Tentamen kirurgi HT-08 MEQ urologi

Transkript

1 En 67-årig man söker vårdcentralen på grund av täta trängningar och miktionssveda sedan några dagar. Tempen är 37,5. Urinstickan visar lpk 3+, ery 2+, nitrit +. 1:1. Vilken är den troligaste diagnosen? (0,5 p) 1:2. Hur bör anamnesen kompletteras? (0,5 p) 1:3. Vad ska inkluderas i status? (0,5 p) 1:4. Vilka prover bör tas vid detta besök? (0,5 p) 1:5. Vilken behandling är lämplig? Motivera ditt svar! (1 p) 1

2 En 67-årig man söker vårdcentralen på grund av täta trängningar och miktionssveda sedan några dagar. Tempen är 37,5. Urinstickan är nitritpositiv. Den troligaste diagnosen är urinvägsinfektion. Tidigare miktionssymtom och urinvägsinfektioner efterfrågas. Status inkluderar bukpalpation med bedömning av eventuell dunkömhet över njurloger, för att utesluta pyelit, samt PR. Urin skickas för odling. CRP kontrolleras. Ett antibiotikum förskrivs med tillräcklig penetrans till prostatavävnad, t.ex. Ciprofloxacin eller Trimetoprim-sulfa. CRP visar 25 (<3). Måhända bör ytterligare blodprover tas vid dagens besök. 2. Bör PSA-värdet kontrolleras? Motivera ditt svar. (1 p) 2

3 En 67-årig man söker vårdcentralen med några dagars anamnes på nedre urinvägsinfektion. Handläggningen inkluderar anamnes och status, urinodling samt CRP-kontroll. Patienten får antibiotika mot nedre urinvägsinfektion med tillräcklig prostatapenetrans. PSA-värdet bör inte kontrolleras i samband med en akut urinvägsinfektion, eftersom infektionen kan ge en tillfällig PSA-stegring. Det framkommer att patienten har haft en hel del symtom från de nedre urinvägarna (LUTS: lower urinary tract symtoms). Ett återbesök planeras efter någon månad för fortsatt utredning. 3. Hur går en LUTS-utredning till i primärvården? (2 p) 3

4 En 67-årig man söker vårdcentralen för en nedre urinvägsinfektion, som antibiotikabehandlas. PSA-värdet kontrolleras inte i det akuta skedet. En LUTS-utredning inkluderar TM & IPSS-listor (tidsmiktion med miktionslista och international prostatic symtom score) för att värdera lagrings- och tömningssymtom. S-kreatinin och PSA bör kontrolleras, det senare efter noggrann muntlig och skriftlig information. Prostatakörteln ska palperas. Residualurin bör mätas med bladderscan eller tappningskateter. Utredningen visar PSA 2,4 (<4) och kreatinin 80 (<100). TM-listan visar tider som bäst på 20 sekunder för den första decilitern (<10 sekunder), normala urinmängder och normalt tömningsintervall. IPSS visar främst tömningssymtom. Bladderscan visar 1,5 dl resturin. Remiss skrivs till urolog. Även urologen anser att prostatan palperas måttligt förstorad med fast elastisk konsistens. Transrektal ultraljudsundersökning anger en volym på 50 cc, det vill säga en måttlig förstoring.patienten vill bli av med sina LUTS-besvär, och han vill minska risken för nya urinvägsinfektioner. 4. Vilka behandlingsalternativ finns? (1 p) 4

5 En 67-årig man har behandlats för en urinvägsinfektion. Någon månad senare påbörjas en LUTSutredning. PSA och kreatinin är normala. TM & IPSS visar främst tömningssymtom. Utredning hos urolog visar måttlig BPH med 1,5 dl resturin. För att behandla LUTS-besvären och minska risken för framtida infektioner kan patienten erbjudas antingen TURP-operation eller medikamentell behandling, i form av 5-alfareduktashämmare eller alfareceptorblockerare. TUMT-behandling (transurethral mikrovågsterapi) är ytterligare ett alternativ. Patienten vill inte bli beroende av mediciner, varför han väljer operation. Han ställs på väntelistan för TURP. En månad innan den planerade operationen drabbas patienten emellertid av en stor hjärtinfarkt. Han behöver en KAD, som, till hans stora besvikelse, inte går att avveckla. 5:1. Varför kan inte den planerade operationen genomföras om en månad? (1 p) 5:2. Ange två alternativ till KAD. (2 p) 5

6 En 67-årig man, som har haft en urinvägsinfektion, väntar på TURP-operation när han, efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt, blir kateterbärare. Eftersom mortalitetsrisken vid kirurgi är ökad inom sex månader efter en hjärtinfarkt, kan TURP-operationen inte genomföras som planerat. Istället för KAD kan patienten antingen instrueras om RIK (ren intermittent kateterisering) eller få en suprapubiskateter. Man kan också försöka krympa prostatan med 5-alfareduktashämmare (Avodart, Proscar ), i hopp om att senare kunna avveckla katetern. Patienten lär sig RIK, och han är nöjd med den behandlingen. Han utvecklar grav hjärtsvikt och kroniskt förmaksflimmer som Waran-behandlas. Av den anledningen avstår patienten från TURP-operationen även efter sex månader. Två år senare söker patienten på en akutmottagning på grund av blod i urinen. Han har inga symtom på urinvägsinfektion, och han är afebril. 6. Hur ska patienten handläggas på akutmottagningen? (3 p) 6

7 En 69-årig man praktiserar RIK sedan två år, eftersom en hjärtinfarkt, med efterföljande grav hjärtsvikt och Waranbehandlat förmaksflimmer, har gjort TURP-operation olämplig. Patienten söker nu akut på grund av hematuri. Puls och blodtryck kontrolleras för att avgöra om patienten är cirkulatoriskt stabil. Hematurikateter sätts, varpå blåsan spolas ren från koagler. Hb och INR kontrolleras, och bastest tas för eventuell blodtransfusion. Patienten läggs in, eftersom Waranbehandlingen medför ökad risk för fortsatt blödning. Waranet seponeras tillfälligt. Hb är 110 ( ) och INR 2,5 (Terapeutiskt intervall är 2,1-3). Patienten är cirkulatoriskt stabil. Två dagar senare är urinen helt klar. Hematurikatetern dras, varpå patienten återupptar RIK. Waranet återinsätts. Vid utskrivningssamtalet framkommer att patienten har haft enstaka blödningsepisoder även tidigare. 7. Vilka undersökningar bör utföras? Motivera ditt svar. (2 p) 7

8 En 69-årig man praktiserar RIK sedan två år, eftersom en hjärtinfarkt, med efterföljande grav hjärtsvikt och Waranbehandlat förmaksflimmer, har gjort TURP-operation olämplig.patienten har varit inlagd på grund av makroskopisk hematuri. Patienten bör genomgå en hematuriutredning, vilken inkluderar cystoskopi, med cytologisk analys av blåssköljvätskan, samt radiologisk utredning av de övre urinvägarna, i form av antingen CT i olika kontrastfaser eller urografi och ultraljud. Syftet med hematuriutredningen är att utesluta malignitet. Skulle man finna t.ex. urinblåsecancer eller njurcancer måste riskerna med en operation vägas mot riskerna med den aktuella maligniteten. Alla beslut sker förstås i samråd med patienten! 8