Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, kl i Hedstrandsalen ing 70 bv

Transkript

1 Del 2. 6 sidor. Kalle 47 år, 18 poäng Kalle är född 1964, arbetar som sjukhusfysiker, är gift och har barn. Använder ingen tobak. Sedan 10-årsåldern tränat och tävlat i orientering dock ej på elitnivå. Ingen hereditet för hjärtsjukdom. Tidigare frisk förutom Sedan sommaren 2010 har han inte kunnat träna ordentligt eftersom han vid hårdare ansträngning får en krampliknande smärta mitt i bröstet som försvinner efter sek vila. Samtidigt också mer andfådd vid dessa episoder. Sökt vårdcentral under hösten 2010, dynamisk spirometri var normal, fick ökad astmamedicineringen utan effekt. I början på december 2010 fick Kalle värk och svullnad i höger vad och söker akutmott där man diagnostiserar Kommer nu på remiss från vårdcentral till hjärtmottagningen under frågeställning oklara andningsbesvär och bröstsmärtor. Bröstsmärtebesvären/andfåddheten vid hårdare ansträngning är oförändrade sedan början på året. AT: Gott och opåverkat. Normalbyggd. Saturation 98% på luft. Inga perifera inkompensationstecken. Lab: Hb 160 g/l, LPK och TPK ua. Na 140 mmol/l, K 3.7 mmol/l, Kreatinin 99 µmol/l, NTproBNP 990 ng/l, INR 2.2, leverstatus ua EKG sinusrytm med dålig R-vågsprogression V1-V Utifrån befintlig information kan flera differentialdiagnoser misstänkas. Nämn de 3 troligaste och motivera kort det som talar för eller emot. (5p) Sida 1 av 6

2 Kommer nu på remiss från vårdcentral till hjärtmottagningen under frågeställning oklara andningsbesvär och bröstsmärtor. Bröstsmärtebesvären/andfåddheten vid hårdare ansträngning är oförändrade sedan början på året. AT: Gott och opåverkat. Normalbyggd. Saturation 98% på luft. Inga perifera inkompensationstecken. Lab: Hb 160 g/l, LPK och TPK ua. Na 140 mmol/l, K 3.7 mmol/l, Kreatinin 99 µmol/l, NT-proBNP 990 ng/l, INR 2.2, leverstatus ua EKG sinusrytm med dålig R-vågsprogression V1-V3. De 3 mest troliga differentialdiagnoserna är angina pectoris, lungemboli eller hjärtsvikt. Kalle är välinställd på Waran och har redan varit på en normal lungscint varför lungembolimisstanken avskrivs vid mottagningsbesöket. 2.1 Vilka första undersökningar vill du beställa för att komma vidare i diagnostiken? (2 p) 2.2 Nämn två ytterligare lab-prover som är av värde? (2 p) Sida 2 av 6

3 Bröstsmärtebesvären/andfåddheten vid hårdare ansträngning är oförändrade sedan början på året. Kalle har redan genomgått lungscint som visar låg sannlikhet för lungemboli. AT: Gott och opåverkat. Normalbyggd. Saturation 98% på luft. Inga perifera inkompensationstecken. Lab: Hb 160, Na 140, K 3.7, Kreatinin 99, NT-proBNP (<90) 990, INR 2.2, leverstatus ua EKG Bifogas Du beställer arbetsprov och ekokardiografi: Arbets-EKG: Avbryter vid 190 W (normal arbetskapacitet) med tilltagande bröstsmärta men med normal puls- och blodtrycks-reaktion, inga patologiska ST-sänkningar. Ekokardiografi: Vänster kammare är måttligt dilaterad, vänster kammarfunktionen (LV-EF) skattas markerat sänkt pga främst septal och apikal hypokinesi, övriga väggpartier mer normal väggförtjockning. Höger kammare är normalstor och med normal funktion. Inga tecken till klaffsjukdom. Lab: Normalt P-glukos och HbA1c, P-kol 4,8 mmol/l, LDL 3,4 mmol/l. 3.1 Vilken huvuddiagnos ger Du Kalle? 1p 3.2 Vilken är den mest sannolika orsaken till att han fått denna sjukdom? 1p Sida 3 av 6

4 Bröstsmärtebesvären/andfåddheten vid hårdare ansträngning är oförändrade sedan början på året. Kalle har redan genomgått lungscint som visar låg sannlikhet för lungemboli. AT: Gott och opåverkat. Normalbyggd. Sturation 98% på luft. Inga perifera inkompensationstecken. Lab: Hb 160, Na 140, K 3.7, Kreatinin 99, NT-proBNP (<90) 990, INR 2.2, leverstatus ua Du beställer arbetsprov där patienten klarar 190 W (normalt) med tilltagande bröstsmärta men normal EKG reaktion. Eko visar måttligt dilaterad vänster kammare med LV-EF markerat sänkt ( ) pga främst septal och apikal hypokinesi. Kalle får diagnosen hjärtsvikt. Sannolikt är detta en ischemisk kardiomyopati efter genomgången hjärtinfarkt med kvarstående angina pectoris. 4.1 Vilken medicinering bör Kalle få och varför? (4p) 4.2 Bör han genomgå ytterligare utredning? (1 p) Sida 4 av 6

5 Bröstsmärtebesvären/andfåddheten vid hårdare ansträngning är oförändrade sedan början på året. Lungscint visar låg sannlikhet för lungemboli. Eko visar måttligt dilaterad vä kammare med markerat sänkt funktion pga främst septal och apikal hypokinesi. Kalle blir insatt på successivt ökande doser av ACE-hämmare (för hjärtsvikt) och betablockerare (för hjärtsvikt och angina pectoris). Han utrustas också med kortverkande nitroglycerin för att kupera angina. Waran är en tillräcklig antitrombotisk medicinering. Han får Simvastatin 40 mg t.n. som sekundärprevention. Han remitteras till kranskärlsröntgen, inför denna får han tillägg av ASA. Undersökningen bekräftar misstanken om genomgången hjärtinfarkt med en stängd LAD (i mellersta delen) där distala delen har god kollateralförsörjning från LCX och RCA. 5.1 Vid hjärtrond diskuteras fallet för eventuell åtgärd. Vilket anser Du vara lämpligast för denne patient, PCI eller CABG? Motivera (2 p) Sida 5 av 6

6 Del 2. Bröstsmärtebesvären/andfåddheten vid hårdare ansträngning är oförändrade sedan början på året. Lungscint visar låg sannlikhet för lungemboli. Eko visar måttligt dilaterad vä kammare med markerat sänkt funktion pga främst septal och apikal hypokinesi. Kalle blir insatt på successivt ökande doser av ACE-hämmare (för hjärtsvikt) och betablockerare (för hjärtsvikt och angina pectoris). Han utrustas också med kortverkande nitroglycerin för att kupera angina. Waran är en tillräcklig antitrombotisk medicinering. Han får Simvastatin 40 mg t.n. som sekundärprevention. Han remitteras till kranskärlsröntgen, inför denna får han tillägg av ASA. Undersökningen bekräftar misstanken om genomgången hjärtinfarkt med en stängd LAD (i mellersta delen) där distala delen har god kollateralförsörjning från LCX och RCA. Eftersom Kalle är ung och 1-kärlssjuk bör han i första hand genomgå PCI. Sida 6 av 6