Kardiovaskulär risk vid behandling med centralstimulerande läkemedel

Transkript

1 Kardiovaskulär risk vid behandling med centralstimulerande läkemedel Håkan Wåhlander Barnhjärtcentrum Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Göteborg

2 Vad är problemet? Risker med behandling Risker med ADHD

3 Risker med behandling Ökning av blodtryck Ökning av hjärtfrekvens Arytmi Plötslig död Hjärtsvikt

4 Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Hjärtfrekvens ökar ca 3-5 slag/min Blodtryck ökar 3-4 mm Hg Reproducerbart i flera studier med kort perspektiv På patienter med stabil medicinering möjligen mindre effekter på blodtryck (Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:424, Samuels et al. Pediatr Nephrol. 2006;21:92)

5 Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Långtid amfetamin Klinisk prövning med amfetamin salter (Adderall) Findling J Pediatr 2005;147:348

6 Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Relevans?? BT-stegring skulle vara betydelsefull för population med stor risk för AMI/Stroke t.ex. vuxna med hypertoni Ingen betydelse för yngre population Ingen betydelse för frisk individ

7 Åldersfördelning perkutan kranskärlsintervention i Sverige 2009 Swedeheart Årsrapport 2009

8 Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Relevans?? Eventuell betydelse för enstaka individer med särskilda riskfaktorer Blodtryck prediktor för mortalitet endast vid hypertensiva värden för diastoliskt tryck hos mönstrande 18-åringar (Sundström BMJ 2011;342:d643) Blodtryck under barndomen ganska dålig prediktor för framtida blodtryck (r= 0,30-0,47) Blodtrycksutveckling under ungdomen starkt kopplad till metabola syndromet (Srinivasan Hypertension 2006;48:33)

9 Blodtryck vid 18 år och risk för framtida död Total död 100/ personår Kardiovaskulär död 12,5/ personår 1,2 miljoner 18-åringar mönstrade följda 24 (0-37) år Sundström BMJ 2011;342:d643

10 Blodtryck och metabola riskfaktorer över tid hos ungdomar Srinivasan Hypertension 2006;48:33

11 Kardiovaskulära riskfaktorer i förhållande till vikt som barn-vuxen Hypertoni Diabetes LDL TG Carotis IMT Smal-Smal Tjock-Smal Tjock-Tjock Smal-Tjock Data från Jounala NEJM 2011;365:1876

12 Verkningsmekanismer för centralstimulerande läkemedel AHA Scentific Statement Circulation 2008;117:2407

13 Vad gör centralstimulatia egentligen i hjärtat? Ingen effekt på EKG-parametrar Ingen effekt på aktionspotential i isolerad papillarmuskel Ingen effekt på I Kr -kanaler i cellkultur Wakamatsu et al. J Pharmacol Toxicol Method. 2009;59:128

14 Arytmi och plötslig död Plötslig död hos barn 0,8 6/ personår (Berger et al. Pediatr Clin North Am 1999;46:221) Plötslig död hos vuxna 100/ personår Rapporterad plötslig död vid centralstimulantia upp till 16 år till FDA ,2-0,5/ personår

15 Hjärtstopp utanför sjukhus 1-20 år Nordholland Bara 12/233 överlevde till utskrivning Bardai JACC 2011;57:1822

16 Plötslig hjärtdöd i Chicago 1993 Becker NEJM 1993;329:600, Deo Circulation 2012;125: ggr högre risk än barn Ökar med ålder Högre för män än kvinnor

17 Arytmi och plötslig död Plötslig död hos vuxna 1/1000 personår Plötslig död vid ADHD och centralstimulatia ca 4/ personår (Winterstein et al. Pediatrics 2007;120:e1494) Eventuell ökad risk kommer att vara svår/omöjlig att visa

18 Plötslig död, AMI och stroke Case-control Fyra regioner i USA 1,2 miljoner barn 2,5 miljoner personår Cooper NEJM 2011;365:189 6

19 Hjärtsvikt och ADHD Ålder Preparat M D M D M + A M M Dos 72 Hög 54 Hög Tid 96 >24 6 >24 >24 12 >120 Annat Alkohol Venlafaxin Alkohol Quetiapin Obesitas Utfall Normal Bättre Normal Normal Normal Bättre Död 7 fallrapporter från Sverige och Norge Två med Dexamfetamin 5 med långtidsbehandling 2 (4) med andra riskfaktorer för hjärtsvikt Wikström Läkartidningen 2012;109:2016, Tollofsrud Tidsskr Norsk Lægefor 2006;126:1338, Nymark Vasc Risk Health Man 2008;4:477

20 Hjärtsvikt och ADHD Beskrivet vid amfetaminmissbruk och dexamfetaminbehandling Ej rapporterat i populationsstudie (Winterstein et al. Pediatrics 2007;120:e1494) Inga rapporter under 5-årsperiod i FDAgenomgång 2006 trots ca 1,6 miljoner behandlingar/år Förekomst och risk svår att bedöma

21 Hjärtsjukdom och centralstimulantia Nationell databas i Sydkorea patienter < 17 år med ADHD med metylfenidat 1224 med metylfenidat och ny hjärtsjukdom Kontroll med och utan behandling Shin BMJ 2016;353:i2550

22 Hjärtfel/Hjärtsjukdom i ungdomen Vanligare vid ADHD än normalbefolkning Vanligare vid syndrom och kromosomanomalier Risker med hjärtfelet Risker med kirurgi ffa för nyfödda Noggrannare utredda patienter?

23 Farliga hjärtfel/hjärtsjukdomar Transposition Enkammarhjärtan Fallot Aortastenos Hypertrof kardiomyopati Långt QT-syndrom

24 Transposition av de stora kärlen (TGA) barn/år => 500 personer < 18 år Arteriell switch => Nästan alla 3-4% arytmi Förmaksswitch => Enstaka 50-85% arytmi

25 Enkammarhjärta (Fontan) Ca 20 barn/år => 200 personer > 18 år Högre mortalitet Opereras i tre steg Grupp av hjärtfel=> Olika anatomi => Varierande kirurgi som nyfödda Vissa (Hypoplastisk vänsterkammare) hög förekomst ADHD 25-40% arytmi

26 Fallots anomali (ToF) barn/år => Ca 500 personer > 18 år Opereras med incision i höger kammare => Högergrenblock 30-60% arytmi Lägre i komplett långtidsuppföljning

27 Aortastenos (AS) Ca barn/år => Ca 300 personer < 18 år Varierande allvarlighet Ej opererad eller Reststenos => Ökad förekomst av arytmi (10%) och plötslig död (5-10%)

28 Koarktatio aortae (CoA) barn/år personer < 18 år Obehandlad => Högt blodtrtyck Opererad => Ökad förekomst av högt blodtryck Kan upptäckas genom blodtryckskontroll!!!

29 Hypertrof kardiomyopati Ovanlig hos barn/ungdomar => Ca personer/18 år Ärtflig Familjeanamnes Ibland syndrom Syns på EKG (hypertrofi) Hög risk för arytmidöd

30 Långt QT-syndrom Ärftlig jonkanalsjukdom Ca 1/2500 har mutation => 25% av dessa sjuka Hög risk (10-20%) för plötslig död i unga år Syns på EKG

31 Vem vågar behandla barn med ADHD och hjärtfel? eg 525 Enkätstudie till 2300 allmänläkare, barnläkare och barnkardiologer i Kanada, ca 30% svarade. Conway Pediatrics 2008;122:e828, modifierad i Batra Pediatr Cardiol 2012;33:394

32 Vad tycker andra barnkardiologer? PACES Survey. Enkät bland amerikanska barnkardiolger med arytmi som specialitet. Återgiven i Batra Pediatr Cardiol 2012;33:394

33 Vad gör man? FASS-texter lite motsägelsefulla Kontraindikation Varning och försiktighet Signifikant effekt på hjärt-kärlsystemet Blodtryck > mm Hg Hjärtfrekvens > 20/min Troligen ca 1-4% av patienterna Kolla Vårdprogrammet

34 När tar man EKG?? Anamnes Synkope Ej vasovagal/ortostatisk Palpitationer Plötslig död eller ICD i familjen Hypertoni upprepat > 95 percentilen Hjärtfrekvens < 50 eller upprepat > 90/min Oregelbunden puls Ej respiratoriskt

35 TACK!!