DX1DX1DX1DX1DX1DX1DX1DX1DX1

Transkript

1 Integrerande MEQ-fråga DX1 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!.

2 Tentamensnummer:.. 1 (6) Du är primärjour på akutmottagningen på ett universitetssjukhus. På kvällen kl. 22:15 söker en kvinna född 1969 pga. : Söker pga. bröstsmärtor, smärtdebut kl 20:00. : Fibromyalgi. Psoriasisartrit, halvtidssjukskrivning pga. detta. Nyligen utredd kardiologiskt med bl.a. arbetsprov, dock misslyckat. Detta gjordes pga. hjärtklappning och stress. Haft återkommande bröstsmärtor senaste veckan, förvärrades ikväll efter snabb promenad. Känt sig febrig. Förnekar andfåddhet. Känt sig tröttare än normalt. Fick Morfin i ambulansen och blivit svårt illamående av detta och trött. Kräks rikligt. Status Allmäntillstånd - Ganska gott men väldigt trött och slö. Hjärta: U a. Lungor: U a. Saturation: 97 % Hjärt-EKO: Visar fokal hypokinesi. EKG: se bilaga 1 1. a) Hur tolkar du EKG? (2 p) Provsvar CRP 47 Hb 152 LPK 7,8 TPK 174 P-Na 141 P-K 3,5 P-Kreatinin 79 Ca 2,18 fosfat 1,2 MCV 84 MCH 30 MCHC 359 glukos 6,5 Trop-T 125 b) Vad blir din bedömning? I svaret ska enbart ett diagnosförslag anges, det du anser vara mest sannolikt. (1 p) 2. Hur handlägger du patienten nu? I svaret önskas svar på a) farmakologisk behandling (2 p) b) eventuell utredning/åtgärd du vill initiera från akuten (1 p)

3 Tentamensnummer:.. 2 (6) rikligt. Provsvar: Trop-T 125 Du tolkar det som STEMI pga. ST-höjning anterolateralt och kontaktar PCI-jouren. Ekokardiografi kan göras i akutskedet, men du behärskar ännu inte detta och det finns ingen som kan göra ekokardiografi på akutmottagningen. Du ordinerar Magnecyl i laddningsdos samt T Brilique (ticagrelor). I den registreringsgrundande PLATO-studien 2009, i vilken vuxna patienter med akut kranskärlssjukdom studerades, uppvisade ticagrelor signifikant bättre effekt än klopidogrel. METHODS: In this multicenter, double-blind, randomized trial, we compared ticagrelor (180-mg loading dose, 90 mg twice daily thereafter) and clopidogrel (300-to-600-mg loading dose, 75 mg daily thereafter) for the prevention of cardiovascular events in 18,624 patients admitted to the hospital with an acute coronary syndrome, with or without ST-segment elevation. RESULTS: At 12 months, the primary end point--a composite of death from vascular causes, myocardial infarction, or stroke--had occurred in 9.8% of patients receiving ticagrelor as compared with 11.7% of those receiving clopidogrel (hazard ratio, 0.84; 95% confidence interval [CI], 0.77 to 0.92; P<0.001). Predefined hierarchical testing of secondary end points showed significant differences in the rates of other composite end points, as well as myocardial infarction alone (5.8% in the ticagrelor group vs. 6.9% in the clopidogrel group, P=0.005) and death from vascular causes (4.0% vs. 5.1%, P=0.001) but not stroke alone (1.5% vs. 1.3%, P=0.22). The rate of death from any cause was also reduced with ticagrelor (4.5%, vs. 5.9% with clopidogrel; P<0.001). No significant difference in the rates of major bleeding was found between the ticagrelor and clopidogrel groups (11.6% and 11.2%, respectively; P=0.43), but ticagrelor was associated with a higher rate of major bleeding not related to coronary-artery bypass grafting (4.5% vs. 3.8%, P=0.03), including more instances of fatal intracranial bleeding and fewer of fatal bleeding of other types. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl. J. Med Sep 10;361(11): Vad är verkningsmekanismen för Brilique? (1 p) 4. Vilken är de 2 viktigaste slutsatserna, i ovanstående abstract, som ledde till registrering av Brilique? (1p)

4 Tentamensnummer:.. 3 (6) rikligt. Provsvar: Trop-T 125. Du bedömer det som STEMI och kontaktar PCI-jouren. Kontakt tas med PCI-jouren som tar över patient för akut koronarangio med PCI-beredskap. På akuten får patienten laddningsdos ASA, ticagrelor, betablockad, Nitro, injektion morfin samt syrgas. Koronarangiografi Visar signifikant stenos i LAD, ballongvidgning genomförs med inläggning av läkemedelsstent (DES). Patienten kommer efter genomförd koronarangio tillbaka till avdelningen där du två dagar senare är avdelningsläkare :25 CRP 8 Hb 152 LPK 7,8 TPK 174 P-Na 141 P-K 3,5 P-Kreatinin 79 Ca 2,18 fosfat 1,2 MCV 84 MCH 30 MCHC 359 glukos 6,5 Trop-T 125 kolesterol LDL : : ,4 3,3 5. Vilka mediciner förväntar du dig nu är insatta? (5 p) Läkemedel Hur länge ska patienten medicinera (ett visst antal månader? tills vidare/livslångt?)

5 Tentamensnummer:.. 4 (6) rikligt. Provsvar: Trop-T Du bedömer det som STEMI och kontaktar PCI-jouren. PCI genomförs. Patienten mår bra avdelningen och mobiliseras utan problem. Det börjar bli dags för utskrivning. 6. Vilken undersökning måste göras innan hemgång? (1 p)

6 Tentamensnummer:.. 5 (6) rikligt. Provsvar: Trop-T 125. Du bedömer det som STEMI och kontaktar PCI-jouren. PCI genomförs. Ekokardiografi FRÅGESTÄLLNING. 17/8 STEMI. vk-funktion? vitier? SR. HF ca 70/min. Blodtryck: 120/60 Normalstor vänsterkammare utan hypertrofi. Lätt nedsatt systoliskt vänsterkammarfunktion, apikal akinesi. Beräknad EF ca 50 %. Relaxationstörning utan hållpunter till ökade fyllnadstryck. Normalstor välfungerande högerkammare. Normalstora förmak. Normalvid aortarot och ascendens. Gracil tricuspid aortaklaff. Spektralmessigt lindring aortainsufficiens som sitter i basen mellan noncoronar och vänster kuspen. Mitralisklaff välfungerande. Fysiologisk TI, svag doppler signal. Max tryckgradient 27mmHg. Normalvid vena cava inferior med normal andningsvariation. CVP 5mmHg. Normal systolisk Pa-tryck. Beräknad 32mmHg. Ingen ökad mängd perikardvätska. BEDÖMNING. Normalstor vä kammare med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, apikal akinesi. Beräknad EF ca 50 %. Lindrig AI. Rekommenderas uppföjling med EKO om 1 år. Läkarstudenten som går med dig undrar om patienten ska ha ACE-hämmare eller inte. 7. a) Vilka indikationer finns för ACE-hämmare? (2 p) b) Nämn tre kontraindikationer för ACE-hämmare! (1 p) c) Ska patienten ha ACE-hämmare? Ja eller nej? (1 p)

7 Tentamensnummer:.. 6 (6) rikligt. Provsvar: Trop-T 125. Du bedömer det som STEMI och kontaktar PCI-jouren. PCI genomförs. Du ordnar med utskrivningen och läkemedelsberättelsen. 8. Fyll i verkningsmekanismen så att patienten förstår varför hon ska ta läkemedlet! (2 p) Läkemedel Trombyl 75 mg 1x1 (ASA) T Brilique 90 mg 1x2 (ticagrelor) T Metoprolol 100 mg (betablockad) T Lipitor 40 mg 1x1 (statin) Nitrolingualspray vid behov

8 Tentamensnummer:.. 7 (6) Patienten skrivs ut till hemmet och när du träffar henne på ett återbesök på hjärtmottagningen tre månader senare mår hon bra och har börjat idrotta samt återgått till arbetet!