Hjärtfel och graviditet

Transkript

1 Hjärtfel och graviditet Visby 2 sep 2010 Eva Furenäs GUCH-centrum, SU/Östra, Göteborg

2 Mortalitet/miljon graviditeter UK CEMACH-reg Cardiac VTE Suicide CNS Haemorrhage Sepsis Preeclampsia AFE Haemorrhage Infections

3 Kardiell dödsorsak, CEMACH Ischemisk hjärtsjd Ventrikeldysfunktion Peripartumcardiomyopati Plötslig hjärtdöd Aortadissektion Congenital hjärtsjd Endocardit Pulmonell hypertension Rheumatisk klaffsjukdom

4 Lisa 38 år Gravid v 37. Diabetiker. Lindrig proteinuri, toxprover ua, mild preeclampsi, inlagd, gick hem. Familjen förkyld. Senaste veckorna lite andnöd, inatt jättejobbigt, och nu hosta. Sinustakycardi 118. Inget trombosmisstänkt i benen, som ej är särskilt svullna. Blodgas väs ua.

5 forts Lisa CT lungemboli? Visar perihilärt ödem. UCG: EF 20%. (Normalt c:a 60%) generellt nedsatt, inga klaffel; peripartumcardiomyopati. HIA, hjärtsviktmediciner utan förbättring, fostret ua Halvelektivt sectio med noggranna förberedelser. Någon mån efter förlossningen EF 30%, klarar att gå i trappa och ta lättare promenader

6 Peripartumcardiomyopati 1 mån före 5 mån efter förlossning, utan annan orsak till hjärtsvikt Orsak okänd: virus? immunologisk? hormonell? Symtom andfåddhet, bensvullnad, takycardi. Behandling: diuretika, nitrat, b-blockad, ACEhämmare, fragmin Prognos: 50% helt återställda, 20% döda/transplanterade Om kvarstående, kontraindicerat med ny graviditet. Om återställd, risk för nytt insjuknande

7

8 CARPREG-studien (blandat) Kanadensisk multicenter 562 kvinnor med 599 graviditeter. 74% medfödda hjärtfel, 22% förvärvade, 4% arytmi Välundersökta (inkl hjärtultraljud) under och upp till 6 mån postpartum. 80 maternella komplikationer (13%), 3 st dog Drygt hälften av komplikationerna uppstod före förlossningen. 42 st lungödem (varav 20% hade dålig funktionsklass) 20% av nyfödda fick komplikationer Riskscore (Circulation 2001;104:515, Siu et al.)

9 Riskscore (Circ 2001;104:515, Siu) Tidigare hjärthändelse (hjärtsvikt, TIA, stroke) eller arytmi NYHA > II eller cyanos Vä-sidig obstruktion (MVA < 2 cm2, AVA<1,5 cm2 el grad 30 mmhg) EF <40% systemkammare 0 poäng = 5% risk för cardiovaskulär händelse 1 poäng = 27% risk > 1 poäng = 75% risk 1 poäng för varje

10 ZAHARA-studien (enbart GUCH) 1802 kvinnor i hjärtfelsregister hade 1302 fullföljda graviditeter 7,6% kardiella kompl (arytmi, svikt) 24% obstetriska kompl (HT/preeclampsi) 25% neonatala kompl (SGA, prematura, 4%mortalitet) Riskfaktorer: 1) Mekanisk klaff 2) Tät aortastenos 3)Arytmi/dålig funktionsklass/hjärtmedicinering före graviditet 4) Cyanos 5) Stor mitralinsuff/pulmonalinsuff ( Eur Heart J 2010, June doi: /eurheart/ehq200, Drenthen et al)

11 Gravida GUCH Göteborg kvinnor där vi följde 261 graviditeter, men sammanlagt hade de genomgått 364 grav 31 missfall, 24 leg aborter Mat: Ett dödsfall, 4,5% arytmier, 3,5% svikt, 6% PE Neo: 6,5% prematura, 1% SGA, 1,9% IUD/sena missfall, 2% hjärtfel Diagnoser: ASD, VSD, Ao-stenos, CoA, mitralstenos, hypertrof cardiomyopati, transposition, Fallot, pulmonalisatresi etc, en Eisenmenger

12 Det finns riskdiagnoser och riskfunktioner Högriskdiagnoser (Pulmonell hypertension, Marfan med aortadilatation, tät aortastenos, komplicerad coarctatio aortae, mekanisk klaff, mitralstenos) Högriskfunktioner (tidigare ex-vis TIA, sviktande kammare, cyanos, )

13 Klaffar Insufficienser tål graviditet bättre än obstruktioner Relaxin Öka cardiac output Högre gradienter över klaffar pga ökad volym Mekanisk klaff

14 Kardiell dödsorsak, CEMACH Ischemisk hjärtsjd Ventrikeldysfunktion Peripartumcardiomyopati Plötslig hjärtdöd Aortadissektion Congenital hjärtsjd Endocardit Pulmonell hypertension Rheumatisk klaffsjukdom

15 Aortasjukdomar Bröstsmärtor hos Marfan Coarctatio Turner Ehler-Danlos typ 4 UTESLUT DISSEKTION!! (CT)

16 Gravid kvinna på akuten med andnöd/bröstsmärtor Känt medfött hjärtfel?..asd eller VSD? Ta reda på vilket!!!!!! Blåsljud? Konstigt EKG?..Oupptäckt hjärtfel, tex hos invandrare?hereditet för plötslig död? Ischemi på EKG?...kranskärlsdissektion? Graviditeten som bidragande genes?..lungemboli? Aortadissektion? Peripartumcardiomyopati? (NTproBNP, CT)

17 Kliniken i betraktarens öga Gravid/Obstetriker Hjärtsvikt/Kardiolog Sänkt funktionsklass ödem blåsljud 3:e ton tachykard tachypne Sänkt funktionsklass ödem blåsljud 3:e ton tachykard tachypne = Team arbete

18

19 Multidisciplinär konferens Var och hur ska hon förlösas Monitorering; invasiv, rytm, vätskebalans, blödningskontroll Anestesi; EDA, BT-fall Obstetrik; oxytocin eller prostinfenem Vad kan vi ge om.arytmi, högt/lågt BT,blödning Plan tillgänglig för alla dygnet om

20 Sammanfattning Observans på nytillkommen andnöd, ortopné, hosta, bröstsmärta (UCG, CT, NTproBNP) Det finns högriskdiagnoser och funktioner, men de flesta med känt hjärtfel har tämligen låg komplikationsrisk Tänk efter före! (Op-metod, arb-ekg etc på medfödda hjärtfel) Samarbete!

21 Tack!

22 men på lång sikt då? Aortastenos; de som varit gravida behövde opereras tidigare än de som inte varit gravida (Tzemos, Am.Heart Journal 2009:3 vol ) Marfan; aortadilatationen ökar snabbare under graviditet; långtidseffekter? (Donnelly, ACC 2009 abst ) (Pacini Int J Cardiology :156-61) Senningop transpositioner; systemkammardilatation, för en del bestående (JACC 2004 jul 21:44(2):433-7)

23 Mekaniska klaffar Waran hela grav = klafftrombos c:a 4% Heparin v 6-12 = klafftrombos c:a 9% Om klafftrombos = 12-15% risk för cerebral embolus Waran hela grav; 6% risk embryopati, ffa över 5 mg/dag 2000) 6x ökad trombosrisk graviditet, 11x ökad postpartum (Litt.studie 40 artiklar Chan, Arch Int Med Biologisk klaff: samma risk för reop för gravida som icke-gravida (Jamiesson, Ann Thorac Surg 1995)