Preeklampsi och hypertoni under graviditet och förlossning

Transkript

1 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Preeklampsi och hypertoni under graviditet och förlossning Profylax: Erbjuds kvinnor som har förhöjd risk vid screening i samband med dateringsultraljudet. ASA, tabl Trombyl 75 mg 2x1 från graviditetsvecka 12 till 36. Vid anamnes på allvarlig/tidigt debuterande PE kan man överväga påbörja behandling redan tidigare men inte som rutin. Kronisk hypertoni Definition: Blodtryck 140/90mmHg, före graviditetsvecka 20. Ökad risk för preeklampsi. ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockare o tiazider ska bytas ut senast vid konstaterad graviditet. Målblodtryck <150/80-100mmHg, vid känd njurskada 130/80mmHg Tillväxt ultraljud i graviditetsvecka 32 Graviditetsinducerad hypertoni Definition: Blodtryck 140/90mmHg efter graviditetsvecka 20 utan samtidig proteinuri. Målblodtryck <150/80-100mmHg Kontrolleras 1-2 ggr/v polikliniskt med blodtryck o urinsticka. Sjukhusvård vid svår hypertoni. Ställningstagande till sjukskrivning

2 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Tillväxt ultraljud i graviditetsvecka 32 Preeklampsi Definitioner: Preeklampsi: Blodtryck 140/90 mmhg vid minst två tillfällen (uppmätt med minst 4 timmars intervall) i kombination med proteinuri 0,3 g/24 timmar efter graviditetsvecka Lätt/ måttlig preeklampsi: Blodtryck 140/90 och <160/110 mmhg i kombination med signifikant proteinuri, utan tecken på organengagemang. Svår preeklampsi: Något av följande symptom: Systoliskt blodtryck 160 mmhg och/eller diastoliskt blodtryck 110 mmhg, förutsatt att inte antihypertensiv behandling påbörjats Oliguri (<500 ml/dygn) Subjektiva symptom, tex huvudvärk, epigastralgier, ögonsymptom CNS påverkan, tex hyperreflexi, fotklonus, medvetanderubbningar Trombocytopeni (<100x 10) Leverenzympåverkan (2 ggr mer än referensvärdet) Preeklampsi ska misstänkas vid Subjektiva symtom såsom huvudvärk, synstörningar, illamående, kräkningar, smärtor upptill i buken, tilltagande svullnad, generell sjukdomskänsla.

3 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Systoliskt blodtryck 140 eller diastoliskt blodtryck 90, uppmätt sittande i vila med armen i hjärthöjd och urinstickan visar protein 1 +. Vid misstanke på preeklampsi 1. Kontakta läkare för bedömning, ställningstagande till behandling, uppföljning och kontroller på KH eller förlossningen 2. Urinodling vid proteinuri. 3. Ställningstagande till USG tillväxt, flödesmätning och AFI Bedömning på förlossningsavdelningen 1. Klinisk bedömning: symptom, status, BT, proteinuri, vikt och CTG 2. Vb Lilla toxpaketet (Blodstatus, Krea, Albumin, ALAT, Urat) 3. Överväg inläggning om BT 150/100 mmhg och/eller patienten har 3+ proteinuri 4. Inläggning om patienten har uttalade subjektiva symtom 5. Inläggning om koagulations- eller svår leverpåverkan 6. Ställningstagande till sjukskrivning och typ av uppföljning 7. Ställningstagande till USG tillväxt, flöde, och AFI Vård på BB-gravida 1. BT x 4. Kontakta läkare akut om BT >170/ Vikt x1 3. CTG (svår preeklampsi x 1-3ggr/dag, mild/måttlig preeklampsi x 1gång varannan dag) 4. Sängvila/toabesök/matsal första dygnet 5. Dryck- och urinmätning

4 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken 6. Vb Stora toxpaketet (Blodstatus, krea, Na, K, albumin, urat, ALAT,ASAT, LD, Bilirubin, PK INR, APTT, haptoglobin, fibrinogen, antitrombin) tex vid HELLP 7. Kvantifiering av proteinuri, vid 3+ på stickan. Beställ U-Albumin, där Alb/Krea kvot ingår, från stickprov av morgonurin. 30 g/mol motsvarar dygnsutsöndring 0,3g/d. Upprepad provtagning inte nödvändigt. 8. Ultraljud med viktskattning, flöde och AFI ska beställas och utföras närmsta dagarna. Vid IUGR se detta PM. 9. Överväg antikoagulantiaprofylax ( immobilisering, obesitas, lågt antitrombin, s-albumin <20. Se även trombos PM) 10. Blodtrycksbehandling om blodtryck 150/100 mmhg, se under behandling. Målblodtryck /80-100mmHg. 11. Överväg behandling med Magnesium infusion, bör ges vid svår preeklampsi. 12. Vid svårt sjuk patient skall Magnesium finnas uppdraget på rummet och patienten ha två perifera nålar. Behandling Förlossning är den enda kurativa behandlingen. Bedömning och ställningstagande till förlossning bör ske fortlöpande hos inneliggande patient. Vid graviditetslängd 40 veckor rekommenderas induktion. Överväg induktion 37 veckor då exspektans inte anses ge några ytterligare fördelar för barnet. Blodtrycksbehandling Labetolol (Trandate ) mg x 2-4. Vid doser mer än 1200 mg/dygn överväg kombinationsbehandling.

5 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Nifedipin (Adalat ) mg x2-3, alternativt depotabl mg x1. Licenspreparat, finns på förlossningen. (Ej första trimestern) Isradipin (Lomir ) 2,5 5 mg x 2 (Ej första trimestern) Hydralazin (Apresolin ) mg x 3-4 OBS! Kontrainducerat vid SLE Under förlossningen 1. Täta BT-kontroller. 2. Frekvent/kontinuerlig CTG 3. Undvik övervätskning- överväg diuretika fa vid dålig diures (furosemid-furix ). 4. Ta Mellan toxpaketet (Blodstatus, Krea, Albumin, ALAT, Urat, PK-INR och APTT), behövs bl a inför ev EDA. 5. EDA är OK om TPK /L. 6. Undvik utdraget utdrivningsskede. 7. Överväg Cytotec som blödningsprofylax i efterbördsskedet pga ökad blödningsrisk hos dessa pat. 8. Ej Methergin. Akut blodtryckssänkning 1. Vid systoliskt BT 170 eller diastoliskt BT 110 ge a) Injektion Labetolol(Trandate ) 5 mg/ml iv 50mg = 10ml under 5 min, kan upprepas efter minuter. Maxdos vid iv behandling 300 mg. b) Tablett Nifedipin (Adalat ) 10 mg peroralt (tabl ska tuggas för snabb effekt) max 2 ggr med 30 min intervall. Fortsätt med tabl 10 mg var 6:e timme vb.

6 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken c) Infusion Dihydralazin (Nepresol ) 0,05 mg/ml (12,5 mg/ml 2 ml blandas med 9 mg/ml NaCl 500 ml). Startdos 10 ml/timme, kan höjas med 5 ml/30 minuter till 30 ml/timme. d) Vid otillräcklig effekt: Infusion Dihydralazin 0,10 mg/ml (12,5 mg/ml 4 ml blandas med 9 mg/ml NaCl 500 ml). Startdos 10 ml/timme, kan höjas med 5 ml/30 minuter till 30 ml/timme. 2. Följ BT var 5:e min. 3. Kontinuerligt CTG vid akut blodtryckssänkning 4. Målblodtryck: Systoliskt BT 150 Diastoliskt BT mmHg Eklampsibehandling/profylax Eklampsi 1. Lägg patienten i framstupa sidoläge 2. Fri luftväg 3. Starta behandling med Magnesium-sulfat enligt nedan. 4. Bedöm fostrets tillstånd med CTG (oftast ses en övergående bradykardi). 5. Förlös patienten så snart tillståndet stabiliserats. Vaginal förlossning ska övervägas. Magnesiumsulfat Bolusdos 35 ml färdigberedd lösning Magnesium-sulfat 123 mg/ml. Ges långsamt iv under 5-15 min. Därefter startas infusion.

7 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Infusion Magnesio Solfato 2,5g/10 ml. Beredning: Magnesio Solfato 50 ml (fem ampuller) blandas med NaCl 9 mg/ml 450 ml, total volym 500 ml. Starta med 40 ml/ timme = 1g Magnesiumsulfat/timme. Behandla till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 h postpartum. Infusionslösningen är hållbar i 12 timmar. Vid återkommande anfall under pågående infusion av magnesiumsulfat ges en ny bolusdos om 25 ml iv under 5 min Behandlingskontroll Patellarreflex kontrolleras 1g/h. Avbryt infusion om reflexen bortfaller. Timdiures; om urinproduktionen är <25ml/h reduceras infusionshastigheten till 20ml/h. Andningskontroll 1g/h. Om andningsfrekvensen är <12/minut avbryts infusionen av magnesiumsulfat. Vid uttalad andningsdepression ges antidot Kontroll av Magnesiumkoncentration i serum vid recidiverande kramper, misstanke om överdosering eller njurinsufficiens. Terapeutisk nivå 2-4 mmol/l. Tecken på intoxikation: > 5mmol/l Bortfall av reflexer, svaghet, illamående, värmekänsla, somnolens, dubbelseende > 6mmol/l Muskelparalys, andningspåverkan > 12mmol/l Hjärtstillestånd Antidot: 10 ml Calcium Sandoz (9 mg kalciumglubionat/ml) ges som intravenös injektion vid muskelparalys, andningsdepression eller hjärtstillestånd. Upprepas vid behov.

8 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken HELLP-syndrom (Hemolys, Elevated Liverenzymes, Low Platelet Syndrome): Haptoglobin (< 0,25 g/l) eller stegrat LD (>10,0 kat), mått på hemolys Trombocyter <100 Stegrade leverenzym (ASAT, ALAT 1,2 kat) Symtom: Epigastralgi eller smärta under hö arcus (ses hos % av alla med HELLP) Illamående och kräkningar (hos % av alla med HELLP) Huvudvärk (ses hos % av alla med HELLP) Hypertoni (ses hos82-88 % av alla med HELLP) Proteinuri (ses hos % av alla med HELLP) Kontroller och behandling: Stora toxpaketet (Blodstatus, krea, Na, K, albumin, urat, ALAT,ASAT, LD, Bilirubin, Alp, PK INR, APTT, haptoglobin, fibrinogen, antitrombin) Stabilisera blodtryck och hemostas Vidare kontroller och övervakning som vid preeklampsi

9 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Målblodtrycket vid HELLP bör vara 140/90 mmhg p g a ökad risk för intrakraniella blödningar. Vid ökad blödningsbenägenhet ges i första hand färskfrusen plasma och erytrocytkoncentrat. Trombocytkoncentrat bör undvikas då det kan utlösa DIC (överväg kontakt med koagulationsjour). Övervakning av patienter på IVA: Patient som kan bli aktuella för övervakning på IVA: Postoperativ vård Svårkontrollerad hypertoni Njurpåverkan med oliguri Andningspåverkan Uttalad koagulationsrubbning/dic Cirkulatorisk påverkan med hypotension Eklampsi/medvetanderubbning HELLP-syndrom Omhändertagande postpartum: Risken för eklampsi och HELLP kan kvarstå upp till 5-7 dygn postpartum! BT x 4 under de första 4 dygnen, därefter minst x1 tills utskrivning. Daglig vikt Lilla toxpaketet tas alltid innan ronden morgonen efter patienten är förlöst. När samtliga lab-parametrar vänt behövs oftast inte ytterligare provtagning.

10 Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Överväg trombosprofylax, se trombos PM. Avvakta om blödningskomplikation eller blodtryck >160/110. Fortsätt blodtrycksmedicinering minst ett dygn postpartum, och tills blodtrycket normaliserats Om kvarstående hypertoni >150/90 postpartum fortsätt i första hand med Labetolol (Trandate ) mg x 2-4. Vid otillräcklig blodtrycksänkande effekt lägg till Enalapril 5 10 mg x 1-2. Obs! kontroll av krea, Na, K. Information till neonatolog om prematurt barn som ammas. Läkaråterbesök på Postpartum mottagningen ca 2 veckor efter utskrivning vid blodtrycksbehandling. Blodtryck i vila samt proteinuri. Överväg remiss VC. Erbjud läkarbesök vid efterkontroll till alla patienter med preeklampsi. Blodtryck o proteinuri ska kontrolleras. Efter tidig och/eller svår preeklampsi bör utredning för antifosfolipidsyndrom övervägas (lupus, kardiolipin antikroppar). Trombofiliutredning om hereditet för trombos. Vid efterkontrollen kan oftast kvarvarande medicinering utsättas. Om diastoliskt tryck >90 mm Hg och eller kvarstående proteinuri vid efterkontrollen remiss till VC för fortsatt behandling och kontroller. Patienten bör uppmanas kontrollera sitt blodtryck årligen Ge den skriftliga informationen om hypertoni och preeklampsi under graviditet samt information om Högt blodtryck under graviditet ifylld med tidigare och aktuell behandling, planerad uppföljning. \\lio.se\gemensam\bkc\kk\\ledningssystem KK US\Ledningssystem \4. Patientinformation Se även ARG-rapport nr 72 Preeklampsi