Fråga 1 Ange två kompletterande anamnestiska uppgifter som är av hög relevans i sammanhanget. (1p)

Transkript

1 Det är en regnig kväll i november och du tjänstgör som primärjour på medicinakuten på ett mindre sjukhus i Mellansverige. Plötsligt tjuter larmsökaren och när du ringer för att kvittera larmet så framgår det att ambulansen är på väg in med en ung kvinna som hittats medvetslös i en stuga på landsbygden. Efter några minuter anländer ambulansen med patienten och då framgår det att det var hennes föräldrar som larmade. Kvinnan, som heter Sofie och är 25 år gammal, hade åkt ut till föräldrarnas gamla stuga på landet (ingen elektricitet, vatten från brunn, vedeldad kamin för värme) över helgen för att varva ner efter en intensiv tentaperiod. När hon inte som avtalat dykt upp på söndag eftermiddag för att återlämna nycklarna och heller inte svarat i telefon blev de oroliga och bestämde sig till slut för att åka dit. Väl på plats fann de henne medvetslös, men vid liv, i soffan. Hon har tidigare haft problem med ångest och depressiva besvär och hade en period med självskadebeteende. Hon har dock aldrig gjort något suicidförsök och de senaste åren har hon varit tämligen välmående. Nu behandlas hon med Sertralin (Selektiv serotoninåterupptagshämmare) 50 mg dagligen och Atarax (hydroxin, ångestdämpande antihistamin) 25 mg vid behov. Ingen känd överkänslighet. Till föräldrarnas kännedom är hon somatiskt frisk och har mått bra den senaste tiden. Vitalparametrar i ambulansen: HF 115; BT 110/72 mmhg; AF 28; Sat 98% med 5 liter O2 på mask; temp 37,6. Lite oklart kring GCS men jämrar sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. Fråga 1 Ange två kompletterande anamnestiska uppgifter som är av hög relevans i sammanhanget. (1p) Tidpunkt för senaste kontakt? Avskedsbrev? Tomma tablettkartor/flaskor eller annat på plats som indikerar intoxikation? Fråga 2 Innan du hinner börja din undersökning kommer bakjouren in i rummet och ber om sammanfattning, självklart enligt S-BAR. Ange vad bokstäverna står för och rapportera koncist i enlighet med dessa! (4p) Situation: Ung kvinna med oklar medvetslöshet Bakgrund: Del 1. Tidigare ångest/depressionsproblematik och självskadebetende. Somatiskt frisk. Står på Sertralin + Atarax. Del 2. Påträffats medvetslös i sina föräldrars sommarstuga. Oklart när hon senast hade kontakt med någon. Inga uppgifter om uppenbar intox (inga synliga tablettkartor, flaskor etc). Inga uppgifter om avskedsbrev. (denna del kan ockå komma inledningsvis under rubriken Aktuellt) Aktuellt: ABCDE enl ambulanspersonal: A: Fri luftväg B: Takypné med AF på 28. Normal saturation enligt POX med 5 liter syrgas, 98%. C: Takykardi, HF 115. Lätt hypotoni BT 110/72. D: Oklart GCS men jämrat sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. E. Temp 37,6. Inget uppenbart trauma. Bedömning: Sammanfattningsvis oklar medvetslöshet med påverkade vitalparametrar. (denna del kan också komma inledningsvis under rubriken Rekommendation) Rekommendation: Jag planerar att gå vidare med förnyad bedömning och handläggning enligt ABCDEprincipen. Totalt 4 p där 1 p = rätt bokstav med rätt definition och rätt innehåll. S = kortfattat max en mening B = relavant sjukhistoria + kort beskrivning av rådande omständigheter. A = kort beskrivning av rådande omständigheter om detta ej angavs i B + info om vitalparametrar + bedömning R: bedömning om detta ej angavs i A + förslag på plan Fråga 3 Ange två (finns flera) rimliga differentialdiagnoser av principiellt olika genes som du vill utesluta först? (1p) Intrakraniell blödning. Intox med sederande preparat. Meningit/encefalit. DKA. Hypoglykemi. Status EP. Sepsis. 1 p för två korrekta svar

2 Det är en regnig kväll i november och du tjänstgör som primärjour på medicinakuten på ett mindre sjukhus i Mellansverige. Plötsligt tjuter larmsökaren och när du ringer för att kvittera larmet så framgår det att ambulansen är på väg in med en ung kvinna som hittats medvetslös i en stuga på landsbygden. Efter några minuter anländer ambulansen med patienten och då framgår det att det var hennes föräldrar som larmade. Kvinnan, som heter Sofie och är 25 år gammal, hade åkt ut till föräldrarnas gamla stuga på landet (ingen elektricitet, vatten från brunn, vedeldad kamin för värme) över helgen för att varva ner efter en intensiv tentaperiod. När hon inte som avtalat dykt upp på söndag eftermiddag för att återlämna nycklarna och heller inte svarat i telefon blev de oroliga och bestämde sig till slut för att åka dit. Väl på plats fann de henne medvetslös, men vid liv, i soffan. Hon har tidigare haft problem med ångest och depressiva besvär och hade en period med självskadebeteende. Hon har dock aldrig gjort något suicidförsök och de senaste åren har hon varit tämligen välmående. Nu behandlas hon med Sertralin (Selektiv serotoninåterupptagshämmare) 50 mg dagligen och Atarax (hydroxin, ångestdämpande antihistamin) 25 mg vid behov. Ingen känd överkänslighet. Till föräldrarnas kännedom är hon somatiskt frisk och har mått bra den senaste tiden. Vitalparametrar i ambulansen: HF 115; BT 110/72 mmhg; AF 28; Sat 98% med 5 liter O 2 på mask; temp 37,6. Lite oklart kring GCS men jämrar sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. Du börjar med A och inspekterar mun och svalg utan att finna någon främmande kropp som blockerar luftvägen. Ingen sot. Inga uttalade angioödem. Röda läppar. Du går vidare till B och noterar fortsatt förhöjd AF, ca 25, symmetriskt andningsmönster. Auskultatorisk utan rassel eller ronchi. Sat 97% på 5 L O2. På C palperar du tydliga men snabba radialispulsar. Kapilläråterfyllnad 3 sekunder. Varm och lite rödblossig i hudkostymen. Sköterskan kopplar upp patienten till telemetrin (3-avlednings EKG) och du noterar en regelbunden och smal hjärtrytm med frekvens ca 120. BT 102/63. Du ordinerar även ett 12-avlednings EKG och tar en artäriell blodgas som tillägg till de venösa prover som sköterskan tar (el-status, blodstatus, CRP, leverstatus, PK-INR, APTT, glukos, S-paracetamol, S-acetylsalicylsyra, S-etanol, S-metanol). För säk erhetsskull blododlas även patienten. Det pågår en Ringer-Acetat-infusion i vänster arm. Under tiden blodgasen är på analys och de kopplar EKG går du vidare till D. Du finner att pat har GCS 7 (E1; V2; M4), symmetrisk lätt mydriasis med normal ljusreflex. Innan du går vidare i din undersökning får du EKG-remsan och en utskrift på blodgasanalysen. EKG visar sinustakykardi med generellt lätta ST-sänkningar och avflackade T-vågor. Blodgasen visar: ph 7,34; po2 21,9 kpa; pco2 3,1 kpa; so2 99%; BE -6 mmol/l; Stbic 19 mmol/l; laktat 6,6 mmol/l; O2Hb 61%; CO-Hb 37,5%, Met-Hb 1,3%. Fråga 4 Redogör för din analys av blodgasen samt för vad du nu bedömer vara orsaken till patientens medvetslöshet? (2p) Kolmonoxidförgiftning, CO-Hb 37,5% (1p) och respiratoriskt inkomplett kompenserad laktacidos (1p)

3 Du hinner knappt hämta dig från föregående patient innan avgående jour vill överrapportera en annan patient till dig som han bara hunnit påbörja. Det rör sig om en 63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsöverkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/l; MCV 93; MCH; EVF; TPK /L; LPK 13,1 109/L; CRP 45 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 128 mmol/l; Albumin 17 g/l; Glukos 7,3 mmol/l; ALAT 0,96 μkat/l; ASAT 0,83 μkat/l; GT 5,7 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 89 μmol/l; PK-INR 1,4 Fråga 5 Vilka i fallet angivna prover återspeglar leverfunktionen? Ange två stycken! (1p) Albumin, PK-INR, bilirubin Fråga 6 Vilka i fallet angivna prover återspeglar eventuell leverparenkymskada? Ange två stycken! (1p) ASAT, ALAT, ALP, ggt Fråga 7 Utöver förnyat hjärt- och lungstatus samt vitalparametrar ange tre andra, utifrån situationen, viktiga statusundersökningar och förklara vad det är du letar efter och varför (2p). Orienteringsgrad (tid, person, plats, situation) - relevant vid misstänkta förvirringstillstånd Leverstigmata (flapping tremor, spindelnevus, petekier, ascites, ikterus, palmarerytem) - relevant utifrån derangerade levervärden och anamnesen om bl a etyl och ökat bukomfång Bukstatus (leverförstoring, ömhet, ascites, ökad venteckning etc) - relevant utifrån derangerade levervärden och anamnesen om bl a etyl och ökat bukomfång Neurostatus: GCS, bortfallssympom, ex på cerebellär dysfunktion (ataxi, balansrubbning), nystagmus, blickpares, abducenspares, konvergensinsufficiens, oftalmoplegi, pupillförändringar, ptos etc - relevant utifrån förrvirring, diffus anamnes om nedsatt AT etc Lokalstatus: Pittingödem - relevant utifrån förhöjt krea och lågt albumin 2 p för 3 korrekta exempel med rimlig motivering, 1 p för 2 korrekta exempel med rimlig motivering

4 Du hinner knappt hämta dig från föregående patient innan avgående jour vill överrapportera en annan patient till dig som han bara hunnit påbörja. Det rör sig om en 63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsöverkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/l; MCV 93; MCH; EVF; TPK /L; LPK 13,1 109/L; CRP 45 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 128 mmol/l; Albumin 17 g/l; Glukos 7,3 mmol/l; ALAT 0,96 μkat/l; ASAT 0,83 μkat/l; GT 5,7 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 89 μmol/l; PK-INR 1,4 Du konstaterar att leverfunktionsproverna PK-INR, albumin och bilirubin är derangerade, men att leverparenkymsprover som ASAT och ALAT är normala på gränsen till låga. Du gör ett bukstatus och noterar generellt utspänd buk med möjligtvis lite dämpade perkussiontoner åt flankerna. Ingen direkt ömhet. Leverkanten ej palpabel. Neurologiskt något svårundersökt men isokori med normal ljusreflex bilat. Rör armar och ben sidlikt. Orienterad till person men ej tid, rum och situation. Du tittar efter leverstigmata och konstaterar ikterus (gul sklera och hudkostym) och flapping tremor, men inga av de andra du känner till. Även om din kollega gjort det så förnyar du även hjärt- och lungstatus. Auskultatoriskt väsentligen normalt förutom något högt ställda lungfält. Därtill måttliga pittingödem upp till knänivå bilat. GCS 14 (E4, V4, M6). Grovkraft + sensorik tycks vara sidlikt och ua. Isokori, normala pupillreflexer. Svår att mobilisera till stående därför svårt att bedöma balans. Svårt att följa uppmaningar adekvat därför svårt att värdera ataxi. Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och även ett oklart förvirringstillsånd. Fråga 8 Ange tre i samman hanget tänkbara och relevanta förklaringar till patientens konfusion. Ange även ett positivt undersökningsfynd/provsvar som skulle tala för respektive diagnos. (3p) Wernickes encefalopati - klinisk diagnos där nytillkommen cerebellär dysfunktion, nystagmus, oculomotoriuspåverkan mm bör stärka misstanken Leverencefalopati - förhöjd ammoniumjon, flapping tremor (dock ej diagnostiskt) Spontan bakteriell peritonit - Pos bakt odl från asctitesvätska mm Subduralhematom - CT skalle Alkoholdemens Fråga 9 Du noterar även att kreatinin-värdet är förhöjt, 156 μmol/l. Ange två i sammanhanget tänkbara och relevanta prerenala förklaringar bakom det förhöjda värdet. (1p) Hepatorenalt syndrom. Dehydrering. Fråga 10 Förklara hur transaminaserna kan vara normala trots att det sannolikt föreligger en utbredd leverparenkymskada? (1p) Hos väsentligen leverfriska individer stiger ASAT/ALAT vid en akut skada pga plötslig nekros av friska hepatocyter men hos cirrhotiker föreligger redan en uttalad parenkymskada där den tämligen lilla mängden friska hepatocyter endast kan ge upphov till minimala fluktuationer i ASAT/ALAT-koncentrationen resulterande i låga-normala blodvärden.

5 Du hinner knappt hämta dig från föregående patient innan avgående jour vill överrapportera en annan patient till dig som han bara hunnit påbörja. Det rör sig om en 63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsöverkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/l; MCV 93; MCH; EVF; TPK /L; LPK 13,1 109/L; CRP 45 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 128 mmol/l; Albumin 17 g/l; Glukos 7,3 mmol/l; ALAT 0,96 μkat/l; ASAT 0,83 μkat/l; GT 5,7 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 89 μmol/l; PK-INR 1,4 Du konstaterar att leverfunktionsproverna PK-INR, albumin och bilirubin är derangerade, men att leverparenkymsprover som ASAT och ALAT är normala på gränsen till låga. Du gör ett bukstatus och noterar generellt utspänd buk med möjligtvis lite dämpade perkussiontoner åt flankerna. Ingen direkt ömhet. Leverkanten ej palpabel. Neurologiskt något svårundersökt men isokori med normal ljusreflex bilat. Rör armar och ben sidlikt. Orienterad till person men ej tid, rum och situation. Du tittar efter leverstigmata och konstaterar ikterus (gul sklera och hudkostym) och flapping tremor, men inga av de andra du känner till. Även om din kollega gjort det så förnyar du även hjärt- och lungstatus. Auskultatoriskt väsentligen normalt förutom något högt ställda lungfält. Därtill måttliga pittingödem upp till knänivå bilat. GCS 14 (E4, V4, M6). Grovkraft + sensorik tycks vara sidlikt och ua. Isokori, normala pupillreflexer. Svår att mobilisera till stående därför svårt att bedöma balans. Svårt att följa uppmaningar adekvat därför svårt att värdera ataxi. Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och att konfusionen kan ha en rad olika förklaringar, där de viktigaste tillstånden att utesluta/bekräfta är leverencefalopati, Wernickes encefalopati samt spontan bakteriell peritonit (SBP). Du beställer en ultraljusledd ascitestappning och lägger in provremisser för albumin, LPK och odling för att bättre kunna ta ställning till SBP. Du beställer även S- ammoniumjon som trots att det inte är diagnostiskt kan ge viss vägledning kring ev leverencefalopati. Wernickes encefalopati är en klinisk diagnos där tillkomst av t ex cerebellär dysfunktion eller oculomotoriuspåverkan bör öka misstanken. Avseende det stegrade kreatinin-värdet är dehydrering en tänkbar förklaring, men även hepatorenalt syndrom är viktigt att ha i beaktande. Fråga 11 Du börjar planera för inläggning och i väntan på detta erbjuder sig en av sköterskorna att ge patienten ett glukosdropp då han inte ätit och druckit på länge. Ditt svar blir då vänligt men bestämt nej. Varför? Förklara! (1p) Risk för att förvärra hjärnskada vid alternativt utlösa Wernickes encefalopati om inte glukosinfusionen föregås av vitamin B1-administrering.

6 Fråga 12 Läs ovanstående två abstracts och redogör utifrån dessa om Rifaximins roll vid dekompenserad leversjukdom för din klinik. Resonera kring indikation och ange för- och nackdelar med preparatet. Ange när du tycker att man ska använda preparatet utifrån studiernas resultat. (2p) För full poäng krävs 1)Indikaton (leverencefalopati) 2) Fördel/nackdel (Rifaximin minskade behovet av inläggningar relaterade till leverencefalopati. Dock så var det inte kostnadseffektivt jämfört med laktulos som monoterapi) och 3) Rekommendation (att reservera behandlingen till de som inte svarar på laktulos.) Endast 2 korrekt redovisade punkter ger 1 p.