AKUT GYNEKOLOGI & OBSTETRIK. Linda Iorizzo Specialistläkare gynekologi och obstetrik KK, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Transkript

1 AKUT GYNEKOLOGI & OBSTETRIK Linda Iorizzo Specialistläkare gynekologi och obstetrik KK, Skånes Universitetssjukhus, Lund

2 Symptom akut gynekologi Lågt sittande buksmärta hos kvinna Vaginal blödning Diagnoser?

3 Diagnoser vid akut gynekologi Ektopisk graviditet-x Torsion Missfall-spontan abort Cystruptur el blödn i cysta Infektioner Endometrios

4 Akut buk-gynanamnes Tid sjd, tid buk op Smärtanamnes: Lokalisation, duration, smärtförlopp, karaktär, intensitet Vaginal blödning? Flytning? Senaste mens? Feber? Miktion? Avföring? Preventivmedel? Ny partner? Oskyddat samlag

5 Tänk dig att du står där

6 Fall 1 28 år kvinna, inkommer med ambulans kl. 02 på natten till stora akuten pga lågt sittande buksmärta, smärtpåverkad och blek Vad göra?

7 Status; AT, BT, puls, sat Diff diagnoser? Kontaktbar men sänkt AT, BT 95/70, puls 110, sat 99%

8 Diff diagnoser Gravid; Ektopisk graviditet Missfall Rupt el blödn i corpus luteum cysta Torsion Ej gravid; Rupturerad cysta Acute pelvic inflammatory disease Torsion Endometrios Icke gyn diagnoser; Appendicit, diverticulit, obstipation

9 Vad göra? Cirkulatoriskt instabil patient, BT sjunker och tackykard

10 Pat får 2 i.v nålar och Ringer-acetat, upprepade BT kontroller Prover; Hb, u-hcg, beta-hcg, blod-grupp, bastest, crp, vita Blod beställs Kortfattad anamnes tages

11 Anamnes; 0 grav, tid frisk, tid salpingit, aldrig op i buken sm för 7 veckor sedan, sista dagarna småblött lite.ny relation sedan 2 mån, använder kondom Smärtanamnes; lite molande värk nedtill i buken i två dygn, lite mer åt höger, ibland huggande Nu inatt plötslig mycket svår smärta vid 01- tiden, kunde knappt ta sig ur sängen, kallade på ambulans Ingen allergi

12 Status AT:smärtpåverkad, Temp 37,5 Buk; lokal peritonit, kraftigt ömmande i hö fossa Remiss till gyn samt ringa gynjouren

13 På gyn akuten Gyn; VSU; sparsam blödning i vagina, vid bimanuell palp mkt öm över hö adnexa U-ljud: hyperekogent endometrium, ov bilat ua, corpus luteum på hö sida, blod i fossa douglassi Lab: u-hcg pos, Hb 90 Trolig diagnos? Vad göra?

14 Pat tas akut till operation under misstänkt hö sid ektopisk graviditet Opereras laparoskopiskt, där man finner 0,5L blod i buken och rupturerad hö sidig tubargraviditet Tömmer på blod och tubektomeras hö

15

16 Post op Hb 90, SAG? om symtom Utskrives i gott skick på em nästföljande dag Nästa grav; rek tidigt u-ljud v.6-7

17 Ektopisk graviditet 3% av alla graviditeter Tubar graviditet vanligast, 97 % Andra lokalisationer: ovariet, sectioärr, cervix, interstitiellt, peritoneal, retroperitoneal. Symtom; lågt sittande buksmärta, ofta ensidig, huggsmärtor Ökad risk; tid salpingit, spiralgraviditet, tid ektopisk grav, infertilitet, IVF Handläggning (laparoskopi-tubotomi eller tubektomi, metrotrexate, expektans) Beror på symptom, HCG nivåer, lokalisation, och storlek. Kan vara livshotande om pågående blödning i buken såsom vid tubarruptur.

18 Fall 2 25 år kvinna, inkommer till kirurgakuten kl.23 pga lågt sittande molande buksmärta Mkt patienter och du försöker beta av patienterna så fort det går Efter tre timmar ser du patienten, du har fått rapporterat att smärtan har accentuerats under tiden, men du har bedömt prio nivån kvarstå, ej upp prioritera. Kontroller tagna; BT 105/75 p.85 Sat 97%, Temp 37,2

19 Anamnes; Tid frisk, inga tid gyn sjd, aldrig op i buken Sm för 3 v, inga flytn, inga miktions besvär, haft en lös avföring, ingen partner, ej haft oskyddat sex, inga prev medel Ett dygns anamnes på molande värk nedtill i buken, nu ikväll tillkomst av kraftiga hugg som nu kommer tätare, sitter i ca ½ min, uppger vas 3-9 Vad göra? Diff diagnoser?

20 Diff diagnoser; njursten, torsion, x, cystruptur, app Buk: Mjuk, men kraftigt ömmande i hö fossa U Grav test neg, u-sticka blank, Hb 120, crp 15 MEN bråttom utesluta torsion!! Remiss till gyn + ringa gyn jouren

21 Till gyn; Buk; Mjuk, men kraftigt ömmande i hö fossa VSU; vvp inspekt ua, lätt palpöm över uterus, kraftigt palpöm över hö adnexa, misstänkt palp resisten, vä adnexa ua Vag u-ljud; uterus ua, vä ov ua, hö ov 5cm stor cysta, lite vätska i fossa douglassi

22 Bedömning; Hö sid lågt sittande molande smärta som accentueras av svår intervallsmärta. Anmäles för akut lap skopi pga misstänkt torsion. B-grp, bastest och Hb tages.

23 Op Lap skopi; Hö sid torsion av ovariet, detorkveras 3 varv, ingen nekros, kan kvarlämnas, funktionell cysta skalas ur. Pat utskrives i gott skicka nästa dag Ev. p-piller

24 Torsion Måste misstänkas vid lågt sittande buksmärta av intervallkaraktär! Snar op, inom några timmar, annars stor risk ovariet går i nekros med nedsatt fertilitet som följd Allt för ofta doctors delay! Samtidig förekomst av cysta på ovariet

25 Akut obstetrik Symptom; Buksmärta, flanksmärta Blödning, flytning Sammandragningar Allmän sjukdomskänsla Feber

26 Diagnoser vid akut obstetrik Diagnoser: Placenta preavia, Ablatio Trombos; lungemboli, DVT Preeklampsi, HELLP Infektioner; uvi, chorionamnionit, vattenavgång Prematura sammandragningar, hotande förtidsbörd Förlossningskomplikationer Hydronefros Appendicit, cholecystit Trauma, hjärtstopp

27 Obstetrisk anamnes Gravlängd, tid graviditeter? Tid förl/sectio Kompliktioner under graviditeten? U-ljud? Smärtanamnes? S-dragningar, flytning, blödning, vattenavgång? Feber? Fosterrörelser?

28 Akut obstetrik OBS! Två patienter i en!!! Förlösa på fosterindikation eller mammaindikation??

29 Fall 3 38 år, BMI 35, ej rökare. Hereditet för hypertoni/hjärt-kärlsjukdom. 1 para. Nu tidigt gravid, bara några veckor. Cerebral trombos 1993 vid graviditet, ej koagulationsutredd, uteblev från koagulationsutredning som ordinerats. Söker på Vårdcentralen till distriktsläkare pga stickningar i armarna, pat orolig för hjärtsjukdom;blodtryck 140/80. Får lugnande besked.

30 Nästföljande vecka: Söker på KK i grav vecka 6, önskar avbryta graviditeten får tid för aborten om 10 dagar. Bltr 160/90 kontroll hos DSK ordineras Trombosprofylax bedöms ej nödvändig så här tidigt i graviditeten

31 Dagen därpå, svullnad och smärta i vaden telefonkontakt m vårdcentralen. Erbjudes tid men pat uteblir. Kommer till VC 3 dagar senare pga tryck över bröstet, viss dyspné, ont vid djupandning. Bltr 144/82, EKG och rtg pulm ua. Lugnade besked.

32 6 dagar senare hjärtstopp i hemmet. Ambulans tillkallas men man lyckas inte återuppliva pat. Obduktion: Stor central lungemboli (sadel-) samt perifera lungembolier

33 Trombos hos gravida & nyförlösta Trombosrisken ökar ca 10 ggr under graviditet, även under tidig graviditet och postpartum 12 veckor!! trombosfall per gravida Riskfaktorer; Hereditet, APC resistens, lupus antikoagulans, tid trombos, övervikt, rökning, hög ålder mm Profylax och behandling; Lågmolekylärt heparin, ej Waran under graviditet men ok postpartum även vid amning.

34 Fall 4 20 år förstgravida, gravid i v. 24+0, inkommer till vårdcentralen pga huvudvärk Känner sig trött mår inte bra

35 Cor/pulm ausk ua, buk; mjuk, förstorad uterus som förväntad för tiden, oretad. Du tar lite prover; Hb 120, vita 12, Crp 0, u- sticka nitur neg Allt ok, eller? Diff diagnoser?

36 Diff diagnoser; Spänningshuvudvärk, trötthet pga graviditet, anemi, depression, preeklampsi Det visar sig att pat har BT 150/100, 1g proteinuri på stickan. Vad göra?

37 Akut remiss in till KK! Pat inlägges pga preeklampsi BT 155/105, 1 g Tox prover tages;hb, EVF, trc, asat, alat, urat, Na, K, Krea, cyst-c, alb tages. CTG ua, u-ljud tillväxt -10%, flöde grad 1

38 Dag 2; försämras pat som får mer huvudvärk, ögonflimmer, känner sig svullen Betapred ges, påskynda barnets lungmognad

39 Dag 3; Tillkomst av sprittighet, hyperreflexi BT 165/115, 3 g proteinuri. Får nepresol (dihydralazin)i.v, vasodilatation. Blodtrycket stabiliseras 145/105. Magnesiumdropp kopplas. Urat och cyst-c stiger Beslut om att avbryta graviditeten pga svår preeklampsi Sectio i v.24+3 Patientens PE går i regress. BT tre dagar efter 140/90. Barnet mår under omständigheterna väl på neo.

40 Preeklampsi BT >140/90, 2+ på stickan. Okänd etiologi. Immunologiska faktorer som ger upphov till endotelcellsdysfunktion, defekt trofoblastinvasion och därmed defekt placentation. Symptom; Huvudvärk, svullnad, ögonflimmer, allmän sjukdomskänsla, sprittighet, ansiktsvullnad Riskfaktorer; Förstföderska, hereditet, tid PE, kärl-, njur-, systemsjukdomar. Diabetes. Obesitas. Äggdonation. Duplexgrav. Preeklampsi är svårt att förutsäga förloppet. Kan gå mycket fort! Risker: Eklampsi 1 på 2000, ablatio, HELLP

41 Fall 5 Som AT-läkare på kir/med akuten blir du kallad ut till triageringen av sköterskan för att bedöma en patient. 38 år, två föderska, gravid i v.34, har kräkts 2 ggr, mycket ont i epigastriet, allmän sjukdomskänsla Vad behöver du veta mer?

42 Hur var föregående grav? PN? Nuvarande grav? Kontroller? Andra tid sjukdomar? Någon i omgivningen som också är sjuk? Feber? Andra symtom?

43 Förra grav helt normal. PN 2002 i v.39, gosse som vägde 3600 g. Denna grav mått bra. Ny pappa till barnet. Normala kontroller. U-ljud I och II ua. Var hos Bm för 2 veckor sedan. Ingen annan i familjen kräkts. Vad rekommenderar du patienten? Diff diagnoser?

44 Diff diagnoser; Gastroenterit, gastrit, reflux, app, matförgiftning, HELLP Pat måste triageras vidare till förlossningsläkare på förlossningen för kontroll, för att utesluta HELLP=hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets BT tages, u-sticka Om klinisk misstanke ta; Hb, CRP, trc, asat, alat, Na, K, Krea, urat, cyst-c, LD, APT-tid, fibrinogen och antitrombin. Överväg att förlösa inom några timmar.

45 HELLP HELLP=hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets Allvarlig form av PE med organpåverkan och hemolys i microcirkulationen. Kan progrediera snabbt. Debuterar oftast i 3:e trimestern. Leversvullnad. Symptom; svår epigastriesmärta, illamående, som ibland debuterar före BT stegring och labpåverkan Lab; trc sjunker, leverpåverkan, hemolys

46 Sammanfattningsvis Akut buk hos kvinnor i fertil ålder; ABC och sen gravtest Kolla ALLTID gravtest! Tänk alltid på ektopisk graviditet, torsion och pelvic inflammatory disease Akut buk hos postmenopausala kvinnor- oftast inte gynekologiskt Akut buk hos gravida; Kolla alltid BT! Tänk alltid på Preeklampsi/HEELP och trombos Man kan alltid ringa gyn/förlossningsjouren!

47 Sen kan ju kvinnor och gravida drabbas av allt annat som inte är gynekologiskt också. Men det är ett annat kapitel

48 Bra att känna till på jouren Läkemedel för gravida och ammande; Kolla alltid; Vid osäkerhet konsultera gynjouren, istället för att avstå exempelvis smärtlindring på gravida och ammande.

49 HLR vid hjärtstopp på gravid kvinna from ca v.23 Konstatera hjärtstopp Larma Sidoförflyttat livmodern vä Börja HLR 30:2, koppla deff Analysera EKG rytm Defibrillera 1 gång hjärtstopp, andningsstopp inom 1 minut Återställd cirkulation Ej återställd cirkulation YES!?

50 HLR inklusive 1 defibrillering Ej återställd cirkulation Perimortem sectio på maternell indikation inom 4min!

51 Barnet utförskaffas m sectio på plats Buken packas Fortsatt defibrillering Bättre chanser att lyckas bättre med både defibrillering och HLR när uterus evakuerats. Gravid uterus komprimerar v.cava och aorta. Tar 10% av hjärtminutvolymen.