Delexamination 1 Klinisk Medicin vt16 25 poäng MEQ

Transkript

1 Delexamination 1 Klinisk Medicin vt16 25 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummerpå samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1

2 Du är vikarierande underläkare och har påbörjat kvällsjouren på akutmottagningen i Örnsköldsvik. En sköterska ber dig att bedöma Torgny som är 62 år. Han är gift och har två barn och arbetar som försäljningschef. Han är tidigare opererad för blindtarmsinflammation, men tror sig för övrigt vara frisk och äter inga mediciner. Hans pappa dog i 60-årsåldern i sviterna av en stroke och hans mamma gick bort i bröstcancer. Han röker ca 15 cigaretter om dagen och dricker några glas vin på fredag och lördag. Han var lite förkyld för ett par veckor sedan men har annars mått bra sista tiden. Nu söker han då han har haft ont i bröstet sedan ca två timmar tillbaka och mår lite illa. 1) Ange minst tre frågor du vill ställa till Torgny angående bröstsmärtan för att försöka förstå vad smärtan kan vara betingad av. (2 p) 2

3 Du är vikarierande underläkare och har påbörjat kvällsjouren på akutmottagningen i Örnsköldsvik. En sköterska ber dig att bedöma Torgny som är 62 år. Han är gift och har två barn och arbetar som försäljningschef. Han är tidigare opererad för blindtarmsinflammation, men tror sig för övrigt vara frisk och äter inga mediciner. Hans pappa dog i 60-årsåldern i sviterna av en stroke och hans mamma gick bort i bröstcancer. Han röker ca 15 cigaretter om dagen och dricker några glas vin på fredag och lördag. Han var lite förkyld för ett par veckor sedan men har annars mått bra sista tiden. Nu söker han då han har haft ont i bröstet sedan ca två timmar tillbaka och mår lite illa. Smärtan sitter mitt i bröstet och är dov och kramande, den strålar inte ut någonstans och påverkas inte av andning eller rörelse, men han känner sig lite kallsvettig. Han har aldrig känt av något liknande tidigare. I ambulansen har han fått en nitropuff men Torgny tycker inte att det har hjälpt så mycket. Du lyssnar på hjärta och lungor och tycker det låter normalt. Sköterskan tar vitalparametrar som visar andningsfrekvens 16/minut, saturation 96 % på luft, blodtryck 168/95 mmhg, hjärtfrekvens 78/minut och temperatur 37,1 grader. Du ber om ett EKG. (Ej skalenligt EKG) 2) Tolka EKG strukturerat. (1p) 3) Vad är den troligaste diagnosen utifrån EKG och anamnes? (1p) 3

4 Du är vikarierande underläkare och har påbörjat kvällsjouren på akutmottagningen i Örnsköldsvik. En sköterska ber dig att bedöma Torgny som är 62 år. Han är gift och har två barn och arbetar som försäljningschef. Han är tidigare opererad för blindtarmsinflammation, men tror sig för övrigt vara frisk och äter inga mediciner. Hans pappa dog i 60-årsåldern i sviterna av en stroke och hans mamma gick bort i bröstcancer. Han röker ca 15 cigaretter om dagen och dricker några glas vin på fredag och lördag. Han var lite förkyld för ett par veckor sedan men har annars mått bra sista tiden. Nu söker han då han har haft ont i bröstet sedan ca två timmar tillbaka och mår lite illa. Smärtan sitter mitt i bröstet och är dov och kramande, den strålar inte ut någonstans och påverkas inte av andning eller rörelse, men han känner sig lite kallsvettig. Han har aldrig känt av något liknande tidigare. I ambulansen har han fått en nitropuff men Torgny tycker inte att det har hjälpt så mycket. Du lyssnar på hjärta och lungor och tycker det låter normalt. Sköterskan tar vitalparametrar som visar andningsfrekvens 16/minut, saturation 96 % på luft, blodtryck 168/95 mmhg, hjärtfrekvens 78/minut och temp 37,1 grader. Du ber om ett EKG. Du bedömer att det sannolikt rör sig om en NSTEMI. 4) Vilket specifikt blodprov vill du ta för att bekräfta diagnosen? (1p) 5) Vilket kranskärl leder oftast till EKG-förändringar i V2-V4? (1p) 6) Vad är den patofysiologiska skillnaden mellan STEMI och NSTEMI? (1p) 4

5 Du är vikarierande underläkare och har påbörjat kvällsjouren på akutmottagningen i Örnsköldsvik. En sköterska ber dig att bedöma Torgny som är 62 år. Han är gift och har två barn och arbetar som försäljningschef. Han är tidigare opererad för blindtarmsinflammation, men tror sig för övrigt vara frisk och äter inga mediciner. Hans pappa dog i 60-årsåldern i sviterna av en stroke och hans mamma gick bort i bröstcancer. Han röker ca 15 cigaretter om dagen och dricker några glas vin på fredag och lördag. Han var lite förkyld för ett par veckor sedan men har annars mått bra sista tiden. Nu söker han då han har haft ont i bröstet sedan ca två timmar tillbaka och mår lite illa. Smärtan sitter mitt i bröstet och är dov och kramande, den strålar inte ut någonstans och påverkas inte av andning eller rörelse, men han känner sig lite kallsvettig. Han har aldrig känt av något liknande tidigare. I ambulansen har han fått en nitropuff men Torgny tycker inte att det har hjälpt så mycket. Du lyssnar på hjärta och lungor och tycker det låter normalt. Sköterskan tar vitalparametrar som visar andningsfrekvens 16/minut, saturation 96 % på luft, blodtryck 168/95 mmhg, hjärtfrekvens 78/minut och temp 37,1 grader. EKG visar STsänkning över framväggen och du misstänker NSTEMI. Du kontrollerar Troponin T som är förhöjt på 85 ng/l. Blodstatus, elstatus och CRP är helt normala. P-glukos 7,3 mmol/l. Patienten erhåller 5 mg morfin iv och blir smärtfri. 7) Vilka fyra ytterligare läkemedel vill du ge? Du behöver inte ange doser men administreringsväg. (2 p) Du lägger in patienten på en hjärtavdelning. Du ringer sjuksköterskan på avdelningen för att rapportera patienten. S: 8) Rapportera patienten enligt SBAR. Ta även med vilka instruktioner ger du till sjuksköterskan när du rapporterar (kontroller, övervakning, nya prover)? Skriv även ut vad varje bokstav står för. (4p) B: A: R: 5

6 Du är vikarierande underläkare och har påbörjat kvällsjouren på akutmottagningen i Örnsköldsvik. En sköterska ber dig att bedöma Torgny som är 62 år. Han är gift och har två barn och arbetar som försäljningschef. Han är tidigare opererad för blindtarmsinflammation, men tror sig för övrigt vara frisk och äter inga mediciner. Hans pappa dog i 60-årsåldern i sviterna av en stroke och hans mamma gick bort i bröstcancer. Han röker ca 15 cigaretter om dagen och dricker några glas vin på fredag och lördag. Han var lite förkyld för ett par veckor sedan men har annars mått bra sista tiden. Nu söker han då han har haft ont i bröstet sedan ca två timmar tillbaka och mår lite illa. Smärtan sitter mitt i bröstet och är dov och kramande, den strålar inte ut någonstans och påverkas inte av andning eller rörelse, men han känner sig lite kallsvettig. Han har aldrig känt av något liknande tidigare. I ambulansen har han fått en nitropuff men Torgny tycker inte att det har hjälpt så mycket. Du lyssnar på hjärta och lungor och tycker det låter normalt. Sköterskan tar vitalparametrar som visar andningsfrekvens 16/minut, saturation 96 % på luft, blodtryck 168/95 mmhg, hjärtfrekvens 78/minut och temp 37,1 grader. EKG visar ST-sänkning över framväggen och du misstänker NSTEMI. Första Troponinvärdet är 85 ng/l. Du ordinerar ASA, ticagrelor (Brilique), fondaparinux (Arixtra) och betablockad. Du ber sköterskan på avdelningen att ta ett nytt troponin om tre (-sex) timmar samt fastesocker och fastelipider imorgon bitti. MEWS (vitalparametrar) ska tas åtminstone två gånger per dygn och patienten ska ligga med ischemi/st-övervakning. Fyra timmar senare ringer sköterskan upp dig och talar om att troponin nr 2 visar 305 ng/l. Eftersom det är lugnt på akuten just nu tänker du att du kan beställa de undersökningar som patienten ska genomgå. 9) Vilka två undersökningar beställer du och vad frågar du efter på respektive remiss? (2 p) 6

7 Du är vikarierande underläkare och har påbörjat kvällsjouren på akutmottagningen i Örnsköldsvik. En sköterska ber dig att bedöma Torgny som är 62 år. Han är gift och har två barn och arbetar som försäljningschef. Han är tidigare opererad för blindtarmsinflammation, men tror sig för övrigt vara frisk och äter inga mediciner. Hans pappa dog i 60-årsåldern i sviterna av en stroke och hans mamma gick bort i bröstcancer. Han röker ca 15 cigaretter om dagen och dricker några glas vin på fredag och lördag. Han var lite förkyld för ett par veckor sedan men har annars mått bra sista tiden. Nu söker han då han har haft ont i bröstet sedan ca två timmar tillbaka och mår lite illa. Smärtan sitter mitt i bröstet och är dov och kramande, den strålar inte ut någonstans och påverkas inte av andning eller rörelse, men han känner sig lite kallsvettig. Han har aldrig känt av något liknande tidigare. I ambulansen har han fått en nitropuff men Torgny tycker inte att det har hjälpt så mycket. Du lyssnar på hjärta och lungor och tycker det låter normalt. Sköterskan tar vitalparametrar som visar andningsfrekvens 16/minut, saturation 96 % på luft, blodtryck 168/95 mmhg, hjärtfrekvens 78/minut och temp 37,1 grader. EKG visar STsänkning över framväggen och du misstänker NSTEMI. Du har ordinerat ASA, Brilique, Arixtra och betablockad. Du ber sköterskan på avdelningen att ta ett nytt troponin om tre timmar samt fastesocker och fastelipider imorgon bitti. MEWS ska tas åtminstone två gånger per dygn och patienten ska ligga med ischemi/st-övervak. Troponin nr 2 visar 305 ng/l. Du beställer en coronarangiografi där du frågar efter signifikanta stenoser i kranskärlen samt ekokardiografi där du frågar efter dimensioner, vänsterkammarfunktion (EF), klaffvitier samt om det finns några regionala rörelsenedsättningar. Kring klockan 21 larmas du till avdelningen. Torgny har plötsligt blivit yr och kallsvettig och klagar över obehag och tryck i bröstet. Blodtrycket är 85/55 mmhg. 10) Vad visar EKG nu? (EKG finns på nästa sida. Du får nu ha 2 sidor uppe.) (1p) 11) Vad blir din åtgärd? (1p) 7

8 (Ej skalenligt EKG) 8

9 Du är vikarierande underläkare och har påbörjat kvällsjouren på akutmottagningen i Örnsköldsvik. En sköterska ber dig att bedöma Torgny som är 62 år. Han är gift och har två barn och arbetar som försäljningschef. Han är tidigare opererad för blindtarmsinflammation, men tror sig förövrigt vara frisk och äter inga mediciner. Hans pappa dog i 60-årsåldern i sviterna av en stroke och hans mamma gick bort i bröstcancer. Han röker ca 15 cigaretter om dagen och dricker några glas vin på fredag och lördag. Han var lite förkyld för ett par veckor sedan men har annars mått bra sista tiden. Nu söker han då han har haft ont i bröstet sedan ca två timmar tillbaka och mår lite illa. Smärtan sitter mitt i bröstet och är dov och kramande, den strålar inte ut någonstans och påverkas inte av andning eller rörelse, men han känner sig lite kallsvettig. Han har aldrig känt av något liknande tidigare. I ambulansen har han fått en nitropuff men Torgny tycker inte att det har hjälpt så mycket. Du lyssnar på hjärta och lungor och tycker det låter normalt. Sköterskan tar vitalparametrar som visar andningsfrekvens 16/minut, saturation 96 % på luft, blodtryck 168/95 mmhg, hjärtfrekvens 78/minut och temp 37,1 grader. EKG visar STsänkning över framväggen och du misstänker NSTEMI. Du har ordinerat ASA, Brilique, Arixtra och betablockad. Du ber sköterskan på avdelningen att ta ett nytt troponin om tre timmar samt fastesocker och fastelipider imorgon bitti. MEWS ska tas åtminstone två gånger per dygn och patienten ska ligga med ischemi/st-övervak. Troponin nr 2 visar 305 ng/l. Du beställer en coronarangiografi där du frågar efter signifikanta stenoser i kranskärlen samt ekokardiografi där du frågar efter dimensioner, vänsterkammarfunktion (EF), klaffvitier samt om det finns några regionala rörelsenedsättningar. Kring kl 21 larmas du till avdelningen då Torgny plötsligt blivit yr och kallsvettig och klagar på tryck över bröstet. Blodtrycket är 85/55 mmhg. EKG visar ventrikeltakykardi och eftersom patienten är cirkulatoriskt påverkad förbereder du för snabb sövning och defibrillering. Torgny slår om till sinusrytm efter första defibrilleringen och vaknar till, inget kvarvarande obehag i bröstet och blodtrycket är 130/85 mmhg. Nästföljande dag genomgår Torgny ekokardiografi som visar normala dimensioner utan klaffel, men regional väggrörelsestörning över framväggen och apex och EF är ca 35-40%. Coronarangiografi visar en tät proximal LAD-stenos, Torgny genomgår PCI och får två stent (s.k. DES). Torgny är fortsatt stabil och mår bra på avdelningen. Tre dagar senare får du i uppdrag att skriva ut honom till hemmet. 12) Vilka läkemedel/läkemedelsgrupper skall du skriva ut till Torgny? (2p) 13) Utöver läkemedel, vilka övriga åtgärder skall du ta upp med Torgny vid utskrivningssamtalet? (2 p) 9

10 Du är vikarierande underläkare i Örnsköldsvik. För en dryg månad sedan hade du hand om Torgny, som arbetar som försäljningschef och är gift med två barn. Han insjuknande i NSTEMI, i akutskedet en ventrikeltakykardi som defibrillerades. Han genomgick PCI av en LAD-stenos samt gjorde ekokardiografi som visade påverkad vänsterkammarfunktion med EF ca 35-40%, men med normala dimensioner och utan klaffel. Efter PCI:n så mådde Torgny bra och var stabil på avdelningen. Han skrevs ut efter fyra dagar. Han fick recept på ASA, ticagrelor, betablockerare, ACE-hämmare, statiner och Nitro v.b. Du träffar Torgny på Hjärtmottagningen en månad senare, han mår bra och har kommit igång med dagliga promenader och deltar i sjukhusets träningsgrupp. Han har slutat röka, vilket har gått förvånansvärt lätt. Inför besöket hos dig har han lämnat blodprover som visar normalt blodstatus, kreatinin är 87 µmol/l, Na och K u.a, kolesterol 4.6 mmol/l, LDL 2.6 mmol/l, HDL 1.1 mmol/l, triglycerider 1.8mmol/L och fp-glukos är 6.5 mmol/l. Du undersöker Torgny och finner honom kardiellt stabil, hjärta och lungor auskulteras u.a. Blodtrycket är 145/85 mmhg. 14) Vilka är de sekundärpreventiva målen för Torgnys a) blodtryck (1p) b) LDL-kolesterol? (1 p) 15) Vilka ytterligare undersökningar och/eller provtagningar bör du beställa för att kunna bedöma effekt av din medicinering och kunna optimera vidare behandling? Nämn två och motivera! (2 p) 10