Antal/år nivå Bröstcancer 170. Tamoxifen sänker antalet ERpositiva tumörer med 50 % men påverkar ej antalet ER-negativa tumörer. grupp.

Transkript

1 (92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning Bröstcancer 70 Högriskindivider Kemoprevention Måttlig till hög risk för att utveckla bröstcancer. 70 Frisk kvinna <40 år Populationsbaserad mammografi-screening 70 Frisk kvinna år Populationsbaserad mammografiscreening 70 Frisk kvinna år Populationsbaserad mammografiscreening 70 Frisk kvinna 75 år Populationsbaserad mammografi-screening 70 Frisk kvinna utan bröstsymtom som vill göra mammografi Opportunistisk screening 70 Familj med misstänkt dominant nedärvningsmönster. Onkogenetisk utredning och vägledning Låg risk för bröstcancer. Låg till måttlig risk för bröstcancer. Tamoxifen sänker antalet ERpositiva tumörer med 50 % men påverkar ej antalet ER-negativa tumörer. Inga bevisade er i denna grupp. Måttlig till hög mortalitetssänkning pga tidig upptäckt. Effekten är beroende av analyssättet. I. Effekt av inbjudan till organiserad regelbunden mammografiscreening: ca 20 % mortalitetssänkning. II. Effekt av genomgången mammografiscreeningundersökning: ca 40% mortalitetssänkning. Försumbar risk för negativa er. Måttlig-hög risk för bröstcancer. Hög Hög mortalitetssänkning pga tidig risk för stadium II eller högre vid klinisk upptäckt. Den påvisade en är upptäckt (50-70 % utan screening). beroende av analyssättet. I. Effekt av inbjudan till organiserad regelbunden mammografiscreening: ca 30% mortalitetssänkning. II. Effekt av genomgången mammografiscreeningundersökning: ca 45 % mortalitetssänkning. Försumbar risk för negativa er. Måttlig till hög risk för bröstcancer. Livstidsrisk för bröstcancer i populationen är ca 0 %, starkt åldersberoende. Inga bevisande er i denna grupp. Normal till mycket förhöjd risk för Korrekt riskvärdering. Minskad oro. familjemedlemmar för bröstcancer (0- Ger förutsättning för vidare 80 %). Hög risk för förtida död, nedsatt handläggning. livskvalitet. Evidensstyrka 2 Vetenskapligt för saknas Evidensstyrka Evidensstyrka Vetenskapligt för saknas Vetenskapligt för saknas 0 Icke-göra 3 2 Låg God 3 Icke-göra Icke-göra

2 2(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Familj med dominant nedärvningsmönster efter onkogenetisk utredning familjemedlemmar är %. ning för korrekt riskvärdering av Genomsnittsrisk för bröstcancer hos Identifierad mutation ger förutsätt- Låg God 3 (om lämplig individ tillgänglig). Mutationsscreening familjemedlem. Sensitivitet 90 %. BRCA och BRCA 2 Individrisken blir ca 0 % eller samt vid positivt utfall anlagstest %. 70 Kvinna med behandlad bröstcancer och dominant nedärvningsmönster 70 Årlig strukturerad uppföljning som nedan (3.3.) efter avslutade cancerkontroller fem år efter diagnos 70 Kvinna med behandlad bröstcancer och dominant nedvärvningsmönster Profylaktisk kontralateral mastektomi 70 Kvinna med påvisad mutation i BRCA eller BRCA 2. Strukturerad upp-följning inklusive bröstradiologi från års ålder 70 Frisk kvinna med påvisad mutation i BRCA eller BRCA 2. Profylaktisk mastektomi 70 Kvinna med påvisad mutation i BRCA eller BRCA 2. Bevarande av mammill och areola vid profylaktisk mastektomi 70 Kvinna med påvisad mutation i BRCA eller BRCA2, (< år). Profylak-tisk salpingo-ophorektomi Ökad risk för kontralateral bröst-cancer Tidig diagnos ökar chansen till jmf. med kvinnor utan hereditet (upp till överlevnad. 2-3 % per år). Ökad risk för kontralateral bröst-cancer Minst 90 % relativ reduktion av risk jmf. med kvinnor utan hereditet (upp till för kontralateral bröstcancer efter 2-3 % per år). kontralateral profylaktisk mastektomi. Oklar på totalöverlevnad. Mycket förhöjd risk för bröstcancer (livstidsrisk %) med hög risk för förtida död och nedsatt livs-kvalitet. Mycket förhöjd risk för bröstcancer (livstidsrisk %) med hög risk för förtida död och nedsatt livs-kvalitet. Mycket förhöjd risk för bröstcancer (livstidsrisk %) med hög risk för förtida död och nedsatt livskvalitet. Mycket förhöjd livstidsrisk för ovarialcancer (upp till 60 %) med hög risk för förtida död och nedsatt livskvalitet. Tidigare upptäckt av bröstcancer, osäkert om förbättrad överlevnad. Adekvat hantering av oro. Minst 90 % reduktion av livstids-risk för bröstcancer till en som sannolikt ligger under populationsrisken. Minskad oro för cancersjukdom. Förbättrat estetiskt resultat. Minskad risk för insjuknande i ovarialcancer till ca 5 %. Minskad risk att insjukna i bröstcancer till < 50 % om operation < 35 år. Minskad oro för cancersjukdom. Morbiditet till följd av operationen. 70 Tidigarelagd menopaus. för kvinnor över 40 år 6 Låg Skattad 3 i populationen över 40 år Låg Skattad 3 Låg Skattad 3 4

3 3(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Kvinna med dominant nedärvningsmönster utan påvisad mutation i bröstcancer (30-40 %) för nära släkting Adekvat hantering av oro. skapligt ningsbar Väsentligt förhöjd livstidsrisk för Tidigare upptäckt av bröstcancer. veten- Ej bedöm- 6 familjen till sjuk kvinna. i gruppen över 40 år 70 Strukturerad uppföljning inklusive bröstradiologi från 5 0 år före det yngsta fallet i familjen 70 Kvinna med dominant nedärvningsmönster utan påvisad mutation i familjen Profylaktisk mastektomi 70 Kvinna med statistiskt förhöjd risk för bröstcancer utan klart dominant mönster 70 Årlig bröstradiologi inom eller utom ramen för allmän hälso-kontroll. Start 5 0 år före yngsta ärftliga fallet 70 Kvinna med bröstsymtom och kliniskt eller radiologiskt fynd Trippeldiagnostik (klinisk under-sökning, mammografi, cytologi) 70 Kvinna utan hereditet med bröstsymtom utan palpabel tumör och utan klinisk misstanke om bröstcancer. 70 Bröstradiologi 70 Oklart radiologiskt fynd. Ultraljud som tillägg till trippeldiagnostik Väsentligt förhöjd livstidsrisk för Kraftigt minskad livstidsrisk för bröstcancer (30-40 %) för nära släkting bröstcancer till under populationsrisk. till sjuk kvinna. Minskad oro för cancersjuk- dom. Högre risk för överbe-handling än vid påvisad mutation. Måttligt förhöjd livstidsrisk för bröstcancer (20-30 %). Låg till hög risk för bröstcancer beroende på åldersgrupp, symtom och radiologiskt fynd. Åldersbaserad normalrisk för bröstcancer. Låg till hög risk för bröstcancer. Tidigare upptäckt av bröstcancer. Adekvat hantering av oro. Korrekt bröstcancerdiagnos (sensitivitet 95 %). Kirurgiska diagnostiska biopsier kan undvikas. Ingen reell risk med punktionen. Minskad oro. I ett mycket litet antal fall hittas en asymtomatisk bröstcancer. Större chans att hitta en malig-nitet. Hög sensitivitet vid ultraljud i kombination med mammografi jmf. med enbart mammografi (8-4 %). Dock låg specificitet. Mycket gott Beprövad 5 4 Låg Skattad 0 3

4 4(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Kvinna med bröstsymtom eller bröstradiologiskt fynd, selekterade fall (oklart cer. multifokal och multicentrisk tumör, Låg till mycket hög risk för bröstcan- Ökad sensitivitet speciellt vid Evidensstyrka 3 Hög Skattad 8 fynd, misstänkt multifokalitet, implantat dock minskad specificitet (ca 80 %). m m.) MRT som tillägg till Ingen risk förknippad med metoden. trippeldiagnostik + ultraljud 70 Kvinna med radiologiskt eller kliniskt fynd. Finnålspunktion med cytologisk bedömning 70 Kvinna med radiologiskt eller kliniskt fynd och ej utförd eller oklar cytologi Grovnålsbiopsi med histopatologisk bedömning 70 Kvinna med oklara mikroförkalkningar vid mammografi. Vakuumbiopsi som alternativ till annan diagnostisk metod 70 Kvinna med säkerställd bröstcancer inför ställningstagande till neoadjuvant behandling. Analys av preoperativa biopsier: NHG, ER, PR, HER2-uttryck och proliferationsmarkör 70 Kvinna, misstänkt eller diagnos-tiserad bröstcancer, vid icke eller tveksamt palpabel förändring Indikering inför kirurgi. 70 Kvinna med bröstförändring med kvarstående misstanke om cancer utan konklusiv preoperativ dia-gnostik Diagnostisk kirurgi Låg till mycket hög risk för bröstcancer. Låg till hög risk för bröstcancer. Låg till hög risk för bröstcancer. Låg till mycket hög risk för död i bröstcancer. Måttlig till mycket hög risk för bröstcancer. Låg till mycket hög risk att förändringen utgörs av bröstcancer. Korrekt diagnos i % av fallen. Förutsättning för fortsatt handläggning. Låg risk för komplikationer. Sensitivitet %. Mycket låg risk för falsk positiv diagnos. Möjlighet till bedömning av inva-sivitet. Diagnostisk kirurgi kan undvikas. Vid neoadjuvant be-handling kan ytterligare infor-mation fås om tumöregenskaper före behandlingsstart. Sensitivitet ca 90 %. Möjlighet till bedömning av invasivitet. Diagnostisk kirurgi kan undvikas. Prognostiskt värde, säkrare för preoperativ behandling, alternativt definitiv behandling vid icke operabla fall. Ökad möjlighet till adekvat operation. Hög risk för reoperation om indikering ej görs., beprövad Mycket hög diagnostisk säkerhet. Mycket hög specificitet och sensitivitet. Minskad oro. Inget behov av, fortsatta kontroller vid godartat fynd. beprövad Låg risk för komplikationer vid kirurgi. Låg Skattad 7 3 Låg Skattad 2 Låg till måttlig Skattad

5 5(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med opererad bröstcancer preoch postoperativt Multidisciplinär handläggning 70 Kvinna med diagnostiserad bröstcancer T2 Downstaging (neoadjuvant behandling med cytostatika inför bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi och strålbehandling)) 70 Kvinna med bröstcancer och indi-kation för neoadjuvant behandling Taxan/antracyklinbaserad cytosta-tika för att möjliggöra modifierad radikal mastektomi 70 Kvinna med bröstcancer och indi-kation för neoadjuvant behandling Neoadjuvant behandling med tamoxifen 70 Kvinna med bröstcancer och indi-kation för neoadjuvant behandling Neoadjuvant anastrozol/ letrozol 70 Kvinna med lokalt avancerad bröstcancer Modifierad radikal mastektomi 70 Kvinna med bröstcancer stadium I II Rutinmässig perioperativ screening av fjärrmetastaser 70 Kvinna med bröstcancer hög risk för fjärrspridning (större tumörer, omfattande lymfkörtelstatus) Risk för felaktig behandling och ej tillgång till olika specialiteters specifika kompetens. Säkrare val av adjuvant behandling. Psykologiskt värde för patienten. Följsamhet till vårdprogram. Vid bröstcancer vissa retrospektiva studier som tyder på liten (ca 5 %) absolut förbättrad överlevnad. Låg till måttlig risk för förtida död. Kan möjliggöra en ökad andel bröstbevarande kirurgi. Ingen skillnad vad gäller mortalitet jmf. med sedvanlig adjuvant behandling. Kan leda till överbehandling (körtelstatus påverkas av behandling) och ökad risk för lokalrecidiv. Mycket hög risk för förtida död. Risk för lokala besvär pga. tumörväxt. Mycket hög risk för förtida död. Risk för lokala besvär pga. tumörväxt. Kan möjligöra kirurgi. Ingen skillnad vad gäller mortalitet jmf. med sedvanlig adjuvant behandling. Kan möjliggöra kirurgi. 50 % responsrate. Mycket hög risk för förtida död. Kan möjliggöra kirurgi. Letrozol högre klinisk responserate än tamoxifen. Ingen skillnad mellan anastrozol och tamoxifen. Mycket hög risk för förtida död. Minskad risk för lokalrecidiv. Möjliggör långtidsöverlevnad. Låg till måttlig risk för fjärrmetastaser vid diagnos relaterat till tumörstorlek och antal positiva körtlar. Generell screening ger ingen minskad risk för förtida död eller förlängd tid till recidiv., beprövad Måttlig till hög risk för fjärrmetastaser. Minskad risk för överbehandling. Beprövad Låg Skattad 4 Hög Skattad 2 Låg Skattad 5 Mycket hög Skattad 6 Mycket hög Skattad

6 6(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Screening av fjärrmetastaser 70 Kvinna med operabel körtelnegativ bröstcancer Bröstkirurgi ( av enbart radikal kirurgi jmf. med ingen behandling) Historiskt material visar att vid obehandlad bröstcancer är medianöverlevnaden från första palpabla knöl 2,7 år och 90 % av patienterna har avlidit inom 7 år. De flesta bröstkirur-ger och onkologer har sett enstaka fall av bröstcancer där patienter vägrat behandling vilket nära nog undantagslöst leder till progress. Screeningupptäckta tumörer < 0 mm uppvisade en bröstcancerspecifik 20-årsöverlevnad på 95 %., En studie av unga kvinnor, som har beprövad en sämre prognos än äldre kvinnor. oavsett stadium, visade en Dessa material bröstcancerspecifik 40-års baseras antingen på mas- överlevnad på 60 % för körtelnegativa kvinnor. En studie av tektomimaterial körtelnegativa kvinnor visade en med axillingrepp fjärrmetastasfri överlevnad efter 30 och material med år på 50%. Bröstbevarande kirurgi bröstbevarande ger ett gott estetiskt resultat hos 70- kirurgi (partiell 90 %. Mastektomi kan vara mastektomi med patientens eget val jmf. med postoperativ bröstbevarande kirurgi, och kan ha strålbehandling fördel vid ko-morbiditet då strålning av bröstet) samt kan undvikas. Bröstkirurgi ger axillingrepp. allmänt god loco-regional kontroll Ingrepp som på med låg risk för locoregionala rätt indikation är recidiv. bevisade likvärdiga Låg Skattad 48

7 7(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med operabel körtelpositiv bröstcancer. Bröstkirurgi ( av enbart radikal kirurgi jmf. med ingen behandling). Historiskt material visar att vid obehandlad bröstcancer är medianöverlevnaden från första palpabla knöl 2,7 år och 90 % av patienterna har avlidit inom 7 år. De flesta bröstkirurger och onkologer har sett enstaka fall av bröstcancer där patienter vägrat behandling vilket nära nog undantagslöst leder till progress. En studie av unga kvinnor, som har en sämre prognos än äldre kvinnor oavsett stadium, visade en bröstcancerspecifik 40- årsöverlevnad på 20 % för körtelpositiva kvinnor. Bröstkirurgi ger allmänt god loko-regional kontroll med låg risk för lokoregionala recidiv. och beprövad. Dessa material baseras antingen på mastektomimaterial med axillingrepp och material med bröstbevarande kirurgi med postoperativ strålbehandling av bröstet samt axillingrepp. Ingrepp som på rätt indikation är bevisade likvärdiga. Låg Skattad Kvinna med invasiv bröstcancer T < 4-5 cm när relationen tumör/ bröst-storlek tillåter. Partiell mastektomi + postoperativ strålbehandling av kvarvarande bröst (bröstbevarande kirurgi). Liten till mycket hög risk för förtida död i bröstcancer. Lokalrecidiv med strålbehandling 2 % per år. Lokalrecidiv utan strålbehandling 30 % per 0 år. Ingen skillnad avseende morta-litet jmf. med modifierad radikal mastektomi. Strålbehandling minskar risken för lokalrecidiv med 2/3. Mindre psykosocial mor-biditet jmf. med mastektomi. För-bättrad absolut överlevnad (upp till 5 %) jmf. med patienter med bröstbevarande kirurgi utan strålbehandling. eller mycket gott estetiskt resultat hos %. Evidensstyrka Låg Skattad 2

8 8(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Kvinna med invasiv bröstcancer, T < 4-5 Ca 0 % risk för lokala återfall på 0 Att avstå från strålbehandling hos Subgruppsanalys retroningsbar Ej bedöm- cm när relationen tumör/ bröst-storlek års sikt. Låg risk för förtida död. lågriskgrupper ger recidiv-ökning tillåter Partiell mastektomi utan jmf. med strålbehandling. I spektivt av randomiserade strålbehandling i lågriskgrupper, alternativt lågriskgrupper kan denna ökning accelererad strålning mot vara så låg att den ej påverkar material tumörområdet (t.ex. intraoperativ överlevnaden. Accelererad Motsägande strålning) strålning: kortare behandlingsperiod studier men osäkerhet om en är lika god som vid konventionell helbröstbestrålning. 70 Kvinna med invasiv bröstcancer, T < 4-5 cm när relationen tu-mör/bröst-storlek ej tillåter partiell mastektomi eller multifokal växt Mastektomi 70 Kvinna med invasiv bröstcancer, (T < 5 cm) och kliniskt fri axill (N0) Sentinel node med intraoperativt fryssnitt och vid metastas i sentinel node axillutrymning i samma seans 70 Kvinna med invasiv bröstcancer, (T < 5 cm) och kliniskt fri axill (N0) Sentinel node utan intraoperativt fryssnitt Låg till mycket hög risk för förtida död. Kan vara patientens eget val jmf. med bröstbevarande kirurgi, och kan ha fördel vid komorbiditet då strålbehandling kan undvikas. Lokal kontroll med viss risk för lokala recidiv. Risk för körtelmetastaser ca 30 % vid T < 3 cm. Risk för körtelmetastaser ca 30 % vid T< 3 cm. Säkrare stadieindelning än vid axillutrymning. Sentinel node identifieras i 97 % av fallen. Falskt negativa fynd i 4 % av fallen. Kraftigt minskad risk för armmorbiditet med sentinel nodeförfarande. Ca 30 % av kvinnorna kommer att behöva opereras två gånger. Reoperation är tekniskt svårare med större risk för komplikationer. Ej studerat men data från SNstudier med fryssnitt kan tillämpas Säkrare stadieindelning än vid axillutrymning. Sentinel node identifieras i 97 % av fallen. Falskt negativa fynd i 4 % av fallen. Kraftigt minskad risk för armmorbiditet vid sentinel nodeförfarande. Axillstatus styr den adjuvanta behandlingen och därmed möjlighet till överlevnadsvinst vid körtelpositivitet. Kostnadsbesparande låg Kalkylerad Måttlig Skattad 8 2 3

9 9(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med invasiv bröstcancer, T< 5 cm med kliniskt fri axill (N0) där sentinel nodeförfarande är möjligt Axillutrymning; I II 70 Kvinna med invasiv bröstcancer, T> 5 cm, positiv sentinel node, kliniskt positiv axillstatus (N) eller multifokal cancer Axillutrymning, I II 70 Kvinna med DCIS Kirurgisk behandling (lokal excision, partiell mastektomi, mastektomi) 70 Kvinna med DCIS i mer än en fjärdedel av bröstet, större än 3 4 cm eller multifokal utbredning. Stor utbredning i förhållande till bröstets storlek 70 Mastektomi 70 Kvinna med lokaliserad DCIS i mindre än en fjärdedel av bröstet eller utbredning < 3 4 cm Partiell mastektomi med strålbe-handling 70 Kvinna med lokaliserad DCIS i mindre än en fjärdedel av bröstet eller utbredning <3 4 cm Partiell mastektomi utan strålbe-handling Risk för körtelmetastaser ca 30 % vid T< 3 cm. Hög risk för körtelmetastaser. Hög risk för återfall och förtida död. Vid multifokal cancer; svårighet att identifiera SN. Prognostisk faktor som påverkar valet av adjuvant behandling. Lokal kontroll. Ger möjligen en överlevnadsvinst vid körtelpositivitet. Armmorbiditet 0 80 %. Prognostisk faktor som påverkar valet av adjuvant behandling. Ger lokal kontroll. Axillkirurgi ger möjligen en överlevnadsvinst vid körtelpositivitet. Armmorbiditet 0 80 %. Risk för övergång i invasiv cancer Kirurgisk behandling ger möjlighet beroende på typ, kärnatypi, grad och att undvika övergång i invasiv utbredning av DCIS. Vid utveckling av cancer. Viss risk för invasiv cancer; liten till mycket hög risk överbehandling. för förtida död. Ca 20 % risk för invasiv cancer. Kraftigt minskad risk att utveckla invasiv cancer. 0-årsöver-levnad %. Liten risk för överbehandling. < 20 % risk för återfall inom tio år varav hälften är invasiv cancer. Risk för lokalrecidiv % på 0 års sikt, varav 50 % i form av invasiv cancer. Strålbehandling minskar risken för lokalrecidiv med minst 50 %. Hälften av fallen utgörs av invasiv cancer med liten till mycket hög risk för förtida död. Att avstå strålbehandling innebär en kraftigt ökad risk för lokalrecidiv som i hälften av fallen utgörs av invasiv cancer med liten till mycket hög risk för förtida död., beprövad, beprövad Evidensstyrka Evidensstyrka Icke-göra

10 0(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med lokaliserad DCIS med låg risk: utbredning 5 mm, kärnatypi grad eller 2, inga nekroser, marginaler > 0 mm. Alla ovanstående krite-rier ska vara uppfyllda 70 Partiell mastektomi utan strålbehandling 70 Kvinna med DCIS med kärnatypi grad 3 Sentinel node 70 Kvinna med DCIS eller invasiv cancer, där risk finns för dålig estetik pga. tumörstorlek i relation till bröststorlek och/eller tumörens lokalisation i bröstet 70 Mobilisering av körtelvävnad, lokal lambå, sutur, vid partiell mastektomi Risk för lokalrecidiv. I lågriskgruppen 0 20 % på 0 års sikt utan strålbehandling. Ca hälften utgörs av invasiv cancer. Att avstå från strålbehandling innebär en marginellt ökad risk för lokalrecidiv. 4 % risk för axillmetastaser. Stärker diagnostiken och minskar risken att invasiv bröstcancer missas. Låg morbiditet förknippad med metoden. Metoden avgörande för terapival. Risk för nedsatt livskvalitet pga. dålig estetik. 70 Kvinna med DCIS eller invasiv cancer där risk finns för dålig estetik pga. tumörstorlek i relation till bröststorlek och/eller tumörens lokalisation i bröstet Anpassad ipsilateral reduktionsplastik +/- samtidig kontralateral reduktionsplastik Snedbelastning Risk för nedsatt livskvalitet pga. dålig estetik. Mastektomi kan i vissa fall undvikas. Bättre estetik. Mastektomi kan i vissa fall undvikas. Minskad snedbelastning på rygg, nacke och axlar. Inget behov av delprotes. Bättre estetik. Minskad psykosocial morbiditet. Underlättar dosplanering inför strålbehandling pga. minskad bröstvolym med färre bier av RT. Lätt ökad morbiditet av ingreppet., beprövad, beprövad

11 (92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Kvinna med DCIS eller invasiv cancer, Nedsatt livskvalitet i upp till 30 % efter Minskad psykosocial morbidi-tet Kostnadsbesparande lerad Kalky- 6 (T 3 4 cm, kliniskt N0, ej aktuell för mastektomi. Försämrad och ökad livskvalitet. Bättre strålbehandling) vid mastektomi kroppsuppfattning. kroppsuppfattning. Vid omedelbar låg Omedelbar rekonstruktion rekonstruktion kan ett ytterligare operationstillfälle undvikas. Fördröjer inte postop.adj. beh. Ökar inte risken för förtida död vid rekonstruktion med enbart implantat. Ej lämpligt om postoperativ strålbehandling planeras. Risk för proteskomplikationer i långtidsperspektiv och behov av korrigerande operationer Kvinna med DCIS eller invasiv cancer, individuellt anpassad tid efter avslutad adjuvant behandling beroende på given behandling och risk för återfall Sen rekonstruktion 70 Kvinna med opererad DCIS eller invasiv cancer med asymmetri efter bröstcancerkirurgi Reduktion/pexi av kontralaterala bröstet 70 Kvinna med opererad DCIS eller invasiv cancer, med uttalad deformitet efter bröstbevarande kirurgi Kirurgisk korrektion av ipsilaterala bröstet Nedsatt livskvalitet i upp till 30 % efter mastektomi. Försämrad kroppsuppfattning. Risk för snedbelastning, risk för nedsatt livskvalitet vid asymmetriska bröst. Delprotes kan behövas. Nedsatt livskvalitet pga. dålig estetik. Delprotes kan behövas. Minskad psykosocial morbiditet och ökad livskvalitet. Bättre kroppsuppfattning. Ingen ökad risk för lokalrecidiv eller för förtida död vid rekonstruktion med enbart implantat. Risk för proteskomplikationer i långtidsperspektivet och behov av fler operationer. Enbart implantat ej lämpligt om strålbehandling givits. RT leder till hög risk för kapselkontraktur. Minskad snedbelastning på rygg, nacke och axlar. Inget behov av delprotes. Minskad psykosocial morbiditet. Minskad risk (bero-ende på ålder, resektionsvolym) för kontralateral bröstcancer. Liten risk att operationen försvå-rar uppföljning med mammografi. Minskad psykosocial morbiditet och förbättrad livskvalitet. Bättre estetik. Bättre symmetri., beprövad Beprövad Mycket hög Kalkylerad Låg Skattad 7 8 7

12 2(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Patienter med risk för postoperativ infektion Antibiotikaprofylax 70 Risk för postoperativ trombos Trombosprofylax 70 Kvinna med opererad bröstcancer och behov av yttre protes Extern protes 70 Kvinna med oklar förändring, misstänkt eller diagnostiserad bröstcancer. Vid operation av icke tveksamt palpabel förändring och vid all omformningsplastik Preparatröntgen med markering för patologen och med omedelbar rapport till operatören 70 Operationspreparat Histopatologiskoch immunhistokemisk handläggning enlig KVAST och faktadokument 70 Kvinna med opererad bröstcancer, efter partiell mastektomi Konventionell strålbehandling mot bröstet Ca 3 % risk för infektion. 50 % minskad risk för infektion. Låg risk för djup underbenstrombos vid bröstkirurgi. Minskad risk för trombos. Avsaknad av dokumentation vid bröstkirurgi men gott vid ortopedisk och bukkirurgi Påverkan på livskvalitet. Förbättrad livskvalitet. Beprövad Risk att rätt förändring ej blir exstirperad och bedömd. Risk för felaktig diagnos och felaktig efterföljande adjuvant behandling. 29 % resp. 46 % risk (N0 resp. N+) inom 0 år för lokala återfall utan strålbehandling. Underlättar för patologen att finna förändringen och ger därmed ökad säkerhet i bedömning och handläggning. Verifierar för operatören att förändringen är borttagen med makroskopiskt rimlig sidomarginal. Förutsättning för korrekt diagnos och stadieindelning, radikalitetsbedömning och för adjuvant behandling. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Reduktion av bröstcancer-död som motsvarar /4 av recidivminskningen. Risk för strålrelaterade biverkningar. Beprövad Låg till måttlig Skattad 8 Låg Skattad 6. Se oner/pa/ Evidensstyrka Låg Skattad 3 2

13 3(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Kvinna opererad med partiell Mindre än 0 % återfallsrisk på 0 års Att avstå från strålbehandling hos Subgruppsanalys retroningsbar Ej bedöm- mastektomi Att avstå postoperativ sikt. lågriskgrupper ger recidiv-ökning strålbehandling i lågriskgrupper, jmf. med strålbehandling. I spektivt av randomiserade alternativt accelererad strålning mot lågriskgrupper kan denna ökning ma- tumörområdet (tex intraoperativ vara så låg att den ej påverkar terial Motsägande strålning) överlevnaden. Accelererad strålning: studier kortare behandlingsperid men osäkert om en är lika god som vid konventionell helbröstbestrålning. 70 Kvinna med opererad bröstcancer < 40 år Boostdos mot operations-sektorn efter konventionell strål-behandling vid partiell mastektomi 70 Kvinna med opererad bröstcancer Alternativ fraktionering, konven-tionell strålbehandling mot bröstet (2 Gy till 50 Gy vs. 2,66 till 42.5 Gy) 70 Mastektomerad kvinna vid bröstcancer T > 5 cm Strålbehandling mot thoraxväggen 70 Mastektomerad kvinna med 3 regionala lymfkörtelmetastaser Lokoregional strålbehandling 70 Kvinna med > 4 regionala lymfkörtelmetastaser Lokoregional strålbehandling Trots konventionell strålbehandling risk för lokalrecidiv (ca 5 20 % inom 5 år). 29 % respektive 46 % risk (N0 resp. N+) inom 0 år för lokala återfall utan strålbehandling. Risk för lokalrecidiv efter 0 år från 20 % och uppåt (ej moderna genomgångar). Risk för lokoregionala återfall efter 0 år 3 30 %. 3 9 % vid adekvat cytostatikabehandling samt adekvat utrymd axill. Mer än 20 % risk för lokoregionala recidiv trots adjuvant behandling. Minskar risk för lokalrecidiv till < 0 %. Risk för försämrad estetik. Likvärdig och bi i en randomiserad studie, utesluter ej skillnad i tumör framför allt i högriskgrupper. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Absolut överlevnadsvinst 4 %. Risk för strålrelaterade biverkningar. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Storlek av absolut överlevnadsvinst ej klarlagd. Risk för strålrelaterade biverkningar som delvis är bero-ende av teknik. Minskning av lokala recidiv med ca 2/3. Reduktion av bröstcancer-död som motsvarar /4 av recidivminskningen. Risk för strålrelaterade biverkningar som delvis är beroende av teknik. Mycket hög Skattad 5 Evidensstyrka Låg Skattad 4 Evidensstyrka (avseende recidivminskning). Evidensstyrka 2 (avseende överlevnad) Mycket gott 4

14 4(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med opererad DCIS, partiell mastektomi, ej lågrisk Konventionell strålbehandling mot bröstet 70 Risk för inskränkt rörlighet i axel/ skuldra Profylaktisk information och bedömning samt vid behov styrke-och töjningsbehandling 70 Armsvullnad med pittingödem Kompressions- eller annan ödembehandling 70 Armsvullnad utan pitting Fettsugning kombinerad med livslång kompression 70 Armsvullnad utan pitting Mikrokirurgi eller excision av hud och subkutan vävnad 70 Kvinna med adekvat opererad bröstcancer, måttlig till hög risk för återfall Antracyklinbaserad cytostatika (FEC) 70 Kvinna med adekvat opererad bröstcancer, körtelpositiv, hög risk för återfall Taxaner i kombination/sek-vens med antracyklin Risk för lokalrecidiv % på 0 års sikt, varav 50 % i form av invasiv cancer. Risk för förtida död 2 % (med adjuvant strålbehandling). Rädsla för att röra sig med risk för rörelseinskränkning och svaghet. Risk för bestående men. Tyngdkänsla, smärta, dålig axelrörlighet, svårigheter att anpassa kläder. Volymökning > 500ml bestående av fett. Tyngd/spänningskänsla, smärta, försämrad armrörlighet, försämrad livskvalitet. Tyngdkänsla, smärta, dålig axelrörlighet. Svårigheter att anpassa kläder. Måttlig till hög risk för återfall och förtida död (5-årsöverlevnad ca %). Hög risk för återfall och förtida död (ca 50 % risk att dö av bröstcancer inom 5 år). Minskad risk (RR ca 50 %) för recidiv av DCIS och/eller invasiv cancer i kvarvarande bröst. Risk för strålrelaterade biverkningar som delvis är beroende av teknik. Absolut riskreduktion 2,5 5 % för lokalrecidiv. Minskad risk för bestående men. Reducerad smärta, reducerad oro, ökad trygghet och förbättrad funktion. Viss reduktion av armsvullnad ffa vid tidiga ödem. Komplett reduktion av armsvullnad. Två prospektiva kohortstudier Viss reduktion av armsvullnad. Enstaka studier Icke-göra Absolut mortalitetsreduktion 6 25 %. Docetaxel/paklitaxel i kombina-tion/ sekvens med antracyklin ger färre återfall. I 2 studier av 3 dessutom förbättrad överlevnad. Absolut mortalitetsreduktion 5 7 % jmf. antracyklinkombination enbart. Evidensstyrka Låg Skattad 2 för recidiv till visst för överlevnad Måttlig Skattad Kvinna med adekvat opererad bröstcancer, körtelpositiv, hög risk för återfall Dostät cytostatika-behandling (taxan/antracyklin) Hög risk för återfall och förtida död (ca 50 % risk att dö av bröstcancer inom 5 år). 4 års sjukdomsfri överlevnad 82 % för dostät mot 75 % for ej dostät regim. Overall survival; RR 0.69, p=0.03. En randomiserad studie

15 5(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med cytostatikabehandlad N+ eller N-, högrisk bröstcancer HER2- positiv (3+ och/eller FISH+) Adjuvant trastuzumab upp till år 70 Vid adjuvant cytostatikabehandling (när det är olämpligt/omöjligt att använda perifer ven) Primär venös access såsom subkutan venport eller PICC-line 70 Kvinna med adjuvant cytostatika (ej dosintensiv) Tillväxtfaktorer som rutinmässig primärprofylax 70 Kvinna med adjuvant cytostatikabehandling med risk för febril neutropeni > 40 % Profylax med tillväxtfaktor 70 Kvinna inför adjuvant cytostatika, risk för håravfall Peruk 70 Kvinna inför adjuvant cytostatika, risk för håravfall Kylmössa Hög risk för återfall och förtida död (5- årsöverlevnad ca 70 %). Risk för extravasering, kemisk irritation, tromboflebit. Oro, smärta vid upprepad perifer kanylering. Halverad risk för fjärrmetastaser efter 2 års medianuppföljning, varav majoriteten hade körtelpositiv bröstcancer. Ökad överlevnad i studier med 2 års uppföljning. 4.8 % absolut överlevnadsvinst projicerad efter 4 år. Minskad risk för extravasering, kemisk irritation, tromboflebit jmf. med perifer nål. Förutsättning för genomförande av terapi. Risk för infektion. Minskar risken för infektioner och sjukhusvård. Kan ge skelettsmärtor, feber. Stor risk för infektion. Minskar risken för infektioner och sjukhusvård. Kan ge skelettsmärtor, feber. till mycket gott. Stora randomiserade studier, men kort uppföljning/ interimsanalys. Sammanlagt pati-enter, studierna brutna och pati-enter i kontroll-armarna erbjud-na trastuzumab Mycket gott Livskvalitetssänkning. Påverkan på livskvalitet. Beprövad Håravfall, psykiskt lidande % chans att bevara håret. Teoretisk risk för kvar-varande cirkulerande tumörceller i skalpen.överlevnadsdata finns ej. Måttlig Kalkylerad Låg Skattad Icke-göra Risk för akut illamående Kombination av 5HT3-receptor-antagonist och betametason Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för fördröjt och betingat illamående. Mycket god (70 80 %). Biverkningar ffa obstipation. Evidensstyrka Låg Skattad 3

16 6(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Akut illamående vid svikt på 5HT3-rec. kombination Kombination av 5HT3-rec. antagonist, betametason och NK-rec. antagonist 70 Risk för illamående Profylaktisk akupunktur 70 Fördröjt illamående Kombination betametason och metoklopramid 70 Fördröjt illamående Kombination betametason och NK-rec. antagonist Illamående,svårt lidande, anorexi, risk för fördröjt och betingat illamående. Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för fördröjt och betingat illamående. Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för betingat illamående. Illamående. Svårt lidande, anorexi, risk för betingat illamående. 70 Betingat illamående Bensodiazepiner Illamående. Svårt lidande, uppehåll i tumörbehandling. 70 Etablerat iillamående vid strålbehandling 5HT3-rec. antagonist 70 Hormonreceptorpositiv tumör där adjuvant behandling är indicerad Tamoxifen 5 år Mycket god (70 80 %). Biverkningar ffa obstipation. Viss lindring. Mycket god. Evidensstyrka 3 (medelemteogen evidensstyrka 4) Mycket god. Otillräckligt God. Illamående. Svårt lidande. God symtomlindring. 25 % 0-årsmortalitet % risk för recidiv. 6 % risk för kontralateral bröstcancer inom 0 år. Absolut reduktion av mortalitet 9,2 % efter 5 år, relativ reduktion av mortalitet 3 %, efter 5 år. Knappt 50 % minskning i risk för kontralateral bröstcancer. Låg Skattad 3 Låg Skattad 5 Låg Skattad 5 Evidensstyrka Låg Skattad 0

17 7(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos 0 25 % mortalitet inom 0 år Mycket gott Mycket hög 8 postmenopausal kvinna, lågrisk % risk för recidiv. Viss ökad risk för medelrisk Anastrozol/letrozol under 5 år kontralateral bröstcancer. Absolut ökning av sjukdomsfri överlevnad 2,5 % för anastrozol jmf. med tamoxifen efter 4 år. Absolut ökning av sjukdomsfri överlevnad 2,6 % för letrozol jmf. med tamoxifen efter 4 år. 42 % relativ reduktion av kontralateral bröstcancer jmf. med tamoxifen. Ingen på överlevnad (gäller båda). God. Kalkylerad, utifrån ATACstudiens skattningar, en ny hälsoekonomisk modell baserad på två svenska RCT och svenska kostnader Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, högrisk (N-3 och HER2 eller N4+) Anastrozol/letrozol under 5 år 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, N0 sjukdom och HER2 positiv Anastrozol/letrozol under 5 år > 50 % mortalitet inom 0 år. Viss ökad risk för kontralateral bröstcancer. Låg hög risk för förtida död (upp till 50 % på 0 år). HR sjukdomsfri överlevnad 0,87 för anastrozol jmf. tamoxifen. HR sjukdomsfri överlevnad 0,8 för letrozol jmf. tamoxifen. 42 % relativ reduktion av kontralateral bröstcancer jmf. med tamoxifen. Ingen på överlevnad (gäller båda). till mycket gott (letrozol bröts i förtid efter 28 månader) Motsägelsefull information ur Motsägelsefulla subgruppsanalyser talande både för retrospektiva och emot bättre relativ av subgruppsanalyser aromatashämmare än tamoxi-fen i denna subgrupp. Två små neoadjuvanta studier visar bättre med aromatashämmare än tamoxifen. Behandlingsprediktiv information. Måttlig Kalkylerad 3 3

18 8(92) 2 Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, intermediärrisk (N-3 och HER2 neg) Anastrozol/exemestan efter 2 3 års tamoxifen (switch) 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, lågrisk medelrisk Anastrozol/letrozol under 5 år Ca 30 % mortalitet inom 0 år. HR exemestan 0,68 efter 3 månaders medianuppföljning. HR sjukdomsfri överlevnad anastrozol 0,60 jmf. tamoxifen efter 28 månaders medianupp-följning. En annan studie med anastrozol på körtelpositiva kvinnor visade efter medianupp-följning på 36 månader HR 0, % mortalitet inom 0 år % risk för recidiv. Viss ökad risk för kontralateral bröstcancer. till mycket gott Absolut ökning av sjukdomsfri Mycket gott överlevnad 2,5 % för anastrozol jmf. med tamoxifen efter 4 år. Absolut ökning av sjukdomsfri överlevnad 2,6 % för letrozol jmf. med tamoxifen efter 4 år. 42 % relativ reduktion av kontralateral bröstcancer jmf. med tamoxifen. Ingen på överlevnad (gäller båda). Måttlig Skattad 5 Mycket hög God. Kalkylerad, utifrån ATACstudiens skattningar, en ny hälsoekonomisk modell baserad på två svenska RCT och svenska kostnader Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, högrisk (N-3 och HER2 eller N4+) Anastrozol/letrozol under 5 år > 50 % mortalitet inom 0 år. Viss ökad risk för kontralateral bröstcancer. HR sjukdomsfri överlevnad 0,87 för anastrozol jmf. tamoxifen. HR sjukdomsfri överlevnad 0,8 för letrozol jmf. tamoxifen. 42 % relativ reduktion av kontralateral bröstcancer jmf. med tamoxifen. Ingen på överlevnad (gäller båda). till mycket gott (letrozol bröts i förtid efter 28 månader) Måttlig Kalkylerad 3

19 9(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, N0 sjukdom och HER2 positiv Anastrozol/letrozol under 5 år 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, intermediärrisk (N-3 och HER2 neg) Anastrozol/exemestan efter 2 3 års tamoxifen (switch) 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos postmenopausal kvinna, recidivfri efter 5 års tamoxifen, högriskgrupp Letrozol (extended) 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos premenopausal kvinna Ovariell funktionshämning +/-tamoxifen 70 Hormonreceptorpositiv tumör hos premenopausal kvinna som fortsätter menstruera efter cytostatikabehand-ling Ovariell funktionshämning + tamoxifen 70 Behandlingsinducerad osteoporos Bentäthetsmätning 70 Behandlingsinducerad osteoporos Bisfosfonat per oralt Låg hög risk för förtida död (upp till 50 % på 0 år). Motsägelsefull information ur Motsägelsefulla subgruppsanalyser talande både för retrospektiva och emot bättre relativ av subgruppsanalyser aromatashämmare än tamoxifen i denna subgrupp. Två små neoadjuvanta studier visar bättre med aromatashäm-mare än tamoxifen. Behandlings-prediktiv infomation. Ca 30 % mortalitet inom 0 år. HR exemestan 0,68 efter 3 månaders medianuppföljning. HR sjukdomsfri överlevnad anastrozol 0,60 jmf. tamoxifen efter 28 månaders medianupp-följning. En annan studie med anastrozol på körtelpositiva kvinnor visade efter medianupp-följning på 36 månader HR 0, % sjukdomsfri överlevnad fyra år efter avslutad tamoxifen i placebogruppen. Absolut recidivminskning 4,6 %. Ingen signifikant skillnad i totalöverlevnad i hela studien (0,4 % absolut fördel för letrozolgrup-pen). N+ gruppen dock formell statistisk signifikant fördel (HR 0.6, dock liten absolut ) Måttlig till hög risk för förtida död. Likvärdig jmf. med CMFregimer. till mycket gott En randomiserad studie Måttlig till hög risk för förtida död. Retrospektiva data visar att amenorré under eller efter cytostatikabehandling kan ge en tilläggs vad gäller överlev-nad. stöd Evidensstyrka Ökad frakturrisk. Behandlingsprediktiv information. Ökad frakturrisk. Minskad frakturincidens %. Måttlig skattad 5 Hög Skattad

20 20(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Behandlingsinducerad osteoporos Bisfosfonat intravenös 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Rutinmässig HT 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Clonidin 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Belladonna 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär SSRI 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Isoflavoner 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Silverax Ökad frakturrisk. Minskad frakturincidens %. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Eliminerar vallningar med 80-90%, ökar möjligen risken för bröstcancerrecidiv. Något större än placebo på vallningar. Förenat med relativt mycket biverkningar. Interagerar med andra antihypertensiva medel. Liten övergående på vallningar. Risk att utveckla beroende. Mycket gott vad beträffar lindring av symtom. vad beträffar ökad risk för bröstcancer Otillräckligt Minskar vallningar med upp till gott %. Biverkningar i form av muntorrhet, illamående, aptitförändringar och obstipation. Långtidser är okända. Kan inhibera cytokrom P450-systemet och därmed sänka koncentratio-nen av den aktiva tamoxifenmeta-boliten endoxifen. Inga er mer än placebo. Säkerhetsdata vad gäller bröstet saknas. Något mer än placebo. Östrogener på endometriet och sannolikt också i bröstet. Mycket hög Skattad 8 Icke-göra Icke-göra Icke-göra

21 2(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Gabapentin 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Vitamin E 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Avslappning 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Akupunktur 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika eller klimakteriella besvär Lokalbehandling med östriol/östradiol 70 Kvinna med biverkningar av behandling med aromatashämmare Lokalt östradiol 70 Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Lokalbehandling med hormonfri vaginalgel 70 Kvinna med tamoxifenbehandling, symtomfri Ultraljudsscreening endometrium. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Lätta besvär till svåra inskränkningar i dagligt liv. Torra slemhinnor, risk för uvi, klåda, irritation och dyspareuni. Torra slemhinnor, klåda, irritation och dyspareuni, risk för uvi. Torra slemhinnor, klåda, irritation och dyspareuni, risk för uvi. Ökad risk för endometriecancer (HR ). Reducerar vallningar med upp till % Biverkningar i form av somnolens, yrsel, ataxi och fatigue. Något mer än placebo. Eliminerar vallningar med 70 %. Eliminerar vallningar med 50 75%. Reduktion av torra slemhinnor och minskad dyspareuni. Osäkert om systemer. Kvinnor som står på aromatashämmare har uppvisat lika höga plasmaer av östradiol som ses hos premenopausala kvinnor efter vaginalt applicerat östradiol. Har god på lokala besvär. Reduktion av torra slemhinnor och minskad dyspareuni. Inga systemer. Ingen av ultraljuds-screening av symtomfria kvinnor. Otllräckligt Evidensstyrka Icke-göra 6

22 22(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård Rangordning 70 Kvinna med pågående/avslutad Låg till hög risk för förtida död. Uppföljning och en given person att Låg Skattad 6 primärbehandling, opererad med partiell vända sig till vid oro för åter-fall ger mastektomi eller mastekto-merad omvittnad trygghet. Upp-följning är, Strukturerad årlig uppföljning inklusive en förutsättning för kvalitetssäkrad beprövad bröstradiologi upp till 5 år vård. Det finns ingen evidens att uppföljning räd-dar liv. Minst 90 % av symtoma-tiska återfall upptäcks av patien-ten själv. Uppföljningen kan ha andra kvaliteter som upptäckt och behandling av biverkningar, psy-kologiska aspekter samt identi-fiera behov av rehabilitering. 70 Kvinna med pågående/avslutad primärbehandling. Intensivuppföljning med klinik, lab. och röntgen 70 Kvinna med lokalt recidiv, efter partiell mastektomi utan postoperativ strålbehandling Partiell mastektomi och postoperativ strålbehandling samt individualiserad adjuvant behandling 70 Kvinna med lokalt recidiv, efter partiell mastektomi och postoperativ strålbehandling Mastektomi samt vid behov individualiserad adjuvant behandling 70 Kvinna med lokalt recidiv på bröstkorgsväggen efter tidigare mastektomi utan strålbehandling Lokal excision och strålbehandling samt vid behov individualiserad adjuvant behandling Låg till hög risk för förtida död. Ingen varken på sjukdomsfri överlevnad eller totalöverlevnad av intensiv uppföljning jmf. med kliniska kontroller och utredning vid symtom. Något ökad risk förtida död jmf. med patient utan lokalrecidiv. Något ökad risk förtida död jmf. med patient utan lokalrecidiv. Mycket hög risk för förtida död (stor del har samtidig generaliserad sjukdom), smärta och lokalt obehag. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer % 5- årsöverlevnad. Lokoregional kontroll. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer till % 5- årsöverlevnad. Lokoregional kontroll. Lokal kontroll. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer. Långtidsöverlevare finns. Evidensstyrka Icke-göra stöd, beprövad 2 2 4

23 23(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med lokalt recidiv på bröstkorgsväggen efter tidigare mastektomi och strålbehandling Lokal excision samt vid behov individualiserad adjuvant behandling 70 Recidiv i axillen efter bröstkirurgi med eller utan SN eller axillutrymning Axillkirurgi samt vid behov individualiserad adjuvant behandling. 70 Lokoregionalt recidiv och/eller första fjärrmetastas Kartläggning av tumörutbredning samt biopsi (skelettscintigrafi, lungröntgen, ultraljud, DT, MR) 70 Lokoregionala recidiv/metastaseran-de sjukdom Biopsi för verifiering av första recidiv och tumörkarak-teristika 70 Kvinna med misstänkta eller kända skelettmetastaser Skelettscintigrafi som förstahandsmetod 70 Kvinna med misstänkta eller kända skelettmetastaser Datortomografi som komplement vid osäker diagnostik Mycket hög risk för förtida död (stor del har samtidig generaliserad sjukdom), smärta och lokalt obehag. Hög risk för lidande och förtida död och dålig lokal kontroll. Hög risk för generaliserad sjukdom och förtida död. Lokal kontroll. Reducerar risken för återfall och död i bröstcancer. Långtidsöverlevare finns. stöd, beprövad Lokal kontroll, ibland temporär. Beprövad Möjligen positiv på förtida död (studier pågår angående sentinel node). Ger förutsättning för att välja till mycket behandlingsstrategi alternativt avstå gott tumörbehandling. beroende på modalitet Hög risk för förtida död. Ger möjlighet att utesluta annan sjukdom och att optimera behandling. Prognostiska/prediktiva faktorer. Korrekt diagnos förutsätt-ning för korrekt handläggning. Prognostiska och prediktiva faktorer. Vid skelettmetastasering mycket hög risk för förtida död samt nedsatt livskvalitet i form av smärta, fraktur och neurologisk påverkan. Vid skelettmetastasering mycket hög risk för förtida död samt nedsatt livskvalitet i form av smärta, fraktur och neurologisk påverkan. Uppföljning av upptag i kotpelare om behov av ytterligare radiologisk kartläggning. Sensitivitet 98 %, specificitet 95 %, accuracy 95 %, positivt prediktivt värde 73 %, negativt prediktivt värde 99 %. Hög sensitivitet och specificitet. Hög grad av detaljinformation om skelettstruktur och för bedömning av t.ex. frakturrisk. Beprövad

24 24(92) Id Diagnos Sjukdomstillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad (behov) Effekt av åtgärden Evidens för Kostnad/ Vård- Rangordning 70 Kvinna med misstänkta eller kända skelettmetastaser utredning MR som komplement vid osäker diagnostik 70 Smärta och neurologiska bortfallssymtom, som kan orsaka tetrapares eller tetraplegi MR 70 Kvinna med misstänkta hjärnmetastaser DT 70 Kvinna med misstänkta hjärnmetastaser MR 70 Kvinna med fjärrmetastaserad HER2- positiv sjukdom Andra linjens kombinationskemo med trastuzumab efter progress på första linjens kombinationskemo och trastuzumab 70 Kvinna med fjärrmetastaserad sjukdom HER2-positiv, hormonrecep-torpositiv Endokrin terapi kombinerat med trastuzumab 70 Kvinna med fjärrmetastaserad HER2- positiv sjukdom Underhållsbehand-ling med trastuzumab efter avslutad kombinationsbehandling cytostatika + trastuzumab 70 Kvinna med fjärrmetastaserad sjukdom Antracyklinbaserad cytostatika Vid skelettmetastasering mycket hög risk för förtida död samt nedsatt livskvalitet i form av smärta, fraktur och neurologisk påverkan. Uppföljning av upptag i kotpelare om behov av radiologisk kartläggning. Mycket hög risk för förtida död (medianöverlevnad 2 24 månader enligt historiska data). Mycket hög risk för förtida död (överlevnad 2 månader utan behandling). Sänkt funktion. Neurologiska symtom. Mycket hög risk för förtida död (överlevnad 2 månader utan behandling). Sänkt funktion. Neurologiska symtom. Mycket hög risk för förtida död (medianöverlevnad 2 24 månader enligt historiska data). Mycket hög risk för förtida död (medianöverlevnad 2 24 månader enligt historiska data). Mycket hög risk för förtida död (medianöverlevnad 2 24 månader enligt historiska data). Mycket hög risk för förtida död (medianöverlevnad 2 24 månader enligt historiskt material). Hög sensitivitet och specificitet. Ger information även om mjukdelar. MR enda undersökning som ger information om hela spinal-kanalen, grad av kompression och tumörutbredning. Under-sökning krävs för rätt diagnos. Hög sensitivitet och specificitet. Oftast tillräcklig känslighet supratentoriellt. MR högre känslighet för små metastaser. MR överlägsen DT i bakre skallgropen. Långvarig i vissa fall. Effekt i vissa fall. Ringa klinisk Långvarig i vissa fall. Beprövad OR 0,89 avseende överlevnad jmf. annan kombinationskemo. Biverkningar i form av håravfall, illamående, neutropeni och kardiotoxicitet. Låg Skattad 2 Evidensstyrka Låg Skattad