Del 3. 7 sidor 13 poäng

Transkript

1 7 sidor 13 poäng Till akutmottagningen kommer David 28 år. Han arbetar på bank, är sambo och har en 1-årig son. Under tonåren kontrollerades han några gånger för något fel i leverproverna som enligt David normaliserades spontant och Sedan 3-4 veckor har han besvärats av diffusa återkommande buksmärtor, diarréer och även blod i avföringen vid några tillfällen. Den senaste veckan har besvären accelererat med tidvis blodtillblandade diarréer 1.1 Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter vill Du ha? (3p) 1.2 Du utför förstås ett fullständigt status, men ange vad du särskilt beaktar vid den fysiska undersökningen. 1

2 Nattliga besvär, Viktnedgång, Epidemiologi, Hereditet, NSAID/ASA-intag, Rökning/rökstopp. Allmäntillstånd! Tecken på uttorkning (puls, blodtryck, torra slemhinnor?) Bukstatus (ömhet, peritonit, patologiska resistenser? Anamnestiskt framkommer att David har gått ner ca 5 kg. Han har diarréer även nattetid. Nedsatt aptit. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för magtarm eller annan sjukdom i släkten. David har tidigare rökt ca ½ paket cigaretter dagligen, men slutade helt för ett knappt år sedan. Alkohol mycket sparsamt. Han har inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. David ser trött och blek ut. Torra slemhinnor. Tempen är Puls 88. Blodtryck 110/70. Han ömmar vid palpation till vänster i buken och i epigastriet, men inget peritonitstatus. Inga 2.1 Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? (3p) Vad misstänker du i första hand? Motivera. 2.2 Hur handlägger du David vidare? Vilka prover och undersökningar ordinerar Du? 2

3 Anamnestiskt framkommer att David har gått ner ca 5 kg. Han har diarréer även nattetid. Nedsatt aptit. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. David har tidigare rökt ca ½ paket cigaretter dagligen, men slutade helt för ett knappt år sedan. Alkohol mycket sparsamt. Han har inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. Du misstänker att David drabbats ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76, Hb 123, LPK 10.7, TPK 590, kreatitnin 110, Na 139, K 3.6 och albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling Du beslutar dig för inläggning, fastande med vätska parenteralt och steroider iv. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. 3.1 Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen. (2p) REMISS 3

4 Anamnestiskt framkommer att David har gått ca 5 kg. Han har diarréer även nattetid. Nedsatt aptit. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. David har tidigare rökt ca ½ paket cigaretter dagligen, men slutade helt för ett knappt år sedan. Alkohol mycket sparsamt. Han har inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. Du misstänker att David drabbats av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76, Hb 123, LPK 10.7, TPK 590, kreatitnin 110, Na 139, K 3.6 och albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling Du beslutar dig för inläggning, fastande med vätska parenteralt och steroider iv. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. Frågeställning: Toxisk megacolon/colondilatation. Fri gas. Akut undersökning. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. David förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Vid rutinkontroll efter två år mår David fortsatt bra, men i blodproverna ses stegrade levervärden (ALP 4.56, GT 5.3, ALAT 2.2 och ASAT 1.5). David förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. 4.1 Vilka prover/undersökningar beställer Du? (2p) 4

5 Anamnestiskt framkommer att David har gått ca 5 kg. Han har diarréer även nattetid. Nedsatt aptit. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. David har tidigare rökt ca ½ paket cigaretter dagligen, men slutade helt för ett knappt år sedan. Alkohol mycket sparsamt. Han har inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. Du misstänker att David drabbats av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76, Hb 123, LPK 10.7, TPK 590, kreatitnin 110, Na 139, K 3.6 och albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling Du beslutar dig för inläggning, fastande med vätska parenteralt och steroider iv. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. David förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Vid rutinkontroll efter två år mår David fortsatt bra, men i blodproverna ses stegrade levervärden (ALP 4.56, GT 5.3, ALAT 2.2 och ASAT 1.5). David förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla som är ua. Kompletterande provtagning med bilirubin, elfores, ceruloplasmin, järnmättnad, TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak saknas. 5.1 Vilken är den sannolika orsaken till de förhöjda levervärdena och hur ställer du diagnosen? (2p) 5

6 Anamnestiskt framkommer att David har gått ca 5 kg. Han har diarréer även nattetid. Nedsatt aptit. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. David har tidigare rökt ca ½ paket cigaretter dagligen, men slutade helt för ett knappt år sedan. Alkohol mycket sparsamt. Han har inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. Du misstänker att David drabbats av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76, Hb 123, LPK 10.7, TPK 590, kreatitnin 110, Na 139, K 3.6 och albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling Du beslutar dig för inläggning, fastande med vätska parenteralt och steroider iv. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. David förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Vid rutinkontroll efter två år mår David fortsatt bra, men i blodproverna ses stegrade levervärden (ALP 4.56, GT 5.3, ALAT 2.2 och ASAT 1.5). David förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla-pancreas som är ua. Kompletterande provtagning med bilirubin, el-fores, ceruloplasmin, järnmättnad, TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak saknas. Du misstänker att David drabbats av primär skleroserande kolangit och du beställer magnetkameraundersökning (magnetisk resonancholangiografi - MRC). 6.1 Beskriv det typiska MRC-fyndet vid primär skleroserande kolangit. (1p) 6

7 Anamnestiskt framkommer att David har gått ca 5 kg. Han har diarréer även nattetid. Nedsatt aptit. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. David har tidigare rökt ca ½ paket cigaretter dagligen, men slutade helt för ett knappt år sedan. Alkohol mycket sparsamt. Han har inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. Du misstänker att David drabbats av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76, Hb 123, LPK 10.7, TPK 590, kreatitnin 110, Na 139, K 3.6 och albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling Du beslutar dig för inläggning, fastande med vätska parenteralt och steroider iv. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. David förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Vid rutinkontroll efter två år mår David fortsatt bra, men i blodproverna ses stegrade levervärden (ALP 4.56, GT 5.3, ALAT 2.2 och ASAT 1.5). David förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla-pancreas som är ua. Kompletterande provtagning med bilirubin, el-fores, ceruloplasmin, järnmättnad, TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak saknas. Du misstänker att David drabbats av primär skleroserande kolangit och du beställer magnetkameraundersökning (megnetisk resonancholangiografi - MRC). Kaliberväxlingar av gallgångar omväxlande dilatation och förträngningar. 7

8 FACIT Fallet beskriver en patient med akut ulcerös colit med associerad primär skleroserande kolangit Nattliga besvär Viktnedgång Epidemiologi Hereditet NSAID/ASA-intag Rökning/rökstop 1.2. Allmäntillstånd! Tecken på intorkning (puls, blodtryck, torra slemhinnor)? Bukstatus (ömhet, peritonit, patologiska resistenser? 2.1. Stark misstanke om IBD, i första hand ulcerös colit. Annan diagnos osannolik. Tidsförloppet talar emot infektion Inläggning, fasta, iv vätska. Buköversikt. Rektoskopi/sigmoidoskopi/coloskopi. Blodstatus, elstatus, leverstatus inkl albumin, avföringsodlingar Frågeställning: Toxisk megacolon/colondilatation. Fri gas. Akut undersökning Ultraljud lever-galla Bilirubin, el-fores, ceruloplasmin, järnmättnad, TSH, PK och hepatitblock, ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak Primär skeroserande kolangit. MRC,/ERCP/leverbiopsi Kaliberväxlingar av gallgångar omväxlande dilatation och förträngningar. 8