Sökord: Obstetrik Målgrupp: Kvinnokliniken Norrköping Godkänd av: (Namn, titel) Katri Nieminen, överläkare Kvinnokliniken Norrköping.

Transkript

1 SLE och Graviditet Prekonceptionell rådgivning Prekonceptionell rådgivning hos obstetriker förordas i samtliga fall av SLE. Anamnes: organpåverkan, sjukdomsaktivitet, pågående behandling (teratogent?), tidigare tromboembolism, förekomst av fosfolipidantikroppar, tidigare fött barn med kongenitalt hjärtblock. Erbjud kompletterande provtagning med cellprov om det gått >2,5 år efter senaste cellprovskontrollen. Informera om risker: missfall, IUFD, Preeklampsi /Graviditetshypertoni, HELLP, prematuritet, risk för flare up av SLE och försämring med organpåverkan under graviditeten och 1 år efter partus, trombos (venös och arteriell), lupusnefrit, särskilt med proteinuri eller hypertoni, ökar riskerna ytterligare. Vänta med graviditet tills 6 månader efter aktiv lupusnefrit. Bedömning och åtgärder inför graviditet Sjukdomen bör vara i ett lugnt skede. Fosterskadande läkemedel skall bytas ut. Vänta med graviditet minst 3-6 månader efter ändrad behandling av SLE. (Se Bilaga 1.) Kontrollera att patienten står på Plaquenil (hydroxyklorokin). Kontakta annars reumatolog för insättning snarast. Rådgör med ansvarig reumatolog angående dessa punkter. Folsyretillägg 1mg/dag insätts innan konceptionen och utsätts först efter partus. Om patienten tidigare medicinerat med Methotrexat fortsätter hon med folsyrabehandlingen med 2,5 mg/dag under hela graviditeten. Vitamin-D och Calcium sätts in v.b efter provtagning. Bisfosfonater skall ej ges under graviditet och amning. Sätts ut 6 månader innan graviditet. Ge patienten information om att börja med Trombyl 75 mg 2/dag vid positivt graviditetstest. Avråd från graviditet vid Svår pulmonell hypertension (> 50mm Hg) Svår restriktiv lungsjukdom (FVK < 1 l) Svår kronisk njursjukdom med påtagligt sänkt GFR. Konsultera njurmedicinare. Svår aktiv sjukdom inom det senaste halvåret Stroke senaste året Svårreglerad hypertoni

2 Se till att relevanta prover är tagna, se Bilaga 2. Första läkarbesöket under graviditet - SMVC Tidig datering (v ) för att kunna spåra tidig IUGR. Kontrollera att relevanta prover är tagna. Se Bilaga 2. Kontrollera att patienten står på hydroxiklorokin. Om inte, kontakta reumatolog. Kontrollera att patienten inte står på några fosterskadande läkemedel, rådgör med reumatolog vid behov. Sätt in acetylsalicylsyra (ASA) (Trombyl 75 mg 2/dag) som prevention mot preeklampsi. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ges på samma indikationer som till andra gravida beroende på riskfaktorer. Lågmolekylärt heparin (LMWH) i normaldos (se nedan) övervägs (rådfråga koagulationskunnig kollega/koagulationsjour v.b.) tillsammans med ASA vid förekomst av antifosfolipidantikroppar (lupusantikoagulans, kardiolipin-ak, beta2- glykoprotein-ak) och utan tidigare VTE. Vid tidigare VTE och antifosfolipidantikroppar ges högdosprofylax med LMWH. Patienter med LMWH följs med anti FXa-aktivitet enlig sedvanlig rutin. Etablera kontakt med ansvarig reumatolog. Gör upp om vem som sköter provtagning under graviditeten. Planera fortsatta kontroller under graviditeten och skriv en plan i patientens journal. Skriv behövliga remisser. Barnmorskekontroller: blodtryck och urinsticka samt övriga sedvanliga rutinkontroller minst varannan vecka till graviditetsvecka 34, därefter varje vecka fram till partus. Laboratorieprover enligt Bilaga 2. Erbjud kompletterande provtagning med cellprov om det gått >2,5 år efter sista cellprovskontrollen. Kontrollera att patienten står på/sätt v.b. in Calcium och vitamin D. Om patienten inte redan står på Folsyra 1mg/dag, sätts det snarast in och seponeras efter partus (prevention av preeklampsi, se Rapport nr 72)

3 Övervakning under graviditet SSA-antikroppar föreligger ej: Rutinultraljud (RUL) och eventuell organscreening på sedvanlig tid. SSA-antikroppar föreligger: RUL hos läkare i ca graviditetsvecka 18. Patienten skall även bedömas av barnkardiolog om hon tidigare fött barn med AV-block (se nedan). Vid seropositivitet (SSA-antikroppar) och ingen anamnes på tidigare foster/barn med AV-block, rekommenderas veckovis uppföljning inom mödrahälsovården med avlyssning av hjärtats rytm under graviditetsvecka Vid tillstötande arytmi/bradykardi rekommenderas remiss till fosterkardiologisk/-medicinsk enhet för bedömning. Vid seropositivitet (SSA-antikroppar) och tidigare foster/barn med AVblock eller kutan lupus neonatalt, rekommenderas remiss till fosterkardiologisk, veckovis uppföljning med ultraljud och Doppler under graviditetsveckorna 17-24, för försök till tidig diagnostik och behandling av ett hjärtblock under utveckling. Viktskattning och flödesmätning i a. umbilicalis var 4:e vecka från graviditetsvecka 24. Mätning av flöde i a. uterina enligt lokala riktlinjer (se även ultra-args riktlinjer). Trombyl sätts ut i graviditetsvecka 36 om patienten saknar antifosfolipidantikroppar. Om patienten har antifosfolipidantikroppar står hon kvar på Trombyl fram till förlossningen och minst 12 veckor postpartum. Läkarbesök inplaneras enligt individuell planering vid första läkarbesöket samt i graviditetsvecka Vid avsaknad av maternella och/eller fetala komplikationer kan graviditeten fortsätta som för andra kvinnor. Förlossning och BB-tid Eftersträva spontan, vaginal förlossning i fullgången tid. Kontrollera följande laboratorieanalyser: Hb, TPK, kreatinin, ALAT, urinsticka och ev albumin/kreatininkvot vid ankomsten till förlossningen. Inför eventuell EDA/spinal kontrolleras även APTT och PK-INR. Övervaka fostret som vid andra högriskgraviditeter. Skärpt observans på blödning och blodtryck. Ej tidig hemgång.

4 Nepresol (dihydralazin) kan ges till SLE-patienter som kortvarig akutbehandling. Trombosprofylax enligt gängse rekommendationer utifrån riskfaktorer. OBS att samtidig behandling med LMWH och Trombyl, ökar risken för blödningskomplikationer. Om mamman har SSA- och/eller SSB-antikroppar skall barnet övervakas med tanke på neonatal lupus, informera neonatolog. Kan ge hudsymtom (går i regress inom 6 månader postpartum) och kongenitalt AV-block. Remiss till reumatolog skrivs vid hemgång från BB. Efterkontroll Efterkontroll till ansvarig obstetriker enligt individuell bedömning. Östrogeninnehållande antikonception är kontraindicerad. Säkerställ att patienten har kontakt med sin reumatolog. Trombosprofylax med LMWH fortsätter patienten med, under minst 6 veckors tid postpartum. Om patienten har fosfolipidantikroppar eller annan riskfaktor, fortsätter hon med både Trombyl och LMWH under minst 12 veckors tid postpartum. Waran återinsätts om patienten stod på detta innan graviditeten. Påminn patienten att följa screeningprogrammet för cytologprov.

5 Bilaga 1 Farmakologisk behandling Antikoagulation Preparat Under graviditet Under amning Sköts av Lågdos acetylsalicylsyra (ASA) Lågmolekylärt Heparin / er er (LMWH) Warfarin Nej. Sätts ut innan graviditet eller så snart graviditet konstaterats. Senast graviditetsvecka 5. er NOAK Nej Nej Blodtrycksbehandling Sköts enligt klinikens riktlinjer. Dihydralazin (Nepresol) kan ges som akutbehandling till patient med SLE. Övrigt Folsyra, vitamin D, Calcium: Se Prekonceptionell rådgivning och Första läkarbesöket. Bisfosfonater skall ej ges under graviditet och amning. Sätts ut 6 månader innan graviditet.

6 iska preparat För detaljerad information se svenskreumatologi.se Preparat Under graviditet Under amning Sköts av Hydroxyklorokin (Plaquenil) (Till alla pat.) Glukokortikoider (Prednisolon) Eftersträva lägsta möjliga dos. Amma just innan intag Om dos >40mg Prednisolon amma 4 tim. efter intag. NSAID Välj preparat med kort halveringstid. Kontinuerlig behandling bör om möjligt Undvikas men kan vid behov ske t.o.m. graviditetsvecka 28 med lägsta möjliga dygnsdos. Intermittent behandling kan därefter ske fram till graviditetsvecka 32 då behandling avslutas.

7 Azathioprin. Följ barnets Blodstatus vid helamning. Ciklosporin Takrolimus Intravenös gamma- Används med försiktighet. Informera neonatolog innan förlossning. globulinbehandling (IVIG) Plasmaferes Methotrexate Nej. Avslutas minst 3 mån. före grav. Nej Cyklofosfamid Nej. Avslutas minst 3 mån. före grav. Nej Mykofenolat (CellCept) Nej. Avslutas minst 6 veckor före grav. Nej Belimumab (Benlysta) Nej. Avslutas 4 mån. före grav. Nej Rituximab Nej Avslutas Nej Data saknas (Mabthera) 6 mån. före grav.

8 Bilaga 2. Provtagning Prekonceptionell rådgivning Kontrollera att följande prover tagits inom senaste 4 veckorna: Hb, TPK, Kreatinin, ALAT CRP, SR, Antifosfolipidantikroppar*, SSA-Ak och SSB-Ak**, Anti-DNA Komplement (C3, C4, C3d, vid nefrit C1q ak), TSH, T4, S-calcium, 25-OHD, Urinsticka*** Första besök under graviditet Vikt, Längd, Blodtryck, P-glukos, SR,CRP, Blodstatus,S-Calcium, 25-OHD,TSH Kreatinin, ALAT, Urinsticka***,Antifosfolipidantikroppar*,SSA-Ak och SSB-Ak**,Anti- DNA Komplement (C3, C4, C3d, vid nefrit C1q ak) Varje trimester (obstetriker eller reumatolog enl. överenskommelse) Blodstatus, Krea, ALAT, Urinsticka***,Anti-DNA, Komplement (C3, C4, C3d, vid nefrit C1q ak) Varje barnmorskebesök: Sedvanliga barnmorskekontroller Vid partus Överväg Hb, TPK, kreatinin, ALAT, urinsticka vid ankomsten till förlossningen. Inför ev. EDA/spinal tas även APTT och PK. *Antifosfolipidantikroppar = kardiolipin- och beta2-glykoprotein1 antikroppar, lupusantikoagulans. Vid förekomst av antifosfolipidantikroppar görs även trombofiliutredning, enkel trombofiliprovtagning. ** SSA-Ak och SSB-Ak tas om det ej är tagna tidigare eller tidigare visat negativt svar. Vid tidigare positivt svar behöver de ej tas om. *** Vid proteinuri komplettera med sediment och albumin /kreatinin-kvot Detta dokument baseras på: Praktisk handläggning av gravida med SLE, rekommendation från REUGRA: Elisabeth Nordborg, Estelle Trysberg, Margareta Hellgren, Hanne Wenkeler, Tomas Fritz