Kronisk njursjukdom och graviditet

Transkript

1 Kronisk njursjukdom och graviditet OGU- dagarna 2013 Gunilla Ajne Karolinska Universitetssjukhuset grad av njurfunk.onsnedsä3ning är av större betydelse för graviditetsu:allet än typ av njursjukdom Plasmavolym 50% erc-volym 30% CO TPR MAP Renalt-, uterint-, cutant blodflöde Venös kapacitans 1

2 Physiological changes to the kidney during healthy pregnancy. Williams D, and Davison J BMJ 2008;336: by British Medical Journal Publishing Group Njurfunk(on Njurblodflöde %. Max vid 25 veckor. NO via östrogen? AkKvering av ET- B receptorer? GlomerulusfiltraKon %. Max kring 20 v Ökad filtrakon av plasmakreaknin + utspädning av plasma gör at serumkreaknin %. Serumkrea(nin >70-75 µmol/l under graviditet kan tala för njurfunk(onsnedsä?ning. Vid nedsat njurfunkkon sker inte de fysiologiska förändringarna opkmalt 2

3 Stadieindelning av njurfunkkon GFR NjurfunkKonsnedsäTning och graviditetsu[all AT mäta njurfunkkon Markörer för GFR: KreaKninclearance, CystaKn C, clearance av inulin/radioakkva isotoper/ röntgenkontrastmedel. Beroende av ålder, muskelmassa, diet. Kräver omräkningsekvakoner för GFR. Ingen metod finns korrigerad för graviditet. 3

4 Bedömning njurfunkkon och graviditet: Stadie 1-2: eg. inga problem Stadie 3-5: PrekoncepKonell rådgivning Samarbete mellan nefrolog och obstetriker Bedöm njurfunkkon ukfrån GFR- test gjort innan graviditet. U[ör inte GFR- test under graviditet Under graviditet: s- krea, proteinuri, blodtryck (urea, Alb, Mg, Hb, Na, K, ultraljud njurar v.b.) PrognosKska faktorer för maternellt och fetalt u[all vid kronisk njursjukdom 1. Grad av njurfunkkonsnedsätning 2. Förekomst av hypertoni och hur välreglerad den är 3. Förekomst av proteinuri SamKdig hypertoni. IUGR (%) FörKdsbörd (%) Försämrad njurfunkkon (%) Normotensiv Hypertoni Surian et al Nephrology 1984 Hypertoni som prognosksk faktor: Hypertoni innan graviditet Ej opkmalt behandlad hypertoni innan graviditet Tillkomst av hypertoni under graviditet 4

5 Blodtrycksbehandling ACE- hämmare, ARB är kontraindicerade Använd: Labetalol, oselekkva β- blockerare + α- blockerare Nifedipin, amlodipin (calciumantagonister) Furosemid med försikkghet SamKdig proteinuri Protein filtreras i glomeruli. Pga ökad GFR ökar proteinuri normalt under graviditet, <300mg/dygn Grad av proteinuri ej lika prognoskskt som hypertoni för den njursjuka kvinnan men: Ökad proteinuri under graviditet kan tyda på försämrad glomerulär funkkon=klltagande njurpåverkan Vad är försämrad njurfunk.on eller pålagrad preeklampsi? Proteinuri, klinisk definikon: (proteinuri Albuminuri) Albumin mg/dygn Microalbuminuri Overt albuminuri >300 >30 NefroKskt syndrom >3500 >350 Urin albumin/krea(nin- kvot Ex: Kvinna med stadie 3 + proteinuri >1g/dygn innan graviditet kommer med stor sannolikhet at få en försämrad njurfunkkon under graviditeten. Behöver ej bli bestående men ökad risk om samkdig hypertoni eller utveckling av preeklampsi. (referens för urin alb/krea- kvot: Nisell et al, AOGS, 2006) 5

6 Är det preeklampsi eller? PE kräver hypertoni + proteinuri ener ca 20 gest.veckor Utgångsläge i början av graviditeten? När kommer försämringen? Kliniska symtom? Prover talande för PE? (lever, koagulakon) Ona svårt at avgöra. Ev svar postpartum Förlös på maternella och fetala symtom som vid svår PE. Om SLE- nefrit kan ev ökad korksonbeh förbätra njurfunkkonen och förlänga graviditeten Njursjukdomar i ferkl ålder: Ø Stadie 1+2: ca 3% av kvinnor i ferkl ålder (20-39 år) Ø Stadie 3-5: 1/150 kvinnor i ferkl ålder Ø Prevalens under graviditet (stadie 1-5): % (osäkra data pga nedsat ferklitet, sp.ab, tolkat som PE och ej debuterad njursjukdom) 20% av de med Kdigt debuterande PE anses eg ha en njursjukdom Njursjukdomar Typ av njursjukdom Primär glomerulonefrit Sekundär glomerulonefrit Diabetes nefropak PolycyKsk njursjukdom RefluxnefropaK, Kdigare urologisk kirurgi Urolithiasis Exempel IgA- nefrit Fokal glomerulär skleros MembranoproliferaKv glomerulonefrit SLE- nefrit Vaskulär nefrit (t.ex PAN, Wegener s) Systemisk skleros Kronisk pyelonefrit 6

7 DiabetesnefropaK Kunskap ffa från kvinnor med DM typ 1 (data saknas ang DM typ 2). 5-10% av kvinnor med DM 1 i ferkl ålder har prekoncepkonell nefropak (från microalbuminuri Kll stadie 5). Hög risk för accelererad proteinuri i 3:e trimestern, ona regress postpartum. Ökad frekvens ABU, cyskt 0 Microalbuminuri Macroalbuminuri Preeklampsi 6% 42% 64% FörKdsbörd 30% 62% 91% PolycysKsk njursjukdom=adpkd Autosomalt Dominant PolycysKsk Njursjukdom Diagnos ona vid 30- års ålder Flertalet gravida kvinnor har ej fåt diagnos Hypertoni under graviditet vanligt Ultraljud njurar, ev. familjehistoria Ona bra graviditetsu[all pga at njurfunkkonen är god i ferkl ålder 50% nedärvning Associerat med cerebrala aneurysm. Refluxnefropa( ABU, cyskt U- odling var 4-6:e vecka Hypertoni NjurfunkKon prognoskskt Kronisk pyelonefrit =tubulointerskkell inflammakon ABU, cyskt kan ge försämring NjurfunkKon prognoskskt Tidigare urologisk kirurgi är associerat med andra urogenitala missbildningar odiagnoskserat med betydelse för graviditeten? 7

8 SLE- nefrit 50% av de med SLE har även nefrit PrognosKska faktorer för graviditetsu[all: njurfunkkon hypertoni ankphospholipid ankkroppar SSA/SSB- ak SLE- skov eller pålagrad preeklampsi? hypertoni? hypokomplementemi? ökade ak mot dubbelsträngat DNA? korkson/imunosuppression ökar komplement och minskar proteinurin NefroKskt syndrom = >3500 mg proteinuri/dygn, hypoalbuminemi, hyperlipidemi, ödem Preeklampsi, SLE- nefrit, diabetesnefropak Ok prognos om ej hypertoni och njurfunkkonsförsämring Trombosrisk? Trombosprofylax? Ödem. Ge ej diurekka pga minskad intravasal volym Om SLE- orsakat: chans Kll behandling Kontroller under graviditet Stadie 1+2: läkarbedömning i början av graviditeten, kontroller i primärvård stadie 3: specialistvård, vissa kontroller MHV PrekoncepKonell plan beroende av njurfunkkon och ev. hypertoni Justera ankhypertensiv behandling 8

9 Kontroll Urin Blodtryck NjurfunkKon Blodanalyser Profylax Obstetriskt ultraljud ULörande / värdering Var 4-6:e vecka Proteinuri / U- odl Vid hematuri: u[ör u- sediment Målvärde 120/70-135/85 Var 2-4:e vecka, tätare vid behov S- krea g.v.12, sedan var 4-6:e vecka S- urea + ev. tätare kontroll om stadie 3 Ultraljud njurar vid behov Hb, Alb, Na, Ka, Mg, järn ener behov Folsyra 400μg t. v.12, järn ener behov - målvärde Hb Trombyl 75 mgx1 vid njurstadie 3 (stadie 1+2 om hypertoni) Ev. beh med Mg, Kalk, D- vit styrs av nefrolog Fetal Kllväxt Ev. a.uterina flöde Postpartum Tar ca 3 månader innan fysiologin är återställd Om känd njursjukdom: uppföljning via nefrolog. Fullgånget barn kan ammas på ACE- hämmare, nifedipin. Vid svår preeklampsi, påtaglig proteinuri hos Kdigare frisk kvinna: följas postpartum Klls proteinuri förvinner. Alt. utredning via nefrolog. Rimlig diagnos? Njurbiopsi när? var? hur? Vid partus/postpartum: Kvinna med nedsat njurfunkkon är känsligare för blodförlust. Onast ej opkmal blodvolymsökning under graviditet. Njuren känslig för ev hypoxisituakon. Håll Hb >90. Graviditet och dialys Ovanligt % chans Kll levande barn Hemodialys bätre u[all än peritonealdialys Maternell acidos - > fetal acidos. Krea, urea passerar över placenta Vätskebalans, blodtryck, uteroplacentär perfusion Dialysbehov kan komma under pågående graviditet. Starta Kdigare än hos icke gravid pga fetal risk av acidos (målvärde urea<15 mmol/l) 9

10 NjurtransplantaKon och graviditet 10