Kardio-onkologi. Joanna-Maria Papageorgiou Specialistläkare Sviktsektion US,Linköping

Transkript

1 Kardio-onkologi Joanna-Maria Papageorgiou Specialistläkare Sviktsektion US,Linköping

2 Agenda Definition Riskfaktorer Onkologisk behandling och kardiotoxicitet Diagnostiska hjälpmedel Prevention av kardiotoxicitet 2

3 Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling 3

4 Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten 4

5 Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom 5

6 Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom Överväga vinsten med risken 6

7 Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom Överväga vinsten med risken Inte optimalt med överdriver försiktighet gällande onkologisk behandling 7

8 Fakta Förbättrad prognos med modern onkologisk behandling Kardiotoxicitet bidrar till en del till den kvarvarande mortaliteten och morbiditeten Överlevnad efter barncancer ->unga vuxna med hjärtsjukdom Överväga vinsten med risken Inte optimalt med överdriver försiktighet gällande onkologisk behandling 2012 kostnad 920 million USD 8

9 9

10 10

11 11 Definition

12 12

13 Kardiovaskulära riskfaktorer CVD och cancer är två av de mest vanliga dödsorsaker i väst världen Flera studier som kopplar CVD och cancers biologisk mekanism (inflammation, virala infektioner, bakteriella infektioner) 13

14 Kardiovaskulära riskfaktorer Gemensamma riskfaktorer: Ålder Kön Fetma Diabetes Hypertoni Hyperlipidemi Rökning Motion Diet 14

15 Riskfaktorer för kardiotoxicitet Behandlingsrelaterade: Tidigare/pågående antracyklinbehandling Tidigare/pågående strålning mot bröstkorgen Kombinationsbehandling med HER2-blockerare 15

16 Riskfaktorer för kardiotoxicitet Patientrelaterade: Känd hjärtsjukdom Hypertoni Hyperlipidemi Diabetes Njursvikt Tromboembolisk sjukdom Rökning Missbruk Ålder 16

17 Riskfaktorer Individuell bedömning Behandlingsval Administrationssätt och infusionshastighet Dosering per cykel Kumulativ dos Är av betydelse! 17

18 Onkologisk behandling From Yeh et al CV Complications of Chemo JACC

19 19 Onkologisk behandling

20 20 Onkologisk behandling

21 21 Onkologisk behandling

22 22 Onkologisk behandling

23 23 Onkologisk behandling

24 Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet 24

25 Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet Akut CTx 25

26 Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet Akut CTx Subakut CTx 26

27 Onkologisk behandling Antracykliner kan ge akut cellskada och även orsaka inflammation i hjärtmuskel/perikardiet Akut CTx Subakut CTx Sen CTx 27

28 Onkologisk behandling Toxicitet förekommer även på låga kumulativa doser även efter första dosen Mulrooney et al BMJ

29 Onkologisk behandling Cardinale D et al Circulation

30 Onkologisk behandling Cardinale D et al Circulation 2015 Kardiotoxicitet förekom hos 226(9%) av pat. I 221/226 (98%) förekom den under första året av behandlingen! 30

31 Onkologisk behandling Trastuzumab(Herceptin) vid metastaserad bröstcancer utövar sin effekt genom påverkan av intracellulära signalvägar 31

32 Onkologisk behandling Trastuzumab(Herceptin) vid metastaserad bröstcancer utövar sin effekt genom påverkan av intracellulära signalvägar Multikinashämmare (njurcancer) mer indirekt påverkan på hjärtat och kärlsystemet genom påverkan på koagulation och endotel->hypertoni och tromboembolisk sjukdom 32

33 Onkologisk behandling Trastuzumab(Herceptin) vid metastaserad bröstcancer utövar sin effekt genom påverkan av intracellulära signalvägar Multikinashämmare (njurcancer) mer indirekt påverkan på hjärtat och kärlsystemet genom påverkan på koagulation och endotel->hypertoni och tromboembolisk sjukdom Strålning kan skada alla delar av hjärtat. Mediastinal strålning kan orsaka fibrosbildning->diastolisk dysfunktion, klaffdysfunktion, kranskärlsjukdom 33

34 Kardiotoxicitet Kardiovaskulära komplikationer: Hjärtsvikt CAD Valvulär dysfunktion Arrytmier, QT-förlängning HT Tromboembolism Perifer vaskulär sjukdom och stroke Pulmonär hypertension Perikardit 34

35 35

36 Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip 36

37 Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin 37

38 Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni 38

39 Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni C: Kolesterol. Rökning. 39

40 Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni C: Kolesterol. Rökning. D: Diet och vikt. Dosering av onkologisk behandling och strålning 40

41 Prevention av kardiotoxicitet ABCDE princip: A: Uppmärksamhet för hjärt-kärlsjukdomar. Aspirin B: Hypertoni C: Kolesterol. Rökning. D: Diet och vikt. Dosering av onkologisk behandling och strålning E: Motion. EKG. 41

42 42 PRADA study

43 43 Diagnostiska hjälpmedel

44 Fall 1 51-årig kvinna tidigare frisk och medicinfri Dec 2015 upptäcks via mammografi förändring i vänster bröst Bröstcancer. Inga lymfkörtelmetastaser. Op januari 2016 med vänstersidig sektorektomi 44

45 Fall 1 Pat erhöll EC(Epirubicin+Cyklofosfamid) samt Docetaxel Planerades för: Herceptin behandling i 1 år Strålning 2,66Gy x16= kumulativ dos 42,56 Gy Antihormonell behandling i 5 år 45

46 46 Fall 1

47 Fall 1 Ekokardiografi innan Herceptin start: normal (maj 2016) 3 månader från behandlingsstart andningssvårigheter Förnyad Eko(aug 2016): Dilaterad VK med uttalad nedsatt VK funktion, LVEF 15%. Normalstor HK med lätt nedsatt systolisk funktion. 47

48 Fall 1 All onkologisk behandling inkl strålningen pauserades Pat sattes in på sedvanlig sviktmedicinering Förbättrades kliniskt gradvis Insatt på antihormonell behandling, då hon hade klar indikation ur onkologisk synpunkt Feb började hon med Entresto och kontroll Eko har visat klart förbättrat bild, LVEF kring 40% Jobbar 25% som förskolelärare 48

49 Fall 2 31-årig kvinna som 2001 diagnostiseras med vänstersidig bröstcancer, inga lymfkörtelmetastaser 49

50 Fall 2 31-årig kvinna som 2001 diagnostiseras med vänstersidig bröstcancer, inga lymfkörtelmetastaser Opereras(sektor) och postoperativt får hon: 7FEC behandlingar (Floouracil, Epirubicin, Cyklofosfamid) Strålning kumulativ dos 50Gy 50

51 51 Fall 2

52 Fall 2 31-årig kvinna som 2001 diagnostiseras med vänstersidig bröstcancer, inga lymfkörtelmetastaser Opereras(sektor) och postoperativt får hon: 7FEC behandlingar (Floouracil, Epirubicin, Cyklofosfamid) Strålning 50Gy 2005 recidiv 52

53 Fall recidiv: Mastektomi på vänster EC (Epirubicin, Cyklofosfamid) Taxotere behandling 53

54 54 Fall 2

55 Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati 55

56 Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump 56

57 Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump November 2006: HMII implantation med sikte på framtida HTx eller DT 57

58 Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump November 2006: HMII implantation med sikte på framtida HTx eller DT 2011: 5 år recidivfri och friskförklaras 58

59 Fall 2 Insjuknar juni 2006 i cytostatikautlöst kardiomyopati Trots optimal sviktmedicinering bedöms vara i behov av hjärtpump November 2006: HMII implantation med sikte på framtida HTx eller DT 2011: 5 år recidivfri och friskförklaras Transplantationsutredning påbörjas 59

60 Fall 2 22/ : Påringning från Lund för transplantation 01/ : HTx Överflyttas dit och thorakotomeras, men dålig donatorshjärta. 60

61 61

62 Mayo Clinic, Antracyklin algoritm 62

63 Mayo-Clinic, Herceptin algoritm 63

64 Mayo-Clinic, strålnings algoritm 64

65 65 Kardio-onkologi algoritm

66 US,Linköping Maria Albertsson Mikael Behrendtz Lofti Kourosh Joanna-Maria Papageorgiou 66

67 Uppföljning Före Under Efter Individualiserat omhändertagande med multidisciplinärt förhållningssätt 67

68 Utmaningar Forskning, då studierna är små Ska man påbörja preventivt medicinering innan onkologisk behandling? Ska man sluta onkologisk behandling? Överväga cancer- vs CV- risk 68

69 69 Tack!