Rättarens poäng på denna sida:

Transkript

1 9 sidor 15 poäng En man född 1965 söker akutmottagningen pga smärtor i övre delen av buken sedan ca ett halvt dygn tillbaka. Smärtorna sitter som ett band runt buken och strålar bakåt i ryggen. Smärtorna är intermittenta men han uppger att han inte blir riktigt smärtfri mellan attackerna. Smärtorna förvärras vid födointag. Patienten har mått illa men ej kräkts. För ungefär 2 månader sedan hade patienten liknande smärtanfall efter intag av stekt ägg till frukost men det gick spontant över efter någon timme. Magen har annars fungerat bra. Han är smärtpåverkad när du tar upp anamnesen. Han är frisk i övrigt och ej tidigare bukopererad. 1:1 Nämn 2 sannolika relevanta differential diagnoser. (2p) 1

2 Smärtorna sitter som ett band runt buken och strålar bakåt i ryggen. Smärtorna är intermittenta men han uppger att han inte blir riktigt smärtfri mellan attackerna. Smärtorna förvärras vid födointag. Patienten har mått illa men ej kräkts. För ungefär 2 månader sedan hade patienten liknande smärtanfall efter intag av stekt ägg till frukost men det gick spontant över efter någon timme. Magen har annars fungerat bra. Han är smärtpåverkad när du tar upp anamnesen. Han är frisk i övrigt och ej tidigare bukopererad. Gallstensanfall/kolecystit, Pankreatit. Du misstänker gallstenssmärta. Kompletterande anamnes avslöjar att han haft något mörkare urin och möjligen ljusare avföring senaste 2 dygnen. Ingen feber. I statusen finner du att han har gula ögonvitor och palpationsöm i övre delen av buken mest i epigastriet och under hö arcus med dunkömhet över arcuset och mjuk i övriga buken. Sjuksköterskan undrar vilka prover du vill ordinera! 2:1 Vilka relevanta blodprover vill du ordinera för att skärpa diagnostiken? (2p) 2

3 Smärtorna sitter som ett band runt buken och strålar bakåt i ryggen. Smärtorna är intermittenta men han uppger att han inte blir riktigt smärtfri mellan attackerna. Smärtorna förvärras vid födointag. Patienten har mått illa men ej kräkts. Han är frisk i övrigt och ej tidigare bukopererad. Gallstensanfall/kolecystit, Pankreatit. 3:1 Vilket preparat väljer du att ordinera i första hand? (1p) 3

4 Inj Diklofenak (Voltaren) 75mg im. Om kontraindikation för NSAIDs föreligger, ges Pallodon comp eller annan Patienten blir smärtlindrad efter en stund men inte helt smärtfri. Proverna har anlänt och visar (CRP 9, LPK 9,2, Hb 135, Bilirubin 142, ALP 8.3, ALAT 3,2 och ASAT 2,43, PK-INR 1,6 och P-amylas ua). 4:1 Vad talar levervärdena för? Motivera! (2p) 4

5 Gallstas sekundär till hinder i gallgången. Vid gallstas är det övervikt på förhöjd ALP och Bilirubin. 5:1 Hur förklarar du det förhöjda PK-INR värdet och hur korrigerar du detta? (2p) 5

6 Gallstas sekundär till hinder i gallgången. Vid gallstas är det övervikt på förhöjd ALP och Bilirubin. Vitamin k beroende koagulationsfrakturer påverkas pga. att vitamin K inte kan tas upp av tarmen. Gallsyror behövs för upptag av fettlösliga vitaminer bland annat vitamin K i tarmen. Vid gallstas når gallsyror inte tarmen. Vitamin k ( Konakion) bör ges parenteralt för att korrigera PK-värdet. 6:1 Patienten har kvarstående värk och proverna visar gallstas. Hur vill du fortsättningsvis handlägga patienten? (2p) 6

7 Gallstas sekundär till hinder i gallgången. Vid gallstas är det övervikt på förhöjd ALP och Bilirubin. Vitamin k beroende koagulationsfrakturer påverkas pga. att vitamin K inte kan tas upp av tarmen. Gallsyror behövs för upptag av fettlösliga vitaminer bland annat vitamin K i tarmen. Vid gallstas når gallsyror inte tarmen. Vitamin k ( Konakion) bör ges parenteralt för att korrigera PK-värdet. Lägger in patienten på vårdavdelning, fasta och ordinerar dropp iv, Smärtlindring, Beställer ultraljud lever och gallvägar för att utreda orsaken till gallstas Patienten blir inlagd och ett ultraljud visar konkrement i en oretad gallblåsa samt dilatation av extra-och intrahepatiska gallgångar med en misstänkt 8mm konkrement i distala koledokus. Efter några dagars observation blir han smärtfri och leverproverna vänder ner. Han blir utskriven. 7:1 Hur vill du fortsättningsvis vidare planera patienten? (2p) 7

8 Gallstas sekundär till hinder i gallgången. Vid gallstas är det övervikt på förhöjd ALP och Bilirubin. Vitamin k beroende koagulationsfrakturer påverkas pga. att vitamin K inte kan tas upp av tarmen. Gallsyror behövs för upptag av fettlösliga vitaminer bland annat vitamin K i tarmen. Vid gallstas når gallsyror inte tarmen. Vitamin k ( Konakion) bör ges parenteralt för att korrigera PK-värdet. Lägger in patienten på vårdavdelning, fasta och ordinerar dropp iv, Smärtlindring, Beställer ultraljud lever och gallvägar för att utreda orsaken till gallstas Patienten blir inlagd och ett ultraljud visar konkrement i en oretad gallblåsa samt dilatation av extra-och intrahepatiska gallgångar med en misstänkt 8mm konkrement i distala koledokus. Efter några dagars observation blir han smärtfri och leverproverna vänder ner. Han blir utskriven. Alt 1 Bör planeras för ERCP + stenextraktion, och senare laparaskopisk kolecystektomi. Alt 2 laparoskposik kolecystektomi med transcystisk stenextraktion. Alt 3 Öppen kolecystektomi med koledokolithotomi. Patienten genomgår ERCP efter 2 veckor från utskrivning och man kan extrahera ett konkrement i distala koledokus. Senare genomförs laparaskopisk kolecystektomi. 8:1 Nämn två andra indikationer för kolecystektomi. (2p) 8

9 Gallstas sekundär till hinder i gallgången. Vid gallstas är det övervikt på förhöjd ALP och Bilirubin. Vitamin k beroende koagulationsfrakturer påverkas pga. att vitamin K inte kan tas upp av tarmen. Gallsyror behövs för upptag av fettlösliga vitaminer bland annat vitamin K i tarmen. Vid gallstas når gallsyror inte tarmen. Vitamin k ( Konakion) bör ges parenteralt för att korrigera PK-värdet. Lägger in patienten på vårdavdelning, fasta och ordinerar dropp iv, Smärtlindring, Beställer ultraljud lever och gallvägar för att utreda orsaken till gallstas Patienten blir inlagd och en ultraljud visar konkrement i en oretad gallblåsa samt dilatation av extra-och intrahepatiska gallgångar med en misstänkt 8mm konkrement i distala koledokus. Efter några dagars observation blir han smärtfri och leverproverna vänder ner. Han blir utskriven. Alt 1 Bör planeras för ERCP + stenextraktion, och senare laparaskopisk kolecystektomi. Alt 2 laparoskposik kolecystektomi med transcystisk stenextraktion. Alt 3 Öppen kolecystektomi med koledokolithotomi. Patienten genomgår ERCP efter 2 veckor från utskrivning och man kan extrahera ett konkrement i distala koledokus. Senare genomförs laparaskopisk kolecystektomi. Akut kolecystit, gallstenspankreatit. 9