Hypertensiv sjukdom under graviditet. Gunilla Ajne och Anna Sand

Transkript

1 Hypertensiv sjukdom under graviditet Gunilla Ajne och Anna Sand ST-kurs 2018

2 Att ställa rätt diagnos: Vid alla former av hypertoni under graviditet ska blodtrycket mätas vid 2 tillfällen med mer än 6 h emellan. Sittande, höger arm, Korotkoff fas I + V(IV). Förekomst av proteinuri? U-sticka eller kvantifiering? Graviditetslängd? Svullnad? Huvudvärk? har det någon betydelse.

3 Hypertoni under graviditet: 6-8 % 1. Kronisk hypertoni: blodtryck 140/90 mmhg före 20 veckors graviditet eller anamnes på hypertoni. (2%) pålagrad PE % 2. Graviditetsinducerad hypertoni (3%) : blodtryck 140/90 efter 20 veckors graviditet. Ingen proteinuri. Normaliserat 6-12 v. Postpartum % utv PE 3. Preeklampsi (3%) : blodtryck 140/90 med tillkomst av proteinuri, >0,3 g/dygn, efter 20 graviditetsveckor. Normaliserat 6-12 v. postpartum 3a) Lätt-måttlig PE 3b) Svår PE, inkl. HELLP (0.5 %), eklampsi (1/2000) 3c) Tidig (early-onset) PE: partus < 34 gest.v.

4 Minskat blodtryck och minskad perifer resistans under graviditet kliniska observandum: Maskera kronisk hypertoni. Möjligt att göra uppehåll med antihypertensiv behandling under graviditeten.

5 Kronisk hypertoni komplicerande faktorer Underliggande hjärt-kärl påverkan Njurpåverkan Insulinresistens Hyperlipidemi Obesitas

6 Risker vid kronisk hypertoni och graviditet Beroende av grundsjukdomens svårighetsgrad Maternella: svårreglerad hypertoni, hjärnblödning, ablatio, svår PE, accentuerad njurpåverkan Fetala: tillväxthämning prematuritet

7 Kronisk hypertoni med pålagrad preeklampsi Tillkomst av blodtrycksstegring med 30/15 mmhg jmf med bltr i 1:a trimestern + proteinuri >300 mg/dygn efter 20 grav.veckor Om proteinuri finns före 20 grav.veckor krävs att bltr stiger med 30/15 mmhg och att proteinuri accentueras

8 Hur ofta ska en patient med kronisk hypertoni kontrolleras? Risk för komplikation ökar med stigande grav.längd Beroende av grundsjd svårighetsgrad Kontroll av njurprover under 1:a trimestern vid kronisk hypertoni (krea, urat, urea, microalbuminuri) Kontroll på MVC av bm: - Bltr + u-sticka 1 g/mån till v Därefter var annan vecka. Ev. var vecka efter v Fetal tillväxtkontroll v Bör förlösas runt BPU.

9 Hur gör vi med gestationshypertoni? Diagnos efter 20 grav.veckor. Upptäcks via MVC-kontroller hos bm (bltr + urinsticka). Gestationshypertoni bör följas som kronisk hypertoni. Uttryck för en latent kronisk hypertoni? Uttryck för en begynnande preeklampsi?

10 Graviditetshypertoni - kliniskt förlopp % av patienterna utvecklar preeklampsi Uratstegring ökar risken Tidigare missfall ökar risken 3-faldigt Tidig debut ökar risken <30 veckor: 42 % PE-risk <36 veckor:16 % PE-risk

11 Vår patient: Tillväxthämning -25% Placenta-PAD: decidual arteriopati

12 Histologi av placentabädden Normal graviditet Diagnos hos vår patient? preeklampsi

13

14 Maternell vaskulär maladaptation?

15 Preeklampsi: patofysiologi Cardiovascular maladaption? Angiogenes: PlGF, VEGF Anti-angiogenes: sflit, seng

16 Hypertoni Fetal tillväxthämning Prematuritet Hypoxi

17

18 Blodtryckssänkning Behandling bör inledas om bltr 150/100 Målvärde / (bakomliggande njurpåv med hypertoni: 130/80-85) Labetalol (Trandate ) mg x 2-4 (max 1600 mg/dygn) Pindolol (Visken ) 2,5-10 mg x 2 Metroprolol (Seloken ) mg x 1-2 Nifedipin (Adalat ) mg x 2-3 Nifedipin depotberedning mg x 1 Hydralazin (Apresolin ) mg x 3-4 Lär känna ditt preparat

19 Blodstatus Hb ( g/l) EVF (0,35-0,46) TPK ( ) Krea (<90 µmol/l?) ASAT (<0,61 µkat/l) ALAT (<0,76 µkat/l) Urat ( µmol/l) Alb/Krea <27 mg/mmol Tox-prover

20 Stora tox APT-tid PK <1,2 AT 0,85-1,25 HELLP/svår Na: K: 3,5-4,6 Haptoglobin: 0,24-1,90 LD: <3,5 Fibrinogen: 2,0-4,2 (gravid >2,5) Bili: <26 ALP: <1,9

21 Varför EDA vid PE? Bättre blodtryckskontroll Reduktion av preload och afterload Förbättrat uteroplacentärt blodflöde Förbättrade navelsträngsblodgaser Kan användas för anestesi vid kejsarsnitt BJOG, Dec 2002, Vol 109, pp Obstet Gynecol, 59:158, 1982

22 Magnesiumsulfat EKLAMPSI Behandling och profylax Halverar risk för eklampsi Verkningsmekanism ej klar, minskar det cerebrala ödemet Jämfört med andra krampmediciner är Mg mest effektivt Färre recidiverande kramper, färre maternella dödsfall ( jmf Diazepam), kortare vårdtid på Neo Duley L et al. Cochrane Database Syst Rev Lancet, vol 359, no 9321, p , 1 June 2002 Mammans liv går först!

23 Indikationer för förlossning vid svår PE BT 160/110 mm Hg trots mediciner. Eklampsi Lungödem Ablatio Oliguri/Njursvikt (krea>125) HELLP syndrom, DIC Fetal distress Uttalade symtom Induktion och vaginal förlossning kan prövas efter v 32

24 Preeklampsi - definition Lätt/måttlig PE: Efter gest.v. 20 bltr 140/90 + U-Alb 300 mg/d och avsaknad av nedanstående symtom Svår PE: minst ett av följande symtom: systoliskt blodtryck 160 diastoliskt blodtryck 110 oliguri (<500 ml/dygn) cerebrala symtom eller synförändringar lungödem eller cyanos trombocytopeni (<100 x 10 9 /L) påverkade leverenzymer (2 ggr normalvärdet) svår smärta epigastriet/höger arcus utan annan etiologi Preeklampsi ARG-rapport 72, 2014

25 Eklampsi - klinik Innan förlossning 1/3 Under förlossning 1/3 Efter förlossning 1/3 (70 % inom 12 h, men upp till 4v pp) Endast 10% kan förutspås. BT och proteinuri kan vara obetydligt påverkat Patienten kan debutera med eklampsi Blodtryck, illamående, epigastriesmärta förutsäger inte eklampsi Klassisk symtomtriad Huvudvärk Synfenomen Stegrade reflexer

26 Mekanism ej helt klar Generell svullnad av CNS Skada på blod-hjärn-barriären Hjärnödem ffa posteriort Eklampsi PRES = Posterior Reversible Encephalopathy 25% av kvinnor som haft eklampsi och/eller PRES har bestående vitsubstansskador. Oklar klinisk betydelse

27 MR visar tecken på PRES Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome BILD!

28 Akut blodtryckssänkning Alltid indicerat om blodtryck 160/110 mm Hg! Labetalol (Trandate ) 200 mg p.o. Kan upprepas efter 1 h. Labetalol mg i.v. injektion Trandateinfusion 2 mg/min Maxdos i.v 200 (300) mg Nifedipin (Adalat ) 10 mg tuggas p.o. Kan upprepas efter 30 min. 10 mg x 4 p.o Dihydralazin (Nepresol ) ,5 mg i.m. Kan upprepas efter 20 min. Dihydralazin mg i.v. Dihydralazin infusion 0,05 mg/ml ml/h. OBS! CTG-övervakning.

29 Obstetrisk anestesi Uppmuntras till tidig epiduralbedövning Speciellt vid: Svårbehandlat blodtryck Obesitas Svår luftväg Ingen plasmavolymexpansion Risk lungödem

30 Bedömning inför anestesi Regional anestesi/generell anestesi? Indikation och skyndsamhetsgrad? Omedelbart snitt kan utsätta mamman för livsfara! Hemostas Cirkulation / blodtryck Respiration / luftväg Vätskebalans

31 Hemostas Hemostas Trombocytopeni Leverpåverkan Fragminbehandling/ASA profylax TPK < 100, kontrollera PK och APTT SFOAI riktlinjer >100: regional anestesi : överväg regional anestesi vid normala PK och APTT Provtagning inom: Lätt preeklampsi 6 timmar Svår preeklampsi 2 timmar Samma regler inför dragning av kateter!

32 Trc-konc ges om <20 <50 + förväntad blödningssituation AT-III ges om <0.5 kie/l Fibrinogen bör vara >2-2.5 Undvik kolloider Makrodex, Plasmodex ger ökad blödningsbenägenhet pga störd koagualtion Blödning vid partus ökar risken för hypoperfusion vid preeklampsi pga redan minskad blodvolym E-konc + plasma tidig substitution, Hb-gräns Färskfrusen plasma innehåller både koagulationsfaktorer och hämmare

33 Trombosprofylax före partus vid immobilisering kraftig övervikt antitrombinbrist S-albumin < 20 mg/l postpartum vid stabiliserad situation

34 Uterotonika Oxytocin - antidiuretisk effekt Ökad risk för lungödem och hjärnödem Observant på total vätskemängd Effektiv dos Oxytocin Elektivt snitt 0.35 E (ca 0,6 µg) Akut snitt 3.0 E (ca 5,0 µg) Carvalho et al, Obstet Gynecol 2004;104: Cave Methergin Methylergometrin kan utlösa hypertensiv kris NSAID Med försiktighet Svår preeklampsi, relativt kontraindicerat initialt

35 Vätskerestriktion 2000 ml/dygn Vätskebalans Urinproduktion ml/4 timmar OK Oliguri vanligt första dygnet post partum Vätskebalans senaste dygnet > 750 ml furosemid mg iv < 750 ml vätskebolus ml iv Hemodynamisk monitorering vb

36 Preeklampsi tidig och sen Debut före eller efter v 34 innan v 32-30% IUGR efter v 32-9% IUGR Svår PE v 34 rekommenderas förlossning Mild/måttlig PE - < v 37 : i regel expektans - v 37: induktion, men expektans kan övervägas vid stabilt tillstånd - Förlossning senast vid 40 veckor Preeklampsi. ARG-rapport nr 72 Lancet, vol 374, no 9694, p , 19 September 2009 (HYPITAT)

37 Uppföljning post partum Graviditetshypertoni/lätt PE Remiss till VC Tidig och/eller svår PE (HELLP, eklampsi, svår IUGR) Utredning av obstetriker Antifosfolipidsyndrom, Trombofiliutredning, Proteinuri Risk för Hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom Cerebrovaskulär sjukdom Diabetes typ 2

38 Preeklampsi prediktion, prevention och långtidseffekter

39

40

41 Prevention och PE Aspirin lågdos < v.16 till riskgrupp (anamnes) minskar incidensen för PE, IUGR och prematurbörd med ca 20% Vid patologiskt a.uterina-flöde minskar risken 50% om lågdos ASA ges < v.16 Aspirin <16 v. Aspirin >16 v. Bujold et al OB & GYNE 2010

42 Preeklampsi: prediktion? Med hjälp av anamnes

43

44

45 Sverige tills igår? Högriskgrupper: - tidigare svår eller tidig PE/IUGR - kronisk njursjd med hypertoni - Diabetes med kärlkomplikationer - SLE med kardiolipinak - antifosfolipidsyndrom - Individuell bedömning om fler lågriskfaktorer ASA 75 mg t.n. efter v.12+0 t.o.m. v.36+0 Folsyra 1mg/d Livsstilsråd Postpartum: planering för ev. kommande graviditet ARG-rapport 72 Preeklampsi - men tankearbete pågår

46 Preeklampsi: möjlig bättre prediktion? 1. Screening tidigt 2:a trimestern (g.v.11-13): Algoritm enl ASPRE-studien: Anamnes BP (MAP) vid inskrivningen A uterina doppler (PI) v.12 Biokemi (PAPP-A, PlGF) 2. Kvot PlGF/sFLIT Men predikterar äv. för IUGR, prematurbörd utan PE 3. Prediktion 1:a trimestern: HbF, A1M (Alfa-1-microglobulin), hcg, PAPP-A?

47 Om risk >1:100 enl. algoritm = high-risk group ASPRE= RCT, resultat hösten 2017 (ca 800/grupp) PE före v.37 (primary outcome): 63 % riskminskning OR 0.38( ) PE före v.34 (secondary outcome): OR 0.18( ) IUGR? Detection rate: PE <v.37: 77%, Term PE 43%, False Positive Rate 10%

48 Även för Cerebrovasculär sjd Diabetes typ II

49