Integrerande MEQ fråga 2. Delexamination Totalt 19 poäng

Transkript

1 Integrerande MEQ fråga 2 Delexamination Totalt 19 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv din skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. LYCKA TILL! Klin medicin Sida 1 av 6

2 Du är jour på Västerås centrallasarett när ambulansen inkommer med Kenny, 45 år, som hittats av polisen med sänkt medvetande på köksgolvet. Enligt ambulansrapporten har Kenny en hel del alkoholproblematik sedan tidigare, vilken accentuerats sedan skilsmässan från hustrun för ett halvår sedan. Nu hade han inte hört av sig under dagen till gänget, varför de ringt på polisen. Ambulansen har noterat stabila vitalparametrar, men lite snarkande andning under intransport. 2:1 Beskriv hur du gör för att bedöma patientens tillstånd som underlag för vidare handläggning. (Beskrivning av alla stegen rätt ger 3p, fyra steg ger 2p, tre steg ger 1p) (A:airways) Inspektion luftvägar, titta och lyssna på andning, åtgärda med käklyft, kantarell etc eller kontakta narkosjour. (B:breathing) Inspektion cyanos, andningsfrekvens, auskultation av lungor, saturationsmätning, ge ev syrgas. (C:circulation) Inspektion halsvensstas, auskultation hjärta, blodtryck, kapillär återfyllnad, puls, ge ev dropp. (D:disability) Medvetandegradering, grovneurologiskt status, glukostest. Ge ev glukos. (E:exposure) Inspektion av hudkostym, traumatecken, temperatur, dofter. 2:2 Vilka blodprover ska du ta som du kan få svar på inom några minuter direkt bedside och vilka blodprover ordinerar du för analys på laboratorium (2p)? Kap B-glukos och blodgas (1p). Åtminstone CRP, blodstatus, elstatus och intoxprover (1p) Klin medicin Sida 2 av 6

3 När du kommer in noterar du att Kenny är ganska smutsig och ovårdad. Du kontrollerar luftvägar (A:airways) och märker att han har lite snarkande andning, och att det finns tungbett på höger sida av tungan. Efter att genomfört ett käklyft andas han normalt och du avvaktar näskantarell eller kontakt med narkosjour. Han andas själv (B:breathing) med rena andningsljud, Sat 97%. Du noterar puls 110, BT 150/95, god kapillär återfyllnad, ingen cyanos, pitting ödem eller halsvensstas samt god kapillär återfyllnad (C:circulation). Vid undersökning av vakenhetsgrad reagerar Kenny med att lokalisera smärta, mumlar obegripligt och öppnar ögonen vid smärtstimulering. Pupiller uppvisar isokori, mittställda och med normal pupillreaktion. Han rör sidlikt på samtliga extremiteter, normala reflexer, babinskis saknas. Ingen nackstelhet. B-glukos ua (D:disability). Vid undersökning av hudkostymen noteras inga injektionshål eller tecken till trauma, men urin- och fecesavgång, ett blåmärke i pannan samt ovårdad klädsel. Temp 36,5C (E:exposure). Efter genomgången av ABCDE kompletterar du med blodgas som visar ph 7,19, pco2 3,0, po2 11,0, Hb 145 g/l, Saturation 97% och laktat 9,8 mmol/l, Base Excess -10 mmol, HCO3 15 mmol/l. Du tar även ett EKG som visar sinusrytm 110, inga ischemi- eller belastningstecken. Du tar CRP, elstatus, blodstatus, leverstatus inkl PK, troponin T och intoxprover. 2:3 Hur många poäng får patienten i Glascow Coma Scale (GCS)? (1p) M5,V2,Ö2, totalt 9, godkänt med :4 Tolka blodgasen. (1p) Metabol acidos (1p) med otillräcklig respiratorisk kompenserande alkalos. 2:5 Vid oklar medvetslöshet kan man använda minnesregeln MIDAS-HUSK. Ange två av de mest troliga differentialdiagnoser i detta fall? (2p) Hjärnblödning, epileptiskt anfall, Korsakoff/Wernickes, Intox. 1 p för 2 rätt, 2 p för 3 rätt. 2:6 Vilket läkemedel bör du ge direkt på akutrummet med tanke på hans alkoholmissbruk? (1p) Vit B1-injektion (1p). Klin medicin Sida 3 av 6

4 Kenny har stabila vitalparametrar och andningsvägar. Du har initialt undersökt honom enl ABCDE och funnit stabila parametrar och andningsvägar. Du har noterat tungbett, fecesoch urinavgång och ett hematom i pannan. Du har tagit en blodgas, EKG samt vanliga blodprover inkl. CRP, elstatus, blodstatus, leverstatus och intoxprover. Blodgasen tolkar du som metabol acidos. GCS är 9, men Kenny blir allt mindre medvetandepåverkad och är nu GCS 11. Han sluddrar lite obegripligt och ser inte smärtpåverkad ut. Du ger vit. B1-injektion och vätskedropp, lägger på några filtar och kollar en bladderscan. Labsvaren anländer och visar S-Etanol 20 mmol/l, CRP 30 mg/l och LPK 11,0 x10 9 /l, men i övrigt inget avvikande. Du misstänker i första hand kramper, att patienten är i en postiktal fas och att han sannolikt kommer bli mer vaken inom kort. 2:7 S-Etanol 20 mmol/l motsvarar strax under 1 promille alkohol i blodet. Kan patientens kramper förklaras av abstinens? Motivera! (1p) Ja, vid toleransutveckling. 2:8 Patienten hittades liggande på golvet och det är oklart hur länge han legat där. Vad måste du utesluta och vilka 2 kliniskt kemiska analyser ordinerar du i första hand för att utesluta denna komplikation? (2p) Rabdomyolys. Tar blodprov Myoglobin/CK/myoglobin i urin. 2:9 Du bedömer att patienten nu är alltmer vaken och tillräckligt stabil för att föras vidare från akutrummet. Du vill lägga in patienten för krampobservation. Behöver du remittera patienten till någon akut undersökning? Motivera! (1p) Ja. Remiss för DT hjärna för att utesluta traumatisk hjärnblödning i första hand med tanke på hematom i pannan (1p). Klin medicin Sida 4 av 6

5 Kenny har stabila vitalparametrar och andningsvägar. Du har initialt undersökt honom enl ABCDE och funnit stabila parametrar och andningsvägar. Du har noterat tungbett, fecesoch urinavgång samt ett hematom. I lab noteras S-Etanol 20 och CRP 30. Han stiger i medvetande och blir alltmer vaken. Du misstänker abstinenskramper. Du beställer CK och Myoglobin som endast var lätt förhöjda. DT hjärna visar ingen blödning, infarkt eller annat avvikande. Du lägger in patienten för krampobservation på avdelning med Oxascandschema mot abstinens och fortsatta B1-vitamin-injektioner. Du sätter in Stesolid iv vid behov mot nya kramper. Efter någon dag rondar du på avdelningen och det framkommer att Kenny plötsligt börjat klaga på kraftiga smärtor från vänster knä som du nu undersöker noggrant. Du noterar en kraftig svullnad och hydrops, palpömhet, rodnad och värmeökning över knäleden. Rörelseförmågan är lite inskränkt och han kan inte belasta benet. Hans allmäntillstånd är ganska gott, men han har mycket ont från knäet, ffa vid rörelse. Du tar en temp som visar 38,4C. 2:10 Med ovanstående information ange två diagnoser som är rimliga att misstänka och utreda i första skedet. Vilka? (1p) Giktartrit, septisk artrit och pyrofosfatartrit (1p) 2:11 Hur går du vidare med utredningen för att differentiera mellan diagnoserna? (2p) Ledpunktion (1p) med analys av celler, glukos, laktat, kristaller och odling. (1p för samtliga) Klin medicin Sida 5 av 6

6 Du har handlagt honom på akuten och lagt in honom för observation pga misstänkta abstinenskramper. På avdelningen noteras plötsligt att Kenny fått en artrit i vänster knä. För att differentiera mellan giktartrit och septisk artrit genomför du en ledpunktion i vänster knä led lateralt 1 cm ovanför övre patellakanten. Denna visar uratkristaller och LPK 10 x 10 9 /L. I vanliga blodprover noterar du CRP 60 och normalt krea. Du misstänker giktartrit. 2:12 Allopurinol sänker uratnivåerna. Skall patienten sättas in på detta läkemedel nu? Motivera. (1 p) Nej. Kan förvärra en akut giktattack. 2:13 Vilket läkemedel ger du denna patient istället? (1 p) NSAID då normalt krea. Nu är MEQ-frågorna slut. Alla papper ska ligga i det bifogade kuvertet. Behåll referensvärdeslistan och be skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. Klin medicin Sida 6 av 6