Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den 23 maj 28 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 83,5 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT FÄRGAT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på påskuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används vitt papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig etc, meddela skrivvakten! Fall 2 poäng Fall 2 22 poäng Fall 3 2 poäng Fall 4 2 poäng delfrågor sidor -8 5 delfrågor sidor 9-7 delfrågor sidor delfrågor sidor 24-3 Efter varje fall finns en ENKÄT som frågekonstruktören gärna ser att Du besvarar. När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten när Du ska stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit skrivort och personnummer på. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 FALL Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

3 Du arbetar som AT-läkare på en medelstor vårdcentral några mil från sjukhus. En 65-årig normalviktig man söker akut för hosta och andfåddhet. Av journalen framgår att han tidigare har rökt -2 cigaretter per dag i 3 år men slutat för 5 år sedan. Han behandlas för hypertoni med ett tiaziddiuretikum sedan flera år. Han har uppgett för sköterskan att han inte har någon feber. När du hälsar på honom, uppfattar du hans allmäntillstånd som förhållandevis opåverkat. Du inleder konsultationen med att fråga varför han söker och han svarar att han upplevt hosta och andfåddhet sedan ett dygn... Vilka saker (högst fem) frågar du nu mer specifikt om? (2,5),,5 2, 2,5

4 Du arbetar som AT-läkare på en medelstor vårdcentral några mil från sjukhus. En 65-årig normalviktig man söker akut för hosta och andfåddhet. Av journalen framgår att han tidigare har rökt -2 cigaretter per dag i 3 år men slutat för 5 år sedan. Han behandlas för hypertoni med ett tiaziddiuretikum sedan flera år. Han har uppgett för sköterskan att han inte har någon feber. När du hälsar på honom, uppfattar du hans allmäntillstånd som förhållandevis opåverkat. Du inleder konsultationen med att fråga varför han söker och han svarar att han upplevt hosta och andfåddhet sedan ett dygn. Du frågar om KOL-besvär och han säger att han alltid haft lite rökhosta med slem. Han har aldrig haft några luftrörskatarrer som följd av sin rökning. Nu känner han sig inte förkyld men luften räcker inte till, särskilt när han rör sig. Det känns som han behöver hosta till för att få mer luft. Du frågar om bröstsmärtor, nytillkommen bensvullnad, arytmikänsla eller om han nyligen företagit en längre utlandsresa med stillasittande. Han svarar att hjärtat hoppat något men negerar övriga frågor..2.. Vad blir i detta läge dina (högst 4) viktigaste differentialdiagnoser? Motivera. (2 p).,5 2,.2.2 Vilka speciella delar av status inriktar du dig på? Motivera. (2 p),,5 2,

5 Du arbetar som AT-läkare på en medelstor vårdcentral några mil från sjukhus. En 65-årig normalviktig man söker akut för hosta och andfåddhet. Av journalen framgår att han tidigare har rökt -2 cigaretter per dag i 3 år men slutat för 5 år sedan. Han behandlas för hypertoni med ett tiaziddiuretikum sedan flera år. Han har uppgett för sköterskan att han inte har någon feber. När du hälsar på honom uppfattar du hans allmäntillstånd som förhållandevis opåverkat. Du inleder konsultationen med att fråga varför han söker och han svarar att han upplevt hosta och andfåddhet sedan ett dygn. Han kan ha drabbats av en hjärtinfarkt, arytmi, lungemboli eller KOL-exacerbation. Du övergår därefter till status. Du noterar en oregelbunden hjärtrytm med frekvens 2/min. På lungorna finns lite sänkta lunggränser och basala krepitationer. Ingen dämpning. Andningsfrekvens 6/min. Blodtrycket är 6/ ligg hö arm. Buk, vader ua..3. Vilka ytterligare undersökningar förutom laboratorieprover gör du på patienten? (Tänk på att du är på en vårdcentral). Motivera. ( p),.3.2 Vilka akuta laboratorieundersökningar(högst fyra) ordinerar du? Alla prover finns kanske ej på alla vårdcentraler men välj lämpliga akutprover som kan vara viktiga. Motivera varför. (2 p),,5 2,

6 Du arbetar som AT-läkare på en medelstor vårdcentral några mil från sjukhus. En 65-årig normalviktig man söker akut för hosta och andfåddhet. Av journalen framgår att han tidigare har rökt -2 cigaretter per dag i 3 år men slutat för 5 år sedan. Han behandlas för hypertoni med ett tiaziddiuretikum sedan flera år. Han har uppgett för sköterskan att han inte har någon feber. När du hälsar på honom uppfattar du hans allmäntillstånd som förhållandevis opåverkat. Du inleder konsultationen med att fråga varför han söker och han svarar att han upplevt hosta och andfåddhet sedan ett dygn. Du tar ett EKG och en syrgasmättnad. Syrgasmättnaden är 96 %. Ett äldre EKG från 27 visar sinusrytm med frekvens 6/min. Du får svar på proverna Du ordinerade, ett Hb som är 45 och ett Troponin t som är negativt. CRP..4. Vad ser du på hans EKG ( se baksidan )och hur handlägger du patienten vidare? Motivera. (2 p),,5 2,

7

8 Du arbetar som AT-läkare på en medelstor vårdcentral några mil från sjukhus. En 65-årig normalviktig man söker akut för hosta och andfåddhet. Av journalen framgår att han tidigare har rökt -2 cigaretter per dag i 3 år men slutat för 5 år sedan. Han behandlas för hypertoni med ett tiaziddiuretikum sedan flera år. Han har uppgett för sköterskan att han inte har någon feber. När du hälsar på honom uppfattar du hans allmäntillstånd som förhållandevis opåverkat. Du inleder konsultationen med att fråga varför han söker och han svarar att han upplevt hosta och andfåddhet sedan ett dygn. Patienten har ett snabbt förmaksflimmer, troligen med lättare svikt. Han får akutremiss till sjukhusets akutmottagning/medicin. Du får senare en epikriskopia och remiss med begäran om uppföljning. Där framgår att patienten efter behandling spontant återfick sinusrytm med frekvens 52/min. Blodtrycket är i överkant (6/95). En röntgen visade vid inkomsten något förstorat hjärta och något vidgade lungkärl. Kreatinin 85, Na 37, K 4,5. Infarktprover var negativa. Lipider och p-glukos normala. Utskriven i gott skick med tiazid som tidigare..5. Behöver han någon ytterligare medicinering? Han står tidigare på tiaziddiuretikum x för blodtrycket. Motivera om oförändrad medicin eller nyinsättning? (2 p),,5 2,

9 Du arbetar som AT-läkare på en medelstor vårdcentral några mil från sjukhus. En 65-årig normalviktig man söker akut för hosta och andfåddhet. Av journalen framgår att han tidigare har rökt -2 cigaretter per dag i 3 år men slutat för 5 år sedan. Han behandlas för hypertoni med ett tiaziddiuretikum sedan flera år. Han har uppgett för sköterskan att han inte har någon feber. När du hälsar på honom uppfattar du hans allmäntillstånd som förhållandevis opåverkat. Du inleder konsultationen med att fråga varför han söker och han svarar att han upplevt hosta och andfåddhet sedan ett dygn. Du får senare en epikriskopia och remiss med begäran om uppföljning. Där framgår att patienten har återfått sinusrytm med frekvens 52/min. Blodtrycket är i överkant (6/95). En röntgen visar något förstorat hjärta och något vidgade lungkärl. Kreatinin 85, Na 37, K 4,5. Infarktprover var negativa. Lipider och p-glukos normala. Utskriven i gott skick med tiazid som tidigare. Patienten insätts på enalapril med tanke på svikttendens och förhöjt blodtryck. Efter diskussion med patienten enas ni om ASA (acetylsalicylsyra) i stället för Warfarin..6. Varför är det fördelaktigt att kombinera enalapril (ACE-hämmare) med ett diuretikum? (2 p),,5 2,.6.2 Vilka laboratorieprover skall du kontrollera när du sätter in en ACE-hämmare? Finns det någon annan laboratorieundersökning som är viktig att kontrollera vid ett nytillkommet flimmer? Motivera svaren. (2 p),,5 2,

10 Du arbetar som AT-läkare på en medelstor vårdcentral några mil från sjukhus. En 65-årig normalviktig man söker akut för hosta och andfåddhet. Av journalen framgår att han tidigare har rökt -2 cigaretter per dag i 3 år men slutat för 5 år sedan. Han behandlas för hypertoni med ett tiaziddiuretikum sedan flera år. Han har uppgett för sköterskan att han inte har någon feber. När du hälsar på honom uppfattar du hans allmäntillstånd som förhållandevis opåverkat. Du inleder konsultationen med att fråga varför han söker och han svarar att han upplevt hosta och andfåddhet sedan ett dygn. Du får senare en epikriskopia och remiss med begäran om uppföljning. Där framgår att patienten har återfått sinusrytm med frekvens 52/min. Blodtrycket är i överkant (6/95). En röntgen visar något förstorat hjärta och något vidgade lungkärl. Kreatinin 85, Na 37, K 4,5. Infarktprover var negativa. Lipider och p-glukos normala. Det är viktigt att kontrollera s-k och s-kreatinin samt thyreoideaprover. Patienten återkommer till dig på vårdcentralen för uppföljande kontroll efter 2 månader. Han klagar även denna gång över hosta. Karaktären är nu mer som ständig rethosta. När du undersöker honom, finner du en regelbunden hjärtrytm med frekvens 6/min och blodtryck 3/8. Pulm: något sänkta lunggränser. EKG: sinusrytm..7. Vad tror du hans hosta beror på och vad gör du? Motivera. (3 p),,5 2, 2,5 3

11 Epilog Hostan är troligen en biverkan av hans ACE-hämmare. Du sätter ut den och ger istället en AT2- blockerare. Hans hosta försvinner sedan.

12 FALL 2 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

13 Du tjänstgör som AT-läkare på kirurgkliniken vid ett länsdelslasarett och startar Ditt arbetspass kl 2.. Avgående jour rapporterar att Maria Jonsson, 62, precis inkommit och att Du får överta handläggningen av fallet. Sedan 9-tiden har hon upplevt smärta i epigastriet förenat med illamående. Hon har inte kräkts. Din kollegas anteckningar innehåller ett summariskt status bestående av: Temp 37,2. Cor/pulm: ua, frånsett lätt takycardi/takypné. Buk: Adipös. Bedöms överallt som mjuk, men med ett volontärt muskelförsvar i övre delen av buken. Sköterskan meddelar att lab. prover är tagna. Ur den tidigare journalen får Du fram att Maria behandlas för lindrig hypertoni samt att hon två år tidigare också sökt för akuta smärtor, den gången i bröstet. Utskrivningsdiagnosen blev bröstsmärtor och någon säker genes till besvären fann man inte. Hon har inte genomgått några bukoperationer Hur kompletterar Du anamnesen? Vad är det Du vill veta? (2 p),5 2

14 Du tjänstgör som AT-läkare på kirurgkliniken vid ett länsdelslasarett och startar Ditt arbetspass kl 2.. Avgående jour rapporterar att Maria Jonsson, 62, precis inkommit och att Du får överta handläggningen av fallet. Sedan 9-tiden har hon upplevt smärta i epigastriet förenat med illamående. Hon har inte kräkts. Din kollegas anteckningar innehåller ett summariskt status bestående av: Temp 37,2. Cor/pulm: ua, frånsett lätt takycardi/takypné. Buk: Adipös. Bedöms överallt som mjuk, men med ett volontärt muskelförsvar i övre delen av buken. Sköterskan meddelar att lab. prover är tagna. Smärtan accelererade under loppet av en halvtimme och har sedan hållit i sig. Den sitter högt upp i buken och upplevs kanske lite mer på höger än på vänster sida. I början fanns viss utstrålning mot ryggen, men detta har nu försvunnit. Ett kort tag var patienten helt smärtfri, men smärtan återkom efter en knapp timme. Hon åt senast vid 8-tiden och har inte haft avföring sedan smärtdebuten. Däremot tror hon att gaser passerar. Hon känner inte igen smärtan sedan tidigare. Hon har inga vattenkastningsbesvär och har inte haft menstruation på flera år. I Ditt eget status noterar Du en överviktig kvinna med pågående smärta och lätt hyperventilation. Temp 37,2. Blodtr. 5/9. Du konfirmerar Din kollegas bedömning vad gäller bukens status. Tarmljuden är normala. PR: Ingen smärta eller utfyllnad; normalfärgad avföring. Lab: Hb 34; CRP ; leverstatus och amylas är normala. Inga spår av blod i urinen Vilken patofysiologisk mekanism kan förklara smärtan? Motivera! ( p) Vilka är de mest närliggande differentialdiagnoserna? Motivera! ( p) Vilken diagnostisk åtgärd är mest angelägen att vidta? Varför? ( p)

15 Du tjänstgör som AT-läkare på kirurgkliniken vid ett länsdelslasarett och startar Ditt arbetspass kl. 2.. Avgående jour rapporterar att Maria Jonsson, 62, precis inkommit och att Du får överta handläggningen av fallet. Sedan 9-tiden har hon upplevt smärta i epigastriet förenat med illamående. Hon har inte kräkts. Din kollegas anteckningar innehåller ett summariskt status bestående av: Temp 37,2. Cor/pulm: ua, frånsett lätt takycardi/takypné. Buk: Adipös. Bedöms överallt som mjuk, men med ett volontärt muskelförsvar i övre delen av buken. Sköterskan meddelar att lab. prover är tagna. I Ditt eget status noterar Du en överviktig kvinna med pågående smärta och lätt hyperventilation. Temp 37,2. Blodtr. 5/9. Du konfirmerar Din kollegas bedömning vad gäller bukens status. Tarmljuden är normala. PR: Ingen smärta eller utfyllnad; normalfärgad avföring. Lab: Hb 34; CRP ; leverstatus och amylas är normala. Inga spår av blod i urinen. Anamnes och status talar för akut tryckstegring i ett hålorgan utan inflammation. Du misstänker att Maria drabbats av ett gallstensanfall. Njursten, gastrit, ulcus med eventuell komplikation, pancreatit eller hjärtutlösta smärtor kan inte uteslutas. Mest angeläget är att utesluta hjärtinfarkt. Du behandlar Maria med inj Voltaren 5 mg im.,5 timmar senare återvänder Du till Maria. Hon beskriver att smärtan försvann efter injektionen. EKG:t visar, frånsett en högre frekvens, en oförändrad bild jämfört med tidigare Hur avslutar Du handläggningen på akutmottagningen? Motivera! (2 p),5 2

16 Maria Jonsson, 62, har inkommit och Du övertar handläggningen av fallet. Sedan 9-tiden har hon upplevt smärta i epigastriet förenat med illamående. Hon har inte kräkts. Smärtan accelererade under loppet av en halvtimme och har sedan hållit i sig. Den sitter högt upp i buken och upplevs kanske lite mer på höger än på vänster sida. I början fanns viss utstrålning mot ryggen, men detta har nu vid 2-tiden försvunnit. Ett kort tag var patienten helt smärtfri, men smärtan återkom efter en knapp timme. Hon åt senast vid 8-tiden och har inte haft avföring sedan smärtdebuten. Däremot tror hon att gaser passerar. Hon känner inte igen smärtan sedan tidigare. Hon har inga vattenkastningsbesvär och har inte haft menstruation på flera år. I Ditt eget status noterar Du en överviktig kvinna med pågående smärta och lätt hyperventilation. Temp 37,2. Blodtr. 5/9. Du konfirmerar Din kollegas bedömning vad gäller bukens status. Tarmljuden är normala. PR: Ingen smärta eller utfyllnad; normalfärgad avföring. Du uppfattar det som mest sannolikt att Maria drabbats av gallstensanfall. Hon får därför återvända till hemmet med instruktioner att använda supp. Voltaren vid behov samt komma åter akut, om besvären intensifieras, om hon får feber eller andra nytillkomna symptom. Du skriver remiss för ultraljudsundersökning av gallblåsan och gallvägarna samt bokar ett återbesök på kirurgmottagningen med nytt leverstatus. 6 veckor senare möter Du Maria vid ett återbesök på kirurgmottagningen. Hon har varit besvärsfri sedan den akuta episoden. Ultraljudsundersökningen visar multipla konkrement i en normal gallblåsa. Ductus choledochus kunde inte ses pga övervikt. Leverstatus är fortfarande normalt Vad råder Du Maria till beträffande vidare utredning och eventuell behandling? Motivera! (2 p),5 2

17 Du informerar Maria om att hon har gallstenar, vilket är ett vanligt tillstånd som inte behöver ge några besvär. Episoden 6 veckor tidigare kan ha varit ett gallstensanfall, men en enstaka episod gör diagnosen osäker och Du föreslår inga ytterligare utredningar eller någon behandling; hon får söka vid förnyade besvär. Ärendet avslutas. Två månader senare möter Du Maria på nytt. Hon söker akut för liknande smärta. Nytt är att hon känner sig sjuk och dålig och har kräkts. Besvären har hållit på, mer eller mindre, i snart två dygn. Hon har sammanlagt tagit fyra stolpiller Voltaren, med temporär effekt. I status noterar Du ett väsentligen opåverkat allmäntillstånd. Temp 38,8. Buken är mjuk, men hon ömmar kraftigt i höger sida av buken. PR: normalfynd Vilket patofysiologiskt tillstånd skulle kunna orsaka de aktuella besvären? Motivera! ( p) Vilka är de mest närliggande differentialdiagnoserna? ( p) Vilka blir Dina ordinationer? (Blodprover är redan tagna.) Motivera! (2 p),5 2

18 Två månader senare möter Du Maria på nytt. Hon söker akut för liknande smärta. Nytt är att hon känner sig sjuk och dålig och har kräkts. Besvären har hållit på, mer eller mindre, i snart två dygn. Hon har sammanlagt tagit fyra stolpiller Voltaren, med temporär effekt. I status noterar Du ett väsentligen opåverkat allmäntillstånd. Temp 38,8. Buken är mjuk, men hon ömmar kraftigt i höger sida av buken. PR: normalfynd. Du gör bedömningen att Maria har ett inflammatoriskt tillstånd till höger i buken med lokal peritonit. Med tanke på tidigare anamnes är cholecystit mest troligt, men appendicit eller pyelonephrit kan inte uteslutas. Du ordinerar inläggning, smärtlindring och fasta tills vidare. 25 ml Ringerglucos (Rehydrex, Bufffrad glukos). Ompalpation efter att provsvaren anlänt, tidigare vb. Du skriver remiss för akut ultraljud av gallblåsan, hö njure (och appendix). Senare samma kväll vid 22-tiden ser Du Maria på kirurgavdelningen. Hennes smärtor har faktiskt ökat och hon har fått smärtstillande av avgående jour. Tempen är 39,. Du uppfattar hennes bukstatus som oförändrat. Ultraljudet visar en väggförtjockad gallblåsa med multipla stenar. Ductus choledochus eller appendix kan inte ses. Hö njure uppvisar ingen hydronephros. Hb 36; CRP 3; Na 42; K 3,4; Krea 34; ALAT,92; ASAT,23; ALP 3,9; Bilirubin 42; Amylas är normalt. 2.6: Maria undrar varför hon är sjuk och vad som skall hända. Vad svarar Du? (2 p),5 2

19 Din bedömning är att Maria har en cholecystit. Stegringen av s-kreatinin är ett uttryck för intorkning sekundärt till inflammation med feber som givit illamående, kräkning och en generell extravasation av vätska. Hennes leverpåverkan är relativt måttlig och kan orsakas av en cholecystit, som ger lokal inflammatorisk och/eller mekanisk påverkan på lever/gallvägar. Du säger att behandlingen i första hand är operativ, men kan vara konservativ med eventuell senare, elektiv operation. Din överläkare anser att bästa behandlingen i den aktuella situationen är akut operation Vilken operation åsyftas och vad innebär ingreppet? ( p) På vilket sätt förbereder Du Maria inför den planerade operationen? Motivera! (2 p),5 2

20 Du informerar patienten om att bästa behandlingen är cholecystectomi som innebär att gallblåsan opereras bort; gallvägarna kommer att kontraströntgas under ingreppet. Du förbereder henne för operationen som planeras dagtid. Du ordinerar KAD och ytterligare vätska så att god urinproduktion erhålls. Nytt labstatus (inklusive PK, APTT och bastest) nästa morgon. Du förbereder också ordination av trombosprofylax och antibiotika. Nästa morgon är Maria lite bättre. Tyvärr visade det sig att det inte fanns tid på operationsavdelningen under dagen. När Du ser patienten efter ytterligare ett dygn har hon inte längre ont och tempen är 37,7. Bukstatus är mindre uttalat och CRP har gått ner till 8. Maria vill inte bli opererad av familjesociala skäl. Din överläkare ordinerar utskrivning och senare intagning för elektiv cholecystectomi. Tre veckor senare, under Din nattjour, ringer mottagningssköterskan Dig och ber Dig komma fort till akutmottagningen. Maria har inkommit med dåligt allmäntillstånd. Hennes medföljande syster rapporterar att Maria mått bra ända fram till lunchtid dagen innan. Efter denna fick hon feber, trodde hon fått influensa. Hon har kräkts och därefter gått och lagt sig. Du uppfattar Marias allmäntillstånd som kraftigt påverkat. Hon har takypné, är väldigt trött och fryser; hon förefaller lite oklar. Temp 39,9. Möjligen föreligger lätt ikterus. POX 89. Puls 3. Bltr 8/55. Cor/pulm: inga säkra biljud, takycardi. Buk: mjuk men ömmande i övre högra delen. PR: ua Hur beskriver Du sammanfattande Marias tillstånd när Du ringer bakjouren? ( p) Vilken är den mest troliga diagnosen? Med vilka diagnostiska ordinationer kan Du få stöd för denna diagnos? ( p) Vilka blir Dina omedelbara ordinationer? Motivera de viktigaste momenten i behandlingen av tillståndet. (2 p),5 2

21 Du gör bedömningen att Maria inkommit med bilden av en septisk chock. Genesen är oklar, men Du identifierar triaden buksmärta, ikterus och frossa och tillsammans med tidigare anamnes är diagnosen cholangit trolig. Diagnosen konfirmeras med ett leverstatus med stasbild i kombination med någon typ av radiologisk metodik, för att påvisa vida gallvägar. Maria är ett intensivvårdsfall och Du kontaktar narkosläkaren. Initiala åtgärder riktar sig mot chocktillståndet i sig (syrgas, vätska, KAD och eventuellt inotropa droger/assisterad ventilation). Infektionen behandlas med bredspektrumantibiotika efter blododlingar. Den viktigaste kausala behandlingen är dränage av gallvägarna; detta kan göras med ERCP eller med operation. Epilog: Maria stabiliseras på IVA och är ganska opåverkad nästa morgon. Hon genomgår ERCP med papillotomi; två konkrement hämtas ut. Hon tillfrisknar snabbt och kan skrivas ut. Efter ytterligare en månad genomgår hon en komplikationsfri laparoskopisk cholecystectomi; peroperativ cholangiografi var normal.

22 FALL 3 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

23 Du är jour på psykiatriska kliniken och träffar en 25-årig kvinna, som arbetar som kontorist och söker tillsammans med en arbetskamrat. Hon har de senaste månaderna blivit trött, oföretagsam och haft svårt att koncentrera sig på arbetet. Vill inte längre gå ut med sina kompisar, vilket hon tidigare tyckt varit mycket roligt. Är känd för att vara en glad och utåtriktad person. På arbetet klarar hon bara av rutinuppgifter. Tar inte mycket initiativ och arbetskamraterna känner inte riktigt igen henne. Hon har svårt att somna och vaknar mitt i natten och har då ofta svårt att somna om. Har dålig aptit och har gått ner 5 kg den senaste månaden. Får inte mycket gjort därhemma. Följde nu lite motvilligt med sin arbetskamrat. Hon mår inte bra, men kunde själv inte ta sig för att söka hjälp. Under samtalet kommer det inte fram några psykostecken. 3.. Vad är Din preliminära diagnos? ( p) 3..2 Om Du skulle ta ett blodprov, vilket skulle det vara? Motivera! ( p) 3..3 Du är klar med Din diagnos. Vad är det allra viktigaste att penetrera, innan Du kan ta ställning till fortsatt handläggning? ( p) 3..4 Vilka frågor ställer Du? (2 p),5 2

24 Du är jour på psykiatriska kliniken och träffar en 25-årig kvinn,a som arbetar som kontorist och söker tillsammans med en arbetskamrat. Hon har de senaste månaderna blivit trött, oföretagsam och haft svårt att koncentrera sig på arbetet. Vill inte längre gå ut med sina kompisar, vilket hon tidigare tyckt varit mycket roligt. Är känd för att vara en glad och utåtriktad person. På arbetet klarar hon bara av rutinuppgifter. Tar inte mycket initiativ och arbetskamraterna känner inte riktigt igen henne. Hon har svårt att somna och vaknar mitt i natten och har då ofta svårt att somna om. Har dålig aptit och har gått ner 5 kg den senaste månaden. Får inte mycket gjort därhemma. Följde nu lite motvilligt med sin arbetskamrat. Hon mår inte bra, men kunde själv inte ta sig för att söka hjälp. Under samtalet kommer det inte fram några psykostecken. Du har kommit fram till att det rör sig om en depression och gjort suicidriskbedömning genom att använda den suicidala stegen. Du har bedömt att det inte föreligger någon suicidrisk och börjat behandling med tabl. Citalopram. Efter fem veckor och doshöjning till 6 mg är patienten fortfarande deprimerad Vilka olika behandlingsalternativ ligger närmast till hands? Motivera! (3 p),5 2 2, Om inte heller detta ger effekt och hon haft adekvat serumkoncentration av de läkemedel hon tagit och blivit sämre så att hon nu tycker att det kvittar om hon lever eller vore död, vilka behandlingsalternativ är nu rimliga att överväga? (3 p),5 2 2,5 3

25 Du är jour på psykiatriska kliniken och träffar en 25-årig kvinna, som arbetar som kontorist och söker tillsammans med en arbetskamrat. Hon har de senaste månaderna blivit trött, oföretagsam och haft svårt att koncentrera sig på arbetet. Vill inte längre gå ut med sina kompisar, vilket hon tidigare tyckt varit mycket roligt. Är känd för att vara en glad och utåtriktad person. På arbetet klarar hon bara av rutinuppgifter. Tar inte mycket initiativ och arbetskamraterna känner inte riktigt igen henne. Hon har svårt att somna och vaknar mitt i natten och har då ofta svårt att somna om. Har dålig aptit och har gått ner 5 kg den senaste månaden. Får inte mycket gjort därhemma. Följde nu lite motvilligt med sin arbetskamrat. Hon mår inte bra, men kunde själv inte ta sig för att söka hjälp. Under samtalet kommer det inte fram några psykostecken. Du har kommit fram till att det rör sig om en depression och gjort suicidriskbedömning genom att använda den suicidala stegen. Du har bedömt att det inte föreligger någon suicidrisk och börjat behandling med tabl. Citalopram. Efter fem veckor och doshöjning till 6 mg är patienten fortfarande deprimerad. Patienten ville ej pröva ytterligare ett SSRI eller någon form av kombinationsbehandling. Eftersom hon eftersom hon hade problem med aptiten, valde Du då att behandla med mirtazapin. Patienten blev försämrad och suicidrisken ökade, varför Du valde att lägga in patienten och ge ett tricykliskt antidepressivum. Detta fick hon i form av Anafranil- (klomipramin) infusioner, som kan ge snabb effekt. Efter fem dagar känner hon sig bättre och går ut från avdelningen och kommer tillbaka tre timmar senare efter att ha shoppat. Har tre stora kassar; har bl a köpt fem par skor, tre par byxor, fyra kjolar och några blusar och tröjor och diverse kosmetika Vad är den förändrade symtombilden uttryck för? ( p) Vilka behandlingsalternativ kan vara aktuella? Motivera! (2 p),5 2

26 Du är jour på psykiatriska kliniken och träffar en 25-årig kvinna, som arbetar som kontorist och söker tillsammans med en arbetskamrat. Hon har de senaste månaderna blivit trött, oföretagsam och haft svårt att koncentrera sig på arbetet. Vill inte längre gå ut med sina kompisar, vilket hon tidigare tyckt varit mycket roligt. Är känd för att vara en glad och utåtriktad person. På arbetet klarar hon bara av rutinuppgifter. Tar inte mycket initiativ och arbetskamraterna känner inte riktigt igen henne. Hon har svårt att somna och vaknar mitt i natten och har då ofta svårt att somna om. Har dålig aptit och har gått ner 5 kg den senaste månaden. Får inte mycket gjort därhemma. Följde nu lite motvilligt med sin arbetskamrat. Hon mår inte bra, men kunde själv inte ta sig för att söka hjälp. Under samtalet kommer det inte fram några psykostecken. Du har kommit fram till att det rör sig om en depression och frågat kring suicidalitet och bedömt att det inte föreligger någon suicidrisk och börjat behandling med tabl. Citalopram. Efter fem veckor och doshöjning till 6 mg är patienten fortfarande deprimerad. Patienten ville ej pröva ytterligare ett SSRI eller någon form av kombinationsbehandling. Eftersom hon hade problem med aptiten, valde Du då att behandla med mirtazapin. Patienten blev försämrad och suicidrisken ökade, varför Du valde att lägga in patienten och ge ett tricykliskt antidepressivum. Detta fick hon i form av Anafranil- (klomipramin) infusioner som kan ge snabb effekt. Efter fem dagar känner hon sig bättre och går ut från avdelningen och kommer tillbaka tre timmar senare efter att ha shoppat. Har tre stora kassar; har bl a köpt fem par skor, tre par byxor, fyra kjolar och några blusar och tröjor och diverse kosmetika. Patienten har fasväxlat till en mani och den antidepressiva behandlingen sätts ut. Patienten fick litiummedicinering och mådde två veckor senare bra och hade neutral grundstämning. Vid närmare penetration av anamnesen visade det sig att flera i hennes släkt hade bipolär sjukdom, vilket hon tidigare förnekat. Hennes pappa medicinerade med Lithionit och hade ej haft något recidiv under de dryga 2 år som han tagit denna medicinering. Patienten hade dessutom haft lättare depressionsperioder sedan tonåren som hon aldrig sökt för. Hon kom åter igång med att spela tennis och golf. Fick efter ett par månaders rätt intensiv träning en tennisarmbåge i höger arm, som besvärade henne rätt mycket även i hennes arbete. Hon sökte distriktsläkaren, som gav henne tabletter diklofenak; om hon inte blev bättre skulle hon eventuellt få en kortisoninjektion. Hon blev bättre i armbågen efter någon vecka, men blev så småningom tröttare och kände sig stel i musklerna, samtidigt som hon började bli darrhänt Vad är den sannolika orsaken till de nytillkomna symtomen? ( p) Vilka tre organ kan påverkas av Litiummedicinering? Beskriv hur funktionen påverkas och vilka labprover som därför skall följas. (3 p),5 2 2,5 3

27 Du är jour på psykiatriska kliniken och träffar en 25-årig kvinna, som arbetar som kontorist och söker tillsammans med en arbetskamrat. Hon har de senaste månaderna blivit trött, oföretagsam och haft svårt att koncentrera sig på arbetet. Vill inte längre gå ut med sina kompisar, vilket hon tidigare tyckt varit mycket roligt. Är känd för att vara en glad och utåtriktad person. På arbetet klarar hon bara av rutinuppgifter. Tar inte mycket initiativ och arbetskamraterna känner inte riktigt igen henne. Hon har svårt att somna och vaknar mitt i natten och har då ofta svårt att somna om. Har dålig aptit och har gått ner 5 kg den senaste månaden. Får inte mycket gjort därhemma. Följde nu lite motvilligt med sin arbetskamrat. Hon mår inte bra, men kunde själv inte ta sig för att söka hjälp. Under samtalet kommer det inte fram några psykostecken. Du har kommit fram till att det rör sig om en depression och frågat kring suicidalitet och bedömt att det inte föreligger någon suicidrisk och börjat behandling med tabl. Citalopram. Efter fem veckor och doshöjning till 6 mg är patienten fortfarande deprimerad. Patienten ville ej pröva ytterligare ett SSRI eller någon form av kombinationsbehandling. Eftersom hon hade problem med aptiten, valde Du då att behandla med mirtazapin. Patienten blev försämrad och suicidrisken ökade varför Du valde att lägga in patienten och ge ett tricykliskt antidepressivum. Detta fick hon i form av Anafranil- (klomipramin) infusioner som kan ge snabb effekt. Efter fem dagar känner hon sig bättre och går ut från avdelningen och kommer tillbaka tre timmar senare efter att ha shoppat. Har tre stora kassar; har bl a köpt fem par skor, tre par byxor, fyra kjolar och några blusar och tröjor och diverse kosmetika. Patienten har fasväxlat till en mani och den antidepressiva behandlingen sätts ut. Patienten fick litiummedicinering och mådde två veckor senare bra och hade neutral grundstämning. Vid närmare penetration av anamnesen visade det sig att flera i hennes släkt hade bipolär sjukdom, vilket hon tidigare förnekat. Hennes pappa medicinerade med Lithionit och hade ej haft något recidiv under de dryga 2 år som han tagit denna medicinering. Patienten hade dessutom haft lättare depressionsperioder sedan tonåren som hon aldrig sökt för. Hon kom åter igång med att spela tennis och golf. Fick efter ett par månaders rätt intensiv träning en tennisarmbåge i höger arm, som besvärade henne rätt mycket även i hennes arbete. Hon sökte distriktsläkaren, som gav henne tabletter diklofenak; som hon inte blev bättre skulle hon eventuellt få en kortisoninjektion. Hon blev bättre i armbågen efter någon vecka, men blev så småningom tröttare och kände sig stel i musklerna samtidigt som hon började bli darrhänt. Hennes litiumkoncentration hade stigit pga interaktion mellan litium och diklofenak. De nytillkomna besvären försvann, då hon slutade med diklofenak. Litiumkoncentration, Na, K Ca, TSH och Kreatininvärden följdes. Ett år senare blir hon åter deprimerad, trots litiumprofylax med adekvat litiumkoncentration, och hon söker denna gång själv Vilka behandlingsalternativ kan nu vara aktuella? Motivera! (2 p),5 2

28 Epilog Hon fortsatte med litiumbehandlingen och fick i tillägg till detta lamotrigin. Hennes depressiva besvär blev aldrig så djupa och hon fick inga suicidtankar och hon klarade hela tiden av att arbeta. Efter en månad hade hennes depressiva symtom gått över och man behövde aldrig sätta in någon annan antidepressiv behandling, Den fortsatta profylaktiska behandlingen består nu av litium och lamotrigin.

29 FALL 4 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

30 Du arbetar som primärjour i medicin på ett medelstort sjukhus nära en större stad en sommarkväll, när sköterskan kallar in dig till akutrummet. Där skulle man precis börja ta kontroller på en medelålders man som söker för bröstsmärta, när han faller ihop livlös. 4:: Vad kontrollerar du först? (p)

31 Du arbetar som primärjour i medicin på ett medelstort sjukhus nära en större stad en sommarkväll, när sköterskan kallar in dig till akutrummet. Där skulle man precis börja ta kontroller på en medelålders man som söker för bröstsmärta, när han faller ihop livlös. Du undersöker och finner att patienten inte andas och du känner ingen puls 4:2: Vad gör du nu? Beskriv kortfattat hur detta går till? (p)

32 Du arbetar som primärjour i medicin på ett medelstort sjukhus nära en större stad en sommarkväll, när sköterskan kallar in dig till akutrummet. Där skulle man precis börja ta kontroller på en medelålders man som söker för bröstsmärta, när han faller ihop livlös. Du undersöker och ser att patienten inte andas och du känner ingen puls. Du påbörjar hjärt-lung- räddning (HLR) enligt riktlinjer och EKG visar nedanstående rytm 4:3: Vad är detta för rytm? (p) 4:3:2 Vilken åtgärd föranleder ovanstående EKG fynd? (p)

33 Du arbetar som primärjour i medicin på ett medelstort sjukhus nära en större stad en sommarkväll, när sköterskan kallar in dig till akutrummet. Där skulle man precis börja ta kontroller på en medelålders man som söker för bröstsmärta, när han faller ihop livlös. Du undersöker och ser att patienten inte andas och du känner ingen puls. Du påbörjar HLR enligt riktlinjer och ser till att patienten kopplas upp mot defibrillator. Rytmen tolkar du helt riktigt som ventrikelflimmer och defibrillerar patienten med 2J till sinusrytm. Patienten andas och får snabbt fina pulsar och du mäter ett blodtryck på 5/7. När patienten vaknat till efter någon minut, berättar han att han är tidigare frisk rökande 5 årig banktjänsteman. Han har sökt akuten pga central bröstsmärta sedan 3 timmar som fortfarande sitter i. Du undersöker och finner en blek, kladdig, lätt överviktig man; hjärta auskulteras ua, lungor hörs rassel bilateralt basalt. EKG se baksida. 4:4: Vad visar EKG och hur tolkar du det? (se baksidan) Beskriv kortfattat patofysiologin? (3p),5 2 2,5 3 4:4:2 Vad föranleder detta EKG tillsammans med anamnesen för åtgärd? Behandlingsalternativ? Vad avgör vilket alternativ man väljer i det enskilda fallet? Motivera! (3p),5 2 2,5 3

34

35 Du arbetar som primärjour i medicin på ett medelstort sjukhus nära en större stad en sommarkväll, när sköterskan kallar in dig till akutrummet. Där skulle man precis börja ta kontroller på en medelålders man som söker för bröstsmärta, när han faller ihop livlös. Du undersöker och ser att patienten inte andas och du känner ingen puls. Du påbörjar HLR enligt riktlinjer och ser till att patienten kopplas upp mot defibrillator. Rytmen tolkar som ventrikelflimmer och defibrillerar patienten med 2J till sinusrytm. Patienten andas och får snabbt fina pulsar och du mäter ett blodtryck på 5/7. När patienten vaknat till efter någon minut, berättar han att han är tidigare frisk rökande 5 årig banktjänsteman. Han har sökt akuten pga central bröstsmärta sedan 3 timmar som fortfarande sitter i. Du undersöker och finner en blek, kladdig, lätt överviktig man, hjärta auskulteras ua, lungor hörs rassel bilateralt basalt. Du bedömer att patienten har en anterior ST-höjningsinfarkt och din prioritet är att öppna det stängda kärlet. Du har en halv timmas körväg till regionssjukhuset som har PCI-verksamhet igång och kontaktar PCI-Jouren där. Hon accepterar patienten och han transporteras till angio lab med blåljus-ambulans. Coronarangio visar en tät stenos i LAD som dilateras och stentas. Dagen efter träffar du patienten som skickats tillbaka från PCI-sjukhuset välmående. Tyvärr har medicinlistan därifrån förkommit. 4:5: Vilka mediciner bör patienten ha med tanke på infarkt och PCI med stent? Motivera! (3p),5 2 2,5 3 4:5:2 Vilken undersökning tycker du man skall komplettera utredningen med under vårdtiden och varför? (2p),5 2

36 Du arbetar som primärjour i medicin på ett medelstort sjukhus nära en större stad en sommarkväll, när sköterskan kallar in dig till akutrummet. Där skulle man precis börja ta kontroller på en medelålders man som söker för bröstsmärta, när han faller ihop livlös. Du undersöker och ser att patienten inte andas och du känner ingen puls. Du påbörjar HLR enligt riktlinjer och ser till att patienten kopplas upp mot defibrillator som visar nedanstående rytm Rytmen tolkar du som ventrikelflimmer och defibrillerar patienten med 2J till sinusrytm. Patienten andas och får snabbt fina pulsar och du mäter ett blodtryck på 5/7. När patienten vaknat till efter någon minut berättar att han är tidigare frisk rökande 5 årig banktjänsteman. Han har sökt akuten pga central bröstsmärta sedan 3 timmar som fortfarande sitter i. Du undersöker och finner en blek, kladdig, lätt överviktig man, hjärta auskulteras ua, lungor hörs rassel bilateralt basalt. Du bedömer att patienten har en anterior ST-höjningsinfarkt och då du bara har en halv timmas körväg till regionssjukhuset, som har PCI-verksamhet igång, kontaktar du PCI-Jouren där. Hon accepterar patienten och han transporteras till angio lab med blåljus ambulans. Angio visar en stenos i LAD som dilateras och stentas. Dagen efter träffar du patienten, som skickats tillbaka från PCI-sjukhuset välmående. Tyvärr har medicinlistan därifrån förkommit. Patienten insätts på ASA, klopidogrel, metoprolol och simvastatin. Du beställer ett ultraljud av hjärtat, som visar anterior hypokinesi och nedsatt vä-kammarfunktion (ejektionsfraktion 35 %). 4:6: Vilken medicin ändring föranleder detta? Motivera! ( p) 4:6:2 Vid utskrivningen går du noggrant igenom vad som hänt under vårdtiden och vilka mediciner han skall ta och varför. Vad tycker du ytterligare är viktigt att ta upp vid utskrivningen och varför? (2p),5 2

37 Du arbetar som primärjour i medicin en sommarkväll, när sköterskan kallar in dig till akutrummet. Där skulle man precis börja ta kontroller på en medelålders man som söker för bröstsmärta när han faller ihop. Du undersöker och ser att patienten inte andas och du känner ingen puls. Du påbörjar HLR enligt riktlinjer och ser till att patienten kopplas upp mot defibrillator. Rytmen tolkar du som ventrikelflimmer och defibrillerar patienten med 2J till sinusrytm. Patienten andas och du får snabbt fina pulsar och mäter ett blodtryck på 5/7. När patienten vaknat till efter någon minut, berättar han att han är tidigare frisk rökande 5 årig banktjänsteman och att han sökt akuten pga central bröstsmärta sedan 3 timmar, som fortfarande sitter i. Du undersöker och finner en blek, kladdig, lätt överviktig man, hjärta auskulteras ua, lungor hörs rassel bilateralt basalt. Du bedömer att patienten har en anterior ST-höjningsinfarkt och då du har en halv timmas körväg till regionssjukhuset som har PCI-verksamhet igång kontaktar du PCI-Jouren där. Hon accepterar patienten och han transporteras till angio lab med blåljus ambulans. Angio visar en stenos i LAD som dilateras och stentas. Dagen efter träffar du patienten, som skickats tillbaka från PCI-sjukhuset välmående. Tyvärr har medicinlistan förkommit. Patienten insätts på ASA, klopidogrel, metoprolol och simvastatin. Du beställer ett ultraljud av hjärtat, som visar anterior hypokinesi och nedsatt vä-kammarfunktion (ejektionsfraktion 35 %). Du lägger till ACE-hämmare i form av ramipril och går förutom själva vården och medicinerna, igenom vikten av livsstilsförändringar i form av bl.a. rökstopp, fysisk aktivitet och viktnedgång. Vid återbesöket 4 v efter utskrivning berättar patienten att han efter några dagar återfallit i rökningen och undrar om du har förslag på några åtgärder som kan underlätta rökstopp. 4:7: Vad har du för förslag? (2p),5 2 4:7:2 Om svaret på ultraljud hjärta visat en ejektionsfraktion på 5 %, hur hade du resonerat kring ramipril då? (p)

38 Epilog: Efter att du och patienten diskuterat igenom alternativen beslutar ni att han skall gå med i en rökavvänjningsgrupp på sjukhuset och prova med nikotinersättning i form av tuggummi, då han helst inte vill ta andra mediciner nu. Vid nytt återbesök efter tre månader berättar han att han nu varit helt rökfri sedan två månader.