vad sätter du för diagnos (med ord) i journaldiktatet? (1p) Sida 1 av 5 Du arbetar som AT-läkare på lasarettet i W-stad. Till kirurgakuten kommer en 67-årig kvinna, Salma Tydelius. Hon opererades i vänster bröst för fyra dagar sedan p.g.a. cancer. Hon är i frisk i övrigt förutom

Läs mer

Fakta äggstockscancer

Fakta äggstockscancer Fakta äggstockscancer Varje år insjuknar drygt 800 kvinnor i Sverige i äggstockscancer (ovariecancer) och omkring 600 avlider i sjukdomen. De flesta som drabbas är över 60 år och före 40 år är det mycket

Läs mer

Du beslutar att operera bort förändringen i vänster bröst. Du planerar in henne för en sektorresektion med Sentinel Node-biopsi inom tre veckor.

Du beslutar att operera bort förändringen i vänster bröst. Du planerar in henne för en sektorresektion med Sentinel Node-biopsi inom tre veckor. Totalt 5 sidor. Totalpoäng: 10p Du vikarierar på kirurgen i Gävle. Till din mottagning kommer en 57-årig kvinna, Agneta Nordgren, remitterad från mammografiscreeningen. Man har hittat en 12 mm stor stjärnformad

Läs mer

Peniscancer- ovanligt

Peniscancer- ovanligt Peniscancer- ovanligt 100 män per år får diagnosen invasiv peniscancer i Sverige. (+40 fall av carcinoma in situ). Över 9000 män får diagnosen prostatacancer. 21 män avlider i snitt varje år av peniscancer.

Läs mer

NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR KOLOREKTAL CANCER MANUAL FÖR UPPFÖLJNING

NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR KOLOREKTAL CANCER MANUAL FÖR UPPFÖLJNING NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR KOLOREKTAL CANCER MANUAL FÖR UPPFÖLJNING (diagnostiserade alla år) Kriterier för uppföljningsinrapportering Riktlinjer för uppföljning Kvalitetsregistret för kolorektal

Läs mer

Mammografi. Bröstcancer. Etiologi. Kommer till mammografi för. Trippeldiagnostik. Klinisk mammografi. Hälsokontroll screening

Mammografi. Bröstcancer. Etiologi. Kommer till mammografi för. Trippeldiagnostik. Klinisk mammografi. Hälsokontroll screening Mammografi Bröstcancer Ungefär var nionde kvinna kommer att drabbas av bröstcancer. Katarina Rönnow,öl Helsingborgs Lasarett 23 okt 2013 Det är den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Sverige. Årligen

Läs mer

Patientinformation (postoperativ)

Patientinformation (postoperativ) Patientinformation (postoperativ) Vi vill härmed fråga Dig om Du vill delta i en forskningsstudie rörande operation av lymfkörtlar i armhålan i samband med operation för bröstcancer enligt nedanstående

Läs mer

Standardiserat vårdförlopp (SVF) Bröstcancer

Standardiserat vårdförlopp (SVF) Bröstcancer Standardiserat vårdförlopp (SVF) Bröstcancer 3 stora organisatoriska förändringar Bröstkirurgin i länet samlad till Ryhov Poliklinisering av kirurgi Införande av SVF 2016-04-25 Vårdförlopp Bröstcancer

Läs mer

Förebyggande onkologisk behandling av bröstcancer. Henrik Lindman, MD, PhD Onkologikliniken UAS

Förebyggande onkologisk behandling av bröstcancer. Henrik Lindman, MD, PhD Onkologikliniken UAS Förebyggande onkologisk behandling av bröstcancer Henrik Lindman, MD, PhD Onkologikliniken UAS Principer för behandlingen Lokal behandling Kirurgi av primärtumören Regional behandling Strålbehandling av

Läs mer

Lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer Regional anpassning av nationellt vårdprogram, Region Väst och Syd.

Lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer Regional anpassning av nationellt vårdprogram, Region Väst och Syd. Lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer Regional anpassning av nationellt vårdprogram, Region Väst och Syd. Antaget av sydsvenska bröstcancergruppens styrelse i samband med möte

Läs mer

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Regional rapport för diagnosår Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Regional rapport för diagnosår Uppsala-Örebroregionen Regionens landsting i samverkan Bröstcancer Regional rapport för diagnosår 2009-2013 Uppsala-Örebroregionen Aug 2014 Bröstcancer Regional rapport för diagnosår 2009-2013 Uppsala-Örebroregionen Regionalt

Läs mer

Flera når långt. GÄVLEBORG Kortast väntetid vid ändtarmscancer. DALARNA Kortast väntetid vid lungcancer

Flera når långt. GÄVLEBORG Kortast väntetid vid ändtarmscancer. DALARNA Kortast väntetid vid lungcancer Cancerkartan Sverige På kommande sidor redovisar vi en bild av hur väl landstingen uppfyller de mål för processer som är satta i de nationella riktlinjerna för bröst-, lung-, tjock- och ändtarmscancer

Läs mer

Antal/år nivå Bröstcancer 170. Tamoxifen sänker antalet ERpositiva tumörer med 50 % men påverkar ej antalet ER-negativa tumörer. grupp.

Antal/år nivå Bröstcancer 170. Tamoxifen sänker antalet ERpositiva tumörer med 50 % men påverkar ej antalet ER-negativa tumörer. grupp. (92) 2 3 4 5 6 7 8 9 Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning Bröstcancer 70 Högriskindivider Kemoprevention

Läs mer

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför!

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! Kolorektal cancer Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! 6100 fall av CRC/år i Sverige 3:e vanligaste cancerformen Kolorektal cancer Colon - rectum (15 cm från anus) Biologiskt

Läs mer

Labprocess. kolorektala cancerpreparat. Patrick Joost Processansvarig nedre GI patologi. patologi, Patologi Labmedicin Skåne

Labprocess. kolorektala cancerpreparat. Patrick Joost Processansvarig nedre GI patologi. patologi, Patologi Labmedicin Skåne Labprocess kolorektala cancerpreparat Patrick Joost Processansvarig nedre GI patologi patologi, Patologi Labmedicin Skåne Kolorektal cancer Labprocess Kolorektal cancer 617 operationspreparat i Region

Läs mer

Centrala rekommendationer och konsekvenser. Tjock- och ändtarmscancer

Centrala rekommendationer och konsekvenser. Tjock- och ändtarmscancer Centrala rekommendationer och konsekvenser Tjock- och ändtarmscancer Tjock- och ändtarmscancer Områden Diagnostik, Lars Påhlman Kirurgi, Gudrun Lindmark Strålbehandling, Bengt Glimelius Läkemedelsbehandling,

Läs mer

Corpuscancer ca 83% Cervixcancer ca 68% Ovarialcancer ca 42 % Corpuscancer ca Ovarialcancer ca 785. Cervixcancer ca 439

Corpuscancer ca 83% Cervixcancer ca 68% Ovarialcancer ca 42 % Corpuscancer ca Ovarialcancer ca 785. Cervixcancer ca 439 Corpuscancer ca 1325 Ovarialcancer ca 785 Borderline 222 Cervixcancer ca 439 Vulvacancer ca 129 Vaginalcancer ca 40 Äggledarcancer (tubar) ca 42 Corpuscancer ca 83% Cervixcancer ca 68% Ovarialcancer ca

Läs mer

Publicerat för enhet: Öron- Näsa- Hals- och Käkkirurgisk klinik gemensamt Version: 6

Publicerat för enhet: Öron- Näsa- Hals- och Käkkirurgisk klinik gemensamt Version: 6 Publicerat för enhet: Öron- Näsa- Hals- och Käkkirurgisk klinik gemensamt Version: 6 Innehållsansvarig: Aleksandar Pecanac, Specialistläkare, Öron- Näsa- Hals- och Käkkirurgisk klinik läkare (alepe1) Giltig

Läs mer

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför!

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! Kolorektal cancer Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! 6100 fall av CRC/år i Sverige 3:e vanligaste cancerformen Kolorektal cancer Colon - rectum (15 cm från anus) Biologiskt

Läs mer

Bilateral operation vid bröstcancer vid asymmetri, hypertrofi och/eller uttalad ptos för att underlätta. tumörexcision och god kosmetik

Bilateral operation vid bröstcancer vid asymmetri, hypertrofi och/eller uttalad ptos för att underlätta. tumörexcision och god kosmetik Bilateral operation vid bröstcancer vid asymmetri, hypertrofi och/eller uttalad ptos för att underlätta tumörexcision och god kosmetik Tor Svensjö Kim Gulis Bröst- och plastiksektionen Kirurgkliniken,

Läs mer

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Rapport för diagnosår Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Rapport för diagnosår Uppsala-Örebroregionen Regionens landsting i samverkan Bröstcancer Rapport för diagnosår 2010-2014 Uppsala-Örebroregionen Nov 2015 Bröstcancer Rapport för diagnosår 2010-2014 Uppsala-Örebroregionen Regionalt cancercentrum,

Läs mer

Vårdplan för bröstcancer/förstadium till bröstcancer

Vårdplan för bröstcancer/förstadium till bröstcancer Vårdplan för bröstcancer/förstadium till bröstcancer Den här vårdplanen gäller för: En vårdplan är en skriftlig information om din sjukdom och den behandling du får. Den är ett komplement till muntlig

Läs mer

Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektaloch prostatacancersjukvård

Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektaloch prostatacancersjukvård Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektaloch prostatacancersjukvård Tabellbilaga till beslutsstödsdokument rangordningslistor för de tre tumörformerna Bröstcancer Sättning: Per-Erik Engström Omslag:

Läs mer

BRÖSTPATOLOGI FIBROADENOM I BRÖSTKÖRTELN

BRÖSTPATOLOGI FIBROADENOM I BRÖSTKÖRTELN BRÖSTPATOLOGI DSM054 (11i) FIBROADENOM I BRÖSTKÖRTELN Klinisk bakgrund: 25-årig kvinna, O-grav, O-para, äter p-piller. Upptäckte knöl i vänster bröst för fyra månader sedan som successivt vuxit. Mammografi

Läs mer

Nationellt vårdprogram för äggstockscancer

Nationellt vårdprogram för äggstockscancer Nationellt vårdprogram för äggstockscancer Presentation av huvuddragen SFOG-veckan Kristianstad 2012 Redaktionskommitten: Elisabeth Åvall Lundqvist Angelique Flöter Rådestad Bengt Tholander Bakgrund alla

Läs mer

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR BRÖSTCANCER UPPFÖLJNING. För Sydöstra Sjukvårdsregionen

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR BRÖSTCANCER UPPFÖLJNING. För Sydöstra Sjukvårdsregionen MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR BRÖSTCANCER UPPFÖLJNING För Sydöstra Sjukvårdsregionen Omfattar registerversion/-er Datum för driftsättning Variabelbeskrivnings version Revidering av dokument

Läs mer

Om bröstcancer. Varför uppstår bröstcancer? MIN DIAGNOS

Om bröstcancer. Varför uppstår bröstcancer? MIN DIAGNOS Om bröstcancer Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor med drygt 9 000 diagnoser per år i Sverige. Risken för att insjukna i bröstcancer ökar med stigande ålder. Män kan också få bröstcancer,

Läs mer

Om bröstcancer. Varför uppstår bröstcancer? MIN DIAGNOS

Om bröstcancer. Varför uppstår bröstcancer? MIN DIAGNOS Om bröstcancer Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor med drygt 9 000 diagnoser per år i Sverige. Risken för att insjukna i bröstcancer ökar med stigande ålder. Män kan också få bröstcancer,

Läs mer

Statistiskt appendix

Statistiskt appendix Statistiskt appendix Nationell validering av formulär Anmälan, Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer Rapportdatum: 2015-09-25 1 2 Innehållsförteckning STATISTISK METOD... 6 Cohen s Kappa (κ)...

Läs mer

Patientinformation ärftlig cancer

Patientinformation ärftlig cancer Patientinformation ärftlig cancer Misstänkt ärftlig bröstcancer 1 Universitetssjukhuset i Lund Adresser till onkogenetiska mottagningar i Sverige Lund Göteborg Linköping Stockholm Uppsala Umeå Genetiska

Läs mer

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER BRÖSTCANCER ADJUVANT BEHANDLING Senaste uppdatering 2015-06-01 (Skapad den 2007-11-28) Ansvarigt Regionalt Cancercentrum REGISTERVERSIONER Omfattar registerversion/-er

Läs mer

Introduktion för ST-läkare i kirurgi Bröstsektionen, Sus, Malmö Innehållsförteckning

Introduktion för ST-läkare i kirurgi Bröstsektionen, Sus, Malmö Innehållsförteckning Introduktion för ST-läkare i kirurgi Bröstsektionen, Sus, Malmö Innehållsförteckning Flik 1 Allmänt - Allmän information om bröstsektionen - Svensk kirurgisk förenings utbildningsbok, delmål 8 maligna

Läs mer

Norra regionens anpassningar av det nationella vårdprogrammet för bröstcancer

Norra regionens anpassningar av det nationella vårdprogrammet för bröstcancer Norra regionens anpassningar av det nationella vårdprogrammet för bröstcancer Versionshantering Datum 2017-10-01 Norra regionens anpassningar av det nationella vårdprogrammet för bröstcancer Gäller tillsammans

Läs mer

Bröstcancer Kompendium för läkarkandidater T8 och andra intresserade!

Bröstcancer Kompendium för läkarkandidater T8 och andra intresserade! Bröstcancer Kompendium för läkarkandidater T8 och andra intresserade! Författat av representanter för bröstcancerprocessen vid Skånes Universitetssjukvård Niklas Loman (onkologi, huvudansvarig), Lisa Rydén

Läs mer

Regional anpassning av det nationella vårdprogrammet för bröstcancer väst och syd,

Regional anpassning av det nationella vårdprogrammet för bröstcancer väst och syd, Lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer Regional anpassning av nationellt vårdprogram, region Syd och Väst. Antagen för den Södra Sjukvårdsregionen vid Sydsvenska Bröstcancergruppens

Läs mer

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER

MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER MANUAL FÖR NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR NJURCANCER DIAGNOSUPPGIFTER OCH PRIMÄR BEHANDLING uppdaterad 2014-12-08 Omfattar registerversion/-er Variabelbeskrivnings- Datum version Register version 1.0.0

Läs mer

Karin Thorneman Överläkare Mammografi Capio S:t Görans Sjukhus Stockholm. Preferentiell Radio Frekvens Ablation av liten bröstcancer

Karin Thorneman Överläkare Mammografi Capio S:t Görans Sjukhus Stockholm. Preferentiell Radio Frekvens Ablation av liten bröstcancer Karin Thorneman Överläkare Mammografi Capio S:t Görans Sjukhus Stockholm Preferentiell Radio Frekvens Ablation av liten bröstcancer 1 1 PRFA Lovande behandlingsalternativ för äldre kvinnor med liten bröstcancer

Läs mer

11x6 mm stort hudexcisionspreparat med diffus förändring. Hela preparatet bäddas.

11x6 mm stort hudexcisionspreparat med diffus förändring. Hela preparatet bäddas. 1. En 30 årig man kommer till hudmottagning. ANAMNES Hemangiomliknande hudförändring proximalt dorsalt på vänster underarm. Tillvuxit. Blöder. Tacksam PAD. PAD SVAR 11x6 mm stort hudexcisionspreparat med

Läs mer

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancervård

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancervård Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancervård Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och vård Berör de tre cancerdiagnoser som drabbar flest människor. Prioriteringen av

Läs mer

Indelning. Mammografi. Radiologiska metoder. Trippeldiagnostik! Projektioner. Ductografi. Margareta Ternström Mammografiavdelningen SU/SS HT 2009

Indelning. Mammografi. Radiologiska metoder. Trippeldiagnostik! Projektioner. Ductografi. Margareta Ternström Mammografiavdelningen SU/SS HT 2009 Indelning Mammografi Margareta Ternström Mammografiavdelningen SU/SS HT 2009 - Klinisk mammografi: Symptom, oro, kontroll efter behandling t.ex operation, malignitetsutredning, hereditet, hälsokontroll

Läs mer

Kirurgisk behandling vid kolorektal cancer. Marie-Louise Lydrup Kolorektalteamet SUS

Kirurgisk behandling vid kolorektal cancer. Marie-Louise Lydrup Kolorektalteamet SUS Kirurgisk behandling vid kolorektal cancer Marie-Louise Lydrup Kolorektalteamet SUS Incidens kolorektal cancer 5900 fall / år i Sverige ca1100 fall / år i Sö sjukvårdsreg 400 fall / år i Malmö Medelålder

Läs mer

ENDOMETRIECANCER -VAD HÄNDER EFTER KIRURGIN?

ENDOMETRIECANCER -VAD HÄNDER EFTER KIRURGIN? Stadiefördelning 2015 Sverige INCA ENDOMETRIECANCER -VAD HÄNDER EFTER KIRURGIN? 70 60 50 40 Caroline Lundgren Överläkare, Med dr Radiumhemmet 30 20 10 0 59 23 6 3 1 2 2 2 1 Stad IA Stad IB Stad II Stad

Läs mer

Screening för bröstcancer

Screening för bröstcancer Screening för bröstcancer Indikatorer SCREENING FÖR BRÖSTCANCER, INDIKATORER 1 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

Bilateral operation vid bröstcancer vid asymmetri, hypertrofi och/eller uttalad ptos för att underlätta tumörexcision och god kosmetik

Bilateral operation vid bröstcancer vid asymmetri, hypertrofi och/eller uttalad ptos för att underlätta tumörexcision och god kosmetik Bilateral operation vid bröstcancer vid asymmetri, hypertrofi och/eller uttalad ptos för att underlätta tumörexcision och god kosmetik Tor Svensjö Kim Gulis Bröst- och plastiksektionen Kirurgkliniken,

Läs mer

Tillämpning av nationellt vårdprogram för b röstcancer

Tillämpning av nationellt vårdprogram för b röstcancer Regional medicinsk riktlinje Tillämpning av nationellt vårdprogram för b röstcancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HS 2018-00218) giltigt till (2 år efter fastställandedatum) Utarbetad av

Läs mer

Livmoderhalscancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp

Livmoderhalscancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Livmoderhalscancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Processägare Karin Bergmark och Pär Hellberg Februari 2017 Innehållsförteckning 1.

Läs mer

Endometriecancer och uterussarkom. Henrik Falconer Överläkare, docent Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Endometriecancer och uterussarkom. Henrik Falconer Överläkare, docent Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Endometriecancer och uterussarkom Henrik Falconer Överläkare, docent Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Endometriecancer i Sverige - Flera stora förändringar de senaste 5 åren Kraftig ökning

Läs mer

Förutsättningar att etablera ett Bröstcentrum med lokalisering till Karlskrona

Förutsättningar att etablera ett Bröstcentrum med lokalisering till Karlskrona Blekingesjukhuset 2014-10-09 Dnr Förvaltningsstaben Peter Pettersson Förutsättningar att etablera ett Bröstcentrum med lokalisering till Karlskrona Inledning Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen

Läs mer

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Styrdokument. Nationellt kvalitetsregister för Analcancer

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Styrdokument. Nationellt kvalitetsregister för Analcancer Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Styrdokument Nationellt kvalitetsregister för Analcancer 2016-05-10 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Syftet

Läs mer

Bröstcancer. Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp. Processägare Roger Olofsson Bagge, Zakaria Einbeigi & Maria Edegran

Bröstcancer. Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp. Processägare Roger Olofsson Bagge, Zakaria Einbeigi & Maria Edegran Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Bröstcancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Processägare Roger Olofsson Bagge, Zakaria Einbeigi & Maria Edegran oktober 2015 Innehållsförteckning

Läs mer

Kliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Kliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset PET/CT Innehåll Vanligaste onkologiska indikationerna Inflammation och infektion

Läs mer

VULVAKURSEN Noor, Knivsta. Cancer i vulva. Överläkare Olle Frankman (em) Konsult vid Ålands Centralsjukhus och Octaviakliniken

VULVAKURSEN Noor, Knivsta. Cancer i vulva. Överläkare Olle Frankman (em) Konsult vid Ålands Centralsjukhus och Octaviakliniken VULVAKURSEN Noor, Knivsta. Cancer i vulva. Överläkare Olle Frankman (em) Konsult vid Ålands Centralsjukhus och Octaviakliniken Vulvacancer, historik. Stockholmsmetoden:elkoagulation från 1920 fram till

Läs mer

TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning 1.1.1. TNM-klassifikation och stadieindelning Grunden för en stadieindelning är den histopatologiska undersökningen av primärtumören samt klinisk undersökning och vid behov ytterligare undersökningar.

Läs mer

Lungcancerregistret användandet av kvalitetsregister i det regionala processarbetet

Lungcancerregistret användandet av kvalitetsregister i det regionala processarbetet Lungcancerregistret användandet av kvalitetsregister i det regionala processarbetet Annelie Behndig Överläkare Lungsektionen NUS Processledare för lungcancer RCC-norr Varför QR? Nationella riktlinjer-2011

Läs mer

Lungcancer. Behandlingsresultat. Inna Meltser

Lungcancer. Behandlingsresultat. Inna Meltser Lungcancer Behandlingsresultat Inna Meltser Förekomst Ca 3000 nya fall av lungcancer i Sverige per år, eller 7,25% av alla nya cancerfall 60 % är män Medianålder kring 70 år

Läs mer

Okänd primärtumör. Ny medicinsk riktlinje

Okänd primärtumör. Ny medicinsk riktlinje Ny medicinsk riktlinje Definition En heterogen sjukdomsgrupp med histopatologiskt bekräftad metastatisk cancer där en sannolik primärtumör inte påvisats efter basal utredning Regional medicinsk riktlinje

Läs mer

Att få. är inte en. Vad sa de? Cancer? Vad händer nu?

Att få. är inte en. Vad sa de? Cancer? Vad händer nu? Det krävs ett test Att få diagnosen bröstcancer Bröstcancer är inte en sjukdom Vad sa de? Cancer? Vad händer nu? Det går nog inte att vara förberedd på hur man kommer att reagera när man får beskedet att

Läs mer

Corpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca 40 % Corpuscancer ca 1300. Ovarialcancer ca 800 Borderline 200. Cervixcancer ca 450

Corpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca 40 % Corpuscancer ca 1300. Ovarialcancer ca 800 Borderline 200. Cervixcancer ca 450 Corpuscancer ca 1300 Ovarialcancer ca 800 Borderline 200 Cervixcancer ca 450 Vulvacancer ca 125 Vaginalcancer ca 40 Äggledarcancer (tubar) ca 40 Corpuscancer ca 85% Cervixcancer ca 70% Ovarialcancer ca

Läs mer

BRO granskar bröstcancervården

BRO granskar bröstcancervården BRO granskar bröstcancervården Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation BRO BRO: Synovate: Ingrid Kössler David Ahlin, Marika Lindgren Åsbrink Datum: 2007-10-19 Information om undersökningen Synovate

Läs mer

Cervixcancer. Henrik Falconer, docent 2016

Cervixcancer. Henrik Falconer, docent 2016 Cervixcancer Henrik Falconer, docent 2016 Cervixcancer i världen Fjärde vanligaste kvinnliga cancern i världen Femte dödligaste cancern Ca 470000 fall 2008, 250000 dödsfall Globalt Sverige 1. Bröst 1.

Läs mer

Tillämpning av nationellt vårdprogram för Bröstcancer

Tillämpning av nationellt vårdprogram för Bröstcancer Regional medicinsk riktlinje Tillämpning av nationellt vårdprogram för Bröstcancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HS 2018-00218) giltigt till oktober 2020. Utarbetad avregional vårdprocessgrupp

Läs mer

MDK-rutin för Urotelialcancer

MDK-rutin för Urotelialcancer MDK-rutin för Urotelialcancer Omfattning Denna rutin omfattar all vårdpersonal i norra sjukvårdsregionen som medverkar i regionala multidisciplinära konferenser för patienter med aktuella diagnoser. Kriterier

Läs mer

Del 8. Totalpoäng: 10p.

Del 8. Totalpoäng: 10p. Totalpoäng: 10p. En 66-årig kvinna söker på distriktsläkarmottagningen för problem med magen. Senaste tiden känt sig allmänt sjuk, periodvis illamående, tappat aptiten och fått problem med oregelbunden

Läs mer

Regionala öppna jämförelser. mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen för. Bröstcancer

Regionala öppna jämförelser. mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen för. Bröstcancer Regionala öppna jämförelser mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen för Bröstcancer Årsrapport 2010 Innehåll Inledning 1 Jämförelser mellan län, patientmaterial 1980-2010 2 Antal nya bröstcancerfall

Läs mer

Prostatacancer. Regional kvalitetsrapport för Norra regionen. Maj Nationella prostatacancerregistret (NPCR)

Prostatacancer. Regional kvalitetsrapport för Norra regionen. Maj Nationella prostatacancerregistret (NPCR) Prostatacancer Regional kvalitetsrapport för 2016 Maj 2017 Nationella prostatacancerregistret (NPCR) Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset SE-751 85 UPPSALA PROSTATACANCER - REGIONAL

Läs mer

Sköldkörtelcancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp

Sköldkörtelcancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Sköldkörtelcancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Processägare Jakob Dahlberg Februari 2017 Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 2.

Läs mer

Pancreascancer -onkologisk behandling

Pancreascancer -onkologisk behandling Pancreascancer -onkologisk behandling 140307 Margareta Heby Skånes onkologiska klinik Tumörer i pancreas Duktal pancreascancer > 90% Distal choledochuscancer Periampullär cancer Duodenal cancer Lymfom

Läs mer

Ovarialcancer REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR EPITELIAL OVARIALCANCER, TUBAR- OCH PERITONEALCACNER GÄLLANDE FÖR SYDÖSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN

Ovarialcancer REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR EPITELIAL OVARIALCANCER, TUBAR- OCH PERITONEALCACNER GÄLLANDE FÖR SYDÖSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Ovarialcancer REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR EPITELIAL OVARIALCANCER, TUBAR- OCH PERITONEALCACNER GÄLLANDE FÖR SYDÖSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN Giltighetstid 2013-06-01 2014-12-31 Regionala arbetsgruppen för Gynekologisk

Läs mer

Malignt melanom tidig diagnostik och behandling av primära hudmelanom Kortversion av nationellt vårdprogram

Malignt melanom tidig diagnostik och behandling av primära hudmelanom Kortversion av nationellt vårdprogram Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Malignt melanom tidig diagnostik och behandling av primära hudmelanom Kortversion av nationellt vårdprogram Versionshantering Datum

Läs mer

ONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER. Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011

ONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER. Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011 ONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011 Disposition Introduktion Strålbehandling Cytostatika Kortfattat om onkologisk

Läs mer

Regionens landsting i samverkan. Rektalcancer. Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan. Rektalcancer. Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen Regionens landsting i samverkan Rektalcancer Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen Oktober 2014 Rektalcancer Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen Regionalt

Läs mer

Hur vanligt är det med prostatacancer?

Hur vanligt är det med prostatacancer? PROSTATACANCER Hur vanligt är det med prostatacancer? Ålder Cancer 20 30 30 40 40 50 50 60 70 80 2% 29% 32% 55% 64% Sakr et al. In Vivo 1994; 8: 439-43. Prostatacancer i Sverige Nya fall 9263 1 nytt fall

Läs mer

Regionens landsting i samverkan. Koloncancer. Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan. Koloncancer. Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen Regionens landsting i samverkan Koloncancer Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen Oktober 2014 Koloncancer Regional kvalitetsrapport för år 2013 Uppsala-Örebroregionen Regionalt

Läs mer

Kvalitetsindikatorer med måltal avseende cancer,

Kvalitetsindikatorer med måltal avseende cancer, Kvalitetsindikatorer med måltal avseende cancer, 2017-11-01 Detaljerad indikatorbeskrivning Indikator 1: Mått: Andel bröstcancerpatienter som opererats inom 28 dagar från välgrundad misstanke om cancer.

Läs mer

SEMINARIUM OM BRÖSTETS SJUKDOMAR, T7

SEMINARIUM OM BRÖSTETS SJUKDOMAR, T7 SEMINARIUM OM BRÖSTETS SJUKDOMAR, T7 Ett absolut krav efter T7 är ni har tillräckligt med kunskap för att inte missa att diagnosticera bröstcancer hos Era framtida patienter. Kunskapsmålet för undervisningen

Läs mer

Bröstcancer. Norrbotten. Lokala rutiner och handläggning. Lena Johansson, Kirurgklinken Sunderby Sjukhus

Bröstcancer. Norrbotten. Lokala rutiner och handläggning. Lena Johansson, Kirurgklinken Sunderby Sjukhus Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 1 av 43 Bröstcancer Norrbotten Lokala rutiner och handläggning Lena Johansson, Kirurgklinken Sunderby Sjukhus Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 2 av 43 Innehållsförteckning

Läs mer

Del 5_14 sidor_26 poäng

Del 5_14 sidor_26 poäng _14 sidor_26 poäng En 35-årig kvinna söker akut pga hög feber sedan ett dygn tillbaka. Hon mår egentligen inte dåligt och har kunnat äta hela tiden. Har dock fått mera ont till vänster i buken nertill.

Läs mer

Urothelial cancer Icke muskelinvasiv sjukdom

Urothelial cancer Icke muskelinvasiv sjukdom Urothelial cancer Icke muskelinvasiv sjukdom Camilla Thellenberg Karlsson Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Kalmar 2017-02-09 Kliniskt besvärligt sjukdomspanorama relativ banal sjukdom som ofta recidiverar

Läs mer

MDK-rutin för Kolorektal Cancer med fjärrmetastas (KRCM1)

MDK-rutin för Kolorektal Cancer med fjärrmetastas (KRCM1) MDK-rutin för Kolorektal Cancer med fjärrmetastas (KRCM1) Omfattning Denna rutin omfattar all vårdpersonal i norra sjukvårdsregionen som medverkar i regionala multidisciplinära konferenser för patienter

Läs mer

Cancer i urinblåsa och övre urinvägar

Cancer i urinblåsa och övre urinvägar Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Cancer i urinblåsa och övre urinvägar Regional nulägesbeskrivning Standardiserat vårdförlopp Processägare Viveka Ströck September 2015 2 Innehållsförteckning 1.

Läs mer

Diana Zach

Diana Zach Vulvacancer 2017-10-03 Diana Zach Bitr överläkare Gynekologisk onkologi Karolinska Universitetssjukhus Vad är vulvacancer? Vanligast histologisk typ: Skivepitelcancer 80-90% Ytterligare histologiska typer:

Läs mer

Neuroendokrina buktumörer, inkl binjurecancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp

Neuroendokrina buktumörer, inkl binjurecancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Neuroendokrina buktumörer, inkl binjurecancer Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Processägare Viktor Johanson Januari 2018 Innehållsförteckning

Läs mer

Regionala öppna jämförelser. mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen. Ändtarmscancer

Regionala öppna jämförelser. mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen. Ändtarmscancer ala öppna jämförelser mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen Ändtarmscancer Årsrapport 2010-2012 Rapporten framtagen av: Robert Johansson, RCC Norr, Håkan Olsson, Kirurgkliniken, Beställningsadress:

Läs mer

Del 3_5 sidor_12 poäng

Del 3_5 sidor_12 poäng En 27-årig kvinna är remitterad till endokrinkirurgmottagning från hennes familjeläkare pga en knöl till höger på halsen. Patienten är orolig pga knölen, som upptäcktes för 3 månader sedan och som nu har

Läs mer

Sydsvenska bröstcancergruppens lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer regional anpassning av nationellt vårdprogram.

Sydsvenska bröstcancergruppens lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer regional anpassning av nationellt vårdprogram. Sydsvenska bröstcancergruppens lathund för kirurgisk och onkologisk behandling av bröstcancer regional anpassning av nationellt vårdprogram. 1 Rekommendationer för kirurgisk behandling av patienter med

Läs mer

Automatiserat 3 D Ultraljud (ABUS) för täta bröst som komplement till mammografi screening

Automatiserat 3 D Ultraljud (ABUS) för täta bröst som komplement till mammografi screening Automatiserat 3 D Ultraljud (ABUS) för täta bröst som komplement till mammografi screening Brigitte Wilczek, MD, PhD; Marina Janicijevic, MD; Kjell Hågemo, MD; Börkur Adalsteinsson, MD; Karin Thorneman,

Läs mer