BOFs konsensus. tillämpning av bröstonkologi i den kliniska vardagen. Hesselby Slott 25-26/ Svensk Bröst Onkologisk Förening

Transkript

1 BOFs konsensus tillämpning av bröstonkologi i den kliniska vardagen Hesselby Slott 25-26/ Svensk Bröst Onkologisk Förening The Swedish Association of Breast Oncologists

2 Nationella och internationella riktlinjer beskriver vanligen hur läkemedel skall användas efter de indikationer där det finns starkt evidens. Många patienter faller dock utanför ramarna för riktlinjerna och det är omöjligt att täcka in alla situationer onkologer ställs inför i sin kliniska vardag. I BOFs regi har onkologer med representation från samtliga sjukvårdsregioner sedan hösten 2014 utarbetat ett konsensusdokument som omfattar tillämpning av riktlinjer och som tar ställning till vanliga situationer där evidensgraden är svagare. Syftet är att försöka uppnå en jämlik vård i landet. BOFs konsensusdokument uppdateras årligen i samband med BOFs årsmöte. Konsensusdokumentet återfinns på SOFs hemsida/tumörgruppsföreningar/bof. BOF samverkar med SweBCG kring konsensusdokumentet som ska harmonisera med det Nationella vårdprogrammet inom Bröstcancer.

3 Diagnostik

4 Indikation för primär metastasutredning Vid neoadjuvant behandling Lokalt avancerade tumörer N+ (cn+/cytologiveriferat/pos SN) Vid adjuvant behandling Stadium III (T3 och/el 4 positiva lgll) Utredningen omfattar DT thorax + buk + överväga DT hjärna vid Her2 +/TNBC. Ev skelettscintigrafi

5 Cytostatika

6 Adjuvant cytostatika Regimer I första hand sekvensbehandling inkluderande antracykliner och taxaner: E C x 3 Taxaner: Docetaxel (3v) x 3 1 Paklitaxel 80 (1v) x 9-12 Ett alternativ kan vara nab-paklitaxel (tex om reaktion på paklitaxel) CMF (äldre) Dos-tät behandling kan ges till högriskpatienter med G-CSF-stöd. Generellt bör patientens risk avgöra val av dos och risken bör även vägas in vid eventuella dosjusteringar till följd av av toxicitet. 1 Bono et al. Ann Oncol Mar;20(3):595-6

7 Adjuvant anti-her2 behandling

8 Trastuzumab Effekten av sc och iv beredning bedöms likvärdigt, men det finns sammantaget fler fördelar för både patienter och sjukvård med sc beredning. 1 HER2+ tumörer <11 mm/n0 kan erbjudas adjuvant behandling med enbart paklitaxel 80 (1v) x trastuzumab (3v) x 17. 3,4 Cytostatika + trastuzumab kan även övervägas vid HER2+ tumörer <6mm/N0. Få studier har inkluderat dessa patienter men data talar för att även små HER2+ tumörer har ogynnsam prognos. 2 1 Jackisch C et. al. Ann Oncol Feb;26(2):320-5; 2 Ramshorst et al SABCS 2015; 3 Tolaney SM et. al. NEJM Jan 8;372(2):134-41; 4 Coates AS et. al. Ann Oncol Aug;26(8): ; 5 Joensuu et al. NEJM Feb 23;354(8):809-20

9 Pertuzumab Neoadjuvant vid lokalt avancerad Her2 positiv sjukdom. 1 Pertuzumab ska i dagsläget inte användas adjuvant då den kliniska betydelsen hittills bedöms som begränsad efter 3-års uppföljning. 2 TLV har ej tagit ställning till indikationen. 1 NT-rådets beslut Februari 2016, 2 Von Minckwitz NEJM 13;377 (2):

10 Adjuvant endokrin behandling

11 Adjuvant endokrin behandling För patienter med lågrisktumörer (Luminal A) < 10 mm/n0 kan man diskutera möjligheten avstå endokrin behandling efter diskussion med patienten då den absoluta nyttan är begränsad. Den rekommenderade behandlingstiden är 5 år för patienter med N0. Patienter med N+ som är recidivfria vid 5 år och har god tolerans, ska värderas kliniskt för förlängd endokrin behandling under ytterligare 5 år. Aromatashämmare bör vanligen ej användas mer än 5 år. Om förlängd behandling är angeläget kan ytterligare 2 års behandling med AI övervägas.

12 Fertilitetsbevarande goserelin Kvinnor 40 år som har önskan om större chans till fertilitet kan erbjudas goserelin under cytostatikabehandling 1. Studien inkluderade patienter med ER- tumörer. Senare metaanalys har inte visat någon negativ effekt vare sig hos ER- eller ER+ tumörer, varför det kan vara rimligt att även patienter med ER+ tumörer erbjuds detta. 2 1 Moore HC et. al. N Engl J Med Mar 5;372(10):923-32;

13 Adjuvant goserelin Baserat på resultaten från SOFT 1 bör ovariell suppression som tillägg till tamoxifen erbjudas kvinnor 40 år där det utöver låg ålder föreligger indikation för cytostatika. För kvinnor äldre än 40 år med körtelmetastaser kan tillägg med OS övervägas. För kvinnor med > 4 körtelmetastaser kan behandling med AI + GNRH övervägas. 2 Om oacceptabla biverkningar rekommenderas byte till TAM + GNRH. 1 Francis et al. NEJM 2018 june4, DOI: /NEJMoa , 2 Pagai O et.al. NEJM Jul 10;371(2):107-18;

14 Goserelin forts Hos premenopausala kvinnor som behandlas med GnRHanalog och AI bör ultrakänsligt östrogen kontrolleras var 3-6:e månad för att säkerställa fullgod ovariell suppression. 3,4 Det finns inga data avseende förlängd endokrin behandling efter GnRH-analog + tamoxifen/ai om patienten är recidivfri efter 5 år, men det är rimligt att överväga ytterligare 5 års behandling med tamoxifen till körtelpositiva. 3 Schmid et al. JCO 2016 Jan 4. pii: JCO [Epub ahead of print]; 4 Papakonstantinou et al. JCO 2016 Mar 7. pii: JCO [Epub ahead of print]

15 Adjuvant bisfosfonatbehandling

16 Adjuvant bisfosfonatbehandling Till postmenopausala patienter erbjuds Zoledronsyra 4 mg iv var 6:e månad i 3 år. Bör erbjudas till postmenopausala patienter med lymfkörtelmetastaserad sjukdom, men kan även erbjudas vid högrisktumör utan lymfkörtelmetastaser. 1 Calciumtillskott bör övervägas i samband med bisfosfonatbehandling. 1 EBCTCG. Lancet Oct 3;386(10001): ; 2 Gnant et al. SABCS 2015

17 Strålbehandling

18 Adjuvant strålbehandling 2,67 Gy x 15 enl START-protokollet vid bröstbevarande kirurgi, invasiv och DCIS 2 Gy x 25 om lokoregional behandling Strålbehandling mot parasternalkedjan (interstitium 1-3) ges 2 Gy x 25, helst med gatingteknik 2 Gy x 8 boost om < 40 år eller bristande radikalitet 2 Gy x 5-8 boost om år

19 Uppföljning efter neo/adjuvant behandling Intensivuppföljning rutinmässigt med bilddiagnostik visar ingen förbättrad sjukdomsfri eller total överlevnad. Om dålig klinisk/patologisk respons på neoadjuvant behandling kan ny metastasutredning övervägas postoperativt.

20 Palliativ behandling

21 Eribulin Kan användas som 2:a linjen eller senare till patienter som tidigare fått antracyklin och taxan adjuvant eller vid metastatisk sjukdom. 1 1 Cortes et. al. Lancet Mar 12;377(9769):914-23

22 Pertuzumab 1:a linjen vid metastaserad Her2 positiv sjukdom. 1 Vid progress på trastuzumab (+/- cytostatika) hos patient som inte erbjudits pertuzumab i 1:a linjen kan pertuzumab erbjudas. 1 Swain SM et. al. N Engl J Med Feb 19;372(8):724-34

23 Trastuzumab-Emtansin Alternativ efter progress på anti-her2-behandling i 2:a linjen eller senare. 1 Kan, men endast undantagsvis, användas i 1:a linjen till patient som ej bedöms tåla konventionell cytostatikabehandling. 1:ahands val vid hjärnmetastaser, även efter kirurgi av solitär hjärnmetastas. 1 Verma S et. al. N Engl J Med 2012; 367:

24 Lapatinib Lapatinib + capecitabin +/- trastuzumab kan övervägas efter progress på dubbelblockad och trastuzumab-emtansin. Lapatinib + capecitabin kan erbjudas vid progress av hjärnmetastaser, framför allt till patienter där ytterligare möjlighet till lokal behandling saknas. Cameron D et. al. Breast Cancer Res Treat ;112(3): Lin NU et al. Clin Cancer Res. 2009;15(4): Sutherland S et.al. Br J Cancer. 2010;102(6):

25 Everolimus Everolimus i kombination med exemestan är ett möjligt behandlingsalternativ efter progress på icke-steroid AI (Letrozol och Anastrozol). 1 Pneumoniter är ett observandum. 1 Beaver JA et. al. Lancet. Future Oncol Jun; 8(6):

26 CDK4/6 hämmare vid ER+/Her2 neg Patienter med kort behandlingsfritt intervall och/eller omfattande metastasering och/eller påtagliga symtom bör erbjudas CDK4/6 + AI (alternativt cytostatika) i 1:a linjen Patienter med recidiv under AI bör erbjudas CDK4/6 hämmare + fulvestrant som 1:a linjens behandling Patienter som progredierat på aromatashämmare bör erbjudas CDK4/6 hämmare + fulvestrant i 2:a linjen Patienter med långt behandlingsfritt intervall och/eller begränsad metastasering bör erbjudas enbart AI i 1:a linjen *= ribociklib har ej indikation tillsammans med Faslodex i dagsläget

27 Benresorptionshämmare palliativt Bör erbjudas samtliga patienter med skelettmetastaser med följande undantag: Mycket begränsad skelettmetastasering Pat med annan dominerade metastasering och kort förväntad överlevnad 1 Himelstein AL. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 9501). 2 Hortobagyi GN et. Al. J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr LBA9500^). 3 Stopeck AH et. al. J Clin Oncol Dec 10;28(35):5132-9

28 Benresorberande behandling, forts Zoledronsyra 4 mg var 3-12:e vecka Det tätare intervallet vid mer omfattande skelettmetastasering Det glesare intervallet kan användas vid asymtomatisk och begränsad skelettmetastasering samt efter 1 års behandling med tätade dosering. Ibandronat 50 mg p.o 1x1 Kan övervägas vid skelettmetastasering och måttliga symptom vid pågående hormonell behandling Denosumab 120 mg s.c. var 4:e vecka ges i första hand om Progress av symtom trots bisfosfonatbehandling Nedsatt njurfunktion

29 Lokal behandling av oligometastaser

30 Oligometastaser Vår definition: 1(-3) metastaser i ett organsystem Viktigt med vävnadsprov för rätt diagnos och receptorbestämning Möjlig indikation för lokalbehandling: Förekomst av oligometastaser Aktuella organ Lever Lungor Hjärna Kutan metastasering Begränsad ytlig körtelmetastasering Skelett

31 Möjliga metoder för behandling av oligometastaser Stereotaktisk strålbehandling (lever, lunga, hjärna, skelett, hud) Konventionell strålbehandling (körtlar) Gammaknivsbehandling (hjärna) Kirurgi (lever, lunga, hjärna, körtlar, hud) RF-behandling (lever) EKT (elektrokemoterapi): cutan metastasering

32 Uppföljning

33 Uppföljning av metastaserad sjukdom DT-intervall Standard var 3:e månad så länge det påverkar handläggning Ca15-3 ca 75% har ett överuttryck Framförallt ER+ sjukdom. Patienten är sin egen referens Glesa ut behov av radiologi, avstår radiologi om stabilt Ca15.3 Förvarnar om begynnande progress indikation för radiologi PET Selekterade fall FDG-PET fungerar sällan på lobulär bröstcancer Skelettscint Bör ej användas för responsutvärdering utan i första hand som ny kartläggning av metastasmönster inkluderande extremiteter och kranium.