Myokardit. Michael Melin

Transkript

1 Myokardit Michael Melin

2 Patientfall 49-årig man med ulcerös kolit i 20-årsåldern, bedömdes utläkt efter 2-3 års behandlingstid, även då högdoskortison med viktuppgång Tablettbehandlad hypertoni Ingen känd missbruksanamnes, ensamstående

3 Patientfall Inkommer januari 2012 med CBS och nära svimning samt kammararytmier Extensiv utredning, koronarangiografi u a, ekokardiografi med nedsatt hjärtfunktion och högerkammarpåverkan, initialt ordentligt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion MR hjärta tecken till inflammation med utbredd myokardskada

4 Patientfall Förhöjt Troponin liksom NT-proBNP Genomgått hjärtbiopsi x2, riklig eosinofili och jätteceller förenligt med jättecellsmyokardit, efter behandling med Prednisolon, Azathioprin och Sandimmun Ny kontrollbiopsi med fortsatt inflammation, oklart om förbättring, arytmierna tämligen väl kontrollerade med betablockad och Cordarone, insatt på Waran pga. högerkammartromb.

5 Patientfall Efter förnyade kontakter med Sahlgrenska och också efter litteratursökning som genomförts av ansvariga på SöS insatt på pulsdoser Solu- Medrol 1 g 1x1 under tre dagar ICD Ingen förbättring Hjärtransplanterad feb 2013

6 Definition, incidens Samlingsbegrepp för ett inflammatoriskt tillstånd med varierande etiologi och klinisk bild Kan vara akut eller gå över i en kronisk fas Incidens symtomgivande myokardit 5,5/10000 Kan vara delfenomen i perimyokardit

7 Symtom Trötthet Bröstsmärta Dyspne Sviktsymtom Palpitationer Subkliniska symtom till kardiogen chock med behov av pumpstöd eller plötslig död

8 Etiologi Viral (vanligast): Adenovirus, enterovirus (grupp B Coxsackie virus), parvovirus B19, HHV 6, CMV, EBV, HIV, influensavirus, Bakteriell: Förekommer vid toxinproducerande bakterier, tex clostridier, streptokocker, meningokocker, listeria, borrelia, difteri Övriga: Parasitinfektioner t.ex. trypanosoma cruzi (Chagas sjukdom)

9 Etiologi Toxiskt utlöst eller hypersensitivitets reaktioner: Amfetamin, kokain, cytostatika (antracykliner, cyklofosfamid), flera läkemedel kan ge upphov till hypersensitivitets reaktioner, vaccinationer, giftexponering vid ormbett

10 Etiologi Autoimmun genes/systemsjukdomar: Jättecellsmyokardit (GCM), eosinophil myokardit, dermatomyosit, Sjögren syndrom, RA, SLE, Wegeners granulomatos, celaiki, sarkoidos, Churg-Strauss syndrom

11 Utredning Ekokardiografi: Kan vara normal, t.ex. vid lindrig myokardit. Vid samtidig perikardit kan perikardvätska ses. Tidigt ofta normal vänsterkammarvolym, vid markerat dialterad vänsterkammare kan man misstänka dilaterad kardiomyopati.

12 Utredning Magnetkamera: Visar utbredning av ödem, ev fibrosinslag, diskriminerar mot kardiomyopati, ischemi och inlagringssjukdom Bör ingå i utredning av myokardit I vissa fall rekommenderas kontroll MR efter 6 mån

13 Utredning Hjärtbiopsi: Grad av inflammation och vilken typ av cellinfiltration (lymfocytär, eosinofil, jätteceller), grad av myokardiell skada, i vissa specialfall möjlighet för virusdiagnostik Indikation för hjärtbiopsi (klass I rekommendation) Vid akut debuterande hjärtsvikt < 2 veckors duration Vid nydebuterad hjärtsvikt med kammararytmier, AVblock eller nydebuterad hjärtsvikt som inte blir bättre av konventionell behandling inom 1-2 veckor

14 Utredning Koronarangiografi: Vid misstanke om instabil coronarsjukdom, annars MR

15 Behandling Patienterna ska övervakas med telemetri. Troponin T ska följas dagligen så länge det stiger och patienten har bröstsmärtor Bröstsmärtor NSAID Hjärtsvikt behandlas enligt guidelines, ACEi, betablockare, diuretika Arytmier behandlas enligt praxis, upptrappning av betablockare under vårdtiden. Cordarone vid återkommande ventrikeltakykardi.

16 Behandling ICD? Får diskuteras, oftast invänta effekt av behandling, men specialfall finns! GCM hög arytmirisk, bör utrustas med ICD innan hemgång Sarkoidos med nedsatt hjärtfunktion bör diskuteras, ökad arytmirisk

17 Behandling Antikoagulation Immunmodulerande läkemedel kan ges i vissa specialfall, diskussion med sviktintresserad läkare och transplantationsläkare Vid GCM är tidig immunsupprimerande behandling viktig Antiviral behandling studier gett varierande resultat, används sällan Sarkoidos kortison per os, samråd med reumatolog

18 Uppföljning Avstå från idrott fram till återbesök 4-6 veckor senare Max arbetsprov och ekokardiografi Vid kvarstående hypokinesi och ödem på MR bör patienten avstå från maximal ansträningning tills vidare Ekokardiografi kontroll Sviktsjuksköterskemottagning täta kontroller