Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.

Transkript

1 Dokumentnamn: Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum Utfärdande PE: Barn- och kvinnocentrum i Östergötland Utfärdande enhet: Kvinnokliniken i Linköping Framtagen av: (Namn, titel, klinik) Caroline Lilliecreutz, överläkare Kvinnokliniken Linköping, Marie Blomberg, överläkare Kvinnokliniken Linköping Sökord: Obstetrik Målgrupp: Medarbetare Kvinnokliniken i Linköping Godkänd av: (Namn, titel) Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef, Kvinnokliniken Linköping Dokumenttyp: Medicinsk riktlinje Giltig fr o m: Giltigt t o m: Diarienummer: BKC ICD-10 kod: (O00-O99) Graviditet, förlossning och barnsängstid Kön: Kvinna Ålder: Vuxen Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum. Venösa tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till maternell död under graviditet (incidens 1-2 per graviditeter). I Sverige är förekomsten av VTE 13/ graviditeter, varav hälften inträffar under graviditeten och hälften postpartum. Kvinnor som under graviditet anses ha ökad risk för VTE bör informeras om livsstilsfaktorer som minskar risken för insjuknande: regelbunden motion (halverar risken), hålla vikten (optimalt BMI <25), inte röka. Vid risksituationer (t.ex. långa resor, immobilisering) viktigt att använda kompressionsstrumpor. Som trombosprofylax under graviditet används lågmolekylärt heparin och kompressionsstrumpor. Utredning avseende trombofili under graviditet Kvinnor med tidigare VTE eller uttalad hereditet (förstagradssläkting som insjuknat före 60 års ålder eller flera nära släktingar) rekommenderas utredning avseende hereditär trombofili med provtagning av antitrombin, protein C, fritt protein S, APC resistens (FV Leiden), protrombingenmutation och homocystein. Vid tidigare VTE hos den gravida kvinnan tas dessutom prov för förvärvad trombofili genom bestämning av antikroppar för lupus antikoagulans, kardiolipin-ak och beta2 glykoprotein I. Om kvinnan redan är trombofiliutredd behöver endast lupus antikoagulans och kardiolipin-ak ochbeta2 glykoprotein I omkontrolleras. Beslut om utredning tas av bm vid inskrivningssamtalet. Vi tveksamheter kring om indikation för utredning föreligger tas beslut gemensamt med läkare via konsult eller på planeringsrond.

2 Om fullständig trombofiliutredning ej gjorts under aktuell graviditet bör detta göras efter avslutad amning men tidigast tre månader postpartum på respektive vårdcentral. Pat informeras om detta av barnmorska/läkare på efterkontrollen. Om Protein S varit sänkt under graviditet och omkontroll är rekommenderad bör detta göras på vårdcentral efter avslutad amning. Pat informeras om detta av barnmorska/läkare på efterkontrollen. Handläggning av gravida kvinnor med trombosprofylax under graviditet Gravida kvinnor som skall påbörja normaldostrombosprofylax i första trimestern skall vid första kontakten med KH bokas till KK mottagningen för livsstilsinformation, vaginalt ultraljud, provtagning (APTT, Pk-INR och blodstatus) och insättande av trombosprofylax. Gravida kvinnor som skall påbörja normaldostrombosprofylax efter första trimestern bokas efter inskrivningen till läkare på KH med samma handläggning som ovan. Gravida kvinnor som skall påbörja högdostrombosprofylax skall bokas till läkare på Spec MVC. I MHV 2 dokumenteras vilken typ och dos av trombosprofylax som används. I MHV 3 dokumenteras tidpunkten för när trombosprofylax ges. Läkarbesök planeras även i graviditetsvecka för graviditets- och förlossningsplanering, ställningstagande till hur länge trombosprofylaxen skall fortgå, behov av ev induktion och tidpunkt för denna samt vilken typ av smärtlindring som kan erbjudas. Behandling av pågående VTE hos gravid kvinna sköts i samarbete med Specialistmödrahälsovården och Koagulationsmottagningen på US.

3 Riskpoäng summeras till ett riskscore 1p 2p 3p 4p Mycket hög risk Riskökning 5 ggr 25 ggr 125 ggr 10% absolut risk Heterozygot FV Leiden Protein S brist Homozygot FV Leiden Tidigare VTE Mekanisk hjärtklaff Heterozygot Protein C brist Homozygot Antifosfolipidsyndrom utan Kontinuerlig protrombingenmutation protrombingenmutation VTE* antikoagulantiaprofylax Övervikt BMI>28 vid inskrivning Antitrombinbrist*** Ålder >40 år Immobilisering tex Dubbelmutationer OHSS** Upprepade tromboser gipsbehandling Antifosfolipidsryndrom med VTE VTE hos förstagradssläkting <60 eller strängt år sängläge Preeklampsi Homocystein >8 under graviditet Inflammatorisk tarmsjukdom Ablatio Sectio Annan större riskfaktor *Tillägg av lågdos ASA 75mgx1 ** Vid OHSS rekommenderas profylax tom gravv 13 *** Direktkontakt med Koagulationskonsult redan vid insättning av profylax

4 Handläggning baserat på riskscore 1 riskscore 2 riskscore 3 riskscore 4 riskscore Mycket hög risk Ingen åtgärd Korttidsprofylax postpartum (minst 7 dagar), samt korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor 6 veckor postpartum Antepartumprofylax from andra trimestern samt minst 6 veckor postpartum Vid tidigare VTE påbörjas profylax i tidig graviditet (efter konstaterad viabel graviditet.) Högdosprofylax: Antepartumprofylax, samt minst 12 veckor postpartum Profylax påbörjas i tidig graviditet (efter konstaterad viabel graviditet) Remisstill Koagulationsmottagningen US vid behandlingens start

5 Provtagning vid trombosprofylax APTT, PK-INR, TPK tas före start. TPK kontrolleras 2 v. efter start av profylax Normaldosprofylax (vid riskscore 2-4 ): Ges i endos, företrädesvis morgondos. Anti-FXa kontrolleras enbart på kvinnor med ingångsvikt >90 kg, vid onormal viktuppgång under graviditeten och/eller vid komplikationer. Ev kontroll av anti-fxa utförs som toppvärde 3 h efter given injektion när profylax givits i 2 v. Anti-FXa kie/ml eftersträvas. Vid behov av justering av dos minskas eller höjs denna stegvis med en halv normalprofylaxdos. Ny kontroll av anti-fxa efter dosändring utförs efter 2 veckor Om subterapeutiska nivåer av Anti-FXa eller andra komplikationer kan koagulationskonsult (sökare US dagtid på vardagar) tillfrågas om råd. Vid mindre brådskande ärenden remiss i Cosmic till Koagulationsmottagningen, US. Dosering av normaldosprofylax Kroppsvikt (kg)* Innohep s.c enh/24h Fragmin s.c. enh/24h < enh/kg** 7500** *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården ** Initialdoser Högdosprofylax (vid mycket hög risk.): Behandling initieras av läkare på SMVC i samråd med Koagulationsmottagningen. Ges uppdelat på två dos, morgon och kväll. Vid insättande av högdosprofylax ska remiss skickas till Koagulationsmottagningen, som sköter dosering och provtagning vidare. Dessa patienter bör ha läkartid i v för info och planering av handläggning kring förlossning. Aktuella anteckningar från Koagulationsmottagningen kan ses i Cosmic. Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax. Initial dosering av högdosprofylax Kroppsvikt (kg)* Innohep Fragmin < Ex2 2500Ex Ex2 5000Ex2 > Ex2 7500Ex2 *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården

6 Trombosprofylax vid Partus Normaldosprofylax Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Vid spontant värkarbete görs uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4 timmar efter partus. Vid induktion tar patienten ordinarie dos dagen före induktion. Induktionsdagens morgon ges pat 2500E Innohep, därefter som vid spontant värkarbete. Vid epidural-/spinalanestesi (EDA/SPA): Om normala APTT, PK-INR och TPK kan EDA/SPA anläggas 10h efter senaste normaldosinjektionen eller 6 h efter reducerad dos. Påföljande profylaxdos ges tidigast 2 timmar efter anläggande av EDA. Epiduralkateter borttages tidigast 10 respektive 6 h efter given injektion. Vid elektivt sectio kan trombosprofylax ges med start 4h efter operation. Vid akut sectio, individuell behandling beroende på när senaste Innohepinjektion givits. Högdosprofylax Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax. Vid spontant värkarbete ges 2500E Innohep var 12:e timme tills patienten är förlöst. Vid induktion tar patienten ordinarie doser dagen före induktion, därefter 2500E Innohep var 12:e timme. Koagulationmottagningens anteckningar finns i Cosmic. Trombosprofylax Postpartum Patienter som haft profylax under graviditeten återinsätts på den dos som gällde senast innan partus och påbörjas tidigast 4 timmar efter partus. Hur länge den skall pågå beror på riskscore. Vid nyinsättning postpartum (enligt riskscore) följs normaldosprofylaxregim. Vid högdosprofylax tas snarast kontakt med Koagulationskonsult för ställningstagande till fortsatt handläggning. Kvinnor med högdosprofylax skall inte ges NSAID preparat som smärtlindring postpartum. Trombosprofylax vid flygresa Rekommendera i första hand kompressionsstrumpor och att man går upp ofta och rör på sig. Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) Reviderat av (namn, titel, klinik): Caroline Lilliecreutz, överläkare Kvinnokliniken Linköping, Godkänd av: (Namn, titel) Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef, Kvinnokliniken Linköping