Delexamination MEQ 19 poäng

Transkript

1 Delexamination MEQ 19 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor! Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till!

2 Det är söndag och klockan är strax efter 18 när ambulansen inkommer med en 33-årig medvetslös man. Hans sambo, som varit bortrest över helgen, larmade efter att ha påträffat honom på vardagsrumsgolvet i samband med att hon kom hem på eftermiddagen. Senaste gången de hördes var på lördag kväll och då lät han något kort över telefonen men annars som vanligt. På soffbordet stod en halvtom vodkaflaska, tomma ölburkar och flera tomma tablettkartor Citodon (paracetamol + kodein som är en opiat). Vad hon vet är han frisk sedan tidigare. Vitalparametrar i ambulansen: BT 102/72; HF 123; Sat 97% med 10 liter O2 på mask; AF 8; temp 36,3. GCS 7 (E 1, V 2, M 4). Han har en grov infart i höger armveck och pågående Ringer Acetat-infusion. Vid ankomst är patienten fortfarande medvetslös och du noterar även en snarkande andning. Du är enda läkaren på rummet och du tackar din ledstjärna att du repeterade ABCDE-principen innan passet och börjar undersöka patienten. Fråga 1 Berätta om varför ABCDE-principen tagits fram och vad den syftar till att uppnå (du ska alltså inte berätta vad varje bokstav står för/innefattar). (1p) Fråga 2 Utgå från att parametrarna uppmätta i ambulansen är väsentligen oförändrade och redogör för vad du vill bedöma och leta efter. Skriv 1) undersökningar (utöver att ta om vitalparametrar) 2) möjlig åtgärd på respektive bokstav. Skriv i den ordning du skulle gjort det i verkligheten. (5p) Fråga 3 I det här skedet, vilken differentialdiagnos bör misstänkas i första hand? (1p)

3 Ambulansen inkommer med en 33-årig man som hittats medvetslös på vardagsrumsgolvet av sin sambo i samband med att hon kom hem på söndag eftermiddag efter ha varit bortrest över helgen. Senaste gången de hördes var på lördag kväll och då lät han något kort över telefonen men annars som vanligt. På soffbordet stod en halvtom vodkaflaska, tomma ölburkar och flera tomma tablettkartor Citodon. Vad hon vet är han frisk sedan tidigare. Vitalparametrar i ambulansen: BT 102/72; HF 123; Sat 97% med 10 liter O2 på mask; AF 8; temp 36,3. GCS 7 (E 1, V 2, M 4). Han har en grov infart i höger armveck och pågående Ringer Acetat-infusion. Vid ankomst är patienten fortfarande medvetslös och du noterar även en snarkande andning. Du handlägger patienten enligt ABCDE och pga snarkande andning och fortsatt GCS 7 bedömer du att det föreligger en ofri luftväg och gör ett käklyft med god effekt. Efter noggrann inspektion av mun och svalg sätter du en svalgtub som patienten tolererar och som håller fri luftväg. Du varskor även narkosjouren som tackar för informationen och lovar att svänga förbi om ett tag. Du reagerar på den långsamma andningsfrekvensen, men då saturationen är bra avvaktar du för stunden ytterligare åtgärder på B. Blodtrycket har nu stigit lite och pulsen normaliserats vilket du tolkar som att patienten svarat bra på droppet. På D noterar du små men likstora pupiller, normal ljusreflex. GCS är fortsatt 7. På E blockvänder du patienten och noterar att han är rodnad och värmeökad på utsidan hö skinka/lår samt höger axel/arm, i övr ua. Du ombesörjer att han får en urinkateter. Du misstänker att patienten har en blandintoxikation (opiat, etanol, paracetamol) med sekundär CNS- och andningsdepression. Medicinspecialisten kommer nu in på akutrummet och du sammanfattar enligt SBAR dina fynd, åtgärder och bedömningar. Hon ger dig beröm för handläggningen, men kontrar sedan med en rad frågor: Fråga 4 Vilka prover/undersökningar bör man alltid beställa i tillägg till basprover (blodstatus, el-status, CRP, glukos) vid misstänkta intoxikationer och oklar medvetslöshet? Ange tre stycken! (2p) Fråga 5 Vilka anamnestiska uppgifter är av extra intresse vid intoxikationer? (2p) Fråga 6 Vilka åtgärder bör man alltid ta ställning till vid misstänkta intoxikationer? Ange minst tre alternativ! (Åtgärderna i fråga är specifika för just intoxikationer så även om t ex telemetri kan vara aktuellt så är det fel svar i sammanhanget då det kan vara indicerat i många andra medicinska situationer.) (1p) Fråga 7 Vilken antidot används vid misstänkt opiatintox? Ange substans- eller produktnamn samt administrationsväg. (1p)

4 Ambulansen inkommer med en 33-årig man som hittats medvetslös på vardagsrumsgolvet av sin sambo i samband med att hon kom hem på söndag eftermiddag efter ha varit bortrest över helgen. Senaste gången de hördes var på lördag kväll och då lät han något kort över telefonen men annars som vanligt. På soffbordet stod en halvtom vodkaflaska, tomma ölburkar och flera tomma tablettkartor Citodon. Vad hon vet är han frisk sedan tidigare. Vitalparametrar i ambulansen: BT 102/72; HF 123; Sat 97% med 10 liter O2 på mask; AF 8; temp 36,3. GCS 7 (E 1, V 2, M 4). Han har en grov infart i höger armveck och pågående Ringer Acetat-infusion. Vid ankomst är patienten fortfarande medvetslös och du noterar även en snarkande andning. Du handlägger patienten enligt ABCDE och pga snarkande andning och fortsatt GCS 7 bedömer du att det föreligger en ofri luftväg och gör ett käklyft med god effekt. Efter noggrann inspektion av mun och svalg sätter du en svalgtub som patienten tolererar och som håller fri luftväg. Du varskor även narkosjouren som tackar för informationen och lovar att svänga förbi om ett tag. Du reagerar på den långsamma andningsfrekvensen, men då saturationen är bra avvaktar du för stunden ytterligare åtgärder på B. Blodtrycket har nu stigit lite och pulsen normaliserats vilket du tolkar som att patienten svarat bra på droppet. På D noterar du små men likstora pupiller, normal ljusreflex. GCS är fortsatt 7. På E blockvänder du patienten och noterar att han är rodnad och värmeökad på utsidan hö skinka/lår samt höger axel/arm, i övr ua. Du ombesörjer även att han ska få en urinkateter. Du misstänker att patienten har en blandintoxikation (opiat, etanol, paracetamol) med sekundär CNS- och andningsdepression. Medicinspecialisten kommer nu in på akutrummet och du sammanfattar enligt SBAR dina fynd, åtgärder och bedömningar. Hon ger dig beröm för handläggningen men kontrar sedan med en rad frågor: Efter kort överläggning beställer ni utöver basprover även leverstatus och intoxprover med bl a S-etanol och S-paracetamol. Du tar även en blodgas och beställer ett EKG. Pga hög klinisk och anamnestisk misstanke om opiatintox kommer ni överens om att ge en dos Naloxon 0,4 mg iv. Då det förmodade intaget är mer än 2 timmar sedan och det inte finns några uppgifter om depotpreparat bedömer ni att ventrikelsköljning inte är aktuellt. Då mer än 4 timmar passerat har medicinskt kol sannolikt föga effekt, varför ni avstår från detta. Inom 1-2 minuter märker du att patienten börjar vakna till och drar ut svalgtuben. Även syrgasen kan plockas bort och han kan nu syresätta sig adekvat på luft. Efter ytterligare några minuter går det att föra en enklare dialog och du får bekräftat att Johan (som han tydligen heter) intagit en större mängd alkohol samt ca Citodon i suicidsyfte. Han negerar andra preparat. Klockan var runt midnatt när han tog tabletterna och kort därefter tror han att han förlorade medvetandet. Du tar kontakt med Giftinformationscentralen som rekommenderar att man påbörjar behandling med Acetylcystein-infusion i väntan på svaret på S- paracetamol. Fråga 8 Varför ger man acetylcystein vid paracetamolintoxikation? (1p) Fråga 9 Ange två blodprover som återspeglar leverfunktionen! (1p) Fråga 10 Ange två blodprover associerade med leverparenkymskada! (1p)

5 Ambulansen inkommer med en 33-årig man som hittats medvetslös på vardagsrumsgolvet av sin sambo i samband med att hon kom hem på söndag eftermiddag efter ha varit bortrest över helgen. Senaste gången de hördes var på lördag kväll och då lät han något kort över telefonen men annars som vanligt. På soffbordet stod en halvtom vodkaflaska, tomma ölburkar och flera tomma tablettkartor Citodon. Vad hon vet är han frisk sedan tidigare. Vitalparametrar i ambulansen: BT 102/72; HF 123; Sat 97% med 10 liter O2 på mask; AF 8; temp 36,3. GCS 7 (E 1, V 2, M 4). Han har en grov infart i höger armveck och pågående Ringer Acetat-infusion. Vid ankomst är patienten fortfarande medvetslös och du noterar även en snarkande andning. Du handlägger patienten enligt ABCDE och pga snarkande andning och fortsatt GCS 7 bedömer du att det föreligger en ofri luftväg och gör ett käklyft med god effekt. Efter noggrann inspektion av mun och svalg sätter du en svalgtub som patienten tolererar och som håller fri luftväg. Du varskor även narkosjouren som tackar för informationen och lovar att svänga förbi om ett tag. Du reagerar på den långsamma andningsfrekvensen, men då saturationen är bra avvaktar du för stunden ytterligare åtgärder på B. Blodtrycket har nu stigit lite och pulsen normaliserats vilket du tolkar som att patienten svarat bra på droppet. På D noterar du små men likstora pupiller, normal ljusreflex. GCS är fortsatt 7. På E blockvänder du patienten och noterar att han är rodnad och värmeökad på utsidan hö skinka/lår samt höger axel/arm, i övr ua. Du ombesörjer även att han ska få en urinkateter. Du misstänker att patienten har en blandintoxikation (opiat, etanol, paracetamol) med sekundär CNS- och andningsdepression. Medicinspecialisten kommer nu in på akutrummet och du sammanfattar enligt SBAR dina fynd, åtgärder och bedömningar. Hon ger dig beröm för handläggningen men kontrar sedan med en rad frågor: Efter kort överläggning beställer ni utöver basprover även leverstatus och intoxprover med bl a S-etanol och S-paracetamol. Du tar även en blodgas och beställer ett EKG. Pga hög klinisk och anamnestisk misstanke om opiatintox kommer ni överens om att ge en dos Naloxon 0,4 mg iv. Då det förmodade intaget är mer än 2 timmar sedan och det inte finns några uppgifter om depotpreparat bedömer ni att ventrikelsköljning inte är aktuellt. Då mer än 4 timmar passerat har medicinskt kol sannolikt föga effekt, varför ni avstår från detta. Inom 1-2 minuter märker du att patienten börjar vakna till och drar ut svalgtuben. Även syrgasen kan plockas bort och han kan nu syresätta sig adekvat på luft. Efter ytterligare några minuter går det att föra en enklare dialog och du får bekräftat att Johan (som han tydligen heter) intagit en större mängd alkohol samt ca Citodon i suicidsyfte. Han negerar andra preparat. Klockan var runt midnatt när han tog tabletterna och kort därefter tror han att han förlorade medvetandet. Du tar kontakt med Giftinformationscentralen som rekommenderar att man påbörjar behandling med Acetylcystein-infusion i väntan på svaret på S-paracetamol. Det har gått någon timma nu och Johan har fått en plats på en akutmedicinsk avdelning. Du förbereder dig för att ge rapport till ansvarig sköterska och upptäcker då att svaren på de venösa blodproverna nu har kommit: Hb 161 g/l; TPK /L; LPK 13, /L; CRP 7 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 137 mmol/l; Albumin 37 g/l; Glukos 7,3 mmol/l; ALAT 1,14 μkat/l; ASAT 0,96 μkat/l; GT 1,1 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 27 μmol/l; PK-INR < 1,2 Fråga 11 Vilka orsaker bör utifrån sammanhanget i första hand misstänkas ligga bakom patientens stegrade kreatinin? Ange två förklaringar. (1p) Fråga 12 Kan man utifrån de aktuella levervärdena utesluta en akut leverskada? Motivera ditt svar. (1p)

6 Inom 1-2 minuter märker du att patienten börjar vakna till och drar ut svalgtuben. Även syrgasen kan plockas bort och han kan nu syresätta sig adekvat på luft. Efter ytterligare några minuter går det att föra en enklare dialog och du får bekräftat att Johan (som han tydligen heter) intagit en större mängd alkohol samt ca Citodon i suicidsyfte. Han negerar andra preparat. Klockan var runt midnatt när han tog tabletterna och kort därefter tror han att han förlorade medvetandet. Du tar kontakt med Giftinformationscentralen som rekommenderar att man påbörjar behandling med Acetylcystein-infusion i väntan på svaret på S-paracetamol. Det har gått någon timma nu och Johan har fått en plats på en akutmedicinsk avdelning. Du förbereder dig för att ge rapport till ansvarig sköterska och upptäcker då att svaren på de venösa blodproverna nu har kommit: Hb 161; TPK 357; LPK 13,1; CRP 7; Krea 156; K 4,4; Na 137; Albumin 37; Glukos 7,3; ALAT 1,14; ASAT 0,96; GT; LD 2,9; ALP 1,6; Bilirubin 27; PK-INR < 1,2 Du bedömer att kreatinin-stegringen kan bero på flera orsaker som intorkning, rabdomyolys och intoxikation av njurtoxiskt preparat. Du bedömer därtill att det är för tidigt för att uttala sig om eventuell leverskada utifrån transaminaser och PK-INR då dessa värden tenderar stiga ordentligt först 48 timmar efter intaget. Fråga 13 Vilket prov beställer och följer du vid misstanke om rabdomyolys? (1p)